Ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP)

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1 Klinikum der Stadt Ludwigshafen ggmbh Ludwigshafen am Rhein Staatlich anerkannte Weiterbildung Intensivpflege Kurs: 18 Studienarbeit Dozent: Hr. Pommer Ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP) Erarbeitet von: Eva Jacob Mannheim April 2013

2 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Einleitung 3 2. Grundlagen Intensivstation Intensivmedizin Intensivüberwachung Intensivbehandlung Intensivpflege Beatmung Beatmungsinvasivität Komplikationen der Beatmung 6 3. Ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP) Entstehung der ventilatorassoziierten Pneumonie Erreger Prädisponierende Faktoren Diagnostik Trachealsekret Geschützte Bürste Bronchoalveoläre Lavage Therapie Prophylaxen Dokumentation Aufgabe der Dokumentation Anspruch an die Dokumentation Dokumentationssystem der Operativen Intensivstation Forschungsprozess Entwicklung der Forschungsfrage Methode Studiendesign Pretest Beschreibung des Forschungsfeldes Auswahl der Probanden Auswertung des Beobachtungsbogens Beobachtungen der allgemeinen Patientensituation Beobachtungen des Patienten und seiner Umgebung 21

3 Seite 6.3 Beobachtungen anhand der Dokumentation Beobachtungen bezüglich des Dokumentationssystems Interpretation Fazit 28 Literaturverzeichnis 30 Eidesstattliche Erklärung Anhang

4 1. Einleitung Im Rahmen der Weiterbildung Intensivpflege am Klinikum Ludwigshafen am Rhein ggmbh wird von jedem Teilnehmer eine wissenschaftliche Arbeit erstellt. Bestehend aus einem Theorieteil, einer Forschungsfrage sowie der anschließenden Forschung und Auswertung bildet diese einen Teil der Abschlussprüfung. Die Themen dabei sind jeweils individuell gewählt. Die Weiterbildung setzt sich aus theoretischem Unterricht und praktischen Einsätzen in den Bereichen der drei Intensivstationen, der Anästhesie sowie der Dialyse zusammen. Am Klinikum Ludwigshafen durchlaufen die Teilnehmer hierbei die Operative-, die Medizinische- und die Herzchirurgische Intensivstation. Die Problematik nosokomialer Infektionen im Rahmen einer Intensivbehandlung und der dabei durchgeführten therapeutischen und medizinischen Maßnahmen besteht auf allen Intensivstationen. Die Autorin hat sich mit einer dieser nosokomialen Komplikationen, der ventilatorassoziierten Pneumonie, anhand von Literaturrecherchen beschäftigt und wird diese im Laufe der nachfolgenden Studienarbeit näher beleuchten. Zu Beginn werden Grundlagen zum besseren Verständnis gegeben. Im Anschluss finden sich die Forschungsfrage und die Vorgehensweise bei deren Bearbeitung Zur besseren Lesbarkeit wurde ausschließlich die maskuline Form gewählt. 2. Grundlagen Der folgende Abschnitt erörtert Grundlagen der Intensivstation, der Intensivmedizin, der Intensivpflege und der Beatmung. 2.1 Intensivstation Bei Intensivstationen handelt es sich um Spezialstationen, auf denen schwerstkranke Patienten mit höchstem Aufwand überwacht und therapiert werden (vgl. Larsen 2007, S. 590). 2.2 Intensivmedizin Intensivmedizin ist die Anwendung diagnostischer und therapeutischer Methoden bei Patienten in akut lebensbedrohlichen Situationen (Schewior- Popp et. al. 2012, S. 1236). 3

