Sedierung von Kindern für radiologische Techniken (MRI, CT)

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1 Sedierung von Kindern für radiologische Techniken (MRI, CT) Der Bedarf an MR-Untersuchungen hat zugenommen (16). Die Wartezeiten für eine Untersuchung in Narkose haben sich in Großbritannien bis auf 9 Monate ausgedehnt, das Hauptproblem in der Planung der Scans ist die Versagerquote von 15% (16). Ein einfaches Sedierungsverfahren für Kinder gibt es nicht. Nach Cowling (8) ist für die interventionellen Techniken an Kindern eine einfache Sedierung meist unangemessen, sie benötigen in den meisten Fällen eine Allgemeinanästhesie. Sury et al. (16) sagen aus, dass MR-Scans bei Kindern nur machbar sind, wenn sie schlafen, während es Cowan (12) durchaus als üblich empfindet, die Kooperation von Kindern ab 5 Jahren durch einen kindgemäßen Zugang zu gewinnen. Wenn die Einwilligung der Kinder zugesagt worden ist, seien sie auch ohne Sedierung zu untersuchen. Withwam (17) lenkt ein, dass auch ältere Kinder bei längeren Eingriffen immer wieder unruhig werden und ihre Kooperation abreißt, weil sie festlegen, wie weit ihre Geduld reicht. Äußerungen wie ich will jetzt zur Mama oder ich muss aufs Klo sind nicht ungewöhnlich. Vollständige Bewegungslosigkeit kann unter einem Sedierungsverfahren nie garantiert werden, d.h. nicht mit 100% Wahrscheinlichkeit vorrausgesagt werden. Eine retrospektive Analyse aus dem Jahr 2001 legt den Verdacht nahe, dass bei der Intention, pharmakologisch eine vollständige Bewegungslosigkeit zu erreichen, die Rate an Komplikationen durch unvorhersehbare Sedierungstiefe ( Übergang in Allgemeinnarkose) ungebührlich ansteigt (31). Um diesem Dilemma beizukommen, haben Sury et al. (16) ein kostengünstiges und effektives Sedierungsprogramm für planbare Untersuchungen vorgestellt (s.u.). Die radiologische Diagnostik im nichtelektiven Szenario hat andere Bedingungen: in einer Übersichtsarbeit über die Sedierung von Kindern für radiologische Verfahren bei Notfällen aus dem Jahr 1997 halten Frush und Bisset (10) fest: Ein Facharzt mit Kompetenz in Atemwegssicherung ist bereits vor dem Transport zu konsultieren, wenn ein Aspirationsrisiko oder hämodynamische Instabilität herrscht. Die Radiologieeinheit ist nie der geeignete Ort, um klinisch manifeste Probleme zu behandeln. Der Kreislauf sollte bereits vor dem Transport in den Diagnostikbereich stabilisiert worden sein.

2 Die Wirkung sedierender Pharmaka kann durch die zugrundeliegende Erkrankung, Dehydratation, gestörte Organfunktionen (Leber, Niere) sowie durch Angst, Schmerz und Agitation verändert sein. Die Grundkrankheit hat einen Einfluss auf die Psyche und das Verhalten der Kinder. Es ist zu bedenken, dass eine Veränderung des Sensoriums nicht nur durch die Effekte sedierender Medikamente, sondern durch eine Dynamik der zugrundeliegenden Störung erfolgen kann (Schock, Hirndrucksteigerung, Sepsis etc.). Bei Notfällen wird die Anamnese zuerst lückenhaft sein. Auch wenn gar keine Zeit zu sein scheint, kann man mit wenigen Fragen sehr weit kommen (1. Muss das Kind Medikamente einnehmen? 2. War es schon einmal schwer krank? 3. Wurde es schon operiert? 4.Sind Allergien bekannt?). In Akutfällen ist eine Sedierung auf oralem Wege selten indiziert, meistens wird die i.v.