Antrag auf Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen im Kalenderjahr 2015

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1 BKK GILDEMEIS, Postfach , Bielefeld Kundencenter Bielefeld Winterstr Bielefeld Fon: Antrag auf Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen im Kalenderhr 2015 Guten Tag, Sie möchten sich von dem Eigenanteil befreien lassen, der für bestimmte Leistungen zu zahlen ist. Dabei unterstützen wir Sie gerne. Denn es gibt bestimmte Grenzen, damit Sie durch diese gesetzlichen Zuzahlungen finanziell nicht überfordert werden. Pro Kalenderhr müssen Sie und Ihre Familie Zuzahlungen von höchstens zwei Prozent Ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen leisten. Falls ein Familienmitglied in Ihrem Haushalt schwerwiegend chronisch krank ist, verringert sich Ihre Zuzahlungsgrenze sogar auf ein Prozent der Familienahmen. Haben Sie die Zuzahlungsgrenze erreicht, können Sie von den Zuzahlungen befreit werden. Senden Sie uns dafür bitte folgende Unterlagen zu: Ihre Zuzahlungsquittungen, Rechnungen, Zahlungsnachweise (im Original) den vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Antrag mit Anlage Kopien der Einkommensnachweise (z. B. Gehaltsabrechnung, aktueller Rentenbescheid) bei chronischer Erkrankung: die vom Arzt ausgefüllte Bescheinigung zur Belastungsgrenze Auf dem Merkblatt zur Befreiung haben wir weitere wichtige Informationen für Sie zusammengestellt. Sobald Ihre Unterlagen vollständig vorliegen, prüfen wir, ob Sie von den Zuzahlungen befreit und bereits zu viel gezahlte Beträge erstattet werden können. Für Ihre Fragen nehmen wir uns gern Zeit. Mit freundlichen Grüßen BKK GILDEMEIS BKK GILDEMEIS I Sitz: Winterstraße 49, Bielefeld I IK Betriebskrankenkasse: I IK Pflegekasse: Körperschaft des öffentlichen Rechts SEB AG Bielefeld, BLZ , Kto , IBAN DE , BIC ESSEDE5F480 Sparkasse Bielefeld, BLZ , Kto , IBAN DE , BIC SPBIDE3BXXX

2 Vorname Name Straße, Nr. PLZ, Ort Versichertennr. BKK GILDEMEIS Postfach Bielefeld Die Erhebung dieser Daten beruht auf der Mitwirkungspflicht des Leistungsberechtigten zur Erlangung von Leistungen ( 60 ff SGB I). Die Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung von Aufgaben der Krankenkasse erforderlich. Antrag auf Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen im Kalenderhr Allgemeine Angaben Versichertennummer: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden seit : verwitwet alleinerziehend 2. Einkommensverhältnisse Bitte füllen Sie die Angaben zu Ihren Angehörigen auch dann aus, wenn diese nicht bei der BKK GILDEMEIS versichert oder sind. Ohne diese Angaben kann keine Prüfung erfolgen. In meinem Haushalt leben folgende Personen: Name Vorname Geburtsdatum verwandtschaftliche Beziehung zum Mitglied Jahres-Bruttoeinnahmen in Euro (Erklärung siehe Merkblatt) Mitglied Ehegatte / Lebenspartner * Angehörige(r) Angehörige(r) Angehörige(r) versichert bei Zuzahlungen * nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz bitte in der Zuzahlungs-Berechnungstabelle eintragen und diese zusammen mit den Quittungen beilegen Bankverbindung IBAN: BIC: Ich versichere die Richtigkeit dieser Angaben. Wenn sich meine Einkommensverhältnisse oder die meiner Angehörigen ändern, werde ich Sie unverzüglich informieren. Datum/Unterschrift telefonisch tagsüber erreichbar Achten Sie bitte auf die Erläuterungen auf dem Merkblatt.

3 Anlage zum Antrag auf Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen 2015 Berechnung Ihrer individuellen Belastungsgrenze Ihre jährlichen Bruttoeinnahmen jährliche Bruttoeinnahmen Ihrer Angehörigen + ggf. abzgl. Familienabschläge - für Ehe-/Lebenspartner: 5.103,00 Euro - für jedes berücksichtigungsfähige Kind: 7.152,00 Euro - Zwischensumme = 2% bzw. 1% (bei chronischer Erkrankung) der Zwischensumme = Ihre individuelle Zuzahlungsgrenze = Zuzahlungs-Berechnungstabelle Leistungsart Zuzahlung im Kalenderhr Ihre Zuzahlungen 2015 Stationäre Krankenhausbehandlung 10 Euro täglich für maximal 28 Tage Stationäre Vorsorgemaßnahmen, ambulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen, Mütterkuren Hilfsmittel (z. B. Einlagen, Gehhilfen, Rollstühle) Arznei- und Verbandmittel Heilmittel (z. B. Massagen, Krankengymnastik) 10 Euro täglich für die gesamte Dauer, bei Anschlussrehabilitation 10 Euro täglich für maximal 28 Tage 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro je Hilfsmittel, begrenzt auf die tatsächlichen Kosten 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro, begrenzt auf die tatsächlichen Kosten 10 Prozent der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung Häusliche Krankenpflege Soziotherapie Haushaltshilfe 10 Prozent der Kosten, begrenzt auf 28 Tage sowie 10 Euro je Verordnung 10 Prozent der Kosten, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro je Behandlungstag 10 Prozent der täglichen Kosten, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro pro Tag, begrenzt auf die tatsächlichen Kosten.