5 Die Überwachung, Unterstützung, teilweise sogar das Ersetzen von Vitalfunktionen soll hierbei das Überleben des Patienten sicherstellen. Es werden, je nach Intensität, zwei Arten unterschieden: die Intensivüberwachung und die Intensivbehandlung. (vgl. Schewior- Popp et. al. 2012, S. 1236) Intensivüberwachung Intensivüberwachung bezeichnet die klinische Beobachtung und apparative Überwachung von Patienten, die weit über das übliche Maß hinausgehen (vgl. Larsen 2007, S. 590) Intensivbehandlung Sind die Vitalparameter lebensbedrohlich gestört, so müssen diese künstlich, das heißt apparativ und/ oder medikamentös, aufrechterhalten werden (vgl. Schewior- Popp et. al. 2012, S zitiert nach Lawin 1994). Meist handelt es sich um Störungen der Atmung, der Herz- Kreislauf- Funktion, des Stoffwechsels, des zentralen Nervensystems, des Wasser- Elektrolyt- und Säure- Basen- Gleichgewichts, der Nierenfunktion oder der Temperaturregulierung (vgl. Larsen 2007, S. 590). 2.3 Intensivpflege Intensivpflege ist durch die spezifische Pflege des Intensivpatienten gekennzeichnet (vgl. Larsen 2007, S. 590). Zu den wichtigsten Aufgaben des Pflegepersonals zählen: allgemeine und spezielle Pflege des Intensivpatienten, Beobachtung und Überwachung des Patienten, Kontrolle der Überwachungsgeräte, Vorbereitung, Funktionsprüfung und Bereitstellen von Geräten, Bedienen von Geräten mit Erkennen und Beseitigen von Funktionsstörungen, Beherrschung der kardiopulmonalen Wiederbelebung einschließlich Defibrillation, Interpretation der häufigsten Herzrhythmusstörungen auf dem EKG- Monitor, Arterielle und venöse Blutentnahme, Praktische Durchführung von enteraler und parenteraler Ernährung, Inhalationstherapie, Lagerungsdrainagen, Legen von Magensonden und Blasenkathetern (Larsen 2007, S. 593). 4

6 2.4 Beatmung Die Notwendigkeit einer Beatmung kann mehrere Ursachen haben. Diese können pulmonal oder extrapulmonal bedingt sein. Zu den pulmonalen Atemstörungen zählen Erkrankungen der Atemwege (z.b. dekompensierte COPD) und Erkrankungen des Lungenparenchyms (z.b. Atelektasen, Aspiration). Ursachen der extrapulmonalen Atemstörung sind unter anderem Atemlähmung, Insuffizienz der Atemmuskulatur oder postoperative Nachbeatmung. (vgl. Larsen 2007, S. 936) Ist die Beatmung indiziert, muss der Patient hierfür endotracheal intubiert werden. Entweder wird der Tubus oral oder nasal durch die Stimmritze in die Trachea vorgeschoben oder durch die Haut direkt in der Trachea platziert (Tracheotomie). (vgl. Taeger 2008, S. 375) Am distalen Ende des Tubus befindet sich der Cuff, dessen Aufgabe es ist, den Raum zwischen Tubus und Trachealwand abzudichten. Da er dies allerdings nicht vollständig schafft sind trotz korrekt geblocktem Cuff Mikroaspirationen nicht auszuschließen. (vgl. Kirsch et. al. 2007, S. 66) Ziele der Beatmung sind in erster Linie die Aufrechterhaltung eines ausreichenden pulmonalen Gasaustausches und einer ausreichenden alveolären Ventilation. Zudem kommt es zu einer Senkung der Atemarbeit, das heißt erschöpfte Atemmuskulatur kann sich erholen. (vgl. Larsen 2007, S. 935) Beatmungsinvasivität Jede maschinelle Beatmung ruft unerwünschte Nebenwirkungen hervor, die sowohl die Lunge selbst, als auch andere Körperorgane betreffen. Je invasiver die Beatmung ist und je länger die Beatmungsdauer, desto ausgeprägter sind die Nebenwirkungen. Als Maß für die Invasivität kann der so genannte PIF- Index errechnet werden. Dazu werden der PEEP (positiv endexspiratory pressure), das I:E (Atemzeitverhältnis) und die F i O 2 (inspiratorische Sauerstoffkonzentration) multipliziert. Dabei entspricht ein I:E von: 1:2 = 0,5 1:1 = 1 2:1 = 2 2,5:1 = 2,5 usw. Umso höher der PIF- Index, desto invasiver ist die Beatmung. (vgl. Kirsch et. al. 2009, S. 162) 5

