Versorgungsrealität vs. leitliniengerechte Bildgebung in der Abdominalradiologie im deutschsprachigen Raum: Ergebnisse einer Online-Umfrage

Transkript

1 Versorgungsrealität vs. leitliniengerechte Bildgebung in der Abdominalradiologie im deutschsprachigen Raum: Ergebnisse einer Online-Umfrage Current Practice vs. Guideline Based Imaging in Abdominal Radiology in the German Speaking Area: Results of an Online Survey Autoren A. G. Schreyer 1, J. Wessling 2, L. Grenacher 3 Institute 1 Department of Radiology, University Hospital Regensburg, Germany 2 Department of Radiology, Clemens Hospital, Münster, Germany 3 Diagnostic Imaging Center, Diagnostik München, Germany Key words abdomen CT diagnostic radiology MR-imaging eingereicht akzeptiert Bibliografie DOI /s Online-Publikation: Fortschr Röntgenstr Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN bzusammenfassung! Korrespondenzadresse Prof. Andreas G. Schreyer Institut für Röntgendiagnostik, Universitätsklinikum Regensburg Franz-Josef-Strauß-Allee Regensburg Germany Tel.: ++ 49/9 41/ Fax: ++ 49/9 41/ andreas.schreyer@klinik.uniregensburg.de Ziel: In einer Online-Umfrage der Arbeitsgemeinschaft Abdominal- und Gastrointestinaldiagnostik der Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) sollte ein aktuelles Abbild der gegenwärtig durchgeführten abdominalradiologischen Untersuchungstechniken in Deutschland erstellt und die Ergebnisse den aktuellen Leitlinien zu diesen Themenbereichen gegenübergestellt und kritisch bewertet werden. Material und Methoden: Den Mitgliedern der DRG, die zu der Umfrage in Newslettern und s eingeladen wurden, stand für 76 Tage eine Online-Umfrage mit insgesamt 65 Fragen und einer Bearbeitungszeit von über 15 Minuten pro Fragebogen zur technischen Durchführung von abdominalradiologischen Fragestellungen offen. Die Ergebnisse der Umfrage wurden mit deskriptiven statistischen Methoden ausgewertet. Ergebnisse: Insgesamt beantworteten 90 Teilnehmer die Fragebogen über 80 %, die für die Auswertung berücksichtigt werden konnten. Die Umfrage wurde von 27 % niedergelassenen- und 73 % Klinikradiologen durchgeführt, wobei die meisten Teilnehmer in leitenden Positionen waren. Eingeteilt nach Organregionen (Ösophagus, Magen, Pankreas, Leber, Dünndarm, Dickdarm) wurden Angaben zu präferierten akquirierten Kontrastmittelphasen, Arten der oralen und intravenösen Kontrastierung und Auswertemöglichkeiten gemacht. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der Umfrage zeigen, dass die meisten befragten Radiologen eine leitlinienkonforme Untersuchungstechnik verwenden, wobei die Mehrheit der Leitlinien keinerlei konkrete Angaben zur radiologisch technischen Untersuchungsdurchführung machen. Daher fallen eine beträchtliche Heterogenität der akquirierten Kontrastmittelphasen sowie eine Diversität der möglichen technischen Parameter auf. Es sollte daher angestrebt werden, eine aktuelle evidenzbasierte Empfehlungszusammenstellung für radiologische Untersuchungen zu entwickeln und zu erstellen. Kernaussagen: Im deutschsprachigen Raum werden die Indikationen zu radiologischen abdominellen Untersuchungen weitgehend leitliniengerecht durchgeführt. Es besteht eine hohe Heterogenität bezüglich der durchgeführten Kontrastmittelphasen bei der Untersuchung von abdominellen parenchymatösen Organen. Eine weitere Homogenisierung der Durchführung von radiologischen Abdominaluntersuchungen basierend auf neuen Literaturerkenntnissen in der Radiologie im Sinne einer radiologischen Empfehlung oder Leitlinie wäre dringend anzustreben. Zitierweise: Schreyer A.G, Wessling J, Grenacher L. Current Practice vs. Guideline Based Imaging in Abdominal Radiology in the German Speaking Area: Results of an Online Survey. Fortschr Röntgenstr 2016; DOI: /s Abstract! Purpose: The working group for abdominal imaging within the German Roentgen Society (DRG) performed an online survey amongst radiologist concerning the current status of techniques for abdominal imaging. The results of this survey were compared with the most recent guidelines. Materials and Methods: We performed an online survey open for all members of the DRG during a 76-day period with 65 questions and an overall estimated time for finishing the questionnaire of 15 minutes concerning technical specifications for abdominal radiological imaging. The results were evaluated using descriptive statistics.

2 Einleitung! Raum auf, dass die unterschiedlichsten Kliniken und Experten unterschiedliche Sequenzen und Untersuchungsprotokolle bei den gleichen Fragestellungen durchführen. Insgesamt macht es die Uneinheitlichkeit in der Radiologie schwierig, radiologische Untersuchungen an verschiedenen Orten und Institutionen als vergleichbare Referenzmethoden für große onkologische oder andere medizinische Studien zu verwenden. bdie AG Abdominal- und Gastrointestinaldiagnostik in der DRG (Deutsche Röntgengesellschaft) hatte sich zum Ziel gesetzt, evidenzbasiert und zeitnah der deutschsprachigen Radiologie die Möglichkeit zu geben, die neuesten Erkenntnisse aus der radiologischen Literatur umzusetzen und bezüglich einer Protokollverbesserung und -optimierung einzusetzen. Um eine Art radiologische Leitlinie zur Bildgebung zu erstellen, muss zunächst der Ist-Zustand im deutschsprachigen Raum evaluiert werden. Aus diesem Grund entschlossen wir uns, die deutschen Radiologen, repräsentiert durch die Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft Abdominalund Gastrointestinaldiagnostik sowie alle Mitglieder der DRG als Repräsentanten der deutschen Radiologie mit einer Online-Umfrage über Abdominalradiologie anzusprechen, um den gegenwärtigen Ist-Zustand der durchgeführten Untersuchungstechniken zu evaluieren. Der Begriff deutschsprachiger Raum wurde bewusst gewählt, da in der DRG auch Radiologen aus Österreich und der Schweiz vertreten sind und sich diese auch aktiv an der Umfrage beteiligt hatten. Zu dieser Online-Umfrage wird nun im folgenden Text jeweils nach einer kurzen Vorstellung der existierenden organ- bzw. krankheitsfokussiert Leitlinien und Empfehlungen auf die Umfrageergebnisse und Analysen mit beschreibender Statistik eingegangen werden. Bewusst wurde zur besseren Lesbarkeit und Verständnis die klassische Manuskriptaufteilung in Ergebnissteil und Diskussion verlassen. Stattdessen wurden jeweils innerhalb der Organregionen nach einer Vorstellung der Ergebnisse der Online-Umfrage diese kritisch diskutiert und bewertet. So soll im folgenden Manuskript die Versorgungsrealität der Abdominalradiologie in Deutschland, soweit sie mit der Einschränkung einer Online-Umfrage dargestellt werden kann, mit dem Wunschzustand bzw. dem Zustand, wie er durch die aktuelle Literatur empfohlen werden sollte, gegenübergestellt und kritisch diskutiert werden. Results: 90 of all participants, who filled out the survey covering more than 80 % of the questions, were included in the statistical evaluation. 27 % of all participants were registered radiologists while 73 % represented radiologists working in a hospital. Most participants worked in a managerial position. The participants gave detailed information regarding the radiological techniques used in dedicated organ systems (esophagus, stomach, pancreas, liver, small intestines, colon) regarding acquired contrast phases and oral and intravenous administration of contrast medium. Conclusion: The results confirm that most radiologists participating in this survey perform their examinations and choose their modalities in conformity with the current existing clinical guidelines. Because most clinical guidelines do not specify radiological examinations in detail, there is a noteworthy heterogeneity of the acquired contrast phases and major divergence in terms of technical parameters. Therefore a joint radiological effort should be initiated for developing and publishing updated radiological parameters for abdominal imaging. In den letzten Jahren konnten in der Abdominalradiologie national und international auf breiter Basis große Fortschritte in Diagnostik und Therapie erreicht werden [1, 2]. In vielen einzelnen radiologischen Publikationen wird in systematischen klinischen Studien eine Optimierung vorhandener radiologischer Protokolle versucht [3 6]. Zusätzlich werden neue Verfahren wie etwa das Diffusionsimaging oder die funktionelle Bildgebung mit molekularen Methoden evaluiert [6]. Das Durchsetzen dieser einzelnen Erkenntnisse auf breite Ebene innerhalb von kurzer Zeit ist in der