Clinical Document Architecture und Krankenhausinformationssysteme. Prof. Dr. Peter Haas FH Dortmund

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1 Clinical Document Architecture und Krankenhausinformationssysteme Prof. Dr. Peter Haas FH Dortmund Prof. Dr. P. Haas Seite 1

2 The goals of the CDA are: 1. Give priority to delivery of patient care. 2. Allow cost effective implementation across as wide a spectrum of systems as possible. 3. Support exchange of human-readable documents between users, including those with different levels of technical sophistication. 4. Promote longevity of all information encoded according to this architecture. 5. Enable a wide range of post-exchange processing applications. 6. Be compatible with a wide range of document creation applications. 7. Promote exchange that is independent of the underlying transfer or storage mechanism. 8. Prepare the design reasonably quickly. 9. Enable policy-makers to control their own information requirements without extension to this specification. (Alschuler 2001) + herstellerneutrale Speicherung von klinischen Dokumenten Prof. Dr. P. Haas Seite 2

3 Wesentliche Charakteristika eines CDA-Dokumentes Persistenz Zuständigkeit/Verantwortlichkeit Justitiabilität Kontextualität Gesamtheit Lesbarkeit Prof. Dr. P. Haas Seite 3

4 Prinzipielle Struktur eines CDA-Dokumentes Quelle: VHITG-Leitfaden earztbrief Prof. Dr. P. Haas Seite 4

5 CDA aus XML-Sicht Quelle: VHITG-Leitfaden earztbrief Prof. Dr. P. Haas Seite 5

6 CDA-Levels Release 1 CDA Level One Release 2 Unconstrained CDA specification CDA Level Two CDA Level Three CDA specification with section-level templates applied. CDA specification with entry-level (and optionally section-level) templates applied. Minikonzepte von (klinischen ) Dokumentationsbestandteilen Prof. Dr. P. Haas Seite 6

7 Beispiel Level 1 Quelle: VHITG-Leitfaden earztbrief Prof. Dr. P. Haas Seite 7

8 Beispiel Level 2 Quelle: VHITG-Leitfaden earztbrief Prof. Dr. P. Haas Seite 8

9 Templates An HL7 template is a data structure, based on the HL7 Reference Information Model, and which expresses the data content needed in a specific clinical or administrative context. They are prescribed patterns by which multiple OBX segments may be combined to describe selected, gross observations. ( asp, letzter Zugriff ) Prof. Dr. P. Haas Seite 9

10 Beispiel Level 3 Quelle: VHITG-Leitfaden earztbrief Prof. Dr. P. Haas Seite 10

11 Beispielhafte CDA-Dokument-Hierarchie Level 1 Unconstrained CDA Header Body AllgBefund Wird formal benutzt beliebig benutzt, z.b. Freitext Level 2 zzgl. section-level templates Header Body Header Body Header Body Wird formal benutzt Strutkuriert, Dokumenttyp abhängige Templates Röntgen-Befund EKG-Befund EndoskopieBefund Level 3 zzgl. entry-level templates Header Body Header Body Header Body Header Body Header Body RadBefund CT-Befund NMR-Befund OesophagoBefund GastroBefund Prof. Dr. P. Haas Seite 11

12 Bestandteile eines CDA-Dokumentes im Überblick Header Body - Root-Element mit Informationen für die Validierung des Dokumentes, wie z.b. CDA-Version, Schema-Lokation, Zeichensatz usw. - Teil Header Attributes mit Angaben zum Dokument selbst, z.b. eindeutige ID, Typ, Erstellungsdatum, Datenschutzniveau usw. - Teil Header Participants mit Angaben zu den handelnden und beteiligten Personen, Institutionen und Geräten; allgemein also zu den Akteuren - Teil Header Relationsships mit Angaben zu Beziehungen zum Hauptdokument, zu der vorangegeangenen ärztlichen Anordnung und Angaben zum dem Dokument zugrundeliegenden Ereignis - Inhalt des Dokumentes, z.b. klinische Angaben, in Form von Narrative texte in No-Name Strukturen Section-Level Templates Entry-Level Templates Archetypes SSUs Small Semantic Units Abb. 4.14, S. 334 Prof. Dr. P. Haas Seite 12

13 CDA-Header Rel. 2 aus 3 logischen Abschnitten Informationen zum Dokument selbst (Teil Header Attributes ), Informationen zu den handelnden bzw. beteiligten Personen, Institutionen und Geräten; allgemein also zu den Akteuren (Teil Header Participants ) und Informationen zu Beziehungen zum Hauptdokument, zu der vorangegeangenen ärztlichen Anordnung und Angaben zum dem Dokument zugrundeliegenden Ereignis (Teil Header Relationships ). Prof. Dr. P. Haas Seite 13

14 Die 2 großen Vorteile Aus einem Bestand von CDA-Dokumenten können alle Metadaten für eine dokumentenorientierte oder prozessorientierte Krankenakte extrahiert werden, die archivierten Objekte selbst tragen also alle notwendigen Informationen implizit in sich. Neu eingehende Dokumente können automatisiert registriert d.h. in das elektronische Archiv eingefügt und die Metadaten des Dokumentes in die entsprechenden expliziten Indexierungsstrukturen der Elektronischen Krankenakte eingefügt werden (s. nachfolgende Abbildung). Prof. Dr. P. Haas Seite 14