4 Fahrkosten zur stationären Behandlung für Rettungsfahrten ins Krankenhaus für Krankenwagentransporte zur ambulanten Behandlung nach vorheriger Genehmigung 10 Prozent der Kosten pro Fahrt, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro, allerdings nicht mehr als die tatsächlichen Kosten pro Fahrt. Bitte unbedingt mit dem Antrag einreichen Summe:

5 Merkblatt zum Antrag auf Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen Wer wird aus meiner Familie bei der Befreiung berücksichtigt? Bei der Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen werden folgende Familienangehörige berücksichtigt: Ehegatte/Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes Kinder bis zum Kalenderhr, in dem sie 18 Jahre werden (unabhängig davon, ob sie familien-, pflicht-, freiwillig- oder nicht gesetzlich versichert sind) Kinder über 18 Jahren, sofern sie sind Voraussetzung ist, dass der Ehegatte/Lebenspartner und die Kinder im Haushalt des Versicherten leben. Welche Einkommen werden bei der Berechnung berücksichtigt? Es werden alle Einnahmen berücksichtigt, die Ihnen für Ihren Lebensunterhalt zur Verfügung stehen. Dies sind zum Beispiel: Lohn- und Gehaltszahlungen (einschließlich Sonderzahlungen wie Urlaubs- und Weihnachtsgeld, sowie Sachbezüge) Renten aus einer gesetzlichen oder privaten Versicherung (aus In- und Ausland) Betriebsrenten, Versorgungsbezüge Einkommen aus selbständiger Tätigkeit Arbeitslosengeld Einnahmen aus Kapitalvermögen und Zinseinnahmen Elterngeld Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung Unterhalt von getrennt lebenden oder geschiedenen Ehegatten Es gelten immer die Bruttobeträge, das heißt vor Abzug von Steuern und Sozialabgaben. Welche Einkommen werden bei der Berechnung nicht berücksichtigt? Nicht zu den Bruttoeinnahmen gehören z. B. Grundrenten für Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz, Pflegezulage, BAföG, Blindenunterstützung, Erziehungsgeld, Kindergeld, Wohngeld und Pflegegeld nach Sozialgesetzbuch XI. Unterhaltszahlungen, die Sie an getrennt lebende oder geschiedene Ehegatten und Kinder zahlen, werden von Ihren Bruttoeinnahmen abgezogen. Wie hoch ist meine Zuzahlungsgrenze? Ihre Zuzahlungen sind auf zwei Prozent Ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen begrenzt, abzüglich eventueller Freibeträge. Die Zuzahlungsgrenze reduziert sich auf ein Prozent, wenn ein Familienmitglied in Ihrem Haushalt wegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung in Dauerbehandlung ist. Die weitere Dauer dieser Behandlung ist alle zwei Jahre nachzuweisen (ausgenommen sind Versicherte in Pflegestufe 2 oder 3). Welche Zuzahlungen werden berücksichtigt? Alle gesetzlichen Zuzahlungen, die angerechnet werden, sind in der Zuzahlungs-Berechnungstabelle aufgeführt (s. Anlage zum Antrag). Kinder unter 18 Jahren sind von diesen Zuzahlungen befreit. Ausnahme: Zuzahlungen bei Fahrkosten. Nicht anrechenbar sind beispielsweise Ihre Eigenanteile zu Zahnersatz, Eigenanteile bei kieferorthopädischer Behandlung und Mehrkosten, die den Festbetrag eines Arzneimittels übersteigen. Um die Zuzahlungen nachzuweisen, senden Sie uns bitte die Originalbelege zu. Beachten Sie dabei, dass aus den Belegen/Quittungen eindeutig der Vor- und Zuname, die Bezeichnung der Leistung, der Zuzahlungsbetrag sowie das Datum der Abgabe und die abgebende Stelle (z. B. Apotheke) hervorgehen muss.

6 Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze zur Feststellung einer schweren chronischen Krankheit im Sinne des 62 SGB V Zuerst von der Krankenkasse auszufüllen! Name, Vorname des Versicherten Geburtsdatum Versicherten-Nr., A 1 Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor A 2 Es ist ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 Prozent oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent nach Maßstäben des 30 Abs. 1 BVG oder des 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt worden. Hinweis: Der GdB bzw. die MdE muss zur Anerkennung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des 62 SGB V durch die in Abschnitt B 1 bestätigte Krankheit begründet sein. Hinweis: Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn eine Dauerbehandlung gemäß Abschnitt B 1 vorliegt und eines der Merkmale (A 1 bis A 3) vorhanden ist. Vom Vertragsarzt auszufüllen! Ausstellungsdatum Stempel / Unterschrift der Krankenkasse B 1 Die/Der oben genannte Versicherte ist seit dem wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung. Hinweis: Eine "Dauerbehandlung" liegt vor, wenn die/der Versicherte mindestens ein Jahr lang vor Ausstellen dieser Bescheinigung jeweils wenigstens einmal im Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung war. Dauerdiagnose(n) Ende der Dauerbehandlung nicht absehbar voraussichtlich am B 2 Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung der unter B 1 genannten Krankheit erforderlich (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln), da ohne Behandlung nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist. Für das Ausstellen dieser Bescheinigung ist die Nr BMÄ/E-GO berechnungsfähig. Ausstellungsdatum Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes Abschließend von der Krankenkasse auszufüllen! A 3 Es liegt eine ärztliche Bescheinigung der kontinuierlichen Behandlungserfordernis gemäß Abschnitt B 2 vor Hinweis: Die Feststellung, dass die/der Versicherte an einer schwerwiegenden chronischen Krankheit leidet, wird durch die Krankenkasse getroffen. Muster 55

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