medizinischen Welt prinzipiell eine nicht zu unterschätzende Herausforderung und Problem. Um international medizinisch in kurzer Zeit effizient auf dem neuesten Stand zu arbeiten haben sich weltweit zunehmend medizinische Versorgungsleitlinien durchgesetzt. In diesen Leitlinien werden in der Regel einzelne Organsysteme oder Krankheiten von einer interdisziplinären Expertenkommission erstellt [7 10]. Dabei sollen Leitlinien entsprechend der Definition des Institute of Medicine (IOM) systematisch entwickelte Entscheidungshilfen sein, um bei speziellen medizinischen Fragestellungen korrekt zu handeln. Die Veröffentlichung dieser Leitlinien wird häufig zeitnah durchgeführt, sodass auf breiter Basis eine gute medizinische Versorgung nach evidenzbasierten Kriterien und Bearbeitung der aktuellsten Literatur zu den jeweiligen Themen erreicht werden kann [11, 12]. Vertreter der Radiologie sind häufig Teilnehmer an diesen Leitlinien, wobei es jedoch in Deutschland kaum radiologisch initiierten Leitlinien gibt, die evidenzbasierte klare Empfehlungen für die korrekte oder optimierte Durchführung radiologischer Untersuchungen erarbeiten und systematisch evaluieren. So fällt es auf, dass auch in den diversen Leitlinien unterschiedlich genau und differenziert auf verschiedene radiologische Untersuchungstechniken eingegangen wird [13 15]. Teilweise wird dabei lediglich eine bildgebende Untersuchung als Überbegriff, wie z. B. eine CT-Abdomen, als eine Art Blackbox beschrieben, ohne dass im Detail darauf eingegangen wird, welche Kontrastmittelphasen akquiriert werden sollten. Nicht einmal die Art der oralen oder intravenösen Kontrastierung wird in der Regel genauer definiert. Beim Lesen der radiologischen Literatur zu dedizierten abdominellen Fragestellungen fällt auch im deutschsprachigen Material und Methoden! Nach vorbereitender Diskussion der beteiligten Experten wurde eine Online-Umfrage mithilfe des SurveyMonkey Webtools [16] ( erstellt, das in einer professionellen Ausbaustufe über die DRG zur Verfügung gestellt wurde. Die Umfrage bestand aus insgesamt 65 Fragen, von denen 49 Fragen Multipel-Choice-Fragen waren, 8 Fragen als offene Fragen formuliert wurden sowie weitere 8 Fragen nach Anteilen von Modalitätenbenutzungen durch zwei Zahlen, die zusammen 100 % ergaben, definiert wurden. Die Umfrage wurde am online im Internet veröffentlicht und am beendet. Sie stand somit 76 Tage online zur Verfügung. Zur Teilnahme wurden zunächst die Mitglieder der AG Abdominal- und Gastrointestinaldiagnostik über einen personalisierten Newsletter über die Deutsche Röntgengesellschaft eingeladen. Im weiteren Verlauf wurde dann nach 2 Wochen alle Mitglieder der Deutschen Röntgengesellschaft über einen Newsletter der DRG eingeladen und aufgefordert, an der Umfrage teilzunehmen. Den Teilnehmern wurde angekündigt, dass die Um-

3 frage etwa 15 Minuten in Anspruch nehmen wird und den Ist-Zustand der deutschen Abdominalradiologie evaluieren soll. Zur weiteren statistischen Analyse wurden die implementierten statistischen Tools von SurveyMonkey verwendet. Über das Umfragetool konnten zusätzlich Excel- und SPSS-Dateien erstellt werden, sodass eine weitere statistische Evaluation über Excel (Excel: mac 2011, Version , Microsoft, WA, USA) durchgeführt wurde. Prinzipiell bwurde die Umfrage anonym angeboten, die Befragten wurden jedoch aufgefordert, freiwillig den Namen ihrer Institution anzugeben, um ggf. Doppelnennungen zu vermeiden. Ergebnisse und Diskussion! Teilnehmer der Online-Befragung Insgesamt wurde die Umfrage von 103 Teilnehmern begonnen und partiell durchgeführt. Bei 13 Teilnehmern wurde die Umfrage bereits nach den ersten 4 Fragen abgebrochen, sodass wir diese Teilnehmer bei unvollständig ausgefülltem Fragebogen von der weiteren Analyse ausschlossen. Somit verblieben insgesamt 90 Teilnehmer, die den Bogen jeweils zu mindestens 80 % beantwortet hatten. Da von den 65 angebotenen Fragen keine Frage verpflichtend durchzuführen war, konnten ggf. jede einzelne Fragen übersprungen werden. In der folgenden Auswertung wird daher die absolute Anzahl der beantwortenden Teilnehmer inklusive der Teilnehmer mit übersprungener Frage ggf. gesondert am Anfang erwähnt. Die Beantwortung der Fragen erfolgte in 27 % (n = 24) von niedergelassenen Radiologen, die in einer Praxis bzw. einem MVZ arbeiteten. 4,5 % waren Radiologen in einem Klinikum der Regelversorgungsstufe 1, 24,7 % (n = 22) Radiologen der Schwerpunktversorgungsstufe 2 und 21,3 % (n = 19) Maximalversorger der Stufe 3. 22,5 % (n = 20) waren Radiologen an Universitätsklinika ( Abb. 1). Bei der abgefragten Bettenanzahl der klinisch tätigen Kollegen überwiegten Häuser mit mehr als 1000 Betten mit 25,6 % (n = 21), gefolgt von 15,8 % (n = 13) der Bettengröße zwischen 401 und 600 Betten. Bei der Umfrage dominierten Radiologen in Leitungspositionen. So waren bei 90 von 90 beantwortenden Fragen 15,5 % (n = 14) der Teilnehmer Praxisteilhaber bzw. Praxisinhaber mit 11 % (n = 10) Praxisangestellte. Im klinischen Sektor dominierten mit 28,9 % (n = 26) radiologische Chefärzte, gefolgt von 20 % Oberärzten (n = 18) und 12,2 % (n = 11) leitenden Oberärzten. Weiterbildungsassistenten an Kliniken waren ebenfalls mit 12,2 % (n = 11) vertreten. Angaben zum Namen bzw. Standort ihrer Klinik bzw. Praxis machten 55 von 90 Teilnehmern, 35 Teilnehmer wollten anonym bleiben. Ösophagus und Magen Fragen der Online-Umfrage zum Thema Ösophagus- und Magendiagnostik in der Radiologie Anteil CT/MRT am Staging Ösophagus/Magen CA? (insgesamt 100 %) Geben Sie in der Routine zum Staging Spasmolytika? CT: Führen sie Ösophagus/Magenabklärungen mit Distension des Ösophagus/Magens durch? CT: Lagerung des Patienten? CT: Welche Kontrastmittel-Phasen in der Routine? CT: In welcher Schichtdicke rekonstruieren Sie? (mm) MRT: In welchen Raumebenen untersuchen Sie? MRT: Verwenden Sie routinemäßig Diffusions-Sequenzen? Verfügt Ihr RIS System über Textbausteine zur Befundung von Ösophagus/Magenuntersuchungen? Modalitäten, Vorbereitung und Patientenlagerung Die S3-Leitlinie zum Ösophagus- (AWMF 2015 Registernummer OL) und Magenkarzinom (AWMF 2011 Registernummer OL) empfiehlt für beide Entitäten eine Hydro- CT mit Spasmolyse als Stagingmaßnahme. Die MRT spielt für beide Entitäten nur eine untergeordnete Rolle [17]. Auch in den Umfrageergebnissen verwenden 89 % der Radiologen eine Computertomografie, wohingegen nur 11 % das MRT favorisieren ( Tab. 1). Die in der Leitlinie empfohlene Spasmolyse wird von 65 % der Radiologen durchgeführt. Der Negativkontrast (manchmal auch Neutralkontrast genannt) mit Wasser zur Hohlorgandistension findet bei 62 % Verwendung ( Tab. 2). 22 % verwenden positives Kontrastmittel, was zu einer schlechteren Darstellung des tumortragenden Wandanteils sowie einer schlechteren Beurteilbarkeit der Tiefeninfiltration führen kann. Dazu zeigte eine Studie von Ertuk et al. eine signifikant schlechtere Beurteilbarkeit der gastrointestinalen Wandschichten bei Verwendung eines hochpositiven oralen Kontrastmittels [18]. 16 % der Radiologen führen ak- Tab. 1 Wahl der primär bevorzugten Modalität (CT, MRT) durch den Radiologen bei den entsprechenden Fragestellungen und Untersuchungsregionen (durch vereinzelte Doppelnennungen ergeben sich zum Teil Ergebnisse größer 100 %). Abb. 1 Von den 90 Teilnehmern der Umfrage waren lediglich 27 % im niedergelassenen Bereich (Praxis/MVZ) beschäftigt. Im Klinikbereich waren die Teilnehmer unter den Universitätsklinika (22,5 %) sowie den Maximal- (21,3 %) und Schwerpunktversorgern (24,7 %) ähnlich verteilt. CT MRT Ösophagus-/Magenkarzinom 89 % 11 % Pankreaskarzinom 67 % 33 % pankreaszystische Raumforderung 49 % 51 % akute Pankreatitis 86 % 14 % HCC-Diagnose primär 49 % 51 % CCC-Diagnose primär 53 % 47 % Metastasen Leber primär 66 % 34 % Kolonkarzinomstaging 83 % 24 % Rektumkarzinomstaging 31 % 75 %

