Hygiene-Audit Häufige Defizite im ambulanten Bereich

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1 Zertifizierung Hygiene-Audit Häufige Defizite im ambulanten Bereich MARION LESNY Zerifizierung SENIORAUDITORIN, STAATLICH ANERKANNTE HYGIENEFACHKRAFT

2 Inhalt 2

3 Einleitung Infektionsprävention als ein Teil der Patientensicherheit im Fokus der öffentlichen Wahrnehmung Die Situation in der niedergelassenen Arztpraxis zunehmend anspruchsvoller durch - sich verändernde Bevölkerungsstruktur - zunehmende Verlagerung der medizinischen Versorgung in ambulanten Sektor - vermehrtes Auftreten von multiresistenten Erregern Medien und die Patienten hinterfragen kritisch: - achten vermehrt auf hygienische Rahmenbedingungen und hygienisches Verhalten des medizinischen Personals 3

4 Einleitung Berichte über sog. Hygieneskandale häufen sich Rechtsprechung betrachtet Hygienefehler als vollbeherrschbare Risiken und stuft diese damit als vermeidbar ein Fazit für die Praxis Anforderungen an die Hygiene rücken auch in der ambulanten Versorgung in den Fokus der öffentlichen Wahrnehmung Zur Gewährleistung der Patientensicherheit ist ein gut funktionierendes Hygienemanagement in den Praxen zu achten 4

5 Gesetzliche Vorgaben 5

6 Gesetzliche Vorgaben 6

7 Gesetzliche Vorgaben 7

8 Gesetzliche Vorgaben 8

9 Gesetzliche Vorgaben 9

10 Ist-Analyse der Hygienestruktur in Arztpraxen Ein Hygiene- und Qualitätsmanagement funktioniert nur dann adäquat wenn es auf die Bedürfnisse und Erfordernisse der einzelnen Einrichtung und auf die durchgeführten infektionsrelevanten Prozesse abgestimmt ist Eine Bestandsaufnahme der vorhandenen Strukturen und Prozesse ist notwendig: um mögliche Hygienemängel zu finden, diese zu analysieren und sukzessive abzustellen 10

11 Ist-Analyse der Hygienestruktur in Arztpraxen Ein erfolgreiches Hygienemanagement muss letztendlich ein funktionierendes Qualitätsmanagement beinhalten, um die folgenden Ziele ohne Qualitätsverlust zu erreichen: Patientensicherheit Fehlervermeidung korrekter Ablauf von Prozessen Optimierung von Prozessen Prävention Einsparpotenziale 11

12 Projektdurchführung Ist-Analyse des Hygienemanagements vor Ort im Rahmen einer Projektarbeit (Zeitraum 2008 bis 2010) deutschlandweit in 46 internistischen Arztpraxen, darunter 30 endoskopierende Praxen mit gastroenterologischem Schwerpunkt Analyse ausschließlich auf freiwilliger Basis zur Ermittlung der Struktur- und Prozessqualität Konzept der Ist-Analyse in Zusammenarbeit mit der TÜV Nord Cert GmbH auf der Grundlage des Qualitätsmangements nach DIN EN ISO 9001 abgestimmt. Alle Praxen gaben an ein QM-System implementiert zu haben Keine der Praxen war zertifiziert (nicht zwingend erforderlich) Projektarbeit durchgeführt von Dr. med. Dr. rer. nat. I. Otto-Karg, I. Drubel, M. Lesny; veröffentlicht in Krankenhaushygiene up2date 6 /

13 Projektdurchführung Die Checkliste mit 478 Fragen berücksichtigte Vorgaben des Qualitätsmanagements bezüglich Erstellung und Implementierung des Hygieneplanes mit Verfahrens- und Arbeitsanweisungen zu allen infektionsrelevanten Tätigkeiten (DIN EN ISO 9001:2008 / 4.1) die Dokumentation (DIN EN ISO 9001:2008 / 4.2) die Infrastruktur inklusive räumliche Struktur der Praxis (DIN EN ISO 9001:2008 / 6.3) die Arbeitssicherheit (DIN EN ISO 9001:2008 / 6.4) die Personalqualifikation wie Fähigkeit, Kompetenz und Schulung (DIN EN ISO 9001:2008 / 6.2) 13

