Fragebogen und Auftragsbestätigung für "Home Stay Students" Questionnaire and Confirmation of Order for "Home Stay Students"

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1 Seite 1 BITTE MIT SCHWARZEM STIFT AUSFÜLLEN / PLEASE FILL IN WITH BLACK INK Antragsteller/in: Au-Pair Nanny Applicant: Herr/Mr Frau/Mrs Straße / Street: Vorname/First Name: Nachname/Last Name: Geburtsdatum/Date of Birth: Geburtsort/Place of Birth: Staatsangehörigkeit/Citizenship: Religion: PLZ; Ort/ Zip-Code;City: Land/Country: Telefon privat/phone Private: Telefon Beruf/Phone Company: Telefax/Fax: Größe/Height: Mobil/Mobile: Gewicht/Weight: Familienstand: ledig/single Personalausweis/ID Family Status: verheiratet/married Reisepass-Nr/Passport-No getrennt lebend/seperated geschieden/divorced Eltern/Parents Mutter/Mother Vater/Father Nachname/Last Name: Vorname/First Name: Beruf/Profession: Namen der Brüder/Names of Brothers Alter/Age Namen der Schwestern/Names of Sisters Alter/Age

2 Seite 2 1) Sind Sie Staatsangehöriger des Landes in dem Sie wohnen: Are you citizen of the country you live: 2) Haben Sie zuvor schon einmal bei einer Gastfamilie gelebt? Wenn ja, können Sie Nachweise bringen:have you been in a Host Family before: Have you been in a Host Family before? If yes can you supply a reference from you previous host family? 3) Was für eine Religion hat Ihre Familie und würden Sie akzeptieren wenn Ihre Gastfamilie eine andere hätte: What religion is your family? Would you accept a Host Family of a different religion: 4) Akeptieren Sie einen Haushalt mit Tieren: Do you accept a household with animals: 5) Rauchen Sie/Do you smoke: 6) Ihre Hobbys und Interessen/your hobbies and interests: 7)Unter welches Geschlecht und Altersgruppe fallen Sie: Gender and age group you fall under: Female: Jahre/years: Male: Jahre/years: 30 + Jahre/years: 8) Möchten Sie bei der Gastfamilie mit anderen Studenten zusammenleben: Would you be willing to live in a Host Family with other Students:

3 Seite 3 9) In was für einem Raum möchten Sie wohnen:/what type of room are you looking for: Einzelzimmer/single room: Einzelzimmer mit angrenzendem Bad/Single en-suit Room: Doppelzimmer/Double Room: Doppelzimmer mit angrenzendem Bad/Double en-suit Room: Zwei Zimmer nebeneinander/twin Rooms: Zwei Zimmer nebeneinander mit angrenzendem Bad/Twin en-suit Room: 10) Welche Monate möchten Sie mit der Gastfamilie verbringen: Preferred months you wish to join the Host Family: Januar/January: Juli/July: Februar/February: August/August: März/March: September/September: April/April: Oktober/October: Mai/May: November/November: Juni/June Dezember/December: Bitte mehrere Monate angeben - so wird die Chance größer eine Gastfamilie zu finden Please note: by choosing more months, you will have a better chance of being matched with a Host Family 11) Wie lange möchten Sie bleiben: Duration of Stay wanted: 1-3 Wochen/weeks: 3-12 Wochen/weeks: 3-6 Monate/months: 6-12 Monate/months: Bitte mehrere Möglichkeiten angeben - so wird die Chance größer eine Gastfamilie zu finden Please note: by choosing more durations, you will have a better chance of being matched with a Host Family 12) Wo möchten Sie wohnen:/location of Host Families Home: Haus/house: Wohnung/Appartment: mit Aufzug/lifts available: Vorort/Suburb: Kleinstadt/village: Zetrum einer Stadt/City Centre: Land/Country Side: Großstadt/town: 13) Welche Beförderungsmittel sollte es vor Ort geben/transportation preferred: Zug/Train Station: Bus/Bus Station:

