Vertrag Nr. 94 Anlage 5

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1 Vertrag Nr. 94 Anlage 5 zum Vertrag zur Hilfsmittelversorgung nach 127 Abs. 2 Produktgruppe 29 (Stomaartikel) Anlage Leistungsbeschreibung Anhang 1 (Versichertenerklärung) Anhang 2 (Anforderungen an die Dokumentation und Betreuungsintervalle) Anlage Preisvereinbarung

2 Anlage Leistungsbeschreibung für die Hilfsmittelversorgung mit Stomaartikeln zum Rahmenvertrag zur Hilfsmittelversorgung gemäß 127 Abs. 2 SGB V zwischen Vertrag Nr nachfolgend Vertragspartner/Leistungserbringer genannt - und AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse Kasernenstr. 61, Düsseldorf - vertreten durch den Vorstand - nachfolgend AOK genannt - Leistungserbringergruppenschlüssel ACTK: von 20

3 Inhaltsverzeichnis Seite I. Allgemeine Grundsätze der Leistungserbringung 1 Gegenstand, Leistungsstandards, Versorgungsgrundsätze 4 2 Qualitätsanforderungen und Leistungsmerkmale 5 3 Anforderungen an das Personal 6 4 Produktanforderungen 6 5 Kauf/Miete/Pauschale/Wiedereinsatz 7 6 Anforderungen an die Dokumentation 7 7 Anforderungen an die Anpassung und Lieferung der Versorgung 8 8 Rückholung von Hilfsmitteln 9 II. Produktgruppenspezifische Regelungen zur Leistungserbringung 9 Verfahren bei Kauf/Wiedereinsatz und Rückholung Verfahren bei Versorgungspauschalen und Rückholung Beratungsintervalle und Inhalte Ergänzende Angaben zur Qualitätssicherung 15 III: Allgemeine Abrechnungs- und Verfahrensgrundsätze/ Salvatorische Klausel 13 Zahlungsbegründende Unterlagen und Abrechnung Haftung, Garantie und Gewährleistung Sicherungssysteme Laufzeit/Kündigung Salvatorische Klausel 20 Begleitdokumente (Anhänge) 3 von 20

4 I. Grundsätze der Leistungserbringung 1 Gegenstand, Leistungsstandards, Versorgungsgrundsätze (1) Gegenstand Gegenstand dieser Leistungsbeschreibung ist die aufzahlungsfreie Versorgung der Versicherten während der Mitgliedschaft bei der AOK mit Stomaartikeln. 10 des Rahmenvertrages ist zu beachten. (2) Versicherte/betreuende Personen Sofern der Versicherte zu einer Selbstversorgung nicht in der Lage ist, ist die betreuende Person ersatzweise in den Versorgungsablauf nach näherer Bestimmung der nachfolgenden Regelungen einzubeziehen. Zu den Personengruppen nach Satz 1 zählen insbesondere Ehegatten, gesetzliche Vertreter und bestellte Betreuer sowie bevollmächtigte Personen (nachfolgend nur Versicherter genannt). (3) Vertragsärztliche Verordnung Die vertragsärztliche Versorgung muss eindeutig indikationsbezogen der jeweiligen Versorgungsart zuzuordnen sein. In Fallkonstellationen, in denen die ärztliche Verordnung nicht die oben beschriebene Eindeutigkeit ausweist, ist der Leistungserbringer berechtigt, eine Klärung der abzurechenden Pauschale im Rahmen einer ergänzenden schriftlichen Begründung herzustellen und diese den zahlungsbegründenden Unterlagen zum Versorgungsbeginn beizufügen. Die Vorgaben des 30 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) sowie der Hilfsmittelrichtlinien gelten entsprechend. Neben den Verordnungen (Muster 16) zugelassener Vertragsärzte akzeptiert die Krankenkasse, soweit dies im Einzelfall zur Krankenhausentlassung erforderlich ist, auch nicht förmliche ärztliche Bescheinigungen durch zugelassene stationäre oder teilstationäre Einrichtungen. Hier kann die Form vom Muster 16 abweichen, es müssen jedoch mindestens alle Inhalte vorhanden sein. (4) Leistungsstandards Für die Erbringung und Abrechnung der hier geregelten Versorgungen sind zwingend die Präqualifizierungsnachweise für die einzusetzende(n) Produktgruppe(n) (siehe Abs.1) und die zusätzlich geforderten Qualitätsmerkmale durchgängig erforderlich und nachzuweisen. Zur fachgerechten und qualitätsgesicherten Versorgung des Versicherten gehören auch alle damit im Zusammenhang stehenden Dienst- und Serviceleistungen. Hierzu zählen insbesondere Beratung, Anlieferung, Anpassung sowie eine umfassende Einweisung und Nachbetreuung der Versicherten bzw. der Betreuungspersonen in den sachgerechten Gebrauch der Hilfsmittel. Im Rahmen der fachgerechten Versorgung wird sich der 4 von 20