-route zu bevorzugen sein (10). Wird ein Sedierungsverfahren angestrebt, so muss man sich von der Erwartung befreien, dass sie in jedem Fall erfolgreich sein wird. Die Erfolgsrate bei elektiven radiologischen Verfahren bei Kindern liegt bei 94-98% (10,16). Die Versagerquote ist der Preis, den man bezahlen muss, um im Sicherheitsrahmen zu bleiben: es werden Medikamente mit großer therapeutischer Breite in niedrigen Dosen eingesetzt. Ein Abweichen von den empfohlenen Dosen sollte vermieden werden (16). Midazolam (0,02-0,05mg/kg i.v. langsam titrierend) wird als erfolgreiches Sedativum bei Kindern angegeben, allerdings sind für länger dauernde bildgebende Verfahren (>20-30 min) Nachdosierungen notwendig. Die Wahrscheinlichkeit einer Atemdepression bzw. Apnoe ist abhängig von der Dosis und der Injektionsgeschwindigkeit. Rasche intravenöse Injektion ist auch mit Hypotension assoziiert. Da Midazolam keine direkte analgetische Wirkung hat, ist in der interventionellen Radiologie eine Kombination mit Fentanyl (1µg/kg über 5 min i.v., maximale Dosis 4µg/kg) sinnvoll. Juckreiz im Gesicht ist eine typische unerwünschte Wirkung von Fentanyl. Frush et al.(10) erwähnen in ihrer Übersicht auch Propofol zur Sedierung von Kindern für MR-Imaging. Sie zitieren eine Arbeit von Bloomfield et al. (11) aus dem Jahr 1993, in der die Autoren an Kindern über 2 Jahren Pentobarbital mit Propofol zur Sedierung für MR-Untersuchungen verglichen. Die Autoren untersuchten an 31 Kindern eine Propofolsedierung, die mit 2mg/kg (+ supplementären 1mg/kg) eingeleitet wurde und mit einer Infusion von 6mg/kg aufrechterhalten wurde. 3 von 31 Kindern entwickelten unter diesem Regime einen signifikante Abfall der Sauerstoffsättigung. Es erscheint unangemessen, aus dieser Arbeit eine generalisierbare Empfehlung abzuleiten, tatsächlich gibt es bisher nur wenige Arbeiten über Propofol in dieser Anwendung. Eine Erhaltungsdosis von 6mg/kg unter Spontanatmung im MR zu wählen, erfordert Mut zum Risiko. Frush et al.(10) treffen jedenfalls auf diesen Grundlagen basierend die Aussage, dass 10% aller Kinder (n=3!) im MR durch Propofol einen signifikanten Abfall der Sauerstoffsättigung erleiden. Chloralhydrat (50-100mg/kg oral oder rektal) wird als sehr erfolgreiches und sicheres Sedativum für die Bildgebung bei Kindern dargestellt (10). Der beste Effekt ist bei Kindern unter 2 Jahren zu erwarten. Das Hauptproblem einer Sedierung mit Chloralhydrat liegt darin, dass der Wirkbeginn sehr variabel ist. Gesetzt, man sei seriös, könnte man lediglich in Aussicht stellen, dass es nach Verabreichung innnerhalb einer Stunde wirken wird. Die häufigsten unerwünschten Wirkung sind Magenirritation und Erbrechen, sie treten in 7% der Anwendungen auf. Daher ist Chloralhydrat bei unsicherer Nüchternheit oder bei Atemwegserkrankungen problematisch. Verwendet man Chloralhydrat, so muss man absolut sicher gehen, dass institutsinterne Entlassungskriterien erfüllt werden. In der Literatur sind mehrere Todesfälle nach Chloralhydrat beschrieben worden (Dosierungsfehler, mangelnde Überwachung, Resedierung auf der Heimfahrt etc.)(29). Frush et al. (10) weisen darauf hin, dass es nicht unbedingt zwingend ist, unkooperative Kinder tief zu sedieren. Bei ängstlichen älteren Kindern kann eine Anxiolyse mit Benzodiazepinen zu erfolgreicher Bildgebung führen. Wenn ein Kind Schmerzen hat, wird es

3 auch unter der Wirkung von Anxiolytika unruhig sein. Eine adäquate Analgesie kann beruhigend wirken. Wenn möglich, sollte die Anwesenheit der Eltern möglich sein. F. M. Cowan (12) aus Großbrittannien hat über 1000 Kinder im MR elektiv untersucht: alle entweder in natürlichem Schlaf oder mit Chloralhydrat-Sedierung. Sein Patientenkollektiv umfasst sehr unreife Frühgeborene, kritisch kranke beatmete Neugeborene, wie auch ältere Kinder mit neurologischen und neuromuskulären Erkrankungen oder Lungenerkrankungen. Cowan hält fest, dass es sehr wichtig ist, die Eltern über die Indikation und Dauer der Untersuchung aufzuklären, im weiteren über das Wesen der Sedierung und die Dauer des Klinikaufenthalts. Für die Eltern ist die Durchführung einer MR-Untersuchung ein besorgniserregendes Ereignis, weil dem Ergebnis mit Angst entgegengesehen wird und sie die Kinder in völlig verändertem Zustand in einer fremdartigen Umgebung, in einer Maschine liegend, erleben müssen. Im Rahmen der Voruntersuchung wird das Augenmerk des Arztes auf das Vorliegen einer Obstruktion der oberen Atemwege, auf krankhafte Veränderungen der unteren Atemwege und auf Zeichen von Muskelschwäche gelenkt. Atmung, Herzkreislaufsystem, Stoffwechsel, neuromuskuläres System und die psychomotorische Entwicklung werden untersucht. Tabelle 5: pädiatrische Ausschlusskriterien für eine MR-Untersuchung bei Kindern (nach Cowan, 12) Fieber Verkühlung, die so ausgeprägt ist, dass sie zu Schläfrigkeit oder Appetitlosigkeit führt Giemen, pfeiffendes Atemgeräusch akut Metallimplantate (clips, Schrittmacher, Ohrimplantate, etc.) Kinder mit chronischen Atemwegserkrankungen werden dann untersucht, wenn sie in der bestmöglichen Verfassung sind. Laut Cowan haben Kinder mit neuromuskulären Erkrankungen nie Probleme gemacht, sie erhalten nur ca. ¾ der üblichen Chloralhydrat-Dosis. Schwierig zu sedieren seien Kinder unter antikonvulsiver Medikation, mit psychomotorischer Retardierung und Kinder mit dem AD/HD-Syndrom, bei diesen ist es sinnvoll, von vorn herein eine Allgemeinanästhesie zu planen. Sury (30) ist der Ansicht, dass auch Kinder über 30 kg mit Verhaltensstörungen und Patienten, bei denen schon einmal ein Sedierungsverfahren fehlgeschlagen hat, nicht für eine Sedierung zum MR geeignet sind. Vor der Untersuchung müssen Ohrringe, Haarspangen und dgl. entfernt werden, es muss darauf geachtet werden, dass die Kleidung, die am Körper verbleibt, kein Metall enthält. Das Monitoring während des Scans besteht aus EKG und Pulsoxymetrie, ein Venenzugang wird nicht routinemäßig angelegt, außer es wird die Gabe eines Kontrastmittels erwartet. Sauerstoff, Sauger, Intubationsgerätschaften etc. sind im MR-Raum. Die Beobachtung des Kindes kann durch erfahrenes ausgebildetes Kinderpflegepersonal erfolgen (12). Während der Prozedur ist nur gelegentlich die Zufuhr von Sauerstoff notwendig. Kinder, die schnarchen, eine bronchopulmonale Dysplasie oder eine ausgeprägte Muskelhypotonie haben, brauchen am ehesten Sauerstoff. Kinder bis zu einem Lebensalter von 6 Wochen werden in natürlichem Schlaf nach einer Mahlzeit untersucht, das erfordert die Koordination von Scan-Termin und Fütterungszeiten. Organisatorisch ist es günstiger, einen Kindertag im MR zu planen, als zu versuchen, die Kinder an einem hektischen Betriebstag unterzubringen. Die Säuglinge werden in ein Baumwolltuch gewickelt und in Seitenlagerung hingelegt, der Kopf wird leicht extendiert auf ein Vakuumpolster gelagert. Vorteile des Vakuumpolsters sind Fixierung, Thermoisolation und Lärmschutz. Das Kind wird mit einer leichten Decke zugedeckt, nachdem das Monitoring angebracht worden ist. Wenn das Kind nicht schläft, wird es mit Chloralhydrat sediert.