4 b tuell keine Distension durch. 93 % der Radiologen lagern den Patienten auf dem Rücken, d. h. die zur besseren Entfaltung der proximalen Magenanteile speziell beim Magenkarzinom und Lymphom des Magens empfohlene Bauchlagerung [19, 20] findet in der klinischen Routine nur geringe Akzeptanz und wird lediglich von 3 % der Radiologen angewandt. Tab. 2 Orale Distension und Kontrastierung bei Fragestellungen in bestimmten Untersuchungsregionen des Abdomen. keine Distension Technik Die Standardschichtdicke liegt bei 3 mm. Axiale und koronare Schichtführung wird bei nahezu allen Instituten durchgeführt, die Hälfte der Institute rekonstruiert zusätzlich sagittal. Die angewendeten Kontrastmittel-Phasen sind in Tab. 1 aufgelistet. Auffällig ist, dass sich gefäßarterielle (= früharterielle) Phasen nicht durchgesetzt haben, wie auch die meisten Institutionen die Nativspirale einsparen. Das biphasische Protokoll mit parenchym-arterieller und portalvenöser Phase wenden über 70 % der Radiologen an. Befundung Nur 20 % der Radiologen verfügen zur Befundung über eine Unterstützung mit Textbausteinen oder ähnlichen Lösungen. Diskussion/Zusammenfassung Ösophagus und Magen Völlig leitliniengerecht führen praktisch alle Radiologen aktuell zum Ösophagus- und Magenkarzinomstaging eine Computertomografie durch. Die Mehrzahl von über 60 % verwendet auch einen Negativkontrast (Neutralkontrast) zur Wanddistension mit gleichzeitiger Spasmolyse. Pankreas Fragen der Online-Umfrage zum Thema Diagnostik des Pankreas und der Gallenwege in der Radiologie Primäres Pankreaskarzinom-Staging. Wie groß ist Ihr Anteil von CT vs. MRT? (insgesamt 100 %) Primäre Diagnose bei Zystische Tumoren Pankreas :WiegroßistIhr Anteil von CT vs. MRT Untersuchungen? (insgesamt 100 %) Primäre Untersuchung Pankreatitis: Wie groß ist Ihr Anteil von CTvs. MRT Untersuchungen? (insgesamt 100 %) CT: Führen sie eine orale Kontrastierung/Distension des Magens durch? CT: Welche Phasen beim Pankreaskarzinom? CT: Welche Phasen bei Pankreatitis? CT Pankreas: Lagerung des Patienten? positive orale Kontrastierung Ösophagus/Magen 15,6 % 22,2 % 62,2 % Pankreas 7,8 % 26,7 % 65,5 % Leber 27,8 % 54,4 % 17,8 % CT Pankreas: In welcher Schichtdicke rekonstruieren Sie? (mm) MRT Pankreas: In welchen Raumebenen untersuchen Sie? MRT: Verwenden Sie im Pankreasprotokoll routinemäßig Diffusions- Sequenzen? MRT: Verwenden Sie im Pankreasprotokoll routinemäßig MRCP- Sequenzen? MRT/MRCP: Geben Sie bei der MRCP oralen Kontrast? MRT/MRCP: Führen sie Sekretin-MRTs durch? Verfügt Ihr RIS System über Textbausteine zur Befundung von Pankreasuntersuchungen? neutrale orale Kontrastierung Modalitäten, Vorbereitung und Patientenlagerung Die Empfehlungen der S3-Leitlinie zum exokrinen Pankreaskarzinom (AWMF 2013 Registernummer OL) zur Abklärung eines Tumorverdachtes als auch zur Evaluation der Ausbreitung bei einem Pankreaskarzinom stammen aus dem Jahre Bei der Aktualisierung im Jahre 2013 wurde die Diagnostik nicht überarbeitet, sondern auf dem Stand von 2006 belassen [13]. In der Umfrage spiegelt sich diese Heterogenität mit einem Anteil von 67 % an CT-Untersuchungen und 33 % MRT-Untersuchungen zum Staging wieder ( Tab. 1). Die Leitlinie empfiehlt zur Ausbreitungsdiagnostik eine MDCT (Multidetektor-CT) und eine Endosonografie, die MRT wird als fakultativ eingeschätzt und bei Vorliegen einer CT kann auf weitere Verfahren verzichtet werden. Bei zystischen Tumoren des Pankreas sind zur Differenzialdiagnostik Oberbauchsonografie, MDCT, MRT mit MRCP, Endosonografie und ERCP gleichermaßen möglich, wenn auch eine eindeutige Diagnose laut Leitlinie nicht zu stellen ist. Nur in Verbindung mit der Klinik und in Kombination der Verfahren untereinander ist eine belastbare Aussage möglich. Diese Heterogenität zeigt sich auch in der Umfrage mit 49 % CT-Untersuchungen und 51 % MRT-Untersuchungen zur Abklärung zystischer Tumore des Pankreas. Die akute Pankreatitis wird von 86 % der Radiologen im CT und nur in 14 % der Fälle im MRT abgeklärt ( Tab. 1). Eine AWMF- Leitlinie zur akuten Pankreatitis gibt es nicht, aber eine aus dem Jahr 2007 datierte Publikation im Internisten und Deutschen Ärzteblatt zur evidenzbasierten Diagnostik und Therapie von Huber et al., die im Intervall von 7 10 Tagen eine CT mit einer sollte Empfehlung favorisiert [21]. Nur bei zu erwartenden therapeutischen Konsequenzen (Punktion, Drainage) wird in der Frühphase ein CT empfohlen. Die MRT wird als nebenwirkungsarme Alternative ebenfalls aufgeführt. Die Distension des Magens zur Verbesserung der Pankreasdiagnostik wird von 66 % aller Radiologen durchgeführt und liegt damit geringfügig höher als bei der Ösophagus-und Magendiagnostik ( Tab. 2). 27 % setzen positives, orales Kontrastmittel bei der Pankreasdiagnostik ein, wohingegen 8 % auf jegliche orale Kontrastierung verzichten. Die Rückenlagerung wird von 82 % gegenüber der Seiten-/Schräglagerung von 14 % bevorzugt. Technik Die Standardschichtdicke der axialen Rekonstruktionen liegt zur Pankreasdiagnostik bei 3 mm. Axiale und koronare Schichtführung wird bei nahezu allen Instituten durchgeführt, etwa 60 % der Umfrageteilnehmer rekonstruieren zusätzlich sagittal. Die Standardkontrastmittelphasen unterscheiden sich nur geringfügig bezüglich Pankreaskarzinom und Pankreatitis ( Tab. 3). Da gemäß der 7. Auflage der TNM Klassifikation das wesentliche Unterscheidungsmerkmal zwischen T3- und T4-Stadium die Infiltration in die arteriellen Gefäßleiter ist, kommt einer zusätzlichen arteriellen Phase eine zentrale Bedeutung zu, die auch von 77 % der befragten Radiologen durchgeführt wird [22]. Bei der Pankreatitis kann die native Phase zusätzliche Informationen liefern, wird aber von 34 % der Radiologen genauso oft auch bei der Karzinomdiagnostik eingesetzt. Wenn die MRT als Technik zum Einsatz kommt führen heute bereits ⅔ aller Radiologen routinemäßig Diffusions-Sequenzen durch, was das Potenzial der funktionellen Bildgebung vermuten lässt, auch wenn es gegenwärtig noch nicht zur Standardbefundung gehört und verschiedene technische Ansätze zur Pankreasdiffusion Anwendung finden [23].

5 b Bei 84 % der Radiologen gehört die MRCP zum Routineuntersuchungsprotokoll einer Pankreasuntersuchung, in vielen Fällen mit zusätzlicher oraler Kontrastierung ( Abb. 2). Somit wird bei 16 % der Radiologen auf die MRCP verzichtet. ⅓ der Umfrageteilnehmer bietet weiterhin die Sekretin-MRT an. nativ Befundung Der Trend zur standardisierten Befundung hat sich in der Pankreasdiagnostik wie auch im Übrigen oberen GI-Trakt bislang nicht durchgesetzt und nur 18 % der Radiologen verfügen über Textbausteine im RIS zur Pankreasdiagnostik. Diskussion/Zusammenfassung Pankreas Trotz fehlender aktualisierter Empfehlungen zur Pankreaskarzinomdiagnostik sind Standards in der Pankreasdiagnostik erkennbar, die mehrheitlich Anwendung finden: CT-Untersuchung mit Distension des Magens durch negatives Kontrastmittel mit Rücken- oder Schräglagerung und Verwendung eines triphasischen Protokolls mit nativer, arterieller und portalvenöser Phase. Die MRT wird überwiegend mit MRCP und oraler Kontrastierung eingesetzt. Sekretin MRTs werden nicht mehr einheitlich oder flächendeckend angeboten. Bei Durchführung einer % früharteriell % arteriell % portalvenös Ösophagus-/Magenkarzinom Pankreaskarzinom akute Pankreatitis hepatozelluläres Karzinom (HCC) cholangiozelluläres Karzinom (CCC) Lebermetastasen kolorektales Karzinom Abb. 2 Antworten auf die Frage Geben Sie bei der MRCP oralen Kontrast? Die Frage wurde von 61 von 90 Umfrageteilnehmern beantwortet. Die meisten Radiologen (42,6 %) gaben an, mit Lumirem, einer Eisenoxid-haltigen paramagnetischen Substanz zur Reduktion des T2- Signals, die aktuell nicht mehr am Markt erhältlich ist, oral zu kontrastieren. % spät MRT sind Diffusions-Sequenzen inzwischen Bestandteil des Routineprotokolls. Textbausteine zur Befundung von Pankreasbildgebung sind aktuell kein etablierter Standard. Leber Fragen der Online-Umfrage zum Thema Leber in der Radiologie CT: Führen Sie bei CT-Untersuchungen für Leberraumforderungen (Abdomen-CT Staging) eine orale Kontrastierung durch? CT: In welcher Schichtdicke rekonstruieren Sie? (mm) CT: Welche Routinerekonstruktionen speichern Sie im PACS? Primäres HCC-Staging. Wie groß ist Ihr Anteil von CT vs. MRT? (insgesamt 100 %) CT: Welche Phasen führen sie beim HCC durch? MRT: Geben Sie routinemäßig leberspezifisches Kontrastmittel beim HCC? Primäres CCC-Staging. Wie groß ist Ihr Anteil von CT vs. MRT Untersuchungen? (bitte zusammen 100 %) CT: Welche Phasen führen sie beim CCC durch? MRT: Geben Sie routinemäßig leberspezifisches Kontrastmittel beim CCC? Primäres Lebermetastasen-Staging. Wie groß ist Ihr Anteil von CT vs. MRT? (insgesamt 100 %) CT: Welche Phasen führen sie bei Lebermetastasen durch? MRT: Geben Sie routinemäßig leberspezifisches Kontrastmittel bei Lebermetastasen? MRT allgemein Leber: In welchen Raumebenen untersuchen Sie die Leber? MRT allgemein Leber: VerwendenSiebeiderLeberbildgebung routinemäßig Diffusions-Sequenzen? Verfügt Ihr RIS System über Textbausteine zur Befundung von Lebertumoren? Führen sie als Radiologen lokal ablative Maßnahmen bei Lebertumoren durch? Wird bei ihnen TACE durchgeführt? % Verfügt Ihr RIS System über Textbausteine zur Befundung von Leberraumforderungen? Wer führt bei Ihnen PTCD durch? DWI % Tab. 3 In der Routine akquirierte Kontrastmittelphasen bei dezidierten Fragestellungen und Tumoren. Wer führt bei Leberraumforderungen den CEUS (Contrast Enhanced Ultrasound) durch? Modalitäten, Vorbereitung und Patientenlagerung Die S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms (HCC) stammt in ihrer letzten Version aus dem Jahre 2013 (AWMF 2013 Registernummer OL) [4, 14, 24, 25]. In der Leitlinie wird bezüglich der bildgebenden Verfahren bei Patienten mit Hochrisiko die arterielle Hypervaskularisation mit raschem Auswaschen des Kontrastmittels und relative Kontrastumkehr zum umgebenden Leberparenchym genannt. Im gleichen Abschnitt wird empfohlen, dass dieses Kontrastverhalten mit einem dreiphasigen kontrastverstärkten Schnittbildverfahren nachgewiesen werden soll, wobei hier nicht auf Wertigkeiten der CT oder MRT bzw. des Contrast Enhanced