5 Leistungserbringer an bestehenden Versorgungsleitlinien anerkannter Fachgesellschaften (wie z. B. der AWMF) orientieren. (5) Versorgungsgrundsätze a) Bei der Versorgung sind die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittelrichtlinien) nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V stets anzuwenden. b) Der Leistungserbringer hat die Anforderungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Anpassung und Abgabe gemäß 126 Abs. 1 Satz 2, 126 Abs.1 a SGB V der in dieser Leistungsbeschreibung aufgeführten Hilfsmittel zu erfüllen. Dabei sind die Anforderungen der Empfehlungen nach 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V einzuhalten. c) Die Versorgung erfolgt auf Grundlage der gesetzlichen Vorschriften der 12, 33, 70, 135 a und 139 SGB V. d) Soweit nicht anders bestimmt, hat der Leistungserbringer die Voraussetzungen und Leistungsmerkmale nach näherer Bestimmung dieser Anlage während der gesamten Vertragslaufzeit zu erfüllen. e) Der Leistungserbringer lehnt ohne sachlichen Grund keine Versorgung auf Grundlage dieses Vertrages ab. Insbesondere betreibt der Leistungserbringer keine Risikoselektion. Kommt der Leistungserbringer dieser vertraglichen Versorgungsverpflichtung nicht nach, ist die AOK nach erfolgloser Fristsetzung von vierzehn Tagen berechtigt, einen anderen Leistungserbringer mit der Versorgung des Versicherten zu beauftragen. In diesem Fall kann der untätig gebliebene Leistungserbringer mit ggf. entstehenden Mehrkosten dieser Ersatzversorgung belastet werden. Auf 15 Abs. 3 Buchst. n) des Rahmenvertrages wird verwiesen. 2 Qualitätsanforderungen und Leistungsmerkmale (1) Telefonische/persönliche Erreichbarkeit Der Leistungserbringer hat sicherzustellen, dass an mindestens fünf Tagen (Werktagen) in der Woche die persönliche und telefonische Auskunft und Beratung der Versicherten durch fachkompetentes Personal gewährleistet ist. (2) Personal Das Personal verfügt über die in 3 genannten Qualifikationen und Fortbildungen. (3) Örtliche Beratung Die Beratung durch den Leistungserbringer hat bei Bedarf des Versicherten auch in seinem Wohnumfeld bzw. an dem Ort, an dem das Hilfsmittel üblicherweise eingesetzt oder genutzt wird, kostenfrei und zeitnah zu erfolgen. (4) Geschlechterspezifische Beratung 5 von 20

6 Die Beratung hat auf Wunsch des Versicherten geschlechterspezifisch stattzufinden. (5) Beratungsgrundsätze zur Auswahl des Hilfsmittels In die Beratung zur Auswahl des Hilfsmittels sind insbesondere die nachfolgenden Aspekte patientenindividuell einzubeziehen: a) Ganzheitliche Betrachtung der aktuellen Hilfsmittelversorgung und deren Interaktion mit weiteren bestehenden oder absehbar erforderlichen Hilfsmittelversorgungen, b) Möglichkeit der eigenständigen Handhabung des Hilfsmittels unter Berücksichtigung eventueller körperlicher oder geistiger Einschränkungen, besonders bezogen auf die Indikation und die individuellen Voraussetzungen des Versicherten, c) Einweisung des Versicherten in Handhabung, Gebrauch und gegebenenfalls Instandhaltung des Hilfsmittels, d) Hinweise an den Versicherten zum Service, zur Garantie und zu den Eigentumsverhältnissen am Hilfsmittel, e) Beachtung der MDK-Empfehlungen durch den Leistungserbringer zum Mengenbedarf bzw. zur monatlichen Menge des zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittels. Dies gilt entsprechend, sofern die Hilfsmittel im Rahmen einer Pauschale erbracht und abgerechnet werden. 3 Anforderungen an das Personal Der Leistungserbringer hat stets zu gewährleisten, dass für Leistungen nach diesem Vertrag, wie z. B. die hilfsmittelbezogene Einweisung, Beratung und Versorgung etc., ausschließlich Mitarbeiter eingesetzt werden, die insbesondere für diese Versorgung jeweils ausreichende Kenntnisse in den Bereichen Medizinproduktegesetz (MPG), Hilfsmittelrichtlinien, Leitlinien, Expertenstandards des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP-Standard) und Hygienerichtlinien entsprechend dem jeweils aktuellsten Stand besitzen. 4 Produktanforderungen (1) Anforderungen an die Hilfsmittel Der Leistungserbringer liefert vorrangig Hilfsmittel, die im Hilfsmittelverzeichnis nach 139 SGB V gelistet sind. Im Übrigen gilt 1 Abs. 5 Buchst. c) entsprechend. Nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistete Produkte haben in Qualität und Ausführung den Vorgaben des MPG und der Richtlinie 93/42/EWG (CE-Kennzeichnung) zu entsprechen sowie die im Hilfsmittelverzeichnis festgeschriebenen Qualitätsstandards mindestens zu erfüllen. Eine Versorgung mit Produkten, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, 6 von 20

7 sind generell genehmigungspflichtig und können ausschließlich im Rahmen eines Kostenvoranschlagsverfahrens mit einer medizinischen Begründung des Verordners ( 7 der Hilfsmittelrichtlinie) beantragt werden, soweit diese nicht mit der Pauschale abgegolten sind. (2) Herstellerunabhängigkeit Sofern dies zur Gewährleistung der individuell erforderlichen Versorgung des Versicherten notwendig ist, muss ein herstellerunabhängiger Produkteinsatz sichergestellt sein. (3) Lieferverpackung Auf Wunsch des Versicherten ist, sofern dies produktgruppenbezogen relevant ist, eine neutrale Kartonage ohne Mehrkosten zu verwenden. Der Versicherte ist im Vorfeld auf diese Möglichkeit hinzuweisen. (4) Unzulässigkeit von Kinderarbeit Produkte, die durch Kinderarbeit gefertigt wurden, dürfen zur Versorgung von Versicherten der AOK generell nicht eingesetzt werden (Gemeinsamer Runderlass MWEBWV, MGEPA Übergangsregelungen TVgG NRW, BGBL II S. 1291). Zwischen den Vertragspartnern besteht Einvernehmen darüber, dass die Herstellerangaben hierzu bei der Produktauswahl zu berücksichtigen sind. 5 Versorgungsart Die AOK entscheidet über die Art (Kauf, Miete, Pauschale oder Wiedereinsatz) der Versorgung nach dieser Anlage. 6 Anforderungen an die Dokumentation (1) Dokumentation Bei der Abgabe und Versorgung mit Hilfsmitteln hat der Leistungserbringer eigenverantwortlich für die Versorgung eines Versicherten eine Dokumentation zu führen, die den Anforderungen des MPG, den Hilfsmittelrichtlinien und den gesetzlichen Grundlagen entspricht. Im Übrigen sind der Inhalt und die Form der Dokumentation frei gestaltbar. Der Leistungserbringer stellt jedoch sicher, dass aus der Dokumentation alle Leistungsdaten transparent und nachvollziehbar ersichtlich sind und sich inhaltlich an allgemein etablierte anerkannte Versorgungschecklisten orientieren. 7 von 20