4 Seite 4 14) Haben Sie einen Führerschein/Do you have a driver's license: Werden Sie Ihr Fahrzeug mitbringen/will you be bringing your car: 15) Beabsichtigen Sie eine Sprachenschule/College oder anderes Institut zu besuchen und haben Sie sich schon danach erkundigt: Are you going to visit a college or language school and did you enquire yet: Checkliste/Checklist: 1. Bewerbungsbogen/Application Form: 2. Referenzen von vorherigen Gastfamilien oder von glaubwürdigen Menschen (Pfarrer, Lehrer, Amtspersonen)/References from previous Host Family or other trusted professional: 3. Familienfotos etc./photos of family, home etc.: 4. Vermittlungsgebühr/Application fee: BITTE BEACHTEN! FEHLENDE DOKUMENTE BEEINTRÄCHTIGEN IHRE BEWERBUNG. PLEASE NOT THAT MISSING DOCUMENTS WILL DELAY YOUR APPLICATION. Kosten für die Übernachtung bei der Gastfamilie: 150,-- pro Woche für ein Einzelzimmer mit Halbpension (Frühstück und 1 warmes Essen) 150,-- per week for a single room with half pension (breakfast + 1 warm meal) 165,-- pro Woche für ein Doppelzimmer mit Halbpension (Frühstück und 1 warmes Essen 165,-- per week for a double room with half pension (breakfast + 1 warm meal) 175,-- pro Woche für ein Einzelzimmer mit Vollpension (Frühstück; Mittagessen, Abendessen) 175,-- per week for a single room with full pension (breakfast, lunch, dinner) Sollte man einen Tag länger bleiben wollen kostet dies 25,-- pro Nacht. Should you stay a day longer than the night will cost you 25,-- Diese Preise beinhalten Halb- oder Vollpension von Montag bis Freitag; am Wochenende, falls die Familie außer Haus ist, muss selbst gekocht werden; die Familie stellt das Essen dafür oder die Familie bezahlt ein Essen im Restaurant. The prices include half- or full pension from Monday to Friday. If the family is not in for the weekend you have to cook by yourself; the family will give the food; or the family pays a meal in a restaurant. Agenturkosten/Agency costs: Bearbeitungsgebühren: 45,-- + MwSt. (nach Eingang des Bewerbungsbogens) handling fee: 45,-- + VAT (after receipt of the questionnaire) Vermittlungsgebühren: 255,-- + MwSt. (nach erfolgreicher Vermittlung einer irischen Gastfamilie - darinenthalten sind auch die Vermittlungsgebühren der irischen Partneragentur) Commission: 255,-- (after successful sttlement in an Irish Host Family - commission of Irish Partner Agency included)

5 Seite 5 Die von Beach-Au-Pair vermittelten Vertragsparteien laufen ausschließlich über Beach-Au-Pair. Eine private Weiterbeschäftigung durch die vermittelten Parteien obliegt den o.g. Bedingungen und Gebühren und ist nur über Beach-Au-Pair möglich. Sollten Vertragsbedingungen nicht nicht eingehalten werden ist immer mit einer Konventionalstrafe zu rechnen. The parties settled by Beach-Au-Pair can only be placed by Beach-Au-Pair. A further private employment is due to the above mentioned conditions and commissions and is only possible with Beach-Au-Pair. Should the conditions of contract not be kept a penalty for non-fulfillment of contract will be effective. Dieser Vermittlungsauftrag bleibt bis zu seiner ausdrücklichen Rücknahme aufrecht erhalten, weshalb ich mich auch verpflichte, Beach-Au-Pair unverzüglich mitzuteilen, sollte ich eine Vermittlung nicht mehr wünschen. This contract is effective until further notice. Beach-Au-Pair has to be informed by the applicant that our service is not needed any more. Ich bestätige hiermit, dass die oben gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen. I confirm that the statements mentioned-above are true. Ich beauftrage daher Beach-Au-Pair, mich als "Home Stay Student" in eine Gastfamilie zu vermitteln. I agree that Beach-Au-Pair is entitled to establish me a position as a "Home Stay Student" in a host family. Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass Beach-Au-Pair die zur Verfügung gestellten Bilder und Daten zu Vermittlungszwecken im Internet veröffentlichen darf. I hereby agree that the Agency Beach-Au-Pair can publish pictures and data of myself for settlement purposes in the Internet. Ich erkläre mich dazu bereit, dass der von mir erteilte Auftrag auch von einer Partneragentur zu den gleichen Konditionen übernommen und bearbeitet werden kann. I hereby state that the order placed can be taken over by a partner agency according to the same terms and conditions. Ich bestätige hiermit ausdrücklich, die vorgenannten Ausführungen gelesen und verstanden zu haben. Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich einverstanden von Beach-Au-Pair vermittelt zu werden. I state by my signature that I have read and fully understood the entire contract between Beach- Au-Pair and myself and agree to all terms and conditions mentioned-above. Furthermore, I would like Beach-Au-Pair to find me a host family. Ort, Datum/Place, Date Unterschrift/Signature Ort, Datum/Place, Date Unterschrift eines Elternteils, wenn noch nicht 18 Jahre/ Signature of parents if not 18 years old

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