6 Ultraschalls (CEUS) eingegangen wird. Für die Ausbreitungsdiagnostik im Sinne einer intrahepatischen Metastasierung wird die Kontrast-MRT empfohlen (Evidenzlevel Ia), für die extrahepatische Ausbreitungsdiagnostik wird ein Thorax-CT (Good Clinical Practice, GCP) angeraten. Für die Nachsorge wird eine mehrphasige Schnittbildgebung mit Bevorzugung der MRT (GCP) geraten, bei der Beurteilung des Ansprechens lokaler Chemotherapie (TA- CE) wird eine kontrastverstärkte CT oder MRT frühestens 4 Wochen und spätestens 3 Monate nach der TACE empfohlen. In der Leitlinie wird nicht auf die Wertigkeit von leberspezifischem Kontrastmittel eingegangen. Auch die Durchführung diffusionsgewichteter Sequenzen wird in der Leitlinie nicht weiter erwähnt oder diskutiert. Empfehlungen zur Durchführung der Untersuchungen fehlen sowohl für das CT als auch für die MRT. Die beispielsweise in der LI-RADS geforderte Durchführung einer spätarteriellen Phase wird in der deutschen Leitlinie nicht weiter berücksichtigt [26, 27]. Zur Beurteilung des cholangiozellulären Karzinoms (CCC) existiert keine umfassende aktuelle deutsche Leitlinie [28, 29]. Hier kann somit keine adäquate Gegenüberstellung zu offiziellen Empfehlungen erfolgen. Auch die abgefragte Verbreitung von lokal ablativen bzw. chemotherapeutischen Verfahren (Radiofrequenzablation, RFA bzw. transarterielle Chemoembolisation) für das HCC werden für das Bridging zum downstagen in den Leitlinien empfohlen. Zur TACE äußert sich die Leitlinie diesbezüglich, dass sie bei Patienten, denen ein kuratives Verfahren nicht zur Verfügung steht und die ein solitäres oder multifokales HCC ohne extrahepatische Metastasierung im Stadium CHILD-Pugh A oder B haben, angewandt werden soll. Dabei wird darauf hingewiesen, dass die Indikation zur TACE in einem interdisziplinären Tumorboard gestellt werden muss. Bezüglich der Modalitäten für das primäre HCC-Staging ist die Verteilung zwischen CT und MRT bei 87 ausgefüllten Antworten mit 49 für das CT und 51 für das MRT ausgeglichen ( Tab. 1). Bei den Kontrastmittelphasen wird immerhin noch bei nahezu 38 % eine Nativuntersuchung und ebenso bei 39 % eine früharterielle Phase durchgeführt. Die spätarterielle Phase, die nach den LI- RADS-Empfehlungen gefordert wird, wird von der Mehrheit mit 68 % durchgeführt. Die portalvenöse Phase wird bei nahezu allen Teilnehmern untersucht, eine Spät- bzw. Parenchymphase wird bei 40 % der Radiologen durchgeführt ( Tab. 3). 28 % führen routinemäßig keinerlei orale Kontrastierung bei der Untersuchung von Leberraumforderungen durch, 54 % geben dem Patienten positive Kontrastierung und 18 % führen eine negative Kontrastierung durch ( Tab. 2). Koronare und axiale Schichten werden bei nahezu 100 % durchgeführt und im PACS gespeichert, sagittale Rekonstruktionen lediglich bei 63 % dokumentiert. Interessant ist der Einsatz leberspezifischer Kontrastmittel in der Routine bei einem HCC. Hier geben bei 88 Antworten 25 % der Befragten an, routinemäßige keine leberspezifischen Kontrastmittel einzusetzen, während über 70 % Gd-EOB-DTPA (Primovist, Bayer Healthcare) verwenden. Knapp 5 % der Befragten nutzen Gd-BOPTA (Multihance, Bracco) in der Routine bei der Erstdiagnostik eines HCC. Bei der primären Beurteilung bzw. zum Primärstaging eines CCC ergibt sich eine ähnliche Situation wie beim HCC in der Verteilung der Modalitäten. Hier setzen 53 % primär das CT ein und 47 % primärer die MRT. Auch bei den Kontrastmittelphasen zur Beurteilung des CCC ergibt sich eine ähnliche Verteilung mit 29 % nativ, 22 % früharteriell und 76 %, die in der Routine eine spätarterielle Phase benutzen. Bei allen Teilnehmern der Umfrage wird eine portalvenöse Phase durchgeführt. Die Spätphase, die in der Literatur eigentlich als empfohlene Phase zur Charakterisierung und Detektion eines CCC empfohlen ist, wird jedoch lediglich von 34 % in der Routine durchgeführt [30 32]. Leberspezifische Kontrastmittel werden beim CCC primär nicht von 39 % gegeben. Gd-EOB-DTPA wird bei 56 %, Gd-BOPTA bei 5 % in der Routine verwendet. bbei der Frage zur Wahl der Modalität beim primären Staging von Lebermetastasen zeigt sich ein anderes Bild. Hier wird in der Routine die CT von 66 % als Standardverfahren eingesetzt, wobei lediglich 34 % in der Routine als primäres Verfahren eine MRT einsetzen ( Tab. 1). Bei der Kontrastmittelphasenwahl wird bei allen Teilnehmern eine portalvenöse Phase durchgeführt, eine spätarterielle Phase immerhin bei 74 %. Nativuntersuchungen mit 19 % sowie früharterielle Phasen mit 13 % bzw. Spätphasen mit 8 % sind hier eher die Ausnahme ( Tab. 3). Bei der Frage zur Beurteilung von Lebermetastasen bei der Erstdiagnostik verwenden 48 % primär keine leberspezifischen Kontrastmittel, ansonsten jedoch bei Durchführung einer MRT 48 % primär Gd-EOB- DTPA sowie erneut 5 % Gd-BOPTA. Technisch wird die Leber prinzipiell axial und koronar untersucht, lediglich 23 % führen in der MRT zusätzlich sagittale Sequenzen durch. Der Einsatz von diffusionsgewichteten Sequenzen zur Beurteilung von Leberraumforderungen wird von 77 % in der Routinediagnostik angegeben. Dies stellt, ähnlich wie in der Pankreasdiagnostik, eine positive und innovationsfreudige Anwendung dieser neuen Technik dar, die bereits jetzt vor einer Implementation in einer Leitlinie im deutschsprachigen Raum Routine zu sein scheint. Bezüglich der Frage nach einer strukturierten Befundung und dem Vorhandensein von Textbausteinen zur Befundung von Lebertumoren wird lediglich von 17 % das Vorhandensein von vorgefertigten Textbausteinen zur Befundung angegeben. Therapeutische interventionelle Lebereingriffe Lokal ablative Maßnahmen werden bei den Befragten zu 90 % CTgestützt durchgeführt. Bei Mehrfachnennungen geben 22 % an, auch den Ultraschall zur Therapieplanung zu verwenden. Am häufigsten wird dabei die Radiofrequenzablation (RFA) mit 91 % gefolgt von der Mikrowelle mit 38 % eingesetzt. Die Durchführung einer IRE (Irreversible Elektroporation) wird mit 13 % gefolgt von der Brachytherapie der Leber bei lediglich 7 % in der Routine angeboten. Bezüglich lokaler Chemoembolisation wird das Angebot der Durchführung einer TACE von 57 % angegeben. Bei der Frage, wer am jeweiligen Klinikum eine perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) durchführt, wird bei den Befragten die Durchführung dieses Eingriffes von der Radiologie lediglich bei 54 % angegeben. Von den insgesamt 71 Antworten mit der Möglichkeit von Mehrfachantworten geben 62 % an, dass an ihrer Klinik diese Untersuchung bzw. dieser Eingriff von der Gastroenterologie durchgeführt wird, lediglich bei 4 % von den chirurgischen Kollegen. Ultraschalluntersuchungen der Leber Bezüglich der Durchführung der kontrastgestützten Sonografie (CEUS) zeigt sich ebenfalls ein interessantes Verteilungsmuster ( Abb. 3). Bei der Möglichkeit der Mehrfachnennungen und insgesamt 74 Antworten wird die CEUS bei Leberraumforderungen bei 94,6 % (n = 70) von der Gastroenterologie durchgeführt. Lediglich bei 24,3 % (n = 18) der Befragten Radiologen wird die CEUS auch in der Radiologie durchgeführt. Lediglich 7 % führen die

