Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs- Früh erkennung in Deutschland

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1 BEWÄHRT, OBSOLET UND NEU Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs- Früh erkennung in Deutschland Empfehlungen für die gynäkologische Praxis U.-S. Albert, V.F. Duda, K. König, R. Kreienberg, R. Schmutzler, U. Wagner und die Mitglieder 1 der themenspezifischen Leitlinienarbeitsgruppen: Konzertierte Aktion Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland Die Brustkrebserkrankung stellt als häufigstes Malignom der Frau ein ganz besonderes Problem frauenspezifischer Gesundheits- und Krankenversorgung dar. Ziel von Leitlinien ist es, durch Wissensvermittlung bei Ärzten und Betroffenen die Qualität der medizinischen Versorgung in der Bevölkerung weiter zu verbessern. Die Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland, 1. Aktualisierung 2008 enthält konkrete Handlungsempfehlungen für den Versorgungsablauf im Alltag. Die Leitlinie wurde unter Abwägung von Nutzen und Schaden, basierend auf wissenschaftlicher Evidenz und Praxiserfahrung erstellt, indem die methodischen und klinischen Aspekte bewertet und gegensätzliche Standpunkte geklärt wurden. Mit einem Konsensus von 92% unter Beteiligung des Berufsverbandes der Frauenärzte e.v. (BVF) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.v. (DGGG) sowie weiteren 29 Fachgesellschaften, Berufsverbänden und nichtärztlichen Organisationen wurden die evidenz- und konsensbasierten Empfehlungen verabschiedet. Die Qualitätssicherung wurde entsprechend 1 Mitglieder der Leitlinienarbeitsgruppen: n F. Degenhardt n C. Engel n M. Hahn n S. Hewang-Köbrunner n H. Kreipe n H. Madjar n A. Meindl n I. Nass-Griegoleit n O. Ortmann n B. Schlegelberger n I. Schreer n M. Warm den neuen Erkenntnissen überarbeitet und der Prozess der Leitliniener - stellung schloss erfolgreich mit den Empfehlungen für einen Qualitätsindikatorensatz ab. Die Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland, 1. Aktualisierung 2008 löst die bisher gültige Stufe-3-Leitlinie ab. Die wichtigsten Aktualisierungspunkte der Stufe-3-Leitlinie zur Früherkennung von Brustkrebs sind: n Definition des risikoadaptierten Vorgehens bei der Anwendung von medizinischen Maßnahmen; n Berücksichtigung psychischer Belastungen von Früherkennungsuntersuchungen; n Wahrung der Selbstbestimmung durch sachkompetente und verständliche Risikoinformation und ärztliche Aufklärung primär gesunder Frauen; n Qualitätssicherung mit Hilfe von Krebsregistern; n Stellenwert der Früherkennung und Diagnostik von Brustkrebs bei Frauen im Alter jünger als 50 Lebensjahre und Frauen älter als 70 Lebensjahre; n Überarbeitung von Indikationsstellung und Qualitätssicherung von Mammographie, Ultraschall und Magnetresonanztomographie; n Aktualisierung der Qualitätssicherung unter Darlegung obsoleter und indizierter Vorgehensweisen in der multidisziplinären Abklärungsdiagnostik: bildgebungsgesteuerte minimal-invasive Verfahren, offene diagnostische Exzisionsbiopsie; n Aktualisierung der Qualitätssicherung in der Mammapathologie einschließlich neuer prognostischer und prädiktiver Faktoren. Der klinische Algorithmus (s. Abb. 1) beschreibt die altersspezifischen Entscheidungs- und Handlungsschritte der Diagnosekette zur Brustkrebs- Früherkennung für asymptomatische Frauen, bezogen auf das Lebensalter als Risikofaktor. Das Ergebnis der Teilnahme an der Brustkrebsfrüherkennung führt zu vier Handlungsoptionen: n Spezielle Strategie: Vorgehen gemäß Algorithmus zur Versorgungskoordination bei familiärer Belastung mit Beratung und Betreuung in spezialisierten Zentren für familiäre Brust- und Eierstockkrebserkrankung und Teilnahme am strukturierten Früh - erkennungsprogramm. n Individuelle Strategie: Vorgehen bei speziellem Risikoprofil, z.b.: modifizierte Maßnahmen und Methoden zur Früherkennung, modifizierte Zeitintervalle, Indikationen für bildgebende Verfahren zur Diagnostik von Brusterkrankungen, Studienteilnahme. n Altersspezifisches Vorgehen: Vorgehen bei Vorliegen eines unauffälligen Normalbefundes entsprechend dem Algorithmus mit Empfehlung zur Weiterführung der 690