7 2.4.2 Komplikationen der Beatmung Die Beatmung kann Auswirkungen auf das Herz- Kreislaufsystem, die Nierenfunktion, die Leber und den Gastrointestinaltrakt, das zentrale Nervensystem oder die Lunge selbst haben (vgl. Kirsch et. al. 2009, S. 163 ff.). Während der Inspiration unter Spontanatmung herrscht ein intrathorakaler Unterdruck. Dieser bewirkt, dass das venöse Blut aus Bauchraum, oberen Extremitäten und Kopf in den Thoraxraum und somit zum Herzen gesaugt wird. Zudem sinkt der Druck im rechten Vorhof, wodurch der venöse Rückstrom während der Inspiration erleichtert wird. Bei einer maschinellen Beatmung herrscht kontinuierlich, also auch während der Inspiration, ein thorakaler Überdruck, was die oben genannten Vorgänge beeinträchtigt. So ist der venöse Rückstrom während der Inspiration erschwert, was wiederum zu einem Abfall des Herzzeitvolumens und zum Absinken des arteriellen Blutdrucks führen kann. (vgl. Kirsch et. al. 2009, S. 165 f.) Die Nierenfunktion wird ebenfalls beeinträchtigt. Es kommt zu einer Abnahme der Urinausscheidung und zur Flüssigkeitsretention mit Ödemneigung. Die Mechanismen sind bisher nicht genau bekannt. Es könnten folgende Faktoren als Ursache in Betracht kommen: Eine vermehrte ADH- Sekretion durch den intrathorakalen Überdruck mit vermehrter Wasserrückresorption und verminderter Urinausscheidung; Eine verminderte Nierendurchblutung durch die Abnahme des Herzzeitvolumens und des arteriellen Mitteldrucks; Eine gesteigerte Noradrenalinausschüttung; Eine verminderte Sekretion von artrialem natriuretischem Hormon in den Herzhöfen; Die Zunahme des intraabdominellen Drucks. (vgl. Larsen & Ziegenfuß 2009, S. 280) Die Abnahme des Herzzeitvolumens führt zu einer verminderten Perfusion von Leber und den Organen des Gastrointestinaltrakts (vgl. Kirsch et. al. 2009, S. 166). Die Veränderung der Hämodynamik, aber auch eine Veränderung der arteriellen Blutgase kann Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem haben. Durch den erhöhten intrathorakalen Druck kommt es zu einer Behinderung des venösen Rückstroms aus den Hirnvenen. Dies führt zu einer Zunahme des intrazerebralen Blutvolumens, welches wiederum zum Anstieg des intrakraniellen Drucks und zur Abnahme des zerebralen Perfusionsdrucks führt. Der zerebrale Perfusionsdruck nimmt weiterhin durch das verminderte 6

8 Herzzeitvolumen und des daraus resultierenden verminderten arteriellen Drucks ab. Die arteriellen Blutgase spielen insofern eine Rolle, dass eine Hyperkapnie zu einer zerebralen Vasodilatation führt. Dadurch nimmt das Blutvolumen im Gehirn zu und es kommt zu einem Anstieg des Hirndrucks. Die Hypokapnie dagegen führt zu einer Vasokonstriktion der Blutgefäße im Gehirn, wodurch das zerebrale Blutvolumen und der Hirndruck abnehmen. (vgl. Kirsch et. al. 2009, S. 166 f.) Die Lunge selbst kann durch eine hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentration, einen hohen Atemwegsdruck, ein großes Tidalvolumen oder einen hohen PEEP zusätzlich geschädigt werden. Über einen längeren Zeitraum verabreichte hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentrationen können auf Atemwege und Lungengewebe schädlich wirken. Die pulmonale Sauerstofftoxizität kann zu einer Dämpfung des Atemantriebs, einer pulmonalen Vasodilatation mit Störung des Belüftungs-/ Durchblutungsverhältnisses, zu Resorptionsatelektasen, akuter Tracheobronchitis oder diffusen alveolären Schädigungen führen. So gilt zurzeit: Die Toxizität von Sauerstoff nimmt bei einem F i O 2 von >0,6 exponentiell zu, daher sollten inspiratorische O 2 - Konzentrationen von 50-60% möglichst nicht überschritten werden (Larsen 2007, S. 947). Sauerstoffkonzentrationen <50% werden auch über längere Zeiträume (Tage bis Wochen) ohne Schädigung toleriert. (vgl. Larsen 2007, S. 947) Sowohl hohe Atemwegsdrücke, als auch hohe Tidalvolumina können zu Komplikationen an der Lunge führen. Lange galten hohe Beatmungsdrücke, die das so genannte Barotrauma verursachen können, als Hauptursache für eine Schädigung. Heute weiß man, dass vor allem das Volotrauma, welches durch hohe Tidalvolumina hervorgerufen wird, zu einer Lungenschädigung führt. Hierbei wirken sehr hohe Scherkräfte zwischen Lungenabschnitten, die sich normal schnell mit Luft füllen und Abschnitten, die sich nur langsam füllen. Normalbelüftete Alveolen werden überbläht und diejenigen, die sich nur langsam mit Luft füllen werden minderbelüftet. So kann es passieren, dass die alveolokapilläre Membran zerreißt, was wiederum Veränderungen des Lungenparenchyms verursacht und dazu führt, dass Luft in die umgebenden Strukturen gelangt. (vgl. Kirsch et. al. 2009, S. 163) Auch ein zu hoher PEEP kann die Lunge überdehnen und somit ein Baro- beziehungsweise Volotrauma verursachen (vgl. Larsen & Ziegenfuß 2009, S. 178). 7

