Psychiatrie - Prof. Biebl. Noopsyche = intelektuelle Seite der Psyche

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1 Psychiatrie - Prof. Biebl Noopsyche = intelektuelle Seite der Psyche 1

2 Thymopsyche = die Emotionen u. Affekte umfassende Seite der Psyche 2

3 Seitenangaben beziehen sich auf das Thieme Buch von Prof. Hinterhuber: Durchgangssyndrome 13 Kriterien der Alkoholkrankheit, Alkoholhalluzinose, Delirium tremens, Prädelir 193 Psychiatrische Notfall 239 Wahn (Struktur, Warum definiert als Wahn?, Charakteristika) 189 Suizidrate, Suizidarten, erweiterter Suizid 228 Eßstörungen 132 Angststörungen 95 Schizophrenie 62 Störungen der Impulskontrolle (Monomanien) 141 Ich-Störungen 65 Dysthymie 116 Zwangsneurose Zwangsstörung 117 Demenz und Mb. Alzheimer (Therapie v. Alzheimer?) 25 Störungen des Gedankenablaufs, formale Denkstörungen und Beispiele 65 Produktive Symptome Verlaufsformen affektiver Störungen 43 Psychomotorik (Mimik, Gestik): Modalitäten 67 Medikamentenfragen: -Antidementiva Verbessern bestimmte Hirnfunktionen wie Gedächtnis, Konzentrations-, Lern- und Denkfähigkeit Bei Alzheimer: Cholinesterasehemmer (Donepezil, Galantamin, Rivastigmin) und Glutamatmodulator (Memantin); Ca-Antagonisten (Nimodipin, bei vaskulärer Demnz); Phytopharmakon (Ginko biloba) -Tranquilizer (Benzodiazepine, niedrig dosierte Neuroleptika)...auch Anxiolytika; keine antipsychotische Wirkung. Wirken über GABA-Rezeptoren, durch verstärkte Öffnung der Chloridionenkanäle kommt es zur Hyperpolarisation und damit zur verminderten Erregbarkeit der Neuronen Einteilung nach Halbwertszeit: kurz, mittellang, lang Cave: hohes Gewöhnungs- und Abhängigkeitspotential, weil sich die Patienten wie in einer temperierten Glasglocke vom Alltag medikamentös abschirmen; nicht länger als 3 Monate, bei Sucht-Anamnese kontraindiziert Wie? Ein- bis dreimal täglich in möglichst niedriger Dosis, dann langsam ausschleichen Wirkung: Anxiolytisch / sedativ, hypnotisch / antikonvulsiv / muskelrelaxierend / amnesiogen Pharmakokinetik: gut resorbiert, relativ rasche Anflutung, manche auch ins Fettgewebe rückverteilt (Diazepam); Abbau durch oxydative Demethylierung, Glucoronidierung; oft langsam ausgeschieden; große therapeutische Breite; Nebenwirkungen: NW: Müdigkeit, Konzentrationsminderung; Benommenheit, Schwindel und Ataxie bei Überdosierung; nicht bei MG, Alkohol-,Analgetika- und Psychopharmaka Intoxikation; nicht im ersten Trimenon, präpartal, Stillzeit Low dose dependence: nach 4 Monaten ca. 40% (Entzugssymptome: schwere Angstzustände, Schlafstörungen, Psychosen, Zittern, Krämpfe; Sucht mit Dosissteigerung meist mit Alkohol. Therapie: einschleichendes Absetzen) Vorteil: Gute Verträglichkeit auch bei Uberdosierung. 3

4 Anwendung bei: Angstzustände, Epilepsie, Schlafmittel, lebensrettend bei Dellirium tremens (Tremor, Tachykardie, erhöhte Temperatur, Halluzinationen, Denkstörungen, Orientierungsprobleme), Status Epileptikus; Narkoseprämedikation und Induktion; bei Älteren Menschen als Dauertherapie vertretbar. Diazepam: (Valium ) Benzodiazepin mit sehr langer HWZ (> 25 h).besonders geeignet als Tranquilizer; bei Lokalanästhetikaintoxikation inditziert. Oxazepam, Lorazepam, Flunitrazepam (Rhoypnol): Benzodiazepin mit mittlerer bis kurzer HWZ (8-12 h) besonders