8 Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die vorgenannten Dokumentationen lückenlos und prüffähig pro Versorgungsfall vorzuhalten. Der Leistungserbringer hat diese Dokumentation mindestens sechs Jahre aufzubewahren. Hiervon abweichende Fristen können im produktgruppenspezifischen Teil II dieser Leistungsbeschreibung vereinbart werden. Die Digitalisierung zur Speicherung der Dokumentation ist zulässig. 7 Anforderungen an die Anpassung und Lieferung (1) Lieferung/Frist Die Belieferung aller Produkte (keine individuellen Versorgungen) hat unverzüglich, spätestens innerhalb von 5 Werktagen, nach Eingang der ärztlichen Verordnung bzw. 5 Werktage nach erfolgter Genehmigung der AOK frei Haus in das unmittelbare Wohnbzw. Nutzungsumfeld des Versicherten zu erfolgen, es sei denn, der Versicherte wünscht einen späteren Liefertermin. Abweichende bzw. längere Lieferfristen sind im Einzelfall möglich, sofern ein Hilfsmittel extra für einen Versicherten angefertigt bzw. abgeändert werden muss und der Versicherte bis zur abschließenden Versorgung mit einer Interimsversorgung versorgt ist. (2) Übergangsversorgung Sollte der Leistungserbringer dies nicht sicherstellen können, hat der Leistungserbringer dem Versicherten unverzüglich über die Möglichkeit des Wechsels zu einem anderen Leistungserbringer zu informieren (Wahlfreiheit des Versicherten) und, soweit der Versicherte dies wünscht, diesem die Originalverordnung auszuhändigen. Alternativ kann der erstgewählte Leistungserbringer die begonnene Versorgung auch binnen weiterer 10 Werktage zu Ende führen, wenn er bis zur abschließenden Versorgung sicherstellt, dass der Versicherte mit einer Übergangsversorgung im Sinne des Abs. 2 ausreichend versorgt ist. In beiden Fällen hat der erstgewählte Leistungserbringer etwaige Mehrkosten selbst zu tragen. Bei einer Übergangsversorgung hat der Leistungserbringer dem Versicherten ein für das Krankheitsbild/die Behinderung geeignetes Interims-Hilfsmittel (kein individuelles Hilfsmittel) kostenfrei zur Verfügung zu stellen. Satz 1 gilt nur, wenn eine Auslieferung nach der Genehmigung nicht innerhalb von 5 Werktagen möglich ist sowie während der Reparatur. In begründeten Einzelfällen, insbesondere bei grober Fahrlässigkeit oder Vorsatz des Versicherten, kann mit der AOK eine abweichende Regelung vereinbart werden. (3) Herstellervorgaben Der Leistungserbringer hat die Herstellervorgaben, insbesondere bezogen auf die korrekte Verwendung des Hilfsmittels, die Anwendungsbereiche und die fachgerechte Lagerung, einzuhalten und diese dem Versicherten zu erläutern. 8 von 20

9 (4) Information und Terminabsprache Der Leistungserbringer informiert den Versicherten über alle für ihn wesentlichen Schritte im Versorgungsprozess. Notwendige Termine zur Anpassung oder Auslieferung sind rechtzeitig im Vorfeld mit dem Versicherten abzustimmen. Hausbesuche werden ausschließlich nach vorheriger Anmeldung und im Einverständnis des Versicherten durchgeführt. Der Versicherte erhält die Kontaktdaten seines Ansprechpartners in schriftlicher Form. (5) Gebrauchsanweisung Die Gebrauchsanweisungen für Hilfsmittel sind grundsätzlich in deutscher Sprache beizufügen. (6) Wohnortwechsel der Versicherten Der Leistungserbringer hat die Versorgung auch bei einem Wohnortwechsel durchgängig sicherzustellen. Sofern der Leistungserbringer die Versorgung nach Satz 1 nicht selbst sicherstellen kann, informiert dieser die AOK unverzüglich und stimmt die weitere Versorgung des Versicherten mit der AOK und dem Versicherten ab. Näheres regelt der produktgruppenspezifische Teil dieser Anlage. (7) Hilfsmittelversorgung im Urlaub Der Leistungserbringer hat den Versicherten bei einer wiederkehrenden Versorgung auch für die Urlaubszeit im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches mit zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln im Voraus zu versorgen. Voraussetzung dafür ist, dass der Versicherte sich frühzeitig vor Urlaubsantritt, also mind. 14 Tage vorher, mit dem Leistungserbringer in Verbindung setzt. (8) Hilfsmittelversorgung in stat. Krankenhaus- und Rehabilitationseinrichtungen Sofern der Versicherte für jeweils einen vollen Kalendermonat z. B. aufgrund eines stationären Krankenhausaufenthaltes und/oder einer stationären Rehabilitationsmaßnahme nicht im Rahmen dieses Vertrages versorgt werden muss, erlischt der Vergütungsanspruch für diese(n) Monat(e). 8 Rückholung von Hilfsmitteln (1) Rückholauftrag Der Leistungserbringer wird nach schriftlicher Auftragserteilung durch die AOK unverzüglich nach vorheriger Kontaktaufnahme mit dem Versicherten bzw. dessen Angehörigen die Hilfsmittel zurückholen. Das Gleiche gilt, wenn der Versicherte einen Rückholauftrag erteilt, in diesem Falle ist die AOK durch den Leistungserbringer zu informieren. 9 von 20

10 (2) Kosten der Rückholung Die Aufwendungen einer Rückholung sind mit den vertraglich vereinbarten Vergütungen abgegolten und dürfen dem Versicherten oder der AOK nicht gesondert in Rechnung gestellt werden. II. Produktgruppenspezifische Regelungen zur Leistungserbringung Die nachstehenden Bestimmungen regeln das Verfahren der Anschaffung, Einlagerung, des Wiedereinsatzes, der Pflege und der Instandsetzung von Hilfsmitteln. Ein Wiedereinsatz ist immer vorrangig vor dem Kauf. Für die Versorgung mit Hilfsmitteln in der Produktgruppe 29 hat die Bestätigung des Empfangs des Hilfsmittels durch den Versicherten immer schriftlich zu erfolgen (siehe 13 Abs. 2). 9 Verfahren bei Kauf/Wiedereinsatz und Rückholung zurzeit nicht belegt 10 Verfahren bei Versorgungspauschalen und Rückholung (1) Versorgungsablauf allgemein a) Der Leistungserbringer erstellt für die geplante Hilfsmittelversorgung eines Versicherten einen Kostenvoranschlag unter Beifügung einer ärztlichen Verordnung. Der Kostenvoranschlag wird unmittelbar nach dem Kundenkontakt der AOK zur Genehmigung vorgelegt. b) Der Leistungserbringer ist verpflichtet, jeden Versicherten der AOK unabhängig von seinem Versorgungsbedarf im Rahmen der Pauschalen zu versorgen. c) Die Belieferung des Versicherten mit dem beantragten Hilfsmittel kann erst nach erfolgter Genehmigung durchgeführt werden, sofern die AOK nicht auf die Genehmigungspflicht verzichtet hat. Der Versicherte der AOK darf bei einer nicht erfolgten Genehmigung nicht mit den Kosten belastet werden. Dies gilt auch bei Lieferungen in Alten-, Pflege-, Behindertenheimen oder ähnlichen Einrichtungen. d) Der Leistungserbringer bleibt Eigentümer aller pauschal vergüteten Hilfsmittel. e) Stellt der Leistungserbringer bei der Versorgung oder bei einem späteren Kontakt mit dem Versicherten fest, dass die vorgefundene Versorgungssituation nicht mehr dem Bedarf des Versicherten oder den gesetzlichen Vorgaben entspricht, hat er die AOK unverzüglich hierüber zu informieren. Dies gilt insbesondere, wenn die bestehende Situation ein Risiko für die Versicherten darstellt. 10 von 20

11 (2) Beschaffenheit und Funktionsfähigkeit Der Leistungserbringer sichert die einwandfreie Beschaffenheit und Funktionsfähigkeit der Hilfsmittel zu. (3) Inhalt und Dauer der Versorgung Der Versorgungsumfang/Zeitrahmen wird nachstehend in den Abs. 5, 6, 7, 8 und 9 für die Erst- bzw. Folgeversorgung festgelegt. (4) Abrechnungsberechtigter Leistungserbringer Die Abrechnung der Pauschale für den nach dieser Anlage definierten Versorgungszeitraum ist nur durch den vom Versicherten zuerst gewählten Leistungserbringer (Datum der Versichertenerklärung - siehe Begleitdokument Anhang 1) möglich. (5) Versorgungsmenge und Umfang Bei der Umstellung des bisherigen pauschalen Abrechnungsverfahrens auf eine preislich angepasste pauschale Vergütung gilt grundsätzlich, dass der Versicherte mit der gleichen Menge der bisherigen Verbrauchsmittel wie vor der Umstellung auf eine preislich angepasste pauschale Vergütung zu versorgen ist. Bisherige Verordnungen gelten noch längstens 12 Monate sofern es keine Erläuterungen für die Änderung in der Versorgung gibt. Paragraph 1 (Abs. 3) gilt entsprechend. Der Leistungserbringer erläutert die Einstufung in die entsprechende Vergütung nach diesem Vertrag. Das Abrechnungskennzeichen für die Folgeversorgung (09) ist ab dem 1. Monat zu verwenden und gilt nur für solche Versorgungen, die zuvor bereits im Rahmen anderer vertraglicher Pauschalvergütungen erfolgten. Im Übrigen ist das Abrechnungskennzeichen (08) zu verwenden. Die tatsächliche Versorgungsmenge ist immer abhängig vom individuellen medizinisch notwendigen Bedarf. In jedem Fall ist die medizinisch notwendige Versorgung des Versicherten zu gewährleisten. Die differenzierte Vergütung deckt immer im vollen Umfang die medizinisch notwendigen Mengen und Produktvarianten für den vergüteten Zeitraum ab. (6) Umfang der Leistungen Die Versorgungspauschalen beinhalten für den gesamten Versorgungszeitraum folgende Leistungen: a) Die Beratung des Versicherten und die Anpassung des Hilfsmittels. b) Im Rahmen der gezahlten Vergütung verpflichtet sich der Leistungserbringer, den Beratungs- und Betreuungsservice sowie evtl. notwendige messtechnische Kontrollen (STK) für die gelieferten Hilfsmittel zu übernehmen und während des gesamten vergüteten Versorgungszeitraums sicherzustellen. Dies betrifft auch die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel sowie ggf. benötigtes Zubehör- und Ersatzlieferungen. c) Die Regelungen nach Buchstabe b) gelten entsprechend für den Fall, dass diese Anlage durch Kündigung oder aus sonstigen Gründen gemäß 15 des Rahmenvertrages endet. 11 von 20

12 (7) Versandfähigkeit/Ersatzlieferungen a) Der Versand von Hilfsmitteln im Rahmen der Erstversorgung nach Abs. 8 Buchst. a) ist unzulässig. Im Rahmen einer Folgeversorgung nach Abs. 9 ist der Versand von Hilfsmitteln nur zulässig, wenn keine erneute Einweisung oder Anpassung des Hilfsmittels am Versicherten zur Erreichung der Funktionsfähigkeit erforderlich ist und der Versicherte dies ausdrücklich wünscht (das Ergebnis muss aus der Dokumentation ersichtlich sein), dies gilt auch für 4 Abs. 3. b) Sofern eine notwendige Versorgung mit Hilfsmitteln nicht unmittelbar durchgeführt werden kann, stellt der Leistungserbringer unverzüglich ein vergleichbares Ersatzhilfsmittel kostenfrei zur Verfügung. Dies gilt auch für den Fall, dass die Verzögerung nicht von dem Leistungserbringer selbst zu vertreten ist. c) Jegliche Kosten der Arbeitszeit, An- und Abfahrt sowie Fracht- und Verpackungskosten etc. sind mit der Zahlung der vereinbarten Vergütung abgegolten. (8) Erstversorgung nach Diagnosestellung - für die ersten drei Versorgungsmonate a) Die Kontaktaufnahme des Leistungserbringers mit dem Versicherten zur Erstberatung und Betreuung nach dieser Anlage beginnt bei einer stationären Versorgung im Regelfall frühestens am Entlassungstag. Abweichend von Satz 1 beginnt die Kontaktaufnahme des Leistungserbringers im Falle einer Erstdiagnose durch den ambulant behandelnden Arzt frühestens mit dessen Feststellung eines entsprechenden Versorgungsbedarfes. b) Die Patientenüberleitung vom stationären in den ambulanten Bereich sowie in den volloder teilstationären Pflegebereich erfolgt nach 39 SGB V in der jeweils aktuellen Fassung. c) Die akute Versorgung mit allen benötigten Hilfsmitteln ist nach Festlegung des Bedarfs im Einzelfall auch ohne Verordnung (siehe 1 Abs. 3) unverzüglich für die Übergangszeit bis zur Ausstellung der Verordnung sicherzustellen und dient als Abrechnungsgrundlage für die Vergütung der Erstversorgung, soweit alle hierzu vertraglichen Voraussetzungen gegeben sind. Nach Erhalt dieser Verordnung ist die Lieferung der definitiv benötigten Hilfsmittel für den ersten Versorgungsmonat innerhalb von 48 Stunden, für die zwei weiteren Monate nach Absprache mit dem Versicherten rechtzeitig zu erbringen. Eine Erstversorgung ist innerhalb von 48 Stunden entsprechend sicherzustellen, wenn abweichend von Satz 1 eine Verordnung ausgestellt wurde. Die akute Versorgung ist nicht separat abrechenbar, sondern Bestandteil der dann abrechenbaren Vergütung. d) Es handelt sich nicht um eine Vergütung im Rahmen der Erstversorgungspauschale, wenn der Versicherte bereits durch einen anderen Leistungserbringer vorher mit Produkten derselben Indikation versorgt wurde. Dies gilt auch, wenn der bisherige Leistungserbringer nach diesem Vertrag die Versorgung weiterhin fortführt. e) Die Leistungen der Absätze 8 Buchst. a) bis d) sind mit der differenzierten Vergütung für die Erstversorgung abgegolten. 12 von 20

13 (9) Folgeversorgung - ab dem vierten Versorgungsmonat Die regelmäßige und fortlaufende Versorgung mit den benötigten Hilfsmitteln ist nach Absprache mit dem Versicherten rechtzeitig zu erbringen. a) Die Folgeversorgung kann im Anschluss an die Erstversorgung bei gleicher Versorgungsart mit einer neuen Verordnung bis auf Widerruf für ein Versorgungsjahr erfolgen. Nach Ablauf dieses Versorgungsjahres ist die Notwendigkeit der Hilfsmittelversorgung durch eine neue Folgeverordnung zu begründen. b) Stellt der Leistungserbringer bei der Versorgung fest, dass die vorgefundene Versorgungssituation nicht mehr dem Bedarf des Versicherten oder den gesetzlichen Vorgaben entspricht, hat er die zuständige AOK unverzüglich hierüber zu informieren. Dies gilt insbesondere, wenn die bestehende Situation ein Risiko für die Versicherten darstellt. Ggf. hat eine direkte Rücksprache des Leistungserbringers mit dem Verordner zu erfolgen. c) Eine Änderung der Versorgungsart (andere Indikation) in der Folgeversorgung bedingt immer eine neue Verordnung. (10) Materialanforderungen Alle nach dieser Leistungsbeschreibung zu liefernden Hilfsmittel müssen grundsätzlich folgende produktgruppenspezifischen Anforderungen erfüllen: I. frei von potenziell cancerogenen Stoffen II. irritationsfrei Hautverträglichkeit III. Hypoallergenes Material (11) Einbeziehung von Arzt, Therapeuten und Erziehungsberechtigten In begründeten Einzelfällen ist eine Terminabstimmung mit dem Arzt und/oder Therapeuten und ggf. Erziehungsberechtigten (bei Kinderversorgungen) inkl. Vorführung und Erprobung vorzunehmen (siehe Anforderungen der Hilfsmittelrichtlinie 9). Die routinemäßigen Betreuungsintervalle nach Abgabe des Hilfsmittels sind mit dem Arzt, Therapeuten und ggf. Erziehungsberechtigten abzustimmen und zu dokumentieren. (12) Rückholung Die an diesem Vertrag teilnehmenden Leistungserbringer sind verpflichtet, nicht mehr benötigte Hilfsmittel unverzüglich nach Beauftragung durch den Versicherten oder die AOK kostenfrei abzuholen. Die AOK erteilt diesen Auftrag schnellstmöglich demjenigen Leistungserbringer soweit für die AOK erkennbar, der das Hilfsmittel geliefert hat und demzufolge Eigentümer ist. Der Leistungserbringer vereinbart mit dem Versicherten einen Termin zur Rückholung. Erfährt der Vertragspartner vom Versicherten, dass ein Hilfsmittel nicht mehr erforderlich ist, so informiert der Leistungserbringer die AOK unverzüglich. 13 von 20

14 (13) Verlust eines Hilfsmittels Für den Verlust eines Hilfsmittels haftet der Leistungserbringer bei Pauschalvergütungen sofern er dies zu vertreten hat, selbst wenn sich das Hilfsmittel beim Versicherten befindet. Im Übrigen gilt 14 (vgl. unten). Der Leistungserbringer prüft im Einzelfall die Verantwortlichkeit des Versicherten. 11 Beratungsintervalle und Inhalte (1) Beratungsintervalle a) In der beratungsintensiven Phase der ersten drei Monate nach Entlassung in den häuslichen Bereich haben die direkten Kontakte nach den individuellen Bedarfen des Versicherten zu erfolgen (siehe Anhang 2), sofern der Versicherte zuvor eingewilligt hat. Die Beratung nach Satz 1 kann auch telefonisch erfolgen, wenn der Versicherte einen persönlichen Besuch ablehnt. b) Im Bedarfsfall sind weitere Beratungsbesuche bzw. Beratungstelefonate gemäß Abs. 1 bei dem Versicherten auf dessen Anforderung in den auf den Zeitraum nach Buchstabe a) folgenden Monaten durchzuführen. c) Diese Dokumentationen sind der AOK zur Qualitätssicherung/Prüfung in einem verschlossenen Umschlag (mit dem Vermerk - für die MDK Vorlage -), unter Beachtung der Datenschutzbestimmungen auf Verlangen kostenlos zur Verfügung zu stellen. d) Die Mindestanforderungen ergeben sich aus den Inhalten (siehe 6 Abs. 1 dieser Anlage). Im Übrigen ist die Form der Dokumentation durch den Leistungserbringer frei gestaltbar. (2) Beratungsumfang und Inhalt Der Beratungsumfang und Inhalt richtet sich nach den medizinisch erforderlichen individuellen Versorgungsverhältnissen und -bedarfen und enthält mindestens die folgenden Punkte: a) Hilfsmittelschulung des Versicherten bzw. der mit der Versorgung des Versicherten beauftragten Bezugsperson im Sinne einer individuellen Einweisung in den Gebrauch des Hilfsmittels, insbesondere, wenn der Einsatz der Hilfsmittel einer Schulung bedarf (MPBetreibV, MPG). b) Beratung in Pflege- und Hygienemaßnahmen in diesem Bereich. c) Beratung zu Aktivitäten des täglichen Lebens, Familie, Freizeit, Beruf sowie Informationen über Fachverbände und Selbsthilfegruppen. d) Information des Versicherten zur Erkennung von Komplikationen in der Versorgung und den Weg der Informationsweitergabe bei möglichen Gefahren/Komplikationen durch den Versicherten an den verordnenden Arzt. 14 von 20

15 e) Im Bedarfsfall Ernährungshinweise in Abstimmung mit dem behandelnden Arzt bzw. der Ernährungsberater(in) oder Diätassistent(in), der Produktgruppe entsprechend. (3) Vorstellung bei dem Verordner Der Versicherte sollte dahingehend beraten werden, dass er sich pro Quartal/Halbjahr einmal dem Verordner vorgestellt. Das Ergebnis der Beratung ist in der Dokumentation festzuhalten. Für die Folgeversorgung nach einem Versorgungszeitraum von vier Quartalen ist die Vorlage einer neuen Verordnung erforderlich. (4) Informationspflicht Erkennbare oder drohende Komplikationen sind unverzüglich dem behandelnden Arzt mitzuteilen und ggf. entsprechende Maßnahmen beratend zu empfehlen; darüber hinaus gilt 8 der Hilfsmittelrichtlinien. Erlangt der Leistungserbringer Kenntnis über möglicherweise potenziell den Versicherten gefährdende Situationen, so hat dieser sofort geeignete Maßnahmen zur Verhinderung drohender Schäden zu initiieren. 12 Ergänzende Angaben zur Qualitätssicherung (1) Dokumentationsintervall Der Leistungserbringer übermittelt der AOK nach Ablauf eines jeden Kalenderjahres (unabhängig vom Vertragsbeginn) bis zum des Folgejahres kostenfrei die Daten bzw. Statistiken über alle vereinbarungsgemäß im abgelaufenen Vertragsjahr gelieferten Hilfsmittel in elektronischer Form (Excel-Tabelle/Vorgabe der Inhalte durch die AOK). Dies umfasst auch die in Anlage gemäß 128 SGB V beschriebenen Notfallversorgungen mit Hilfsmitteln. (2) Inhalte der Dokumentation - Versicherungsnummer - Versorgungsbeginn (erstmalig, Wechsel von Erstversorgung zur Folgeversorgung) - Lieferdatum mit Versorgungszeitraum - Datum des Lieferscheines - Versorgungsende - Menge je Hilfsmittelpositionsnummer (= 10-Steller) je Monat (durchschnittlich) - Kassenspezifische Gebührenpositionsnummer der abgerechneten Pauschale/Menge - Angabe von Artikelbezeichnungen (nur erforderlich wenn keine eindeutige Hilfsmittelpositionsnummer vorliegt) 15 von 20

16 III. Abrechnungs- und Verfahrensgrundsätze/Salvatorische Klausel 13 Zahlungsbegründende Unterlagen/Abrechnung (1) Grundsätze Sofern die Leistungen im Rahmen der Hilfsmittelversorgung in pauschaler Form vergütet werden, kann die Erstversorgungspauschale nur einmalig pro Versicherten monatlich und definierten Leistungszeitraum abgerechnet werden. Das gilt auch dann, wenn sich die Versorgungsart innerhalb dieses Zeitraumes ändert. Erst mit Beginn des Folgepauschalzeitraumes kann eine neue Versorgungsart als Folgepauschale monatlich abgerechnet werden. Im Übrigen richten sich die Vergütungen nach den in der produktgruppenspezifischen Preisvereinbarung getroffenen Regelungen. (2) Empfangsbestätigung a) Der Leistungserbringer hat sich die Inhalte gemäß 11 Abs. 1 des Rahmenvertrages zur Hilfsmittelversorgung, insbesondere den Empfang und die Einweisung in den Gebrauch und Pflege des Hilfsmittels sowie den Empfang der Bedienungsanleitung mit dem Empfangsdatum und der Unterschrift vom Versicherten in geeigneter Form unter Wahrung des Schutzes der Sozialdaten und Datenschutzbestimmungen bestätigen zu lassen. b) Sofern das betreffende Hilfsmittel zum Versand geeignet ist, ist neben den erforderlichen Inhalten auch der Nachweis für die Lieferung durch Kurierdienste (DPD, Post, UPS, etc.) zulässig. Beim Versand von Hilfsmitteln ist die Entgegennahme beim Versandunternehmen nachprüfbar zu quittieren. c) Im Einzelfall ist der Leistungserbringer verpflichtet, die Empfangsbestätigung in Form der elektronischen Unterschrift beim Lieferunternehmen anzufordern und der AOK vorzulegen. Sofern der Leistungserbringer die Empfangsbestätigung grundsätzlich elektronisch durch den Versicherten unterschreiben lassen möchte, bedarf es jedenfalls der vorherigen ausdrücklichen Zustimmung der AOK. Hierbei ist der AOK durch den Leistungserbringer insbesondere nachzuweisen, dass die Unterschrift des Versicherten ausschließlich nur einmalig verwendet werden kann. d) Sofern eine gemäß 1 Abs. 2 Satz 2 berechtigte Person oder eine andere durch den Versicherten im Einzelfall beauftragte Person die Hilfsmittellieferung quittiert, ist der Status der Person nachvollziehbar zu dokumentieren (Name, Verhältnis zum Versicherten). Eine Empfangsbestätigung durch den Leistungserbringer, sei es durch ihn selbst, seine Mitarbeiter oder Lieferanten sowie andere Personen (z. B. Pflegedienste), die an der Versorgung des Versicherten beteiligt sind, ist ausgeschlossen. 16 von 20

17 (3) Zahlungsbegründende Unterlagen Zusätzlich zu den in der Anlage 2 des Rahmenvertrages zur Hilfsmittelversorgung genannten Rechnungsbestandteilen sind folgende Unterlagen der Abrechnung beizufügen oder vorzuhalten: - Empfangsbestätigung/Liefernachweis Mit Einverständnis des Versicherten kann das Lieferintervall vom Monatsrhythmus abweichen, davon unberührt bleiben die Abrechnungsregelungen und die Regelungen über die gesetzliche Zuzahlung. Sollte die Lieferung die Versorgung für mehr als einen Kalendermonat sicherstellen, reicht der Leistungserbringer im ersten Kalendermonat den Lieferschein und die jeweilige Empfangsbestätigung im Original ein und für die Abrechnung der Folgemonate eine Kopie des Lieferscheines. Diese Kopie muss den Versorgungszeitraum (voraussichtlich zu versorgenden Zeitraum) genau benennen. Eine automatisch wiederkehrende Abrechnung der Vergütung ohne den entsprechenden eindeutigen Liefernachweis für den abzurechnenden Zeitraum ist nicht möglich. - Versichertenerklärung (Vorlage nur auf Nachfrage der AOK) Der Leistungserbringer informiert den Versicherten über die pauschale Vergütungsregelung und stellt sicher, dass dieser während des abzurechnenden Versorgungszeitraums ausschließlich von ihm versorgt wird. Hierzu händigt der Leistungserbringer dem Versicherten zu Beginn der Versorgungsaufnahme die Versichertenerklärung gemäß Anhang 1 aus. Der Leistungserbringer hat im Zweifelsfall den Nachweis zu erbringen, dass dem Versicherten die Information ausgehändigt wurde. Der Leistungserbringer soll sich vor der ersten Versorgungsaufnahme vergewissern, ob der Versicherte vorher von einem anderen Leistungserbringer beliefert wurde. Stellt die Krankenkasse während des vergüteten Leistungszeitraumes die Lieferung und Zahlungen an einen anderen Vertragspartner fest, werden die Kosten bei der nächsten Abrechnung des Leistungserbringers in Abzug gebracht. Dies gilt nicht, wenn der Leistungserbringer nachweist, dass er dies nicht zu verantworten hat. - Bei wiederkehrenden Versorgungen auf Basis derselben ärztlichen Verordnung eine Kopie der Originalverordnung. (4) Besonderheiten bei Beendigung der Mitgliedschaft Der Versorgungszeitraum endet mit dem Ende der Mitgliedschaft des Versicherten ( 190, 191 SGB V). Endet die Mitgliedschaft vor dem Ende des vergüteten Pauschalzeitraumes, so erfolgt durch den Leistungserbringer eine Rückerstattung für die nicht genutzten vollen Monate des restlichen Zeitraumes. Bei längeren Lieferzeiträumen z. B. Quartalsversorgungen (bei monatlicher Abrechnung) kann nur der Monat abgerechnet werden, in dem die Mitgliedschaft bestanden hat. (5) Genehmigungserfordernis Die Regelungen des 6 Abs. 3 des Rahmenvertrages zur Hilfsmittelversorgung finden Anwendung. Satz 1 gilt nicht, soweit und solange die AOK auf die vorherige 17 von 20

18 Genehmigung verzichtet hat. In Einzelfällen regelt die produktspezifische Preisvereinbarung die abweichende Genehmigungspflicht. 14 Garantie, Gewährleistung, Haftung, Ersatzvornahme, Schadensersatz (1) Garantie und Gewährleistung Der Leistungserbringer übernimmt die Gewähr für eine einwandfreie Funktionsfähigkeit der Hilfsmittel ab dem Tag der Auslieferung im Rahmen der gesetzlichen Verpflichtungen. Garantien, die der Hersteller dem Leistungserbringer gewährt, gelten in gleicher Weise gegenüber der AOK und den Versicherten. Bei Versorgungspauschalen hat der Leistungserbringer daneben für den gesamten Lieferzeitraum (LZ = Laufzeit in Monaten) eine umfassende Gewährleistung zu übernehmen. Die Mindesthaltbarkeit (wenn vorgesehen) des Hilfsmittels muss nach Abgabe an den Versicherten mindestens noch sechs Monate betragen. (2) Haftung Der Leistungserbringer haftet nach den gesetzlichen Bestimmungen für die bei der Leistungserbringung nach diesem Vertrag ggf. entstehenden Schäden, die dem Versicherten oder Dritten durch ausgelieferte Hilfsmittel entstehen. Schadensersatzansprüche bleiben durch diese Regelung unberührt. Der Leistungserbringer haftet anteilig in Höhe des durch sein Verschulden oder das Verschulden eines von ihm beauftragten Unterauftragnehmers sowie ggf. deren Unterauftragnehmer entstandenen Schadens. Der Leistungserbringer haftet für sämtliche von ihm oder seinem Erfüllungsgehilfen zu vertretenden Personen-, Sach- und Vermögensschäden, die in Erfüllung und bei Gelegenheit der vertraglichen Verpflichtungen Verbindlichkeiten entstehen. Davon ausgenommen sind solche Schäden, die vom Versicherten grob fahrlässig oder vorsätzlich verursacht werden. Jeder Leistungserbringer ist verpflichtet, eine Betriebshaftpflichtversicherung in angemessener Höhe für die Laufzeit des Vertrages aufrecht zur erhalten. Der Leistungserbringer haftet für sämtliche von ihm oder seinen Erfüllungsgehilfen verursachten Personen-, Sach- und Vermögensschäden, die in Erfüllung und bei Gelegenheit der vertraglichen Verbindlichkeiten entstehen. (3) Ersatzvornahme, Schadensersatz Kommt der Leistungserbringer seiner Verpflichtung zur Versorgung aus diesem Vertrag nicht oder nicht rechtzeitig nach, so ist die AOK - nach Mahnung unter Fristsetzung und fruchtlosem Ablauf dieser Frist - berechtigt, die begonnene Versorgung anderweitig zu organisieren und durch einen anderen Leistungserbringer durchführen zu lassen. In diesem Fall verliert der erstversorgende Leistungserbringer seinen Vergütungsanspruch 18 von 20

19 und hat überdies die daraus ggfls. resultierenden Mehrkosten sowie mögliche Schäden auszugleichen. 15 des Rahmenvertrages zur Hilfsmittelversorgung bleibt davon unberührt. (4) Haftung bei Datenschutzverletzungen Der Leistungserbringer haftet im Rahmen der maßgeblichen gesetzlichen Bestimmungen, insbesondere dem Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) für Schäden, die infolge schuldhaften Verhaltens gegen die Datenschutzbestimmungen und gegen diese Datenschutzvereinbarung entstehen. Schadensersatzansprüche bleiben durch diese Regelung unberührt. Im Rahmen der Haftung der AOK auf Schadensersatz nach 82 SGB X i. V. m. 7 BDSG haftet der Leistungserbringer analog anteilig in Höhe des durch sein Verschulden oder das Verschulden eines von ihm beauftragten Unterauftragnehmers sowie ggf. deren Unterauftragnehmer entstandenen Schadens. Der Leistungserbringer bestätigt, sich gegen die Inanspruchnahme wegen Verletzung von Datenschutzvorschriften hinreichend versichert zu haben. 15 Sicherungssysteme zurzeit nicht belegt 16 Laufzeit/Kündigung (1) Die Anlage tritt am in Kraft. (2) Die Anlage kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von einem Monat zum Quartalsende gekündigt werden, frühestens ein Jahr nach Inkrafttreten des Vertrages. (3) Mit Inkrafttreten dieser Anlage werden bisher bestehende Vertragsregelungen gegenstandslos. (4) Nebenabreden, Änderungen und Ergänzungen dieser Anlage bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Schriftformerfordernis selbst. Mündliche Abreden bestehen nicht. (5) Sofern sich aufgrund von Rahmenempfehlungen nach 127 Absatz 6 SGB V Änderungen ergeben, verständigen sich die Vertragspartner über die sich daraus auf diese Anlage ergebenden Auswirkungen und setzen diese schnellstmöglich um. 19 von 20

20 17 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden bzw. Lücken enthalten, so wird die Gültigkeit des Vertrages im Übrigen nicht berührt. Die Vertragspartner verpflichten sich, etwaige unwirksame oder undurchführbare Vertragsbestimmungen bzw. vorhandene Lücken zu ersetzen oder zu ergänzen, die dem Sinn und Zweck des Vertrages am Nächsten kommen. Dies gilt insbesondere im Falle von aufsichtsrechtlichen Interventionen. Vertragspartner AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse Ort/Datum/Stempel/Unterschrift Datum/Unterschrift Begleitdokumente (Anhänge): Anhang 1 (Versichertenerklärung) Anhang 2 (Anforderungen an die Dokumentation und Betreuungsintervalle) 20 von 20