9 Eine weitere Komplikation der maschinellen Beatmung kann die, in dieser Arbeit beschriebene, ventilatorassoziierte Pneumonie sein. 3. Ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP) Die Bezeichnung ventilatorassoziierte Pneumonie leitet sich von dem englischen»ventilator- associated pneumonia«ab (vgl. Larsen & Ziegenfuß 2009, S. 289). In mancher Literatur auch Respiratorassoziierte- oder Beatmungspneumonie genannt (vgl. Larsen 2007, S. 948) handelt es sich dabei um eine nosokomiale Infektion, die als Komplikation bei Intensivpatienten auftritt. Insbesondere, wenn diese endotracheal intubiert und maschinell beatmet sind. (vgl. Larsen & Ziegenfuß 2009, S. 289) Definiert wird die ventilatorassoziierte Pneumonie als Diagnose einer Pneumonie nach mehr als 48 Stunden Beatmungsdauer bei zuvor pneumoniefreien Patienten (Deutsche Sepsis- Gesellschaft und Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin 2010, S. 3). Die ventilatorassoziierte Pneumonie gilt als die häufigste nosokomiale Infektion auf Intensivstationen (vgl. Taeger 2008, S. 573). Die Angaben, wie hoch das Risiko Beatmeter ist eine Pneumonie zu erleiden, variieren stark von Literatur zu Literatur. Larsen (vgl. 2007, S. 948) beschreibt eine Häufigkeit von 10-65%, Larsen und Ziegenfuß (vgl. 2009, S. 289) geben 9-70% an und Taeger (vgl. 2008, S. 573) schreibt, dass über 90% nosokomialer Pneumonien im Rahmen einer maschinellen Beatmung auftreten. Alle Autoren, die für die Literaturrecherche verwendet wurden, sind sich einig, dass mit zunehmender Intubationsdauer das Pneumonierisiko weiter steigt. 3.1 Entstehung der ventilatorassoziierten Pneumonie Ausgelöst wird die Pneumonie durch eine bakterielle Besiedelung der unteren Atemwege. Die Erreger können auf drei Wegen in den normalerweise sterilen unteren Respirationstrakt gelangen: durch Aspiration von Sekreten, durch das Inhalieren von Erregern mit dem Atemgas, mit dem Blutstrom aus anderen Regionen. Man geht davon aus, dass die ventilatorassoziierte Pneumonie überwiegend durch die Aspiration von Erregern, die die oberen Atemwege besiedelt haben, entsteht. Diese Keime wiederum stammen vor allem aus dem Oropharynx beziehungsweise dem Magen. (vgl. Larsen & Ziegenfuß 2009, S. 290) 8

10 Die Aspiration wird bei beatmeten Patienten durch den Tubus begünstigt. Er verhindert den Glottisschluss, stört den Schluckakt, schädigt die Schleimhaut im Rachen und in der Trachea, verhindert den Hustenstoß und stellt einen Fremdkörper dar, an dem Keime adhärieren (anhaften) können (Kirsch et. al. 2009, S. 164). Auch ein korrekt geblockter Cuff, wie bereits in Kapitel 2.4 beschrieben, schützt nicht vor Mikroaspiration. Der Magen ist häufig von einer bakteriellen Besiedelung betroffen, da es im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung dazu kommen kann, dass der normalerweise saure ph- Wert des Magensafts alkalischer wird. Dies wird durch die Einnahme verschiedener Medikamente, wie beispielsweise Antazida, oder durch eine schlechte Magenschleimhautdurchblutung begünstigt. Die Besiedelung des Magens stellt wiederum eine wichtige Quelle für die bakterielle Besiedelung des Oropharynx und des oberen Respirationstrakts dar, bedingt durch den Reflux von Magensaft und Aspiration. (vgl. Larsen & Ziegenfuß 2009, S. 290) 3.2 Erreger Knapp 60% der nosokomialen Pneumonien werden durch aerobe, gramnegative Bakterien hervorgerufen. Die restlichen circa 40% werden durch grampositive Kokken verursacht, wobei Staphylococcus aureus diese Gruppe dominiert. (vgl. Taeger 2008, S. 573 f.) In der nachfolgenden Tabelle sind die einzelnen Erreger und ihre Häufigkeiten aufgeführt: Bronchoskopisch gewonnene Erreger der beatmungsassoziierten Pneumonie Erreger Häufigkeit Stäbchen 56,5% Pseudomonas aeruginosa 18,9% Escherichia coli 9,2% Haemophilus 7,1% Enterobacter 3,8% Proteus 3,8% Klebsiella 3,2% Andere 10,5% Kokken 42,1% Staphylococcus aureus 18,9% Streptococcus pneumoniae 13,2% Enterococcus 1,4% Sonstige 8,6% Pilze 1,3% 9