geeignet als Durchschlafmittel. Midazolam, Triazolam: ultrakurze HWZ (2-4 h). Besonders geeignet als Einschlafmittel. Risiken: Vor allem psychische Abhängigkeit. Bei Leberschäden kann es zu veränderter HWZ kommen Antidot: Flumazenil (kompetitiver Antagonist ohne intrinsische Aktivität), kurze HWZ, Krämpfe als Entzugssymptome. Antidepressiva = Thymoleptika (Indikationen, Gruppen, NW) Kurzfassung: Zur Behandlung von depressiven Störungen, stimmungsaufhellend und antriebsnormalisierende Wirkung, bei Angststörungen (Panik), Zwangsstörungen, chron.schmerzen, Bulimie Erhöhen die Konzentration von Noradrenalin und Serotonin im Synaptischen Spalt; diese sind bei Depressionen ungleich verteilt (Dysbalance) oder erniedrigt; durch Hemmung des re uptakes führt zur postsynaptischen Rezeptorveränderung Wie? Einschleichende Dosierung, geringe therpa. Breite, min. 3 Wochen lang, erst nach 2 Wochen Effekt! Antriebssteigernd aber sofort! Kleine Packungen verwenden! 6 Wochen lang ausschleichen; Amitriptylin (TZA, dämpfend), Clomipramin (aktivierend),citalopram (SSRI), Johanniskraut Bei antriebssteigernden Antidepressiva, initial zusätzlich ein Tranquilizer allg.kleine Packungsgrößen NW: typisch bei TZA, die vegetativ-anticholinerge Nebenwirkungen (Mundtrockenheit, Sehstörungen, Obstipation, Miktionsbeschwerden, Tachykardie, orth.hypotension), Tremor, Sedierung Kontraindikation: Glaukom, Pylorusstenose, Prostatahypertrophie, Herzyhthmusstörungen, nicht mit MAO-Hemmern, kein Adrenalin bei LA SSRI mit Übelkeit als NW MAO-Hemmer, cave WW Medikamente zur Behandlung der endogenen Depressionen : Trizyklische Antidepressiva, selektive Serotoninaufnahmehemmer,Lithiumsalze,MAO Hemmer, lange Fassung: Trizyklische Antidepressiva (aus der Gruppe der Phenothiazinneuroleptika) Sie sind die älteste Gruppe von Medikamenten, die zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden. Wirkungsmechanismus: Hemmen re uptake von Noradrenalin und Serotonin. Die Katecholamine sind dabei eher für den psychomotorischen Antrieb, Serotonin eher für die Stimmungsaufhellung verantwortlich Wirkung: Bei depressiven Patienten: stimmungsaufhellend erst nach 2 Wochen aber antriebssteigernd schon sofort (cave Suizid!!) Bei Gesunden bewirken sie Sedierung und 4

5 Spannungsgefühle. Allen gemeinsam ist eine starke anticholinerge Wirukng Nebenwirkungen: anticholinerg, daraus ergeben sich Mundtrockenheit,Sehstörungen durch Akkomodationsstörunggen Opstipation und Miktionsbeschwerden, Störungen der Temperaturregulation, Vor allem die anticholinergen Wirkungen klingen bereits nach den ersten Wochen ab. Herz/kreislauf: (chindinartig) Orthostatische Dysregulation, Tachykardie. Diese Nebenwirkungen können vor allem bei ältere Menschen bis zum Delir gehen können. Zentral: Tremor, Sedierung, erhöhte Krampfbereitschaft Kontraindikationen: Glaukom, Pylorusstenose, Prostatahypertrophie und Störungen der Harnentleerung sowie Delirneigung und schwere Herzrythmusstörungen, gleichzeitige Gabe von MAO Hemmern sowie Schlafmittel Alkohol und Analgetikaintoxikationen Wechselwirkungen: Nicht gemeinsam mit MAO Hemmern, cave Lokalanästhesie mit Adrenalinzusatz!! Antidot bei Intoxikationen: Physostigmin (Cholinesterasehemmer) Intoxikationen mit Trizyklischen Antidepressiva sind immer ein Fall für