2 Algorithmus der Diagnosekette Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland 2008 DIAGNOSTIK + THERAPIE Abb. 1: Altersspezifische Entscheidungs- und Handlungsschritte der Diagnosekette zur Brustkrebs-Früherkennung für asymptomatische Frauen. 691

3 Klinische Brustuntersuchung Abb. 2: Algorithmus der klinischen Brustuntersuchung. Früherkennung entsprechend der Leitlinie. n Vorgehen bei Brustkrebs oder Befunden mit unklarem biologischem Potenzial: Vorgehen gemäß der Stufe-3-Leitlinie Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau. Die Aktualisierung erfolgte somit sehr umfassend. Einen Überblick über bewährte, obsolete und neue Aspekte der Brustkrebs-Früherkennung gibt die Tabelle 1 auf S Für die gynäkologische Praxis von besonderer Relevanz sind die Änderungen und Neuerungen zum risikoadaptierten Vorgehen. Hierzu zählen die Themen klinische Brustuntersuchung, familiäre Belastung, Gesundheitsverhalten und Einsatz der Sonographie. Die Krebsfrüherkennungsrichtlinie in Deutschland sieht bei asymptomatischen Frauen eine kontinuierliche, einmal jährliche frauenärztliche Vorstellung ab dem 30. Lebensjahr vor. Die frauenärztliche Praxis zeigt jedoch, dass Frauen den Kontakt häufig bereits früher suchen. Im Vordergrund stehen bei Primärkontakt spezielle Fragestellungen von Frauen u.a. im fertilen Alter: Infektions- und Kontrazeptionskontrolle, Schwangerschaft, Wochenbett und Stillzeit, aber auch zunehmend Fragen zur familiären Krebsbelastung. Darüber hinaus wird der Kontakt von Frauen entsprechend der weiteren Lebensphasen gesucht, bei peri-und postmenopausalen Störungen und bei steigender Lebenserwartung, bei gynäkologischen Symptomen und Belastungen im Alter. Wichtiger Bestandteil der Diagnosekette zur Brustkrebs-Früherkennung ist und bleibt die ärztlich klinische Untersuchung. Einen zentralen Stellenwert nimmt die Anamnese ein (siehe Abb. 2). Hierdurch können wichtige individuelle Charakteristika ermittelt werden. Diese sind einerseits hilfreich bei der Interpretation der erhobenen körperlichen Untersuchung, andererseits liefert die Anamnese wichtige Informationen für die individuelle Risikobewertung. Tabelle 2 weist exemplarisch einige Risikofaktoren aus, die in der Langfassung mit entsprechender Hintergrundinformation ausführlich dargestellt sind. Familiäre Belastung Neu und von besonderem Stellenwert ist, dass Frauen mit einem Verdacht auf eine familiäre Belastung eine multidisziplinäre Beratung und genetische Testung im Rahmen der Regelleistung an einem der zwölf Zentren für hereditäre Brust- oder Eierstockkrebserkrankung angeboten werden kann (s. Abb. 3 auf S. 694). Welche Frauen betrifft dies? Hilfe leistet die Checkliste (s. Tab. 3 auf S. 694). Liegt bereits eines der sieben Kriterien der Checkliste vor, so ist eine Zuweisung in eines der spezialisierten Zentren an den Universitäten Berlin, Dresden, Düsseldorf, Hannover, Heidelberg, Kiel, Köln/Bonn, Leipzig, München, Münster, Ulm, und Würzburg indiziert (Adressen s. Tab. 4 auf S. 695). Gesundheitsverhalten Die Anleitung zur regelmäßigen Brustselbstuntersuchung wird in der aktualisierten Stufe-3-Leitlinie, auch wenn diese in der Krebsfrüherkennungsrichtlinie ausgewiesen ist, in dieser Form nicht mehr empfohlen. Hintergrund ist eine systematische Metaanalyse der in den vergangenen 34 Jahren ( ) publizierten Studien der Canadian Task Force on Klinische Untersuchung Hintergrundinformation Risiko Risikofaktor RR LOE Literatur hormonelle Kontrazeption 1,25 3,3 3a Kahlenborn 2006 WHO vor dem 20. Lebensjahr, 2a (IACR; 60 Studien, n=60.000) vor der ersten Schwangerschaft Hormontherapie Post- (1,36) 2a Chen CL 2002 menopause (Kombinations- 1,63 therapie), unter Therapie >5 Jahre BMI >30 prämenopausal 0,7 2,9 2a Cleveland 2007 BMI >30 postmenopausal 1,9 2,0 Gewebsdichte ACR 4/5 3,8 5,2 2b Speroff 2002, McCormack V 2a 2006 (Metaanalyse: 42 Studien) Tab. 2: Einige Risikofaktoren. Hintergrundinformationen hierzu sind in der Langfassung ausführlich dargestellt. 692