11 (Taeger 2008, S. 574, zitiert nach Chastre J. et. al.) Treten innerhalb von vier Tagen nach der Intubation ventilatorassoziierte Pneumonien auf, ist es wahrscheinlich, dass während des Intubationsvorgangs Keime in die Atemwege gelangt sind und diese ausgelöst haben. Auch häufiges Absaugen begünstigt eine Verschleppung von Keimen in die Atemwege. (vgl. Taeger 2008, S. 574) 3.3 Prädisponierende Faktoren Operationen, Antibiotikatherapie, ein Endotrachealtubus und die Intubationsdauer, Magensonden, die Lagerungsposition des Patienten und das Beatmungsgerätezubehör zählen zu den wichtigsten Faktoren, die eine ventilatorassoziierte Pneumonie begünstigen (vgl. Larsen 2007, S.949). Operierte Patienten, vor allem wenn es sich um lang dauernde Operationen oder intrathorakale und Oberbaucheingriffe handelt, weisen ein erhöhtes Pneumonierisiko als nicht Operierte auf. Jedoch ist die Bedeutung dieser Prädisposition noch nicht eindeutig geklärt. (vgl. Larsen & Ziegenfuß 2009, S. 289) Durch eine Antibiotikatherapie und der daraus resultierenden Selektion resistenterer Stämme wird das Pneumonierisiko erhöht (vgl. Larsen 2007, S. 949). Durch den Tubus werden natürliche Abwehrmechanismen des oberen Respirationstrakts verhindert. Weiter begünstigt er lokale Traumatisierung und Entzündung der Schleimhaut im Rachen und in der Trachea, sowie Mikroaspirationen. Die Häufigkeit einer nosokomialen Pneumonie nimmt zu, je länger die Intubationsdauer beträgt. (vgl. Larsen 2007, S. 949) Magensonden stellen einen Risikofaktor dar, indem sie wahrscheinlich das Aufsteigen von Keimen aus dem Magen- Darm- Trakt begünstigen. Des Weiteren werden Reflux von Magensaft und Aspiration gefördert. (vgl. Kirsch et. al. 2009, S. 164) Bezüglich der Lagerung des Patienten schreibt Larsen (vgl. 2007, S. 949) lediglich, dass ein beatmeter Patient, der zusätzlich eine Magensonde liegen hat, in Rückenlage ein erhöhtes Aspirationsrisiko hat. Kirsch et. al. (vgl. 2009, S. 164) beschreibt als begünstigenden Faktor die Flach- oder Oberkörpertieflage. Hierdurch nimmt die Gefahr des Reflux, vor allem bei tief sedierten und relaxierten Patienten, zu. 10