die Intensivstation Einzelne Vertreter: 1. tertiäre Amine Imipramin: hemmt gleichermaßen NA und Serotoninaufnahme Clomipramin: vor allem NA Amytryptillin: Stark sedierende Komponente durch zusätzlichen Serotoninantagonismus gut für aggitierte Patienten schlecht für Straßenverkehr 2. sekundäre Amine: demethylierte Präparate, stark und antriebssteigernd (cave Suizid!!); Desipramin und Nortryptilin Selektive Serotoninaufnahmehemmer: Einzelne Vertreter: Fluoxitin, Fluvoxamin, Paroxetin, Citalopram Vorteil: Gute Alternative zu TZA, besonders bei Panikattacken. Sie sind bei leichten bis mittelschweren Depressionen indiziert, da sie weniger Nebenwirkungen am Herzen und zentral haben Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden und Kopfschmerzen Weitere Antidepressiva: (Substanzen mit bevorzugter Wirkungn auf das NA System) Mianserin: keine Aufnahmehemmung, möglicherweise α 2 Blockade.cave Agranulozytose!! Lofepramin und Maprotilin:wirken selektiv auf Noradrenalinaufnahme Diese haben keine klaren Vorteile gegenüber Trizyklischen Antidepressiva in der Therapie. Allerdings haben sie deutlich geringere anticholinerge Wirkungen MAO Hemmer: Es gibt 2 Isoenzyme der Monoaminooxidase: MAO - A: Serotonin und Noradrenalin als Substrat MAO B: kommt vor allem im Striatum vor Dopamin als Substrat Wirkung: Durch Hemmung der MAO und dadurch bedingten Anstieg des Amingehaltes in synaptischen Vesikeln wirken sie stark antriebsfördernd Wechslwirkungen: Vor allem bei den unspezifischen alten MAO Hemmern kames beim Genuß von Tyraminhaltigen Speisen wie Käse und Rotwein kommt es durch die sympathomimetische Wirkung des Dopamins zu hypertensien Krisen. Außerdem Wechselwirkungen mit zahlreichen Medikamenten wie TZA und andere Antidepressiva Nebenwirkungen: paradoxe Blutdrucksenkung, Schwindel, Schlafstörungen anticholinerg (weniger als TZA) Verwendung: Heute findet nur noch Moclobemid Verwendung, da es selektiv auf MAO A wirkt (reversibel) und keine Nahrunsmittelinterferenzen zeigt 5

6 Lithiumsalze: Wirkungsmechanismus: möglicherweise durch Angriff im Phosphoinositolstoffwechsel Nebenwirkungen: Müdigkeit, Übelkeit, Diarrhoe, Tremor bis Krämpfe,Struma durch Hemmung des Jodtransports, Polyurie, erhöhte Krampfbereitschaft, teratogen Verwendung: wegen der geringen therapeutischen Breite muß der Blutspiegel laufend kontrolliert werden. Diuretika dürfen auf keinen Fall gleichzeitig verwendet werden, da Lithium im Körper wie Natrium behandelt wird und es dadurch zur Akkumulation kommt Lithium eignet sich gut zur Verhinderung manischer und depressiver Phasen, zur Therapie akuter manischer Phasen ev.in Kombination mit Neuroleptika, da der Wirkungseintritt Antipsychotika, Neuroleptika (Wirkung, NW, hochpotent vs. niedrigpotent, typ vs. Atyp) Dämpfende Wirkung auf psychomotorische Erregtheit, Aggresivität, affektive Spannung, wirken Reizabschirmend, psychotische Sinnestäuschung, psychotisches Wahndenken, katatone Verhaltensstörungen und schizophrene Ich-Störungen; bei psychotischen Denk- und Wahnehmungsstörungen sowie psychomotorische Erregung und affektive Spannung antihistaminisch; antiemetisch; antiadrenerg; anticholinerg; antiserotonerg Typische Neuroleptika: neben antipsychotischer Wirkung auch typische extrapyramidalmotorische Symptome; Plussymptome (Wahn, Halluzination, Denkstörung) Atypische Neuroleptika: geringe EPMS-Symtome, gegen Minussymptome (Affektabflachung, Antriebsverarmung, soz. Kontake) Schwachpotente eher sedierend (bei psychomotorischen Erregungszuständen); hochpotente vor allem antipsychotisch (also bei psychotischen Zustandsbildern) Dopamin steht im Zentrum der Wirkung durch Dopamin-Rezeptor-Blockade (limbische/mesolimbisch-mesokortikalen Bahnen), NW: Agranulozytose -> Blutbildkontrollen; Frühdyskinesien, Parkinson-Syndrom, Kardiotoxizität, Gynäkomastie, Galaktorrhö Phenothiazide: Chlorpromazin; Buthyrophenone: Haloperidol; Aty.: Clozapin Neuroleptika: Neuroleptisch bedeutet: zentral dämpfend, antipsychotisch; Angriffspunkt: D2-Dopaminrezeptoren (Antagonisten), α-adrenozeptoren, mach- Rezeptorantagonisten, Histaminantagonisten; Hemmung der Dopaminrezeptoren: im extrapyramidalen, limbischen System, an Prolaktinzellen und in der Area postrema. Durch Neurolpetika kommt es zu einer Steigerung des Dopaminturnover, da präsynaptische D2-Rezeptorantagonisten das neg. Feedback hemmen und über die Blockade postsynaptischer Dopaminrezeptoren die negative Rückkoplung über den Rez. des Neurons ausfällt. D2: Hemmung der Adenylcyclase (Hyperpolarisation); auch präsynaptisch; D1: steigert camp; D3: für die antipsychotische Wirkung; vorwiegend im limbischen System lokalisiert; D4: für die antipsychotische Wirkung; Angriffspunkt von Clozapin; Wirkungsbild: Sedierung am Tier bis Katalepsie (anhaltendes Verharren in einer bestimmten passiv gegebenen Körperhaltung), aber keine Narkose; Hemmung bedingter Reflexe (erlernte Reflexe: HundGlockentonMagensaftsekretion) im Tierversuch; Lähmung des Temperaturzentrums; Dämpfung der Triggerzone (antiemetisch); Antipsychotisch: Beinflussung der Positivsymptome (Wahnideen, Halluzinationen, Gedankenstörungen) und weniger der Negativsymptomatik (Apathie, Verflachung, 6

7 Indifferenz). Zeitlicher Verlauf der Besserung der einzelnen Symptome: Neuroleptika erfassen Psyche, Vegetativum u. EPMS etwa in folgender Reihenfolge: 1. Phase: Sedierung, psychomotorische Dämpfung, Kreislaufregulationsstörung (orthostatische Hypotension), hyperkinetisch-dystone Reaktion (=Zungenschlundsystem; Spasmen, v.a. an Zungen-, Mund-, Hals-, Kopfmuskulatur; Th.: Anticholinergikum: Biperiden); 2. Phase: anhaltende Antriebsminderung, Abnahme der vegetativen Begleiteffekte; 3. Phase: Distanzierung von psychotischen Erlebnissen, emotionaler Ausgleich mit zunehmender Krankheitseinsicht, Auftreten von parkinsonähnlichen Symptomen; NW.: zentrale: Dämpfung; Bewegungsstörungen: 1.) am Beginn: akute Dyskinesien (h-d) 2.) parkinsonähnlich (Rigor, Tremor, Akinesie, Amimie; notfalls dagegen anticholinerge Parkinsonmittel) (2-3 Wo) 3.) Hypermotorik 4.) späte Dyskinesie, Tardive D.: nach Monaten bis Jahren, bei 10-20%!!; stereotype, unwillkürliche Bewegungen, unterschiedlicher Grad der Beinträchtigung (leichtes Zucken bis schwere motorrische Störungen, Zungen-Schlund-Syndrom) irreversibel; daher möglichst nieder dosieren! Galaktorrhoe: durch die erhöhte Prolactinfreisetzung; periphere: orthostatische Hypotension, α-adrenolytisch, anticholinerg (Mundtrockenheit, Harnverhalten, Sehstörungen, Tachykardie), antihistaminartig (orthostatische Dysregulation gefördert, zentrale