7 b CEUS in interdisziplinären Schallzentren mit Beteiligung der Radiologie und 5 % in der Chirurgie durch. Diskussion Leber Die deutsche S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des HCC ist bezüglich Details der Untersuchungsdurchführung relativ unkonkret und gibt keinerlei Empfehlungen zur genauen Durchführung von CEUS-Untersuchung bzw. CT- und MRT-Untersuchung. So wird nicht auf die genaue Definition der arteriellen Phase eingegangen, die beispielsweise bei den LI-RADS-Empfehlungen eindeutig als spätarterielle Phase empfohlen wird. Auch auf die Gabe von leberspezifischem Kontrastmittel bzw. die Durchführung diffusionsgewichteter Sequenzen zur Beurteilung und Diagnostik von Leberraumforderungen wird in den Leitlinien nicht weiter berücksichtigt. So ist die von bis zu ⅕ der Befragten angegebene früharterielle Phase beim CCC und die bei über ⅓ beim HCC angegebene früharterielle Phase bezüglich ihrer diagnostischen Wertigkeit sehr umstritten. Auch die Durchführung nativer Phasen dürfte evidenzbasiert nur fraglich nützlich erscheinen. Ebenso erstaunlich ist, dass lediglich 40 % der Befragten beim HCC und nur 34 % beim CCC eine Spätphase durchführen, die häufig diagnostisch entscheidend für die jeweiligen Tumore ist [4, 32, 33]. Erstaunlich ist, dass über ¾ der befragten Radiologen leberspezifische Kontrastmittel in der Routine zur Beurteilung von Leberraumforderungen gaben, obgleich es hier noch keinerlei Evidenz in Leitlinien gibt. Prinzipiell ist jedoch basierend auf der aktuellen Literatur sicherlich für künftige Leitlinien davon auszugehen, dass der Einsatz leberspezifischer Kontrastmittel sowie von diffusionsgewichteten Sequenzen immer wichtiger werden wird. Kritisch muss gesehen werden, dass bei neuen und in der Entwicklung befindlichen Verfahren wie etwa LI-RADS die Bildsignale von Leberherden bezüglich leberspezifischem Kontrastmittel und Diffusionssignal gegenwärtig lediglich mit eher untergeordneter Priorität (Minor-Kriterium bei LI-RADS) gesehen werden [26, 27]. Gerade in der Leberbildgebung herrscht eine relative Inhomogenität bei den Antworten der befragten Radiologen im deutschsprachigen Raum. Gerade dieses sehr sensible Gebiet, das im Detail in den Leitlinien nicht näher diskutiert wird und in denen lediglich allgemein dreiphasige Schichtbildverfahren empfohlen werden, sollte dringend evidenzbasiert von Radiologen überarbeitet werden und konkretere Empfehlungen zur Bildgebung gegeben werden. Abb. 3 Antworten auf die Frage Wer führt bei Raumforderungen der Leber den CEUS (Contrast enhanced Ultraschall) durch? Die Frage wurde von 74 von 90 Umfrageteilnehmern (mit Mehrfachnennungen) beantwortet. Dabei wird der CEUS in 94,6 % in der Routine von Gastroenterologen in der Inneren Medizin durchgeführt, gefolgt von der Radiologie (24,3 %). Dünndarm Fragen der Online-Umfrage zum Thema Dünndarmdiagnostik bezogen auf chronisch-entzündliche Darmerkrankungen in der Radiologie Welche Dünndarmuntersuchungen führen Sie in der Routine durch? Wenn Sie das konventionelle Enteroklysma durchführen, wieviel/jahr? Wie distendieren Sie den Dünndarm im CToder MRT (Enteroklysma oder Enterografie)? Wie arbeiten Sie hier in der Routine? Zusätzliche rektale Kontrastierung bei CED Patienten beim CT/MRT? MRT: Diffusionsgewichtete Bildgebung bei CED? Wer führt bei Ihnen den Darmschall durch? Modalitäten Zur Untersuchung des Dünndarms spielt vor allem die zuletzt im Jahre 2014 aktualisierte S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn (AWMF 2014 Registernummer ) eine entscheidende Rolle zur Indikation der Bildgebung [34, 35]. Dabei fordert die Leitlinie, dass bei Patienten mit klinischen Zeichen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung zunächst eine hochauflösende transabdominelle Sonografie und eine Ileokoloskopie mit Stufenbiospie erfolgen sollen. Entscheidend ist jedoch der Punkt für die Initiale Dünndarmdiagnostik, in der empfohlen wird, eine MRT des Dünndarms (Enterografie bzw. Enteroklyse) zu verwenden. Für den weiteren Verlauf der Erkrankung wird zur Aktivitätsbeurteilung als primäres Verfahren die Sonografie empfohlen, bei schlechter Beurteilbarkeit wird nach der aktualisierten Version der Leitlinie jedoch abhängig von der Primärlokalisation eine Endoskopie bzw. eine MRT empfohlen. Wie bereits in der Vorversion der Leitlinie wird eine konventionell durchgeführte Enteroklyse in Durchleuchtungstechnik nicht mehr empfohlen bzw. nicht mehr als primäre Modalität erwähnt. Die aktualisierte Version der S3-Leitlinie stellt sogar, aus Gründen des Strahlenschutzes, die CT-Untersuchung zur Beurteilung des Dünndarms eher zurück. So geht die aktuelle Version soweit, dass sie zur Diagnostik extramuraler Komplikationen wie Fisteln, Abszesse eine hochauflösende Sonografie bzw. MRT mit lediglich geringem Evidenzlevel (Evidenzlevel I) empfiehlt, wobei eine Computertomografie nach der neuen Leitlinie wegen der Strahlenexposition nur im Notfall oder bei Versagen anderer Diagnostikverfahren eingesetzt werden sollte. Bei der Frage, welche Dünndarmuntersuchungen in der Routine durchgeführt werden, wurden 88 von 90 Fragebogen vollständig

8 ausgefüllt. Da hier Doppelnennungen möglich waren, gaben 95,5 % an, den Dünndarm mit der MRT zu untersuchen, gefolgt von 34 % mit CT des Dünndarms. 20 % gaben an, konventionelle Enteroklysmen durchzuführen. Daraus lässt sich interpretieren, dass in nahezu allen Fällen eine MRT des Dünndarms angeboten wird, wobei die CT des Dünndarms und die konventionelle Dünndarmuntersuchung im Programm regelmäßig angeboten und durchgeführt bwerden. Bei der Freitextfrage, wie viele konventionelle Enterografien pro Jahr noch durchgeführt wurden, wurde die Frage von 34 Teilnehmern mit Werten zwischen 0 und 50 pro Jahr beantwortet. Im Durchschnitt wurden somit 8,5 Untersuchungen pro Jahr bei einem Median von 4 durchgeführt. Von den 4 antwortenden Institutionen mit mehr als 25 konventionellen Dünndarmuntersuchungen pro Jahr waren zwei Einrichtungen ein MVZ (25 und 50 Untersuchungen pro Jahr) und jeweils eine Institution mit 50 bzw. 30 Untersuchungen pro Jahr eine Schweizer bzw. Deutsche Universitätsklinik. Zur Frage der korrekten Distension bei einer Dünndarmuntersuchung im CT oder MRT wird in den Leitlinien keinerlei Stellung genommen. Es werden lediglich beide Verfahren (Enterografie und Enteroklyse) erwähnt. Mit der Frage Wie distendieren Sie den Dünndarm im CT oder MRT (Enteroklysma oder Enterografie)? sollte evaluiert werden, welchen Anteil die Enterografie bzw. das Enteroklysma bei den Schnittbildverfahren dominiert. Bei 86 von 90 beantworteten Fragen und der Möglichkeit der Doppelbenennung dominierte hier die orale Kontrastierung zur Dünndarmdarstellung (Enterografie) mit 86 % (n = 74) gefolgt von der Darstellung des Enteroklysmas über eine nasojejunale Sonde mit 22 % (n = 19). 87 von 90 Studienteilnehmern beantworteten die Frage nach einer zusätzlichen rektalen Kontrastierung bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) bei der CT- und MRT-Untersuchung des Dünndarms. Hier führten in der Routine 57 % keine zusätzliche rektale Kontrastierung durch, Doppelantworten lagen nicht vor. Die Frage nach einem routinemäßigen Einsatz der diffusionsgewichteten Bildgebung bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen beantworteten 86 von 90 Teilnehmern. Dabei führten 45 % eine DWI Sequenz im Routineprogramm durch. Die Durchführung des hochauflösenden Darmultraschalls wird in der aktuellen Leitlinie explizit als primäres Verfahren bei der Primärdiagnostik, aber auch beim Verlauf bzw. bei der Beurteilung der Aktivität erwähnt. Hier ist es radiologisch sicherlich auch berufspolitisch wichtig, wer diese hochauflösende Darmuntersuchung in der Routine durchführt. Hier wurden 78 von 90 Umfragen beantwortet. Es zeigte sich, dass der hochauflösende Darmschall in der Mehrheit der Fälle von 76 % (n = 59) von den gastroenterologischen/internistischen Kollegen durchgeführt wird. In 13 % wurde die Durchführung in einem interdisziplinären Schallzentrum angegeben und in lediglich 11 % wurde der hochauflösende Darmschall von der Radiologie angeboten. Diskussion Dünndarm Die Mehrheit der Radiologen bei der Befragung gibt ein primär leitlinienkonformes Verhalten an, in dem sie mit über 95 % eine MRT des Dünndarms als Darmuntersuchung angeben. Bei den 34 %, die eine CT des Dünndarms durchführen, handelt es sich dementsprechend zum Großteil um eine Doppelnennung, die damit lediglich zum Ausdruck bringt, dass sie diese Technik auch im Programm haben. Hier muss jedoch basierend auf der aktuellsten Leitlinie aus dem Jahre 2014 ein noch sensibleres Verhalten bezüglich des Strahlenschutzes bei den häufig sehr jungen Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen auf radiologischer Seite erfolgen. Interessant erscheint die Antwortverteilung bezüglich der Art der Distension, also Enteroklyse oder Enterografie, die in den letzten Jahren wohl eine starke Veränderung zugunsten der ausschließlich oralen Kontrastierung (Enterografie) mit 86 % geführt hat. Die Frage nach der routinemäßigen Anwendung von diffusionsgewichteten Bildgebungen in der MRT bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ist mit immerhin über 55 % sehr positiv zu sehen. Diese Methode ist sicherlich noch eine neue und in der Literatur noch nicht abschließend evaluierte Methode, zeigt jedoch die progressive Handhabung dieser Erfolg versprechenden Funktionellen MR-Methode zur Beurteilung von entzündlichen Veränderungen ohne den Einsatz intravenöser Kontrastmittel im deutschsprachigen Raum. Dickdarm und Rektum Fragen der Online-Umfrage zum Thema Kolon und Rektum in der Radiologie Führen Sie regelmäßig virtuelle Kolonografien durch? Wenn ja, wie viele virtuelle Kolonografien führen Sie etwa pro Jahr durch? Welche Spezialverfahren haben Sie bei der virtuellen Kolonografie? Wie stagen Sie in der Routine beim kolorektalen Karzinom? Wie stagen Sie (CT/MRT) in der Routine Rektumkarzinome lokal? (insgesamt 100 %) Führen Sie in der Routine beim Rektumkarzinom Diffusions-Imaging (DWI) durch? Erwähnen Sie bei Rektumkarzinom im Routinebefund den Abstand zur mesorektalen Faszie? CT: Welche Kontrastmittelphasen im CT beim kolorektalen Karzinom? Führen Sie konventionelle Kolonkontrastuntersuchungen (Durchleuchtung) in der Routine durch? Früherkennung kolorektales Karzinom/inkomplette Koloskopie Die im August 2014 aktualisierte AWMF S3-Leitlinie kolorektales Karzinom [36] stellt im Rahmen der Früherkennung und Vorsorge erneut die Bedeutung der konventionellen Koloskopie als das Verfahren mit der höchsten Sensitivität und Spezifität heraus (Level of Evidence 3b, Empfehlungsgrad B). Demgegenüber sollte gemäß dieser Leitlinie weder die CT-Kolonografie noch die MR-Kolonografie für die Darmkrebsvorsorge/-früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden. Die Leitlinie stellt aber auch fest, dass bei inkompletter Koloskopie (z. B. Adhäsionen) und fortbestehendem Wunsch des Patienten auf komplette Kolonbeurteilung eine CT- oder MR-Kolonografie erfolgen sollte (Level of Evidence 3b, Empfehlungsgrad B, starker Konsens). Die Doppelkontrastuntersuchung des Kolons findet hingegen keine Erwähnung mehr. Eine Sondersituation stellt die endoskopisch nicht passierbare Stenose da. Bei inkompletter Koloskopie aufgrund eines stenosierenden Tumors empfiehlt die Leitlinie hier präoperativ zusätzlich eine CT- oder MR-Kolonografie (Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4). Ein präoperativer Kolonkontrasteinlauf sei von der Wertigkeit her eingeschränkt und bei Stenosen mit der Gefahr einer Ileusinduktion verbunden und wird daher in der Leitlinie nicht empfohlen. 88 von 90 Befragten äußerten sich zur Frage, ob regelmäßig eine virtuelle Kolonografie durchgeführt werde. 48,9 % der Befragten führen demnach regelmäßig eine virtuelle Kolonografie durch. 47,7 % verneinen dies. Eine MR-Kolonografie wird von lediglich

9 3,4 % der Befragten durchgeführt. Über die Häufigkeit der virtuellen Kolonografie (Untersuchungen pro Monat) gibt es keine genauen Angaben. Die vergleichsweise geringe Nutzung der MR- Kolonografie spiegelt die auch in wissenschaftlicher Hinsicht deutlich geringere Datenlage wieder. Die Empfehlungen zu Indikationen, technischen Durchführung und Auswertung der virtuellen Kolonografie basieren auf Konsensusvorgaben bder ESGAR (European Society Gastrointestinal and Abdominal Radiology) in der aktualisierten Fassung von 2013 [37] sowie einem Konsensuspapier zwischen der ESGAR und der ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) in einer Fassung von 2014 [38]. Bei der Auswertung der virtuellen Kolonografie ist entsprechend die Verwendung von sog. 3D-Techniken obligat. Es wird dabei aber dem Anwender überlassen, welche der kommerziell angebotenen Techniken (sog. flythrough, colonic dissection, filet view, panoramic view etc.) zur Anwendung kommt. Bzgl. dezidierter Techniken der virtuellen Kolonografie antworteten 53 der 90 Teilnehmer ( Abb. 4). Entsprechend den Konsensusvorgaben sind 3D-Techniken zur Auswertung weit verbreitet. 92,5 % der Befragten verwenden insbesondere sog. Fly-through -Techniken in Analogie zur konventionellen Darmspiegelung. 47,2 % bevorzugen die sogenannte Kolondissektion, d. h. die Beurteilung virtuell aufgeschnittener Darmhälften. CAD- Programme (Computer assisted diagnosis) dürfen gemäß der Vorgaben der ESGAR als sogenannte second-reader angewendet werden, ersetzen aber als solche nicht die primäre Bildbefundung durch den Radiologen. CAD wird von 26,4 % der Befragten regelmäßig angewendet. Zum Themenkomplex konventionelle Kolonkontrastuntersuchungen äußerten sich 86 der 90 Befragten. 47,7 % führen keine konventionelle Kolonkontrastuntersuchung durch. Werden Darmkontrastuntersuchungen durchgeführt, so handelt es sich bei 40,7 % um Monokontrastuntersuchungen und in einem geringeren Teil von 19,8 % um Doppelkontrastuntersuchungen. Der hohe Anteil an Monokontrastuntersuchungen mag den überwiegenden Einsatz der Kolonkontrastuntersuchung als Ausschlussverfahren von Anastomoseninsuffizienzen, Stenosen etc. zur Beantwortung eher chirurgisch geprägter Fragestellungen wiederspiegeln. Präoperative Lokalbefund und Ausbreitungsdiagnostik kolorektales Karzinom Hinsichtlich des präoperativen Stagings zur Ausbreitungsdiagnostik wird in der S3-Leitlinie neben der primären Abdomensonografie bei verdächtigen Befunden oder unzureichender Beurteilbarkeit der Leber in der Sonografie oder klinischen Verdacht auf das Vorliegen von Lebermetastasen eine Mehrzeilen-CT des Abdomens empfohlen. Es wird ferner festgestellt, dass die Mehrzeilen-CT insbesondere am besten geeignet sei zur Beurteilung der Resektabilität von Lebermetastasen (Zuordnung der Metastasen zu den Lebervenen, den Hilusstrukturen sowie der Vena cava). Das Ausmaß der Lebermetastasierung werde hingegen am besten durch die Magnetresonanztomografie erfasst. Für das lokale Staging kolorektaler Karzinome empfiehlt die S3- Leitlinie die Mehrzeilen-CT zur Unterscheidung von Tumoren mit und ohne Wandüberschreitung. Sie stellt allerdings ebenso fest, dass die Identifikation des Nodalstatus nur eingeschränkt gelingt. Die Frage nach der Ausbreitungsdiagnostik und dem lokalen Staging kolorektaler Karzinome beantworteten 87 der 90 Teilnehmer. Mit 83 % wird die CT gegenüber der MRT (24 %) hier deutlich bevorzugt ( Tab. 1). Das Ergebnis unterstreicht die Wertigkeit der CT als Methode der Wahl im präoperativen Staging kolorektaler Karzinome. Konkrete Angaben zur Schichtdicke, oralen/rektalen Vorbereitung oder aber der i. v. Kontrastierung/Kontrastmittelphasen werden in der S3-Leitlinie nicht gemacht. Laut Umfrage führen 59,8 % der Befragten eine rektale Kontrastierung durch. 26,4 % applizieren zusätzlich i. v. Buscopan. Zwar akquiriert die große Mehrzahl der Befragten (98 %) die Bilddaten in der portalvenösen Phase, 51 % gewinnen aber einen zusätzlichen Datensatz in der arteriellen Phase ( Tab. 1). 14 % bevorzugen ferner eine vorangehende native Bildgebung. Spätphasen werden von immerhin 6 % akquiriert. Präoperativer Lokalbefund Rektumkarzinom Für das lokale Staging des Rektumkarzinoms sollte der Leitlinie entsprechend vorzugsweise die MRT, im Falle eines mutmaßlichen T1-Karzinoms eine Endosonografie durchgeführt werden (Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 2b). Die CT wird hier eher als Alternativverfahren gesehen mit eingeschränkter Genauigkeit der Beurteilung von Tumoren im unteren Drittel gegenüber den oberen zwei Dritteln sowie fehlender Eignung zur Beurteilung von T1 Tumoren (Level of Evidence 2b). In der Umfrage zum lokalen Staging des Rektumkarzinoms ergibt sich ein reverses Bild zum Staging der übrigen kolorektalen Karzinome. Nur eine Minderheit von 31 % der insgesamt 83 Befragten stagen das Rektumkarzinom mittels CT. 75 % bevorzugen hingegen leitliniengerecht die MRT-Bildgebung. Abb. 4 Antworten auf die Frage Welche Spezialverfahren verwenden Sie bei der virtuellen Kolonografie? Die Frage wurde von 53 von 90 Umfrageteilnehmern (mit Mehrfachnennungen) beantwortet. Der 3D-Fly-through ist dabei mit 92,5 % das am häufigsten eingesetzte Spezialverfahren gefolgt vom virtuell aufgeschnittenen Darm bei 47,2 %.