12 Beim Respirator zählt mit Bakterien kontaminiertes Zubehör als eine nosokomiale Infektion auslösende Quelle. Dies betrifft hauptsächlich Befeuchtungssysteme. (vgl. Larsen 2007, S. 949) 3.4 Diagnostik Häufig ist die Diagnose der ventilatorassoziierten Pneumonie schwierig zu stellen, da die typischen klinischen Zeichen, wie Fieber, Leukozytose, eitrigem Sputum und einem neu auftretenden Infiltrat in der Röntgenthoraxaufnahme, unspezifisch sind (vgl. Taeger 2008, S. 574). Diese Symptome sind beim beatmeten Intensivpatienten häufig durch andere Mechanismen bedingt und daher für die Diagnose nicht beweisend (vgl. Larsen & Ziegenfuß 2009, S. 291). Zur Diagnosesicherung gehören, neben den oben genannten klinischen Zeichen, Kulturen aus Blut, Pleurasekret und der Atemwege (vgl. Taeger 2008, S. 576). Im folgenden Abschnitt werden diagnostische Verfahren, die zum Einen den Nachweis einer nosokomialen Infektion sichern und zum Anderen dem Erregernachweis dienen, beschrieben. Es handelt sich dabei um die Materialgewinnung aus dem Respirationstrakt. Auf Blut- und Pleurasekretkulturen wird nicht näher eingegangen Trachealsekret Die mikrobiologische Untersuchung von Trachealsekret gehört zu den Standardmaßnahmen. Diese Kulturen haben eine hohe Sensivität (in der Regel >90%), aber eine sehr niedrige Spezifität (15-40%) für die Diagnose einer Pneumonie (Taeger 2008, S. 576 f.). Folglich dienen negative Kulturen dem Ausschluss einer Pneumonie, jedoch können positive Kulturen diese nicht bestätigen. Die Aussagekraft kann durch eine mikroskopische Analyse der Proben verbessert werden, da hierdurch die Kontamination mit Sekreten aus Mund oder oberer Atemwege erkannt werden kann. (vgl. Taeger 2008, S. 577) Grundsätzlich muss beachtet werden, dass die Lagerungs- und Transportzeiten der gewonnen Proben vier Stunden nicht überschreiten (vgl. Larsen 2007, S. 950) Geschützte Bürste Häufig wird das Bronchoskop beim Einführen durch den oberen Respirationstrakt kontaminiert, was zu falsch positiven mikrobiologischen Ergebnissen führt. Um diese Kontamination zu vermeiden, wurde die so genannte geschützte Bürste entwickelt. Hierbei handelt 11

13 es sich um eine Bürste, die im inneren Lumen eines Katheters sitzt, der sich wiederum in einem größeren, mit Gelatine verschlossenen, Katheter befindet. Dieses Set kann durch das Bronchoskop geschoben werden, wenn dieses in den unteren Atemwegen richtig platziert ist. Der Gelatinepfropf wird dadurch hinaus gestoßen und die Bürste zur Probenentnahme vorgeschoben. Anschließend wird die Bürste wieder in die innere Hülle, diese in die äußere Hülle und alles zusammen durch das Bronchoskop zurückgezogen. Die Gelatine löst sich auf, ohne dem Patienten zu schaden. (vgl. Taeger 2008, S. 578) Bronchoalveoläre Lavage Für eine bronchoalveoläre Lavage wird das Bronchoskop eingeführt und anschließend mit steriler Kochsalzlösung gespült. Empfohlen werden 120ml Lavagevolumen. (vgl. Taeger 2008, S. 579) 3.5 Therapie Laut Larsen und Ziegenfuß (vgl. 2009, S. 581) soll bereits bei Verdacht einer ventilatorassoziierten Pneumonie eine sofortige und hochdosierte Antibiotikatherapie erfolgen. Hierzu gibt es Empfehlungen der Paul- Ehrlich- Gesellschaft: Eine nosokomiale Pneumonie, die sich nach mehr als fünftägigem Krankenhausaufenthalt entwickelt hat, sollte immer eine Kombinationstherapie, aus einem pseudomonaswirksamen ß- Laktamantibiotikum mit einem Chinolon oder einem Aminoglykosid, erfolgen. Taeger (vgl. 2008, S. 581) dagegen schreibt, dass die sofortige Antibiotikagabe nur bei Immunsupprimierten oder Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock indiziert sei. Bei immunkompetenten Patienten sollte die Antibiotikatherapie erst nach Vorliegen der Ergebnisse der Gramfärbung begonnen werden. Einer Studie zufolge macht der Antibiotikaverbrauch wegen Pneumonien die Hälfte des gesamten Antibiotikaverbrauchs auf der Intensivstation aus, aber 60% der Antibiotika, die man wegen Pneumonien verabreicht, werden bei entsprechendem Verdacht ohne Bestätigung der bakteriologischen Untersuchung gegeben (Taeger 2008, S. 581). Der schnelle Griff zu Antibiotika ist nicht ausreichend belegt, da es Studien gibt, die aufzeigen, dass die Mortalität durch eine ventilatorassoziierte Pneumonie nicht erhöht ist. Die Dauer der Therapie richtet sich nach den Ergebnissen der mikrobiologischen Untersuchung. Sind Pneumonien durch die Kultur bestätigt, werden diese vierzehn bis einundzwanzig Tage lang mit Antibiotika therapiert. Eine weitere Studie zeigt, dass ventilatorassoziierte Pneumonien dieselbe Mortalität aufweisen, gleichgültig ob sie acht oder fünfzehn 12