4 Übersicht zu den Themenschwerpunkten der Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland, 1. Aktualisierung 2008 Themenschwerpunkte bewährt obsolet neu Risikobewertung frühe Menarche, späte Menopause, hormonelle Kontrazeption (Pille), vorangegangene Brusterkrankungen Brustdrüsengewebsdichte, familiäre (ohne Atypien, ADH, DCIS, Brustkrebs Belastung* kontralateral), Radiatio, Krebserkrankung als Kind, Alkohol, HRT, BMI >30 Gesundheits- Kenntnisse über physiologische und Anleitung zur verhalten pathologische Brustveränderungen monatlichen, (5 Symptome) systematischen BMI <30 (Bewegung und Ernährung) Brustselbstuntersuchung klinische ab dem 30. Lebensjahr jährlich Untersuchung Ultraschall mammographischer Befund primär apparativ diagnostisches BI-RADS 4/5 Verfahren: klinisch auffälliger Befund bei Frauen unter 40 Jahren, Zusatzverfahren bei Frauen mit mammographisch dichtem Drüsengewebe ACR 3/4, Bi-RADS 0/3 Mammographie Screening-Mammographie: Frauen Frauen unter 50 Jahren: individuelle im Alter von 50 bis 69 Jahren Strategie (Risikobewertung/auffälliger Befund) bei vorliegender Indikation zur kurativen Mammographie Frauen ab dem 70. Lebensjahr: spezielle Strategie (Morbiditätsbewertung/auffälliger Befund) bei vorliegender Indikation zur kurativen Mammographie abklärungs- klinische Untersuchung + Ultraschall + MRT bei invasivem lobulärem diagnostisches Mammographie Karzinom, MRT bei familiärer Vorgehen Belastung* bildgebungs- ultraschallgestützte Stanzbiopsie bei radiographisch radiographisch gesteuerte Vakuumgesteuerte sonographischem Befund BI-RADS 4/5 gesteuerte biopsie bei Mikrokalk BI-RADS 4/5, minimal-invasive Stanzbiopsie bei MRT-gesteuerte Vakuumbiopsie Diagnostik Mikrokalk ohne bei ausschließlich MRT BI-RADS 4/5 sonographisches Korrelat offene Exzisions- bildgebungsgesteuerte Draht-Markierung Exzision des präoperative Indikationsstellung zur biopsie <1 cm am Befund Stichkanals nach diagnostischen oder therapeutischen minimal-invasiver offenen Exzisionsbiopsie, Bild- Diagnostik gebungsgesteuerte Markierung des Zielvolumens Mamma- multidisziplinäre Einbindung in die Qualitätssicherung zur immunpathologie Diagnosekette (intrainterventionell, histochemische Hormonrezeptorprä- und postoperatives Management) und Her-2/neu-Bestimmung (CISH, FISH), Nomenklaturanpassungen B-Klassifikation, WHO-Klassifikation DIAGNOSTIK + THERAPIE * siehe Teilalgorithmus zur speziellen Strategie der Versorgungskoordination bei familiärer Belastung Tab. 1: Bewährte, obsolete und neue Aspekte der Brustkrebs-Früherkennung. 693

5 Strategie bei Familiärer Belastung Abb. 3: Algorithmus Spezielle Strategie zur Versorgungskoordination bei familiärer Belastung. Checkliste Familiäre Belastung n mindestens drei Frauen aus der gleichen Linie einer Familie sind an Brustkrebs erkrankt, unabhängig vom Alter, n mindestens zwei Frauen aus der gleichen Linie einer Familie sind an Brustkrebs erkrankt, davon eine vor dem 51. Lebensjahr, n mindestens zwei Frauen aus der gleichen Linie einer Familie sind an Eierstockkrebs erkrankt, n mindestens eine Frau ist an Brustkrebs und eine Frau ist an Eierstockkrebs erkrankt oder eine Frau ist an Brust- und Eierstockkrebs erkrankt, n mindestens eine Frau ist vor dem 36. Lebensjahr an Brustkrebs erkrankt, n mindestens eine Frau ist an bilateralem Brustkrebs erkrankt, wobei der erste Brustkrebs vor dem 51. Lebensjahr aufgetreten ist, n mindestens ein Mann und eine Frau sind an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt. Tab. 