10 Zur Darstellung der mesorektalen Faszie und die Beziehung des Tumors zu ihr, weist gemäß der S3-Leitlinie das MRT aktuell die höchste Sensitivität und Spezifität auf. Das Spiral-CT stellt eine mögliche Alternative dar, in der Endosonografie lässt sich die Faszie hingegen nicht darstellen. Auf dezidierte Techniken insbesondere multiparametrische MRT Bildgebung geht die Leitlinie hingegen nicht ein. In der Umfrage bverwenden 58 % beim lokalen Staging des Rektumkarzinoms die Diffusionsbildgebung. Hinsichtlich der Angabe des Tumorabstandes zur mesorektalen Faszie wird dieser mit 89,5 % bei primärer Durchführung einer MRT angegeben. Bei Durchführung einer CT zum Staging des Rektumkarzinoms ist dieser Anteil mit 27,9 % deutlich geringer. 8,1 % machen unabhängig von der verwendeten Technik keinerlei Angabe zum Tumorabstand zur mesorektalen Faszie. Diskussion Dickdarm und Rektum In der allgemeinen radiologischen Wahrnehmung wird virtuelle Kolonografie häufig als exotisches Verfahren wahrgenommen, dessen Durchführung nur ausgewiesenen Zentren vorbehalten sei. Die Umfrage zeigt hingegen, dass die virtuelle Kolonografie von gut der Hälfte der Befragten regelmäßig und indikationsgerecht angewendet wird. Erfreulicherweise zeigt sich hierbei auch eine breite und konsistente Anwendung der von den Fachgesellschaften empfohlenen Auswertetechniken. Wie bei vielen konventionellen Hohlorganuntersuchungen ist auch bei den Kontrastuntersuchungen des Kolons ein Trend vom Doppel- hin zum Monokontrast feststellbar. Der dennoch relativ hohe Anteil von etwa 20 % an Doppelkontrastuntersuchungen mag etwas überraschen. Es lässt sich mutmaßen, dass Kollegen mit langjähriger Erfahrung in Doppelkontrastuntersuchungen die Methode weiterhin durchführen. Die Leitlinien und Konsensusstatements der Fachgesellschaften platzieren hier die virtuelle Kolonografie klar als Alternativverfahren der Wahl bei inkompletter oder nicht durchführbarer konventioneller Koloskopie. Sofern indikationsgerecht, sollte demnach auch die virtuelle Kolonografie primär zur Anwendung kommen. Das lokale Staging sowie die Ausbreitungsdiagnostik des kolorektalen Karzinoms werden in der Breite leitlinienkonform überwiegend mittels CT durchgeführt. In der Akquisition der Kontrastmittelphasen besteht allerdings eine Heterogenität. Hier ist insbesondere auch aus Gründen des Strahlenschutzes eine weitere Standardisierung notwendig. Für das Rektumkarzinom wird ebenfalls leitlinienkonform die MRT bevorzugt. Die Leitlinie schließt die Verwendung einer CT alternativ zwar nicht aus. Die Beschreibung des Abstandes zur mesorektalen Faszie erfolgt im CT mit ca. 30 % (gegenüber 90 % in der MRT) nicht regelhaft. Hier sind weitere Aktivitäten zur strukturierten Befundung des Rektumkarzinoms erforderlich. Diskussion und Zusammenfassung! Die Online-Umfrage der AG Abdominal- und Gastrointestinaldiagnostik zeigt eindrucksvoll, dass der scheinbare Widerspruch zwischen leitliniengerechter Diagnostik und der praktizierten Versorgungsrealität in der deutschen Abdominalradiologie eigentlich keiner ist. Wenn man auch bei der eingeschränkten Teilnehmerzahl etwas zurückhaltend in der Interpretation der Ergebnisse sein sollte, verhält sich die überwiegende Mehrzahl der teilnehmenden Radiologen in den meisten Fällen leitliniengerecht, wenn man sich auf den gesamten Gastrointestinaltrakt (Ösophagus, Magen, Dünndarm, Kolon und Rektum) sowie das Pankreas fokussiert. Eine Einschränkung ist sicherlich, dass bei der Novelle der Pankreaskarzinom- Leitlinie die Diagnostik nicht mit überarbeitet wurde und somit auf dem Stand von 2006 stehengeblieben ist. Aufgrund einer Vielzahl neuerer Publikationen sollte hier dringend eine Neuauflage angestrebt werden. Problematisch hingegen erschien in der Online-Umfrage die Beurteilung der Umsetzung der Leber-S3-Leitlinie zum hepatozellulären Karzinom. Diese deutsche S3-Leitlinie bleibt bezüglich der Untersuchungsdurchführung unkonkret und darüber hinaus fehlen Empfehlungen zur genauen Durchführung von CEUS-Untersuchung bzw. CT- und MRT-Untersuchungen. Hier wäre eine radiologische Ausarbeitung wie auch die Aktualisierung zur Leberkarzinomdiagnostik und interventionellen Therapie sinnvoll. Bei der Dünndarmdiagnostik bestätigt sich das leitliniengerechte Verhalten der meisten Radiologen durch die Durchführung von MR-Untersuchungen des Dünndarms. Eine bemerkenswerte Entwicklung ist hier die Tatsache, dass die orale Kontrastierung (MR- Enterografie) mit 86 % die nun am häufigsten durchgeführte Kontrastierungsmethode ist. Weiter erscheint erwähnenswert, dass die von den Leitlinien als Primärdiagnostikum geforderte Technik des hochauflösenden Darmwandschalls mit 76 % eher in der Gastroenterologie als in der Radiologie mit 11 % anzusiedeln ist. Im Dickdarm überrascht, dass nahezu die Hälfte, der an der Umfrage teilnehmenden Radiologen, die CT-basierte virtuelle Kolonografie regelmäßig durchführen. Beim Staging des Kolonkarzinoms verhalten sich die meisten Radiologen leitliniengerecht mit einer CT-dominierten Untersuchungsdurchführung, die jedoch im Detail bei den verschiedenen Kontrastmittelphasen durchaus beträchtlich divergiert. Auch hier erscheint Handlungsbedarf bezüglich einer Homogenisierung von Kontrastmittelprotokollen und Kontrastmittelphasen. Methodisch muss an unserer Auswertung kritisch gesehen werden, dass mit 90 valide ausgefüllten Online-Fragebogen sicherlich nicht eine wirkliche Repräsentanz aller deutschen Radiologen erreicht werden konnte. Bei dem relativ ausführlichen Fragebogen mit einer durchschnittlichen Bearbeitungszeit von über 15 Minuten auf absolut freiwilliger Basis ist jedoch allein diese Anzahl an ausgefüllten Formularen positiv zu sehen. Bemerkenswert erschien hier der dominante Anteil an Radiologen in Leitungspositionen in Praxis und Klinik, die sich alleine durch die Fragestellungen motiviert sahen und durch die gute Übersicht über ihr Institut oder Praxis bei ihren Antworten den Wert der Umfrage sicherlich erhöhen. Zusätzlich muss davon ausgegangen werden, dass vor allem abdominell fokussierte Radiologen diesen Fragebogen ausgefüllt haben und somit nicht die breite Versorgungsrealität, sondern ein Abbild der interessierten und motivierten Radiologen dargestellt wird. Zuletzt muss kritisch auf die Leitlinienentstehung und -pflege aus Sicht der Radiologie in Deutschland eingegangen werden. Positiv muss hier erwähnt werden, dass bei S2- und S3-Leitlinien in Deutschland von einer adäquaten Interdisziplinarität aller wichtiger medizinischen Fachrichtungen ausgegangen werden kann. Dennoch stehen die technische Durchführung von radiologischen Untersuchungen nicht im Zentrum dieser Leitlinien, die in der Regel mehr von den allgemeinen operativen und nicht operativen direkt patientenbetreuenden Fächern gelesen und umgesetzt werden. Dennoch hat sich hier auch in der Radiologie durch eine Vielzahl speziell für den Interessensfokus der Radiologen geschriebenen Publikationen zur Leitlinienumsetzung ein Bedeutungswandel der Leitlinienanwendung ergeben [9, 34, 39 42].