14 Tage lang mit Antibiotika behandelt wurden. So wird zurzeit eine einwöchige Antibiotikatherapie für die meisten Patienten als angemessen gesehen. (vgl. Taeger 2008, S. 583 f.) 3.6 Prophylaxen Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert- Koch- Instituts (RKI) gibt Empfehlungen zur Prävention der nosokomialen Pneumonie bei beatmeten Patienten. Diese Empfehlungen werden nach Kategorien bewertet, die wie folgt definiert sind: Kategorien in der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention Kategorie IA: Diese Empfehlung basiert auf gut konzipierten systematischen Reviews oder einzelnen hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien. Kategorie IB: Diese Empfehlung basiert auf klinischen oder hochwertigen epidemiologischen Studien und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen. Kategorie II: Diese Empfehlung basiert auf hinweisenden Studien/ Untersuchungen und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren Ableitungen. Kategorie III: Maßnahmen, über deren Wirksamkeit nur unzureichende oder widersprüchliche Hinweise vorliegen, deshalb ist eine Empfehlung nicht möglich. Kategorie IV: Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen, die durch allgemein geltende Rechtsvorschriften zu beachten sind. (RKI 2010, S. 755) Die wichtigste Prophylaxe zur Vermeidung einer ventilatorassoziierten Pneumonie ist die hygienische Händedesinfektion. Eine solche Händedesinfektion hat vor und nach jedem Kontakt mit Trachealtubus, Tracheostoma oder Beatmungszubehör und nach jedem Kontakt mit Schleimhäuten, respiratorischem Sekret oder mit respiratorischem Sekret kontaminierten Gegenständen zu erfolgen (IA). (vgl. Unertl 2000, S. 302) Die AKTION Saubere Hände empfiehlt seit Ende 2011 die eigenverantwortliche Einreibemethode und nicht mehr die 6- Schritt- Methode nach DIN EN Untersuchungen haben ergeben, dass die DIN EN 1500 keinen Vorteil in der Vermeidung von Benetzungslücken im Vergleich 13

15 zur eigenverantwortlichen Händedesinfektion hat. (vgl. Wissenschaftlicher Beirat der AKTION Saubere Hände 2011, S. 1 f.) Bezüglich der Intubation schreibt das Robert- Koch- Institut, dass vor und nach der Intubation eine hygienische Händedesinfektion vorzunehmen ist, während des Intubationsvorgangs sind keimarme Einmalhandschuhe zu tragen und der Tubus ist unter aseptischen Bedingungen anzureichen (IA). Weiter wird empfohlen, dass die orale Intubation zu bevorzugen ist, solange keine klinisch- anästhesiologischen Gründe dagegen sprechen (II). (vgl. Unertl 2000, S. 303 und S. 305) Im Rahmen des Beatmungszubehörs sehen die Empfehlungen wie folgt aus: Es kann keine Empfehlung für oder gegen die Verwendung von Beatmungsfiltern gegeben werden (III); Es sollte regelmäßig das Kondenswasser aus Schläuchen und Wasserfallen entfernt werden (IB); Der Intervall des Beatmungsschlauchwechsel kann von zwei auf sieben Tage verlängert werden, auch ohne den Einsatz von Beatmungsfiltern (IB); Werden geschlossene Absaugsysteme verwendet, können mit dem selben Katheter mehrere Absaugvorgänge vorgenommen werden (IA); Bei offenen Absaugverfahren sind sterile Einmalhandschuhe zu tragen (IB); Nach jedem Gebrauch ist das Absaugsystem mit Leitungswasser durchzuspülen (IB); Das Ansatzstück des Absaugschlauches ist in senkrechter Position aufzuhängen, um Kontaminationen zu vermeiden (IB); Die Absaugsysteme sind patientenbezogen zu verwenden (IB); Beim Einsatz von Medikamentenverneblern ist, bevor dieser befüllt wird, aus den Beatmungsschläuchen das Kondenswasser zu entfernen (IA); Das Beatmungszubehör ist zwischen dem Gebrauch bei verschiedenen Patienten wieder aufzubereiten. (vgl. Unertl 2000, S. 305 f.) Auf die einzelnen Empfehlungen zur Wiederaufbereitung wird nicht näher eingegangen. Für die Lagerung des Patienten wird eine Oberkörperhochlagerung um empfohlen, wenn keine Kontraindikationen bestehen (IB). Durch die Hochlagerung kann der Aspiration vorgebeugt werden. Bei Schwerstkranken oder Polytraumatisierten kann der Einsatz von kinetischen Betten sinnvoll sein. Routinemäßig ist dies allerdings nicht erforderlich (III). (vgl. Unertl 2000, S. 306) Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (vgl. 2008, S. 13) schreibt, dass nur eine konsequente 45 - Oberkörperhochlagerung zur Prävention der ventilatorassoziierten Pneumonie effektiv ist. Diese führt 14