3: Diese Checkliste hilft, Frauen mit familiärer Belastung zu identifizieren. Preventive Health Care 2001 und die bezüglich der Auswertung zum gleichen Ergebnis kommende Cochrane- Analyse aus dem Jahr 2003, die keine Evidenz für einen Vorteil durch die Brust-Selbstuntersuchung und Evidenz für das Überwiegen der Nachteile angeben. Hierunter werden psychische Belastungen, vermehrte Konsultation von Ärzten und eine erhöhte Rate an Biopsien angeführt. Die in die Analysen eingegangene randomisierte Studie aus Shanghai hat einen besonderen Stellenwert und wird hier kurz skizziert. An der Shanghai- Studie nahmen Frauen teil. Die Randomisierung erfolgte in zwei Gruppen, eine Interventionsgruppe mit einem intensiven Selbstuntersuchungsprogramm (bestehend aus Gruppen- und Einzelschulungen zu Beginn der Studie, nach einem Jahr und nach drei Jahren sowie einem Erinnerungssystem an die monatliche Selbstuntersuchung) und einer Beobachtungsgruppe ohne diese Intervention. Die kumulierte Brustkrebssterblichkeitsrate war nach zehn und elf Jahren Nachbeobachtung gleich (RR=1,04, KI 95%: 0,82 1,33, p=0,72). Screening-Mammographien wurden nicht durchgeführt. In der Selbstuntersuchungsgruppe wurde häufiger eine Gewebsentnahme durchgeführt und es wurden konsekutiv mehr benigne Brusterkrankungen diagnostiziert. Die Autoren schlossen daraus, dass Programme, die Frauen zur Selbstuntersuchung schulen, allein nicht in der Lage sind, die Brustkrebssterblichkeit zu senken. Frauen, die sich für die Selbstuntersuchung entscheiden, sollten informiert werden, dass die Wirksamkeit der alleinigen Selbstuntersuchung nicht belegt ist und dass die Wahrscheinlichkeit einer Gewebsprobenentnahme mit gutartigem Resultat erhöht ist. Das Gesundheitsverhalten von Frauen, bei Symptomen und Veränderungen der Brust ärztlichen Rat einzuholen, ist gängige Praxis und leitet am häufigsten die Suche nach einer zu Grunde liegenden Brusterkrankung ein. Differenzialdiagnostisch kommt neben Brustkrebs eine Vielzahl von gutartigen Erkrankungen in Betracht. Information und Aufklärung nehmen einen zentralen Platz zur Förderung des Gesundheitsverhaltens in der Bevölkerung ein; die Stufe-3-Leitlinie weist explizit auf diesen wichtigen Aspekt hin. Zur Förderung der Brustgesundheit von Frauen besteht Konsens, über normale und physiologische Veränderungen des Brustdrüsengewebes sowie über Veränderungen und Symptome, die einer ärztlichen Konsultation bedürfen, zu informieren. Diese umfassen: n Hautveränderungen (Peau d orange, Erythem, Ekzem), n Mammillensekretion (einseitig, wässrig-blutig ohne umschriebene tastbare Veränderung), n asymmetrische Verdichtungen (Knotigkeit) und n umschriebene tastbare Veränderungen (Knoten) mit und ohne Schmerzen. 694

6 Sonographie Die Sonographie hat einen festen Platz in der Diagnosekette als Zusatzuntersuchung bei klinischen und mammographischen Befunden und zur sicheren Diagnostik bei Zysten. Als alleinige Methode zur Früherkennung ist die Sonographie nicht geeignet. Bewährt hat sich die systematische und reproduzierbare Untersuchung beider Mammae und Axillae gemäß den Qualitätsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM: Neu und besonders zu beachten ist die Indikationsstellung zum Einsatz des Ultraschalls als bildgebende Methode der ersten Wahl bei Frauen, die jünger sind als 40 Jahre und sich mit symptomatischen Befunden vorstellen. Darüber hinaus wurde eine Erweiterung des Indikationsspektrums für den Einsatz des Ultraschalls formuliert bei Frauen mit mammographisch dichtem Drüsengewebe (ACR 3/4) und mammographischen Befunden BI-RADS 0 und 3 (ursprünglich nur BI-RADS 4 und 5) (siehe Abb. 4 auf S. 696). Grundlage für die Leitlinienempfehlungen ist die im Evidenzbericht 2007 dargelegte Studienlage, die zwar mit einer erhöhten Rate von Spezialisierte Zentren für Familiäre Brust- und Eierstockkrebserkrankungen