15 Konventionelles Formular aus der Endoskopie für WEN WARUM WER mit WEM WANN WAS mit Welchem Ergebnis Prof. Dr. P. Haas Seite 15

16 Vom Papierformular zum eformular Zerlegung des Formulars gemäß den 7 Ws, d.h. den semantischen Gehalt und Aufbau des Formulars erkennen Herauslösen allgemeiner Angaben wie Sender, Empfänger, Patientenangaben, Auftragsangaben etc. Festlegung der formularbezogenen Maßnahmen. Herausarbeiten, auf welche Maßnahmen sich ein Formular beziehen kann. Einfügen der Maßnahmen aus Schritt 4.1 in den Maßnahmenkatalog, evtl. Festlegung einer neuer Maßnahmenklasse. Ermittlung des Standardmaterialverbrauches, ggf. Neuaufnahme von Materialien und Parametrierung des Standardverbrauches. Implementierung der maßnahmenspezifischen Dokumentation Herauslösen und Festlegen der maßnahmenspezifischen Dokumentation. Welche Attribute und Multimedia-Dokumente, welche Wertebereiche, Klassifikationen, Stadien und Einteilungen für die Attribute relevant sind. Festlegung der notwendigen Strukturierung und Formalisierung des Dokumentationsformulars. Implementierung des konkreten Maßnahmendokumentationsformulars. Integration/Implementierung weiterer Multimedia-Dokumente die zur Maßnahme gehören. Parametrierung der datenschutzbezogenen Nutzungsrechte für die neuen Dokumentationsfunktionen. 6 Test der Maßnahmendokumentation. Prof. Dr. P. Haas Seite 16

17 KIS-Formulare heute KIS Benutzbares Dokumentationsformular Formularerstellungswerkzeug Formular- Definitionen Patientenbezogene Dokumentation KIS-Hersteller-spezifische meist intransparente Datenbank Prof. Dr. P. Haas Seite 17

18 Tabellen für Ösophagoskopie-Formular MD_Oesophagoskopie MD_Oesophagoskopie_B Massn_id Fundusvarizen PE PE_Lokalisation Foto INTEGER VARCHAR2(1) VARCHAR2(1) VARCHAR2(60) VARCHAR2(1) <pk> FK_MD_Oeophagoskopie Befund_ID Massn_id Befundtext in_hoehe Anmerkung INTEGER INTEGER VARCHAR2(20) NUMBER(2) VARCHAR2(40) <pk> <fk> Prof. Dr. P. Haas Seite 18

19 Oesophagoskopie-Formular im Designer Prof. Dr. P. Haas Seite 19

20 Ösophagoskopieformular zur Laufzeit Prof. Dr. P. Haas Seite 20

21 Prozessdokumentation, internes Ergebnisdokument in Datenbankdarstellung Prof. Dr. P. Haas Seite 21

22 KIS-Formulare Formulare machen Großteil der Dokumentation aus und enthalten das hausindividuelle Know How Klinische Dokumentation zumeist mit produktintegrierten Tool ( Formular Designer, Formulartool etc.) Speicherung der Inhalte in einer Datenbank strukturierten oder No-Name-Datenbank Erstellung dier KH-individuellen klinischen Dokumentation immense Investition Prof. Dr. P. Haas Seite 22

23 KIS-Formulare: Konsequenzen Proprietäre Lösung Problematisch für Signatureinsatz Das Krankenhaus verliert die Kontrolle über das eigene Archiv Prof. Dr. P. Haas Seite 23

24 CDA-Chancen: Isolierte selbstlernende CDA-Archive Präsentationskomponente Neues Dokument, gesendet von anderem Informationssystem CDA-Header CDA-Body Metadaten CDA-Header CDA-Header CDA-Body CDA-Body CDA-Header CDA-Header CDA-Body CDA-Body Externe Ordnung, Indizierung Interne Struktur der Dokumente und Daten Abb. 4.18, S. 342 Prof. Dr. P. Haas Seite 24

25 Lösungsansatz 1: Redundantes CDA-Archiv KIS Formularerstellungswerkzeug Formular- Definitionen Patientenbezogene Dokumentation KIS-Hersteller-spezifische meist intransparente Datenbank klin. Unters- Anamnesesuchung Labor Benutzbares Dokumentationsformular Röntgenbefund CDA-Archiv EKG Prof. Dr. P. Haas Seite 25

26 Prozessdokumentation, internes Ergebnis-dokument und gespiegeltes CDA-Dokument Prof. Dr. P. Haas Seite 26

27 Lösungsansatz 2: Document Registry und CDA- Repository KIS Formularerstellungswerkzeug XML-Schemata klin. Unters- Anamnesesuchung Labor Benutzbares Dokumentationsformular Röntgenbefund EKG Patientenbezogene Dokumentation CDA-Archiv CDA-Header kompatible Document Registry Prof. Dr. P. Haas Seite 27

28 Zusammenfassung Notwendigkeit der herstellerunabhängigen medizinischen Dokumentation Lösungsweg: Spiegelung der proprietären Dokumentation in CDA-Archiv oder XML- Erweiterungen klassischer DBs Einfache Realisierbarkeit durch Generatoren Vertragliche Regelungen vor KIS-Beschaffung Prof. Dr. P. Haas Seite 28

29 Fazit Das medizinische elektronische Archiv eines Krankenhauses muss auch unter dessen Kontrolle sein! CDA ist das Mittel der Wahl hierfür Prof. Dr. P. Haas Seite 29