14 Projektdurchführung 14

15 Auditergebnisse 15

16 Auditergebnisse 16

17 Auditergebnisse 17

18 Auditergebnisse 18

19 Auditergebnisse Personalhygiene - Ergebnisse Angebot an arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen und die von der STIKO empfohlenen Impfangebote in fast allen Praxen regelhaft erfüllt Die im Rahmen der Biostoffverordnung ( 8) geforderte Gefährdungsbeurteilung wurde im Großteil der Praxen nicht durchgeführt und daraus resultierend fehlte auch die jährlich geforderte Unterweisung der Beschäftigten. Analog dazu wurden bezüglich der Umsetzung der Gefahrstoffverordnung ähnliche Ergebnisse eruiert 19

20 Auditergebnisse Händedesinfektion Die hygienische Händedesinfektion und die dazu gehörigen Vorgaben zur Spenderausstattung und deren Aufbereitung als wichtigste Präventionsmaßnahme überhaupt waren nicht so eingeführt und umgesetzt, wie gewünscht zusätzlich zu den hygienisch empfohlenen Einmalhandtüchern auch Stoffhandtücher im Einsatz. In einer Praxis überhaupt kein Händedesinfektionsmittel vorhanden, hier wurde nur eine Händewaschung durchgeführt. bezüglich der Aufbereitung der Strahlregler an den Wasserhähnen als häufige Quellen der retrograden Kontamination mit Nasskeimen bei Kalkablagerungen kein Verfahren bzw. keine Intervalle zur Aufbereitung festgelegt 20

21 Auditergebnisse Händedesinfektion Auffällig waren auch Hygienemängel bezüglich der korrekten Umsetzung der hygienischen Händedesinfektion Mitarbeiter trugen auch nach eigenen Angaben Uhren und Schmuck an Händen und Unterarmen sowie künstliche Fingernägel Das Bewusstsein, dass damit sowohl gegen die Vorgaben der BGR 250 und KRINKO-Empfehlung zur Händehygiene verstoßen als auch eine effiziente hygienische Händedesinfektion dadurch behindert wird, war in den meisten Fällen nicht gegeben Schmuck an Händen und Unterarmen sowie Uhren entsprechen nicht den Anforderungen an die korrekte Händedesinfektion. 21

22 Auditergebnisse Händedesinfektionsmittelspender Anzahl der Händedesinfektionsmittelspender für die durchgeführten Tätigkeiten in der Praxis nicht ausreichend gute Erreichbarkeit nicht gewährleistet Keine Verfahrensanweisung zur Aufbereitung der Händedesinfektionsmittel- und Seifenspender Sehr viele Praxen befüllen die Händedesinfektionsmittelspender aus Großgebinden Aber: Händedesinfektionsmittel gelten in Deutschland als Arzneimittel; eine Umfüllung in die Spenderbehältnisse aus Großgebinden ist gemäß den Herstellerangaben nur unter Einhaltung streng aseptischer Kautelen (unter einer sterilen Werkbank) zulässig, was in der Regel in Arztpraxen nicht gegeben ist 22

23 Auditergebnisse Hygiene am Patienten Durchführung infektionsrelevanter Maßnahmen in der Patientenversorgung bot ein sehr unterschiedliches Bild hygienischer Umgang mit Injektionen und Punktionen Maßnahmen beim Umgang mit übertragbaren Erregern und Erregern mit (Multi-)Resistenzen Umgang mit Medikamenten 23

24 Auditergebnisse Hygiene am Patienten Durchführung infektionsrelevanter Maßnahmen in der Patientenversorgung bot ein sehr unterschiedliches Bild Hygienischer Umgang mit Injektionen und Punktionen Im Umgang mit Injektionen war ein überwiegend hygienisch korrektes Vorgehen zu verzeichnen Bei Punktion steriler Körperhöhlen geltende Empfehlungen teilweise nicht eingehalten 24

25 Auditergebnisse Hygiene am Patienten Durchführung infektionsrelevanter Maßnahmen in der Patientenversorgung bot ein sehr unterschiedliches Bild Umgang mit übertragbaren Erregern In Großteil der Praxen nicht geregelt Teilweise war nicht bekannt, dass je nach Empfindlichkeit des Erregers veränderte Desinfektionsmaßnahmen nötig sind z.b. viruzide Desinfektionsmittel bei Noroviren Bei Umgang mit multiresistenten Erregern erkennbar, dass keine an den Übertragungsweg angepasste persönliche Schutzkleidung getragen wurde Verfahrensanweisungen über den Umgang mit multiresistenten und infektiösen Erregern sind wesentlicher Bestandteil des Hygieneplans 25

26 Auditergebnisse Hygiene am Patienten Durchführung infektionsrelevanter Maßnahmen in der Patientenversorgung bot ein sehr unterschiedliches Bild Umgang mit Medikamenten Handhabung von Arzneimitteln in vielen Praxen bezüglich Lagerung und Kontrolle der Lagerung in Ordnung Aber: Optimierungspotenzial bei der Dokumentation der Temperaturen von Medikamentenkühlschränken 26

27 Auditergebnisse Hygiene am Patienten Umgang mit Medikamenten (Medikamente zur Injektion) Beispiele aus der Praxis - Besonders gravierende Hygienemängel Medikamente zur intrakutanen Applikation ( Quaddeln ) am Montag aufgezogen und bis zum endgültigen Verbrauch im Kühlschrank gelagert. Lokalanästhetikum am Morgen aufgezogen und bis zum Arbeitsende angewendet Vorbereitung von Medikamenten zur Injektion unmittelbar vor Applikation bzw. maximal eine Stunde vor Anwendung 27

28 Auditergebnisse Hygiene am Patienten Umgang mit Medikamenten Optimierungspotenzial beim Umgang mit Mehrdosisbehältnissen sowohl bzgl. Dokumentation als auch bzgl. des hygienischen Umgangs Vorgaben des Herstellers zu Verwendungszeit und Aufbewahrung sind einzuhalten. Medikamentenentnahme immer unter streng aseptischen Kautelen: Wischdesinfektion der Membran vor jeder Punktion, Wechsel der Kanüle und der Spritze bei jeder Punktion kein Belassen der Kanüle in der Membran Bei Nutzung von Mehrfachentnahmekanülen (Minispikes) Verschluss mit der Hülle erfolgen, Standzeiten des Entnahmesystems müssen beachtet werden 28

29 Auditergebnisse Reinigung und Flächendesinfektion Prüfung ob Praxen durch externe Dienstleister oder eigenes Personal gereinigt und desinfiziert wurden, ob für diese Tätigkeiten entsprechende Arbeitsanweisungen existierten und den medizinischen Fachangestellten die Inhalte dieser Vorgaben bekannt waren ob eigenes Personal in der Reinigung und Desinfektion eingewiesen und geschult war ob diese Tätigkeiten dokumentiert und überprüft wurden 29

30 Auditergebnisse Reinigung und Flächendesinfektion - Ergebnisse Die Schulung und Unterweisung der Reinigungskräfte entsprechend den Vorgaben wurde nur in 8 der befragten Praxen durchgeführt Die Unterweisung desreinigungspersonals, das meist nicht über eine medizinische Ausbildung verfügt, liegt nach den Vorgaben der BGR 250 in der Verantwortung des Praxisbetreibers und muss durch diesen gewährleistet und dokumentiert werden Die Nachweise der Qualifikation externer Dienstleister sollten überprüft werden 30

31 Auditergebnisse Reinigung und Flächendesinfektion - Ergebnisse Ein Reinigungs- und Desinfektionsplan war in 9 Fällen zwar vorhanden, aber nicht auf die Praxis abgestimmt, sondern wurde unverändert aus Firmenunterlagen übernommen. Die im praxiseigenen Reinigungs- und Desinfektionsplan aufgeführten Mittel sollten mit den tatsächlich eingesetzten Produkten übereinstimmen Geeignet für die Anwendung auf das zu erwartende Erregerspektrum (Listung in der VAH-Liste oder RKI-Liste) Der Reinigungs-und Desinfektionsplan sollte für das Reinigungspersonal gut sichtbar ausgehängt werden 31

32 Auditergebnisse Aufbereitung von Medizinprodukten In sehr vielen Praxen erfolgte keine Risikobewertung und Einstufung der Medizinprodukte (Instrumentarium) Der komplette Aufbereitungsprozess (Reinigungs- und Desinfektion, Instandhaltung, Verpackung, Sterilisation) ist meist nicht validiert Die Freigaben der Sterilprodukte erfolgen meist nicht entsprechend den Vorgaben Der Umgang und die Lagerung von Sterilprodukten ist oft unzulänglich Die Mitarbeiter verfügen in den wenigstens Fällen über einen Sachkunde- oder Fachkundekurs ( 32

33 Auditergebnisse 33

34 Auditergebnisse 34

35 Auditergebnisse 35

36 Zusammenfassende Übersicht der auffälligsten festgestellten Defizite Häufigste Hygienedefizite % Verfahrensanweisungen für den Umgang mit Noroviren fehlen 96 Verfahrensanweisungen für den Umgang mit Erregern mit Multiresistenzen (MRSA, ESBL, VRE) fehlen Reinigungs-und Desinfektionspläne sind nicht sichtbar ausgehängt Der gesamte Aufbereitungsprozess der Medizinprodukteaufbereitung ist nicht validiert Umgang und Lagerung der sterilen Medizinprodukte entspricht nicht vollumfänglich den Vorgaben Mangelhafte Aufbereitung der Perlatoren und fehlende Dokumentation der Aufbereitung

37 Zusammenfassende Übersicht der auffälligsten festgestellten Defizite Hygienedefizit % Verfahrensanweisungen für die Reinigung und Desinfektion in hygienisch relevanten Bereichen fehlen Lagerung, Entsorgung und Aufbereitung von Kleidung und Wäsche entspricht nicht den Empfehlungen Temperaturen der Medikamentenkühlschränke werden nicht ermittelt und dokumentiert Verfahrensanweisungen für hygienerelevante Tätigkeiten in der Patientenversorgung fehlen Lagerung von Medikamenten entsprechend den Herstellerangaben wird nicht beachtet Bei angebrochenen Medikamenten fehlt das Anbruchsdatum

38 Resümee und Ausblick Die durchgeführten Ist-Analysen von den Praxisbetreibern waren freiwillig gewünschte Überprüfungen des bestehenden Hygienemanagements: deutliche Problempunkte erkennbar umfassten alle Bereiche des abgeprüften Hygienemanagements. Auffällig: wesentliche Handlungsabläufe waren nicht oder nur unzureichend in schriftlicher Form abgebildet Ähnliche Ergebnisse bei Begehungen, die im Rahmen der infektionshygienischen Überwachung durch den ÖGD durchgeführt wurden Die Ergebnisse bestätigen den enormen Bedarf an Schulungen und Weiterbildungen für das medizinische Personal gerade im niedergelassenen Bereich 38

39 Resümee und Ausblick Hygiene ist Qualitätsmanagement! Die Hygiene verfolgt, wie das QM, die gleichen Ziele Kunden-/Patientenzufriedenheit Fehlervermeidung Korrekter Ablauf von Prozessen Optimierung von Prozessen Einsparpotenziale ohne Qualitätsverlust 39

40 Fazit Um korrekte Hygienemaßnahmen durchführen zu können muss in Arztpraxen ein Qualitätsmanagementsystem implementiert sein und gelebt werden - Der Blick von außen kann mit einer Zertifizierung dabei sehr hilfreich sein Die Empfehlungen des RKI und gesetzliche Vorgaben müssen auch in Arztpraxen eingehalten werden, denn die Öffentlichkeit fordert mehr Qualität und Sicherheit. Hygiene ist ein Qualitätskriterium ärztlichen und pflegerischen Handelns! 40

41 Viel Erfolg und Spaß mit QM und Hygiene! 41

42 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Marion Lesny Seniorauditorin staatl. anerkannte HFK Fachkrankenschwester für Innere Medizin und Intensivpflege Bereich Verbraucherschutz Gesundheitswesen und Soziale Dienste TÜV NORD CERT GmbH Am TÜV Hannover Telefon: +49 (511) Fax: +49 (511)

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