4 Kinder von 6 Wochen bis 6 Monaten dürfen bis 30 Minuten vor der Untersuchung klare Flüssigkeit in einer Menge von 30-60ml trinken (12). Frush et al. (10) halten sich an die AAPCOD-Empfehlungen. Je leerer der Magen ist, desto rascher wirkt eine Chloralhydrat- Sedierung. Erbrechen kommt vor allem unmittelbar nach der Einnahme des Chloralhydrat vor, nicht mehr wenn die Sedierung effektiv ist (12). Frush et al. schätzen das Aspirationsrisiko bei Kindern insgesamt sehr gering ein, in einer Arbeit über CT- Untersuchungen bei Traumakindern betrug es 4% (13). Vorrausgesetzt, die Kommunikation und Kooperation mit der Bettenstation ist gut, wird Chloralhydrat 30 Minuten vor dem Scan- Termin oral oder rektal appliziert. Kinder im Alter von 6 Monaten bis 3 Jahren bekommen bis 2 Stunden vor der Untersuchung einen leichten Snack, es wird versucht, die Untersuchungstermin mit Ruhezeiten zu koordinieren (12). Die Sedierung wird mit Chloralhydrat versucht. Werden die Kinder in diesem Alter auf die Substanz hyperaktiv, so wird Midazolam intranasal (0,2-0,5mg/kg) appliziert. Cowan schreibt, dass viele Kinder mit 5 Jahren unsediert gescannt werden und den Vorgang aufregend finden können, vor allem, wenn sie von jemandem begleitet werden, den sie kennen, wenn die Prozedur gut erklärt wird und wenn ihnen erlaubt wird, ihren Namen in den Computer einzugeben und in Aussicht gestellt wird, dass sie dann ein Bild mit nach Hause nehmen dürfen. (12). Tabelle 6: Sedierung für MRI-Untersuchungen bei Kindern (nah Cowan, 12) Alter Art der Sedierung 0-6 Wochen nichts oder Chloralhydrat 30-50mg/kg 6 Wochen 6 Monate Chloralhydrat 50-80mg/kg 6 Monate 3 Jahre Chloralhydrat mg/kg (bei Misserfolg Midazolam 0,2-0,5mg/kg intranasal ) Sury et al. (16) haben 1999 im Lancet ein Sedierungsprogramm für Kinder-MRI- Untersuchungen vorgestellt, dem ein streng durchgeplantes Konzept zugrunde liegt und das vom Pflegepersonal ausgeführt wird. Das Sedierungskonzept wurde an 1155 Kindern in 30 Monaten evaluiert, die Versagerquote lag bei 5% (61 von 1155). 24 Kinder (2%) wurden aufgrund von Kontraindikationen ausgeschlossen. Als Vorraussetzung für den Erfolg und die Sicherheit wurde unmittelbar neben dem Scanner eine Überwachungseinheit eingerichtet. Die Autoren betonen die Notwendigkeit, die Sedierung in der Nähe des MR-Gerätes zu beginnen. Durch diesen Umstand entfällt die Problematik der Kommunikation mit der bettenführenden Abteilung, die Fremdabhängigkeit hinsichtlich timing, Exaktheit der Dosierung und die der Unsicherheitsfaktor des Patiententransports (Transportverzögerungen, Gefahren beim Transport sedierter Kinder durch ungeschultes Personal). Ausgeführt wurde das Programm von einem eigens nur für diese Aufgabe tätigen Sedationist, entweder einer Kinderschwester mit Erfahrung und Ausbildung im Atemwegsmanagement von Kindern oder einem Radiologen mit der selben Qualifikation. Das Protokoll umfasste zunächst ein standardisiertes Erheben von Anamnese und Status. Danach musste der Sedationist festlegen, ob das Kind für das Sedierungsverfahren geeignet ist. Tabelle 7: allgemeine Kontraindikationen für Sedierung (nach Sury et al., 16) Atemwegsprobleme klare Flüssigkeit bis 2 Stunden vorher für jedes Lebensalter, halbfeste Nahrung (incl. Brustmilch) bis 4 Stunden vor Untersuchung bei Kindern jünger als 6 Monate, 6 Stunden für die Kinder von 6-36 Monten und 8 Stunden für alle die älter sind (15)

5 jede aktuelle oder potentielle Obstruktion (Schnarchen, Stridor, verstopfte Nase, kleine Mandibula, große Zunge etc. Apnoephasen durch Hirnschädigung oder vorangegangene Therapie Atemwegserkrankungen Sauerstoffsättigung < 94% unter Raumluft respiratorische Insuffizienz (hohe Atemfrequenz, Sauerstofftherapie) Unfähigkeit zu husten oder zu schreien erhöhter intrakranieller Druck Somnolenz, Kopfeschmerzen, Erbrechen Epilepsie generalisierte Anfälle, die in den letzten 24 Stunden eine Therapie mit rektalem Diazepam erforderlich gemacht haben oder gehäufte Notwendigkeit rektaler Diazepamgabe in den letzten 2 Wochen Komplikation bei einer vorhergehenden Sedierung (z.b. Auslösen von Anfällen) Reanimation bei Krampfanfall im letzten Monat Krampfanfälle vergesellschaftet mit anderen schweren neurologischen oder neuromuskulären Erkrankungen generalisierte Krampfanfälle mit Zyanose, häufiger als 1x/Tag Krampfanfälle innerhalb der letzten 4 Stunden vor Untersuchung Bewusstsein und Mobilität nach kürzlich zurückliegender Sedierung nicht vollständig wiedererlangt Aspirationsgefahr aufgetriebenes Abdomen, Magensonde fördert größere Mengen, Erbrechen Schwere Erkrankungen des Stoffwechsels, der Leber oder der Nieren Volumenbedarf Ikterus Dialysepflichtigkeit Anamnese auffällig: Alter (Wochen/Monate/Jahre) Art des Scans Indikation des Scans Erkrankungen und Syndrome (check K.I.!) Medikamente Allergien Reaktion auf vorangegangene Sedierung Aktuelle Erkrankung: Atemwege? Infekt? Status Allgemein: Größe: cm Gewicht kg Herzfrequenz /min Atemfrequenz /min Körpertemperatur Atemwege: Nasenatmung behindert? Mundöffnung Zunge Unterkiefer Atmung: Kreislauf: Husten Giemen Sauerstoffsättigung % Dehydratation? Blutdruck mmhg Abdomen (Distension, Erbrechen, Sonde?) Dursicht vorhandener Laborbefunde vorhanden Dosis/Chloralhydrat ( mg/kg) = mg

6 Tabelle 8: Checklist für Sedationist Es ist empfehlenswert, die erhobenen Befunde (Gewicht, Größe, Atemfrequenz, Herzfrequenz, Blutdruck ) mit pädiatrischen Perzentilenkurven bzw. Normwerttabellen zu vergleichen. Nüchternheit: die meisten Kinder der englischen Studie waren outpatients, also keine stationär aufgenommenen Patienten, sie durften bis 3 Stunden vor der Sedierung normal essen und kleine Mengen Flüssigkeit ohne Einschränkung trinken. Monitoring: die kontinuierliche klinische Beobachtung wurde durch Pulsoxymeter, Kapnographie, EKG und NIBP unterstützt. Eine vollständige Reanimationsausrüstung war vorhanden. Nach dem Scan untersuchte der Sedationist, ob die Kinder die Atemwege freihalten konnten, indem er ihre Reaktion auf sanftes Zwicken in die Nase überprüfte ( Mundöffnung?). Tabelle 9: modifiziertes Birmingham-Sedierungs-Schema für MRI-Scans bei Kindern (16) Gestationsalter <45 Wochen Gestationsalter >45 Wochen und Gewicht < 5 kg Gewicht < 10 kg Gewicht kg Gewicht > 20 kg keine Sedierung, nur Fütterung Chloralhydrat 50mg/kg per os Chloralhydrat 100mg/kg Temazepam 1mg/kg + Droperidol 0,25mg/kg Temazepam (max. 20mg) + Droperidol (max. 5mg) wenn die orale Sedierung nach Minuten nicht effektiv ist: Diazepam bis 1mg/kg: langsame Infusion von 30% 60% 100%. Wenn notwendig, Antagonisierung mit Flumazenil 10-20µg/kg Komplikationen. In der Studie von Sury (16) traten keine ernsten Komplikationen von Seiten des Atemweges oder der Atmung auf. 9 von 1155 Kindern hatten eine Sauerstoffsättigung von < 90%, die niedrigste gemessene s a O 2 betrug 87 %. 33 Kinder erhielten kurzfristig Sauerstoff. Die meisten ambulanten Patienten konnten nach 2 Stunden nach Hause entlassen werden. Durch die Etablierung des Sedierungskonzepts reduzierte sich die Wartezeit am MR von 9 Monate auf 3 Wochen, die Anzahl der Untersuchungen wurde um ca. 20% gesteigert. Die Publikation hat nachgewiesen, dass ein Sedierungsservice für MRI-Untersuchungen an Kindern durch Pflegepersonal (erfahrene Kinderschwestern) sicher geführt werden kann. 5% der Sedierungen waren nicht erfolgreich, die Ursache dafür blieb unbekannt. Weniger erfolgreich war dieses Sedierungsprotokoll bei Kindern über 30 kg Körpergewicht, bei Kindern mit Verhaltensauffälligkeiten und bei Patienten, die unter einer Dauermedikation mit hohen Dosen von Antiepileptika standen. Die Sedierungseffekte traten innerhalb von 30 Minuten auf, die Zeitspanne, in der ein Scan möglich war, dauerte 45 Minuten. Der Grad der Sedierung, der mit diesem Regime erreicht wird, kann als tiefe Sedierung bezeichnet werden, obwohl der Atemweg unabhängig von Assistenz bleibt. Ein Erwecken aus diesem Zustand war durch schmerzlose, aber starke Reize (Lärm, Bewegung) nicht leicht möglich (16). Die Autoren denken, dass der wichtigste Sicherheitsbeitrag zur sicheren Sedierung von Kindern im MR das strikte Einhalten der Kontraindikationen ist. Ein Sedierungskonzept mit Chloralhydrat ist nur für schmerzfreie Verfahren geeignet. Eine Alternative zur Sedierung von Kindern für die radiologische Diagnostik ist eine Kombination von S-+-Ketamin und Midazolam. Vorteile in dieser Indikation wären die hohe Sicherheitsbreite, die Möglichkeit auch schmerzhafte interventionelle Eingriffe in der selben Sitzung durchführen zu können, die Unabhängigkeit von einem Venenweg, die zusätzliche Ausbildung: Reanimationskurs, Training in Überwachung und Atemwegsmanagement durch Anästhesisten im Kinder-OP alle 3 Monate; am Beginn der Sedierungstätigkeit Supervision.

7 amnestische Wirkung sowie die stark immobilisierende Wirkung von Ketamin. Ein Nachteil ist die Hyperakusis, die durch Ketamin entsteht ( MRI). Da bisher in der Literatur kein Fall einer klinisch signifikanten Aspiration unter Ketaminanästhesie publiziert worden ist, soll es bei Notfall-Eingriffen gegenüber andern Substanzen bevorzugt verwendet werden (18). In dieser Indikation ist auch die sympathomimetische Wirkung der Substanz sehr erwünscht. Für den Fall, dass bei traumatisierten Kindern ein Notfall-CT (oder andere unangenehme Maßnahmen) durchgeführt werden müssen, sei folgendes Vorgehen empfohlen: Tabelle 10: Sedierungsklistier für CT-Untersuchung bei Kindern: Midazolam 0,5mg/kg (maximal 10mg) S-+-Ketamin 5mg/kg mit NaCl 0,9% auf 10ml, mittels Applikator rektal Nicht bei: Schädelhirntrauma oder bei einem Trauma, das so schwer ist, daß eine Intubation + Allgemeinanästhesie angezeigt sind. Kontraindikationen für Ketamin: siehe