11 Zusammenfassend kann man feststellen, dass v. a. bei bezüglich radiologischer Untersuchungen ungenauen oder veralteten Leitlinien wie etwas beim exokrinen Pankreaskarzinom, aber auch beim hepatozellulären Karzinom Schnittbilddiagnostik im deutschsprachigen Raum relativ inhomogen und bezüglich Kontrastmittelphasen häufig nicht entsprechend der aktuellen radiologischen Literatur untersucht wird. Hier werden zuweilen unnötige und durch aktuelle bliteratur kaum mehr unterstützte Kontrastmittelphasen durchgeführt, was bezüglich der Strahlenhygiene sicherlich weiteres Verbesserungspotenzial birgt. An dieser Stelle sollte nochmals kritisch an die Verpflichtung des Radiologen erinnert werden, die rechtfertigende Indikation bei gleichwertigen Verfahren zugunsten der Methode zu stellen, die keine oder weniger Strahlenexposition für den Patienten birgt. In einigen Leitlinien werden hier beispielsweise CT oder MRT als Methoden zwar parallel erwähnt und angeboten, doch sollte hier wegen Strahlenhygiene und auch besserer Aussagekraft der Methode wenn möglich eine MRT durchgeführt werden. Inhaltlich trifft dies besonders für die Dünndarmabklärung, aber auch für das Staging des Rektumkarzinoms oder HCCs zu. Insgesamt ist jedoch das Untersuchungsverhalten der meisten Studienteilnehmer bezüglich neuer radiologischer Techniken wie z. B. diffusionsgewichtete Bildgebung oder leberspezifischer als sehr progressiv und neuen Techniken aufgeschlossen zu charakterisieren. Die Ergebnisse der Online-Umfrage der AG Abdominal- und Gastrointestinaldiagnostik bezüglich der Untersuchungsdurchführung von abdominalradiologischen Fragestellungen im deutschsprachigen Raum zeigen prinzipiell ein zumeist leitlinienkonformes Verhalten der befragten Radiologen, wobei jedoch eine z. T. beträchtliche Heterogenität hinsichtlich der akquirierten Kontrastmittelphasen und weiteren technischen Untersuchungsdetails besteht. Die Ergebnisse sollten daher motivieren, umfassende und evidenzbasierte konkrete Empfehlungen für die radiologische Abdominaldiagnostik zu entwickeln und zu erstellen. Literatur 01 Schreyer AG, Wessling J, Kinner S et al. Aktuelle Schwerpunkte und Literatur der Abdominalradiologie im deutschsprachigen Raum Teil 1: Gastrointestinaltrakt. Fortschr Röntgenstr 2015, in press 02 Grenacher L, Juchems M, Holzapfel K et al. Aktuelle Schwerpunkte und Literatur der Abdominalradiologie im deutschsprachigen Raum Teil 2: Parenchymatöse Oberbauchorgane. Fortschr Röntgenstr 2015, in press 03 Schleder S, Dendl LM, Pawlik M et al. MR enterography sequence evaluation for patients with Crohn's disease. Fortschr Röntgenstr 2013; 185: Silva AC, Evans JM, McCullough AE et al. MR imaging of hypervascular liver masses: a review of current techniques. Radiographics 2009; 29: Tirkes T, Menias CO, Sandrasegaran K. MR imaging techniques for pancreas. Radiol Clin North Am 2012; 50: Yao XZ, Kuang T, Wu L et al. Comparison of diffusion-weighted MRI acquisition techniques for normal pancreas at 3.0 Tesla. Diagn Interv Radiol 2014; 20: Leitlinien. AdWMFA-SK. AWMF-Regelwerk Leitlinien. In. 2012; 1. Auflage ed 08 Leifeld L, Germer CT, Bohm S et al. S2k guidelines diverticular disease/ diverticulitis. Z Gastroenterol 2014; 52: Schreyer AG, Layer G. S2k Guidlines for Diverticular Disease and Diverticulitis: Diagnosis, Classification, and Therapy for the Radiologist. Fortschr Röntgenstr 2015; DOI: /s Field MJ, Lohr KN. Clinical practice guidlines: Direction for a new program. Wahington (DC): National Academic Press; Hugler S. AWMF: more than guideline development. Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: Kopp I, Muller W, Lorenz W. Guidelines in the AWMF system: position and perspectives. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2003; 97: Seufferlein T, Porzner M, Becker T et al. S3-guideline exocrine pancreatic cancer. Z Gastroenterol 2013; 51: Sommer CM, Stampfl U, Kauczor HU et al. National S3 guidelines on hepatocellular carcinoma. Radiologe 2014; 54: Yokoe M, Takada T, Mayumi T et al. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015; 22: Goldberg DT, Selina; Maly, Tim; Aldrich, Will. 2015, 17 Moehler M, Al-Batran SE, Andus T et al. German S3-guideline "Diagnosis and treatment of esophagogastric cancer". Z Gastroenterol 2011; 49: Erturk SM, Mortele KJ, Oliva MR et al. Depiction of normal gastrointestinal anatomy with MDCT: comparison of low- and high-attenuation oral contrast media. Eur J Radiol 2008; 66: Gligorievski A. CT evaluation of gastric lymphoma. Prilozi 2009; 30: Kim HJ, Kim AY, Lee JH et al. Positioning during CT gastrography in patients with gastric cancer: the effect on gastric distension and lesion conspicuity. Korean J Radiol 2009; 10: Huber W, Schmid RM. Diagnosis and treatment of acute pancreatitis. Current recommendations. Internist (Berl) 2011; 52: , Tannapfel A, Wittekind C. The current TNM system for gastrointestinal tumors part II. Pathologe 2010; 31: Barral M, Taouli B, Guiu B et al. Diffusion-weighted MR imaging of the pancreas: current status and recommendations. Radiology 2015; 274: Merkle EM, Zech CJ, Bartolozzi C et al. Consensus report from the 7th International Forum for Liver Magnetic Resonance Imaging. Eur Radiol 2015; DOI: /s Song do S, Bae SH. Changes of guidelines diagnosing hepatocellular carcinoma during the last ten-year period. Clin Mol Hepatol 2012; 18: Chen N, Motosugi U, Morisaka H et al. Added Value of a Gadoxetic Acid-enhanced Hepatocyte-phase Image to the LI-RADS System for Diagnosing Hepatocellular Carcinoma. Magn Reson Med Sci 2015; DOI: /mrms Purysko AS, Remer EM, Coppa CP et al. LI-RADS: a case-based review of the new categorization of liver findings in patients with end-stage liver disease. Radiographics 2012; 32: Alvaro D, Cannizzaro R, Labianca R et al. Cholangiocarcinoma: A position paper by the Italian Society of Gastroenterology (SIGE), the Italian Association of Hospital Gastroenterology (AIGO), the Italian Association of Medical Oncology (AIOM) and the Italian Association of Oncological Radiotherapy (AIRO). Dig Liver Dis 2010; 42: Dietrich CF, Cui XW, Boozari B et al. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the diagnostic algorithm of hepatocellular and cholangiocellular carcinoma, comments on the AASLD guidelines. Ultraschall in Med 2012; 33: S57 S66 30 Iavarone M, Piscaglia F, Vavassori S et al. Contrast enhanced CT-scan to diagnose intrahepatic cholangiocarcinoma in patients with cirrhosis. J Hepatol 2013; 58: Rimola J, Forner A, Reig M et al. Cholangiocarcinoma in cirrhosis: absence of contrast washout in delayed phases by magnetic resonance imaging avoids misdiagnosis of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2009; 50: Wildner D, Bernatik T, Greis C et al. CEUS in hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocellular carcinoma in 320 patients early or late washout matters: a subanalysis of the DEGUM multicenter trial. Ultraschall in Med 2015; 36: Asayama Y, Yoshimitsu K, Irie H et al. Delayed-phase dynamic CT enhancement as a prognostic factor for mass-forming intrahepatic cholangiocarcinoma. Radiology 2006; 238: Schreyer AG, Ludwig D, Koletzko S et al. Updated German S3-guideline regarding the diagnosis of Crohn's disease implementation of radiological modalities. Fortschr Röntgenstr 2010; 182: Stallmach A, Hoffmann J, Preiss JC. Updated S3 guideline on diagnosis and treatment of Crohn's disease: up to date or new? Z Gastroenterol 2014; 52: Pox C, Aretz S, Bischoff SC et al. S3-guideline colorectal cancer version 1.0. Z Gastroenterol 2013; 51: Neri E, Halligan S, Hellstrom M et al. The second ESGAR consensus statement on CT colonography. Eur Radiol 2013; 23:

12 38 Spada C, Stoker J, Alarcon O et al. Clinical indications for computed tomographic colonography: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) Guideline. Endoscopy 2014; 46: Grenacher L, Schwarz M, Lordick F et al. S3 guideline diagnosis and treatment of gastric carcinoma: relevance for radiologic imaging. Fortschr Röntgenstr 2012; 184: b 40 Schreyer AG, Jung M, Riemann JF et al. S3 guideline for chronic pancreatitis diagnosis, classification and therapy for the radiologist. Fortschr Röntgenstr 2014; 186: Vogl TJ, Al-Nawas B, Beutner D et al. Updated S2K AWMF guideline for the diagnosis and follow-up of obstructive sialadenitis relevance for radiologic imaging. Fortschr Röntgenstr 2014; 186: Vogl TJ, Schmiegel W, Pox C et al. S3 guideline Diagnosis and treatment of colorectal carcinoma: relevance for radiologic imaging and interventions. Fortschr Röntgenstr 2013; 185: