Antrag AUSTRIA. Flexible Berufsunfähigkeits-Police B 1. Risikoversicherung T 2

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1 Antrag Flexible Berufsunfähigkeits-Police B 1 Risikoversicherung T 2 AUSTRIA Continentale Lebensversicherung a. G. Direktion Baierbrunner Straße D München Continentale Lebensversicherung a. G. Vertrieb Österreich Fichtegasse 2 a A-1010 Wien

2 Antrag Berufsunfähigkeits-Versicherung nach Tarif B 1 Risikoversicherung nach Tarif T 2 Antragsteller (Versicherungsnehmer) Bitte beantworten Sie alle Fragen im Antrag vollständig und richtig. Bei unzutreffenden oder unvollständigen Angaben können wir ggf. vom Vertrag zurücktreten, diesen anfechten und die Leistung verweigern. Zu versichernde Person (falls nicht Antragsteller) Herr Frau Firma Familienname (ggf. abweichender Geburtsname) Vorname Staatsangehörigkeit Straße, Hausnummer. Geburtsdatum Geburtsort Postleitzahl Wohnort Vorwahl / Telefon privat 1) Beruf / Branche Selbständig Angestellter Arbeiter Öfftl. Dienst Geschlecht m Beamter Vorwahl / Telefon Geschäft 1) w Auszubildender / Familienstand 1) Student ledig Familienname (ggf. abweichender Geburtsname) Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Staatsangehörigkeit verheiratet Interne Vermerke Makler / Vermittler (Name, Adresse, Telefonnummer) Postleitzahl Wohnort VEP - Nummer Beruf / Branche Antragsnummer Vorwahl / Telefon privat 1) Vorwahl / Telefon Geschäft 1) Geschlecht m w Familienstand 1) ledig verheiratet Berufsunfähigkeits-Police Leistungen / Tarifdaten Selbständig Angestellter Berufsgruppe (nur bei B 1/BUZ) Versicherungsbeginn 01. Beitragszahlungsweise 1/12 1/4 1/2 1/1 Arbeiter Öfftl. Dienst Beamter Auszubildender / Student Nur bei B 1/BUZ für Selbständige und Angestellte zu beantworten: Haben Sie eine leitende Tätigkeit und sind Ihnen 8 oder mehr Mitarbeiter personell unterstellt? Rente monatlich Versicherungs- und Wachstumsplan zur BU (siehe Seite 3) Leistungsdauer (gerechnet ab Versicherungsbeginn) Leistungsdynamik (s. Seite 3) Steigerung der Rente bei Berufsunfähigkeit 1) Freiwillige Angabe Beitrag entsprechend Zahlungsweise Beitrag Berufsunfähigkeits-Police Beitrag Risikoversicherung Verzinsliche Ansammlung Beitrag UZV Risikoversicherung Leistungen / Tarifdaten Versicherungsbeginn 01. Nichtrauchervergünstigung Versicherungssumme Überschussbeteiligung in der Risikoversicherung Beitragszahlungsweise 1/12 1/4 1/2 1/1 Eintrittsalter Unfall- Zusatzversicherung UZV Versicherungs- und Wachstumsplan zur Risikov. (siehe Seite 3) Leistungsdynamik (s. Seite 3) Steigerung der Rente bei Berufsunfähigkeit Beitrag BUZ Gesamtbeitrag Gesamt-Zahlbeitrag bei von Überschüssen *) Berufsunfähigkeits- Zusatzversicherung BUZ Berufsunfähigkeitsrente monatlich BUZ-Versicherungs- und BUZ-Leistungsdauer (gerechnet ab Versicherungsbeginn) (4 %) zzgl. Versicherungssteuer Überschussbeteiligung in der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Verzinsliche Ansammlung zu zahlender Gesamtbetrag *) *) Die Höhe der Überschussbeteiligung kann nicht für die gesamte Laufzeit garantiert werden. Weitere Vertragsdaten Bezugsberechtigung. Bezugsberechtigt für alle Leistungen ist der Versicherungsnehmer. Nach dessen Ableben (bitte immer namentlich benennen) Familien- und Vorname Geburtsdatum Sonstige Bestimmungen Rechtsnachfolge. Ist der Antragsteller (Versicherungsnehmer) nicht zugleich versicherte Person, so soll, sofern er nichts anderes bestimmt hat, im Falle seines Todes die versicherte Person den Vertrag als neuer Versicherungsnehmer weiterführen. Einzugsermächtigung. Die Beiträge sind bis auf Widerruf von meinem Konto (kein Sparkonto) einzuziehen. Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut Name des Kontoinhabers, falls nicht Antragsteller (in diesem Fall immer VN-Legitimationsprüfung durchführen) Original für Continentale Leben 1. Durchschrift für Vermittler Unterschrift des Kontoinhabers, falls nicht Antragsteller 2. Durchschrift für Antragsteller Antrag B 1 / T / Seite 1 von 4

3 Erklärungen der zu versichernden Person Bitte immer vollständig ausfüllen, auch wenn Sie bereits bei uns oder einem anderen Unternehmen des Versicherungsverbunds Die Continentale versichert sind. Angaben zu bereits durchgeführten prädiktiven Gentests (sh. Erläuterung auf Seite 4) brauchen Sie nicht zu machen. Mit ärztlicher Untersuchung Bei Berufsunfähigkeitsrenten (ggf. inklusive ) über - mtl bis Alter 45, - mtl ab Alter 46. Bitte unabhängig davon die Gesundheitsfragen immer vollständig beantworten. Ergänzungs-Fragebogen #3828 zur finanziellen Risikoprüfung liegt bei. Bitte ausfüllen bei Berufsunfähigkeitsrenten über mtl (ggf. inkl. ). Ergänzungs-Fragebogen # 3885 liegt bei. Bitte beantworten, falls eine dieser Krankheiten besteht oder bestand: Allergische Erkrankung Augenerkrankung Asthma Hauterkrankung Verletzungen Gallenerkrankung Krampfadern, Venenerkrankung Magen-Darm-Erkrankung Nieren- / Harnwegserkrankung Schilddrüsenerkrankung Unterleibserkrankung Wirbelsäulen- / Rückenleiden 1. Größe cm Gewicht kg 2. Leiden oder litten Sie in den letzten 5 n an: Krankheiten, Störungen oder Beschwerden der Herz- oder Kreislauf-, Atmungs-, Verdauungs-, Stoffwechsel-, Harn- oder Geschlechtsorgane, des Gehirns, des Rückenmarks, der Nerven, der Milz oder des Blutes, der Drüsen, der Haut, Knochen, Gelenke, Wirbelsäule, Muskeln, der Augen (auch Fehlsichtigkeit über 6 Dioptrien), der Ohren oder an sonstigen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden? Wann? Woran? Wie lange? Behandelnde Ärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser etc. mit Anschrift. 3. Haben Sie in den letzten 5 n Unfälle, Verletzungen oder Vergiftungen erlitten? Wann? Welche? Behandlungszeit? Behandelnde Ärzte, Krankenhäuser etc. mit Anschrift. 4. Wurden Sie in den letzten 5 n in Krankenhäusern oder Kuranstalten untersucht, behandelt oder beraten? Wann und wegen welcher Krankheiten, Leiden oder Beschwerden? Behandelnde Ärzte, Krankenhäuser etc. mit Anschrift. 5. Sind Sie zurzeit krankgeschrieben? (AU-Bescheinigung)? 6. Bestehen oder bestanden in den letzten 10 n psychische Erkrankungen? Behandelnde Ärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser etc. mit Anschrift. 7. Haben Sie in den letzten 10 n Strahlenbehandlungen oder Chemotherapien durchgemacht oder sind diese vorgesehen? Welche? 8. Bestehen bei Ihnen chronische Erkrankungen bzw. dauerhafte körperliche Behinderungen? Grad der Behinderung % Vorhandenen Schwerbehindertenausweis bitte in Kopie einreichen. 9. Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 n Drogen, Betäubungsmittel oder häufig bzw. regelmäßig Medikamente? Wurden Sie wegen Alkoholkonsum und/oder dessen Folgen beraten oder behandelt? Von wem? Weitere Angaben (falls auf gesondertem, unterschriebenem Blatt, bitte ankreuzen) 10. Sind Sie besonderen Gefahren in Beruf oder Sport ausgesetzt (z. B. Strahlen, gefährliche Stoffe, Wettfahrten, Flugsport)? Beabsichtigen Sie längere Aufenthalte außerhalb Europas (ohne Urlaubszeiten)? Wann? Wo? Wie lange? 14. Haben Sie für den Fall einer Berufsunfähigkeit bzw. Invalidität darüber hinaus Leistungen zu erwarten? a) Ansprüche aus der gesetzlichen Rentenversicherung? b) Sonstige Ansprüche (z. B. Pensionszusagen)? Welche? Höhe der jeweiligen monatlichen Rente in Euro. 11. Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDS-Test)? 12. a) Bestehen bereits Lebensversicherungen oder sind solche beantragt? Wann? Höhe der Versicherungssumme in Euro? Name des Unternehmens? b) Wurden solche abgelehnt, zurückgestellt oder zu erschwerten Bedingungen angenommen? Weshalb? Wann? Höhe der Versicherungssumme in Euro? Name des Unternehmens? Die Fragen sind zusätzlich bei Beantragung der Berufsunfähigkeits-Versicherung und der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung zu beantworten. 13. a) Bestehen für Sie schon Versicherungen für den Fall der Berufsunfähigkeit bzw. Invalidität (auch Zusatzversicherungen sind anzugeben) oder sind solche beantragt? Wann? Monatliche Rente in Euro? Name des Unternehmens? Bitte immer auch Frage 12 beantworten! b) Wurden solche abgelehnt, zurückgestellt oder zu erschwerten Bedingungen angenommen? Weshalb? Wann? Monatliche Rente in Euro? Name des Unternehmens? Nur auszufüllen bei Gesamtrenten über 750 monatlich (ggf. inkl. ): 15. Die beantragte Berufsunfähigkeitsrente (einschließlich aller weiteren Berufsunfähigkeitsverträge bei der Continentale und anderen privaten Versicherern) beträgt höchstens 40 % meines Bruttoeinkommens aus beruflicher Tätigkeit. Bitte ggf. Fragebogen zur finanziellen Risikoprüfung beifügen. Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, sind innerhalb von 10 Tagen an das Unternehmen schriftlich nachzureichen. Sonstige Erklärungen und Vereinbarungen Ist der Antrag von besonderen Vereinbarungen abhängig (z.b über Hypothekenbeschaffung)? Wenn, von welchen? Handelt es sich um eine betriebliche Altersversorgung? Wenn, Eintritt in den Betrieb am Legitimationsprüfung. Als Antragsteller (Versicherungsnehmer) handle ich auf eigene Rechnung Als Antragsteller (Versicherungsnehmer) handle ich auf Rechnung von Versorgungszusage ab Bitte ankreuzen, falls Legitimationsprüfung auf getrenntem Formular (VN = juristische Person) Ausweisdaten des Antragstellers. Personalausweis Reisepass Ausweis- / Reisepass-Nummer Familien- und Vorname (ggf. abweichender Geburtsname) Straße, Hausnummer Geburtsdatum Ausstellende Behörde Postleitzahl Wohnort Nichtrauchervereinbarung (zu Tarif T 2). Ich habe in den vergangenen 12 Monaten nicht geraucht und beabsichtige, auch in Zukunft nicht zu rauchen. Ich weiß, dass die Continentale Lebensversicherung a. G. nach jeweils 10 Versicherungshren eine erneute Nichtrauchererklärung verlangen kann und dass, sofern die Erklärung nicht vorgelegt wird, sie berechtigt ist, den Beitrag um einen Risikozuschlag zu erhöhen, der dem Unterschied zwischen den Tarifbeiträgen für Raucher und Nichtraucher entspricht. Ich weiß auch, dass eine unrichtige Erklärung den Verlust des Versicherungs - schutzes zur Folge haben kann. Die Verpflichtung zur Leistung bleibt bei Tod jedoch bestehen, wenn das Rauchen nachweislich keinen Einfluss auf den Eintritt des Versicherungsfalls hatte. Unterschrift der zu versichernden Person Schlusserklärung Die Antragsfragen sind nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Für die Antworten erkläre ich mich auch dann voll verantwortlich, wenn diese von einer anderen Person geschrieben wurden. Jede bis zur Annahme des Antrags noch eintretende nicht unerhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes der zu versichernden Person werde ich unverzüglich dem Versicherer schriftlich anzeigen. Ich weiß, dass der Versicherer bei Verletzung dieser Pflichten vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern kann. Mir ist bekannt, dass Willenserklärungen gegenüber dem Versicherer grundsätzlich schriftlich abzugeben sind. Die "Wichtigen Hinweise für Versicherungsnehmer in Österreich" sowie die Schlusserklärung / Einwilligungserklärung auf Seite 4 mit der Entbindung von der Schweigepflicht sowie der Einwilligung zur Datenverarbeitung habe ich gelesen. Sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrags. Mit meiner Unterschrift bestimme ich, dass sie Inhalt dieses Antrags sind. Ich erkläre hiermit, dass ich eine Durchschrift dieses Antrags und die Verbraucherinformation mit den Versicherungsbedingungen des beantragten Tarifs (Tarifbeschreibung auf Seite 3 dieses Antrags) erhalten und zur Kenntnis genommen habe. Unterschriften Ort / Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift der zu versichernden Person Unterschrift des Vermittlers Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Antrag B 1 / T / Seite 2 von 4

4 Tarifbeschreibung Berufsunfähigkeits-Versicherung Tarif B 1 Tarifbeschreibung Risikoversicherung Tarif T 2 Berufsunfähigkeits- Zusatzversicherung Tarif BUZ Für die Berufsunfähigkeits-Versicherung gelten die Allgemeinen Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Versicherung und die Satzung der Continentale Lebensversicherung a. G. (Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit). Versichert ist ab 50 % iger Berufsunfähigkeit (BU) die Beitragsbefreiung und die Rentenzahlung, wenn der Versicherungsfall während der vereinbarten BU-Versicherungsdauer eintritt. Die vereinbarte entspricht immer der Versicherungsdauer. Die Leistungsdauer kann auch länger vereinbart werden. Die Leistung endet jedoch spätestens mit dem Ablauf der ab Versicherungsbeginn gerechneten Leistungsdauer. Bei Berufsunfähigkeit wegen Pflegebedürftigkeit von mindestens drei Punkten wird, wenn der Versicherungsfall während der vereinbarten BU-Versicherungsdauer eintritt, eine Leistung fällig, auch wenn der Grad der Berufsunfähigkeit unter 50 % liegt. Die Leistung umfasst die Beitragsbefreiung und die Rentenzahlung. Bei Kündigung einer Berufsunfähigkeits-Versicherung wird kein Rückkaufswert fällig. Wurde das Überschuss-System Verzinsliche Ansammlung gewählt, wird bei Kündigung das vorhandene Überschussguthaben ausgezahlt. Regelmäßige Steigerung der Rentenleistung bei Berufsunfähigkeit (Leistungsdynamik) Bei vereinbarter Rentensteigerung im Leistungsfall (Leistungsdynamik) wird während einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit die Berufsunfähigkeitsrente (ohne Berücksichtigung der Überschussbeteiligung) jährlich um 1 % erhöht. Die erste Erhöhung erfolgt zum ersten stag des Versicherungsbeginns nach Eintritt der Berufsunfähigkeit; sie wird ggf. anteilig berechnet. a) Mögliche Überschuss-Systeme für die Zeit, in der keine Leistung wegen Berufsunfähigkeit erfolgt: Die Überschussbeteiligung wird direkt mit den fälligen Beiträgen verrechnet. Verzinsliche Ansammlung Die Überschussbeteiligung wird jährlich zugewiesen und verzinslich angesammelt. Die Überschussbeteiligung wird für eine erhöhte Berufsunfähigkeitsleistung () verwendet, die im Falle einer Berufsunfähigkeit zusätzlich zur garantierten Ren te ge zahlt wird. b) Überschussbeteiligung während einer Berufsunfähigkeit: Die laufenden Rentenleistungen werden jeweils zum 1. Januar eines s erhöht. Dadurch erhöht sich die Berufsunfähigkeitsrente schrittweise. Wachstumsplan zur Berufsunfähigkeits-Versicherung Wird der Wachstumsplan beantragt, gelten die Besonderen Bedingungen für den Wachstumsplan zur Berufsunfähigkeits- Versicherung. Der Beitrag für die Berufsunfähigkeits-Versicherung erhöht sich erstmals nach drei n und danach im Abstand von drei n jeweils um 10 %. Ohne erneute Gesundheitsprüfung erhöht sich dadurch die versicherte Berufsunfähigkeitsrente. Die letzte Erhöhung erfolgt 6 vor Ablauf der Beitragszahlung, spätestens jedoch im Alter 50 der versicherten Person oder wenn mit der Erhöhung die versicherte srente von Euro, ggf. inkl., überschritten wird. Das Recht auf automatische Anpassung ohne Gesundheitsprüfung erlischt, sobald Sie hintereinander zwei Erhöhungen widersprochen haben oder sobald erstmals Berufsunfähigkeitsleistungen beantragt werden. Es gelten die Allgemeinen Bedingungen für die Risikoversicherung und die Satzung der Continentale Lebensversicherung a. G. (Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit). Leistung nur bei Tod der versicherten Person während der Versicherungsdauer. Nichtrauchervereinbarung Nichtraucher zahlen wegen ihrer höheren Lebenserwartung einen niedrigeren Beitrag. Die zu versichernde Person ist dann Nichtraucher, wenn sie die auf Seite 2 abgedruckte Nichtrauchererklärung abgegeben hat. Wurde eine unrichtige Erklärung abgegeben, so kann dies den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben. Die Verpflichtung zur Leistung bleibt bei Tod jedoch bestehen, wenn das Rauchen nachweislich keinen Einfluss auf den Eintritt des Versicherungsfalls hatte. 8 der Allgemeinen Bedingungen für die Risikoversicherung gilt entsprechend. Wachstumsplan zur Risikoversicherung Wird der Wachstumsplan zur Risikoversicherung vereinbart, gelten die Besonderen Bedingungen für den Wachstumsplan zur Risikoversicherung. Der Beitrag für die Risikoversicherung und evtl. eingeschlossene Zusatzversicherungen erhöht sich erstmals nach drei n und danach im Abstand von drei n jeweils um 10 %. Ohne erneute Gesundheitsprüfung erhöht sich dadurch der versicherte Todesfallschutz. Erhöhungen finden längstens bis drei vor Ablauf der statt. Die letzte Erhöhung erfolgt spätestens, wenn die versicherte Person das Alter von 50 n erreicht hat. Das Recht auf automatische Anpassung ohne Gesundheitsprüfung erlischt, sobald Sie hintereinander zwei Erhöhungen widersprochen haben. Ist in Ihren Vertrag eine Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung eingeschlossen, erfolgen keine Erhöhungen, solange Leistungen wegen Berufsunfähigkeit geltend gemacht werden. Hinweise zur Risikoversicherung Während der ersten 10 Versicherungshre haben Sie das Recht, die Risikoversicherung ohne erneute Gesundheitsprüfung in eine kapitalbildende Lebensversicherung umzutauschen. Bei einer Kündigung der Risikoversicherung wird kein Rückkaufswert fällig. Die Überschussbeteiligung wird direkt mit den Beiträgen verrechnet. Die Überschussbeteiligung wird für eine ab Vertragsbeginn erhöhte Versicherungsleistung () verwendet. Unfall-Zusatzversicherung Tarif UZV Für den Tarif UZV gelten die "Bedingungen für die Unfall- Zusatzversicherung". Zusätzliche Leistung in Höhe der Versicherungssumme bei Unfalltod der versicherten Person während der Dauer der Beitragszahlung. Für den Tarif BUZ gelten die Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung. Versichert ist ab 50 %iger Berufsunfähigkeit die Beitragsbefreiung für die Hauptversicherung und die eingeschlossenen Zusatzversicherungen und ggf. die Rentenzahlung, wenn der Versicherungsfall während der vereinbarten BUZ-Versicherungsdauer eintritt. Die vereinbarte entspricht immer der Versicherungsdauer. Die Leistungsdauer kann auch länger vereinbart werden. Die Leistung endet jedoch spätestens mit dem Ablauf der ab Versicherungsbeginn gerechneten Leistungsdauer. Bei Berufsunfähigkeit wegen Pflegebedürftigkeit von mindestens drei Punkten wird, wenn der Versicherungsfall während der vereinbarten BUZ-Versicherungsdauer eintritt, eine Leistung fällig, auch wenn der Grad der Berufsunfähigkeit unter 50 % liegt. Die Leistung umfasst die Beitragsbefreiung und ggf. die Rentenzahlung. Regelmäßige Steigerung der Rentenleistung bei Berufsunfähigkeit (Leistungsdynamik) Ist die Leistungsdynamik vereinbart, so erhöht sich während einer Berufsunfähigkeit die erreichte versicherte Rente (ohne Berücksichtigung der Überschussbeteiligung) jährlich um 1 %. a) für die Zeit, in der keine Leistung wegen Berufsunfähigkeit erfolgt: Die Überschussbeteiligung wird direkt mit den Beiträgen verrechnet. Verzinsliche Ansammlung Die Überschussbeteiligung wird jährlich zugewiesen und verzinslich angesammelt. Die Überschussbeteiligung wird für eine erhöhte Berufsunfähigkeitsleistung () verwendet, die im Falle einer Berufsunfähigkeit zusätzlich zur garantierten Rente gezahlt wird. b) Überschussbeteiligung während einer Berufsunfähigkeit Ist eine Berufsunfähigkeitsrente versichert, werden die laufenden Rentenleistungen jeweils zum 1. Januar eines s erhöht. Dadurch erhöht sich die Berufsunfähigkeitsrente schrittweise. Ist nur die Beitragsbefreiung versichert, werden die laufenden Überschüsse, je nach Vereinbarung, verzinslich angesammelt oder für eine zusätzliche Bonusrente verwendet. Antrag B 1 / T / Seite 3 von 4

5 Wichtige Hinweise für Versicherungsnehmer in Österreich 1. Anwendbares Recht In Abweichung von der Verbraucherinformation für den von Ihnen beantragten Versicherungsvertrag gilt österreichisches Recht, insbesondere das Versicherungsvertragsgesetz Österreich sowie das Konsumentenschutzgesetz. Als Gerichtsstand können Sie das Gericht Ihres Wohnsitzes in Österreich oder das Gericht am Sitz der Gesellschaft in Deutschland wählen. 2. Zustandekommen des Vertrags Der Versicherungsvertrag kommt erst mit Zugang des Versicherungsscheins oder einer gesonderten Annahmeerklärung zustande. Vor diesem Zeitpunkt besteht keine vorläufige Deckungspflicht durch den Versicherer, dies gilt auch, wenn der Vertrag nicht zustandekommt. 3. Zahlung des Versicherungsbeitrags und der Versicherungssteuer Der Versicherungsbeitrag wird von Ihrem Konto abgebucht. Die Abrufermächtigung erteilt der Versicherungsnehmer oder Kontoinhaber, falls dieser nicht der Versicherungsnehmer ist, auf dem Antragsformular. Der abgebuchte Betrag entspricht dem Wert des zu zahlenden Versicherungsbeitrags inkl. Versicherungssteuer. Für die Lebensversicherung ist eine Versicherungssteuer in der vom Gesetzgeber festgelegten Höhe zu entrichten. Sie beträgt zur Zeit 4 %. Die Versicherungssteuer wird auf Basis des Zahlbeitrags erhoben. Das bedeutet bei Lebensversicherungen mit dem Überschuss-System, dass Basis der Bruttobeitrag abzüglich Sofortüberschuss ist. Die Versicherungssteuer ist zum jeweiligen Fälligkeitstermin zusammen mit dem Versicherungsbeitrag an die Continentale Lebensversicherung a. G. zu zahlen. Im Falle einer Mahnung ist der angemahnte Betrag zuzüglich der gesetzlich festgelegten Versicherungssteuer zu zahlen. 4. Zuständige Aufsichtsbehörde Zuständige Aufsichtsbehörde für Beschwerden über den Versicherer ist die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht - Bereich Versicherungen -, Graurheindorfer Straße 108, Bonn. 5. Steuerliche Regelungen (Stand 01/2005) Die folgenden Ausführungen zu den für Ihren Versicherungsvertrag maßgebenden Steuerregelungen können wegen der knappen Darstellung nicht vollständig sein und eine steuerliche Beratung nicht ersetzen. Zur Zeit sind für die Berufsunfähigkeits-Versicherung in Öster reich folgende Regelungen anzuwenden (Abweichung von der Verbraucherinformation, in der deutsche Steuerregelungen enthalten sind): Versicherungssteuergesetz 6 Abs. 1 Ziff. 1 VersStG Die Beiträge (Prämien) der Lebensversicherungen unterliegen einer 4 %igen Versicherungssteuer. Erbschaftsteuersteuergesetz 26 ErbStG Der Erwerb von Todes wegen und die Schenkung unter Lebenden unterliegen der Erbschafts- oder Schenkungssteuer. Ihre Höhe richtet sich nach der verwandschaftlichen Nähe des Erwerbers zum Erblasser oder Geschenkgeber. Eine Leistung aus einer Lebensversicherung, die nicht an den Versicherungsnehmer erbracht wird, ist erbschafts- oder schenkungssteuerpflichtig. Einkommensteuer - Besteuerung der Leistungen Die Leistungen aus Lebensversicherungsverträgen unterliegen generell - bis auf Leistungen in Rentenform - nicht der Einkommenbesteuerung, dies jedoch nur soweit, als die Summe dieser Leistungen den kapitalisierten Wert der Rentenverpflichtung übersteigt. Einkommensteuer - Sonderausgabenabzug Die Beiträge zu Berufsunfähigkeitsversicherungen sind im Rahmen der österreichischen Steuergesetzgebung zum Sonderausgabenabzug zugelassen. Bei Vertragsänderungen kann es zu einer Nachbesteuerung der Beiträge kommen. 6. Änderungen des Beitrags Die Beitragshöhe kann auch nach Vertragsabschluss geändert werden. Eine Änderung ist nur zulässig im Fall einer dauerhaften, nicht vorhersehbaren langfristigen Veränderung des Leistungsbedarfs gegenüber den technischen Berechnungsgrundlagen (z.b. Änderung der Invalidisierungshäufigkeit), die die dauernde Erfüllbarkeit der Versicherungsleistung in Frage stellen würde. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass ihm die Fortsetzung des Vertrags mit höchstens gleichbleibendem Beitrag und angemessen geänderten Leistungen angeboten wird. Die Erklärung des Versicherers über die Beitragsanpassung wirkt frühestens ab dem der Absendung folgenden Monatsersten. 7. Rücktrittsrecht - nach 5b, 165a Versicherungsvertragsgesetz VersVG Sie können binnen zwei Wochen nach Zustandekommen des Vertrages von diesem zurücktreten, wenn Sie vor Unterzeichnung des Antrages keine Versicherungsbedingungen oder keine Kopie Ihres Antrags oder keine Mitteilungen gemäß 9a und 18b Versicherungsaufsichtsgesetz VAG (Verbraucherinformation) erhalten haben. Die Frist beginnt zu laufen, sobald Ihnen die Versicherungsbedingungen, die Verbraucherinformation, der Versicherungsschein und eine Belehrung über dieses Rücktrittsrecht zugegangen sind. Es genügt, wenn die Rücktrittserklärung innerhalb der Frist abgesendet wurde. Das Rücktrittsrecht erlischt spätestens einen Monat nach Zugang des Versicherungsscheins. - nach 3, 3a Konsumentenschutzgesetz KSchG Haben Sie den Antrag weder in den Geschäftsräumen des Versicherers gestellt noch den Vertragsabschluss selbst angebahnt, so können Sie den Rücktritt spätestens binnen einer Woche ab Zustandekommen des Vertrags erklären. Sie können außerdem von Ihrem Versicherungsantrag oder vom Vertrag zurücktreten, wenn ohne Ihre Veranlassung, von uns als wahrscheinlich dargestellte Umstände, z. B. die Aussicht auf steuerrechtliche Vorteile, nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten und Sie über dieses Rücktrittsrecht schriftlich belehrt worden sind. Das Rücktrittsrecht erlischt spätestens einen Monat nach Zustandekommen des Vertrags. Der Rücktritt ist schriftlich gegenüber der Continentale Lebensversicherung a.g. Baierbrunner Straße 31-33, D München, zu erklären. Schlusserklärung / Einwilligungserklärung Die Antragsfragen auf Seite 1 und 2 sind nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Jede bis zur Annahme des Antrags noch eintretende nicht unerhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustands der zu versichernden Person werde ich unverzüglich dem Unternehmen schriftlich anzeigen. Ich weiß, dass das Unternehmen bei Verletzung dieser Pflichten vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern kann. Freiwillige Selbstverpflichtung: Die Continentale Lebensversicherung a. G. hat sich freiwillig verpflichtet, die Durchführung prädiktiver Gentests (Untersuchung des Erbmaterials einer gesunden Person auf die Veranlagung für bestimmte Krankheiten) nicht zu fordern. Ich ermächtige das Unternehmen, zur Nachprüfung und Verwertung der von mir über meine Gesundheitsverhältnisse gemachten Angaben alle Ärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser und sonstigen Krankenanstalten, bei denen ich in Behandlung war oder sein werde, sowie andere Personenversicherer über meine Gesundheitsverhältnisse bei Vertragsabschluss zu befragen; dies gilt für die Zeit vor der Antragsannahme und die nächsten 3 nach der Antragsannahme. Werden Leistungen wegen Berufsunfähigkeit beansprucht, darf das Unternehmen die im vorhergehenden Satz genannten Personen und Einrichtungen sowie die Ärzte, die mich untersucht haben, auch über Ursache, Beginn, Art, Verlauf, Grad und voraussichtliche Dauer der Berufsunfähigkeit sowie über diejenigen Krankheiten, die zur Berufsunfähigkeit geführt haben, befragen. Insoweit entbinde ich alle, die hiernach befragt werden, von der Schweigepflicht auch über meinen Tod hinaus. Ich willige ein, dass das Unternehmen im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/ Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen des Versicherungsverbundes Die Continentale und die Kooperationspartner Münchner Kapitalanlage AG und Aachener Bausparkasse AG, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient, allgemeine Vertrags-, Abrechnungs- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an ihre Vermittler weitergeben. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir spätestens mit dem Versicherungsschein und zusammen mit weiteren Verbraucherinformationen - auf Wunsch auch sofort - überlassen wird. Eine Durchschrift des Versicherungsantrages wird mir sofort nach Unterzeichnung des Antrages ausgehändigt. Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zweck des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen ist für den Versicherungsnehmer im allgemeinen unzweckmäßig und für beide Unternehmen unerwünscht. Continentale Lebensversicherung a. G. Direktion: Baierbrunner Straße D München Postfach D München Continentale Lebensversicherung a. G. Vertrieb Österreich: Fichtegasse 2 a A-1010 Wien Vorstand: Rolf Bauer (Vorsitzender), Dr. Gerhard Schmitz, Heinz Jürgen Scholz Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Horst Hoffmann Sitz der Gesellschaft: München Handelsregister Amtsgericht München B 3405 Antrag B 1 / T / Seite 4 von 4

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