Zentrum Berlin Charité Universitäts - klinikum Medizinische Fakultät der Humboldt-Universität zu Berlin Institut für Radiologie Campus Charité Mitte Charitéplatz Berlin Tel U. Bick Zentrum Dresden Carl Gustav Carus an der TU Dresden Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Fetscherstraße Dresden Tel W. Distler Zentrum Düsseldorf der Heinrich-Heine- Universität Tumorrisikosprechstunde Frauenklinik Moorenstraße Düsseldorf Tel Dr. med. C. Nestle-Krämling Zentrum Hannover Kliniken der medizinischen Hochschule Institut für Zell- und Molekularpathololgie Carl-Neuberg-Straße Hannover Tel B. Schlegelberger Zentrum Heidelberg Im Neuenheimer Feld Heidelberg Tel C.R. Bartram Zentrum Kiel Schleswig-Holstein Campus Kiel Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Arnold-Heller-Str Kiel Tel W. Jonat Zentrum Köln Medizinische Einrichtungen der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Kerpener Straße Köln Tel R. Schmutzler Zentrum Leipzig Leipzig AöR Philip-Rosenthal-Straße Leipzig Tel U. Froster Zentrum München Klinikum rechts der Isar der TU München Frauenklinik und Poli - klinik Ismaningerstraße München Tel A. Meindl minimal-invasiven Biopsien verbunden ist, jedoch Frauen eine höhere diagnostische Sicherheit anbietet und in der Lage ist, Mammakarzinome zu entdecken, die im Median nicht größer sind als die durch Mammographie gefundenen. Die wichtigen Hintergrunddokumente sind bereits seit Oktober 2007 öffentlich und kostenfrei über die Internetseite der Deutschen Gesellschaft für Senologie (DGS, www. senologie.org), der DGGG (www. dggg.de) und der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF, www. leitlinien.net) zugänglich. Hierzu Zentrum Münster Münster Vesaliusweg Münster Tel P. Wieacker Zentrum Ulm Ulm Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Prittwitzstraße Ulm Tel R. Kreienberg Zentrum Würzburg Julius-Maximilians- Universität Medizinische Genetik im Am Hubland Würzburg Tel T. Grimm DIAGNOSTIK + THERAPIE Tab. 4: Ansprechpartner und Adressliste: Spezialisierte Zentren für Familiäre Brust- und Eierstockkrebserkrankungen. 695

7 Sonographie Abb. 4: Algorithmus Sonographie. zählen der Leitlinien-Methodenreport zur Aktualisierung und Überarbeitung der Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland 2007 und der Evidenzbericht Die Langfassung der Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland, 1. Aktualisierung 2008 ist als Buch seit dem über den W. Zuckschwerdt Verlag (ISBN ) im Handel und ebenfalls über die obigen Internetseiten als PDF- Datei abrufbar. Literatur radiopgraphische Intervention? in der Langfassung Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland, 1. Aktualisierung 2008, Zuckschwerdt Verlag 2008, bzw. Homepages der AWMF, der Deutschen Gesellschaft für Senologie und der DGGG. Wir bitten die Leser um freundliche Beachtung der bedauerlicherweise in der Langfassung fehlenden Quelle (S. 163, Kapitel 5.2.): Madjar H, Mundinger A, Degenhardt F, Duda V, Hackelöer BJ, Osmers R: Qualitätskontrolle in der Mamma-Sonographie. Ultraschall in Med 24 (2003) Fazit Eine zentrale Aufgabe frauenärztlicher Betreuung ist die Beratung und Begleitung von Frauen zur Brustgesundheit in den verschiedenen Lebensphasen. Ziel der Brustkrebs-Früherkennung ist die Senkung der Sterblichkeit, die Erhöhung der Heilungschancen sowie der Erhalt und die Wiederherstellung der Lebensqualität betroffener Frauen. Prävention, Früherkennung, Diagnose, Therapie, Rehabilitation und Nachsorge von Brustkrebserkrankungen erfordern eine komplexe, qualifizierte multidisziplinäre Betreuung. Korrespondenzadresse PD Dr. med. Ute-Susann Albert Konzertierte Aktion Brustkrebs- Früherkennung in Deutschland c/o Gießen und Marburg GmbH Standort Marburg Klinik für Gynäkologie, gynäko - logische Endokrinologie und Onkologie, Brustzentrum Regio Baldingerstraße, Marburg albertu@med.uni-marburg.de 696