Dämpfung bis Sedation), Speichlefluß über M5; IND.: Psychosen: bei Shizophrenie, aber auch Manie, zusätzlich psychosoziale Maßnahmen bes. zur Rückfallverhütung wichtig. Für akute Schübe und zur Langzeittherapie, zur Vehinderung von Rückfällen. Erbrechen: bei Urämie, Cytostatika; nicht in der SS! Gilles-de-la-Tourette-Syndrom: ticartige Zuckungen v.a. im Gesichtsbereich (Augenzwinkern, Mundverzerren, Zungenschnalzen) und im Bereich des Halses (ruckartige Kopfdrehungen); Tics: strenge Indikationsstellung! Neuroleptalanalgesie: Dihydrobenzperidol in Kombination mit Fentanyl; Singultus: Schluckauf; Alkoholintoxikation: zur Beruhigung bei akuter Erregung; nicht bei Delir (weil ohnehin schon eine Krampfberitschaft besteht, die durch Neuroleptika nur noch gefördert würde); Risiko/Nutzen: Strenge Indikationsstellung und Diagnose! Dauertherapie: Abwägen des Risikos eines Rückfalles versus Dauermedikation (Sedierung, NW, insbesondere späte Dyskinesien). CAVE: N. haben eine beträchtlcihe Wirkung auf die Persönlichkeit! schwerwiegende z.t. irreversible UAW! v.a. bei einer Langzeittherapie! die Verwendung von N. als Sedativa (Tranquilizerersatz) oder zur Behandlung vegetativer Dystonien oder zur Behandlung schwer erziehbarer Kinder ist nicht vertretbar!!! Phenothiazine: Grundstruktur: tricyklisches Ringsystem, ähnlich den TCA; zusätzliche NW.: Hautpigmentierung, Photosensibilisierung, Exantheme, selten Agranulozytose, cholestatischer Ikterus; Chlorpromazin (aufgrund der stärkeren Sedierung für akute Schübe), Triflupromazin, Levomepromazin, Thioridazin, Thioxanthene, Chlorprothixen; Perphenazin, Fluphenazin (weniger Hypotension und Sedierung daher f. chron. Th. geeignet, eher Parkinson) Trifluoperazin (auch als Depotpräparat Compliance!) 56 Buthyrophenone: 7

8 starke extrapyrimidale, schwache periphere NW, wenig sedierend, zur antipsychotischen Dauertherapie, bei Kreislaufempfindlichen älteren Patienten; Haloperidol, Droperidol, Melperon. Diphenylbutylpiperidylderivate: Pimozid (sollen relativ spezifisch Dopaminrezeptoren blockieren) Benzamid-Derivate: Sulpirid (substituiertes Benzamid: blockiert primär D2-Dopaminrezeptoren, weniger sedierend) Atypische Neuroleptika: Clozapin: neben D2 v.a. auch Blockade von D4-Dopaminrezeptoren, möglicherweise Kombination mit antiserotinerger Komponente wichtig (NW.: Übergewicht), kaum Parkinsoninduktion, wegen Agranulozytosen (1%) nur mit regelmäßigen Blutbildkontrollen, wirkt auch bei therapieresistenten Psychosen, soll auch die Negativsymptomatik positiv beeinflussen. (keine anticholinerge WI) Risperidone: auch weniger Parkinsoninduktion. Phasenprophylaxe (Lithium cave bei Flüssigkeitsverlusten!) Ermöglicht es, das Wiederauftreten zukünftiger Krankheitsphasen affektiver Psychosen zu verhindern oder zumindest in Ausmaß und Dauer zu reduzieren, bei bipolaren affektiven Störungen bereits nach der 2.Phase Regelmäßige Blutspiegel-Kontrollen wg. geringer therapeutischer Breite (Spiegel sollte bei 0,5 bis 0,8 mmol/l sein); einschleichende Dosierung NW: Durst, Struma, Tremor Übelkeit, Diarrhö, Gewichtszunahme; wichtigste: Dehydration und Kochsalzmangel bei Intoxikation!! KI: bei MI und Nierenversagen Carbamazepin Lamotrigin Behandlungsprinzipien der Suchttherapie Behandlung der Schizophrenen Psychose 8