16 zu einer Verzögerung des gastro- ösophagealen Refluxes und zu einer Abnahme der pulmonalen Aspiration. Vergleichbare Effekte sind bei einer Oberkörperhochlagerung von maximal 30 nicht nachweisbar. Deshalb sollte auch der Lagerungswechsel zur Dekubitusprophylaxe mit der 45 - Oberkörperhochlagerung verbunden werden. Auch die Deutsche Sepsis- Gesellschaft und die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (vgl. 2010, S. 6) beschreiben in ihrer Leitlinie ausschließlich positive Effekte durch eine konsequente 45 - Oberkörperhochlagerung. Ernährungssonden gelten als Prädisposition für Aspiration mit folgender Pneumonie, da sie den Schluckakt stören und somit einen Reflux fördern. Deshalb sind Ernährungssonden generell so früh wie möglich zu entfernen (IB). Ist jedoch die Ernährung über eine Sonde erforderlich, ist vor jeder Nahrungszufuhr die korrekte Lage der Sonde zu prüfen (IB) und die Menge der Nahrungszufuhr an die Darmtätigkeit anzupassen (IB). (vgl. Unertl 2000, S. 304) In Kapitel 3.1 bereits erwähnt begünstigt der Anstieg des ph- Werts des Magensafts das bakterielle Wachstum. Im Falle einer Stressulkusprophylaxe lässt sich dies allerdings nicht vermeiden. Durch die bestehende Gefahr, dass die Bakterien aus dem Verdauungstrakt den Oropharynx besiedeln und Sekrete aus dem Oropharynx wiederum aspiriert werden können, sollte laut RKI, wenn möglich, auf eine Stressulkusprophylaxe ganz verzichtet werden (II). (vgl. Unertl 2000, S. 304) Umstritten ist der Einsatz der selektiven Darmdekontamination (SDD) und der selektiven oropharyngealen Dekontamination (SOD). Bei der SDD handelt es sich um die Applikation einer Kombination von antimikrobiellen Substanzen (Aminoglykosid, Colistin und Amphotericin B) via Sonde in den Magen- Darm- Trakt. Dies führt zu einer Reduktion oder Elimination von gramnegativen Bakterien, Staphylococcus aureus und Pilzen aus dem Magen- Darm- Trakt, wodurch weiter die sekundäre Kolonisation des Oropharynx verhindert wird. Bei der SOD wird eine Paste, die die gleichen Substanzen enthält, in den Oropharynx appliziert, was dessen Besiedelung vermeiden soll. In einer Studie wurde gezeigt, dass beide Verfahren die Anzahl an gramnegativen Bakterien deutlich reduzieren. Weiter weisen beide Dekontaminationsformen einen geringfügigen Vorteil der Letalität auf. Während der Studiendauer von sechs Monaten wurden weder vermehrte Antibiotikaresistenzen, noch Selektionen multiresistenter Keime beobachtet. Wie sich die mikrobiologische Flora bei längerer Anwendung verhält, lässt sich bis dahin nicht sagen. Deshalb wird zur Prophylaxe eher die lokale SOD empfohlen, da eine systemische Antibiotikagabe eine Gefahr der zunehmenden Resistenzentwicklung birgt. In Bezug auf diese Gefahr der Resistenz- 15

17 entwicklung stellt sich jedoch die Frage, ob der prophylaktische Antibiotikaeinsatz gerechtfertigt ist. (vgl. Keicher et. al. 2009, S. 489 ff.) Die Leitlinie der Deutschen Sepsis- Gesellschaft und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (vgl. 2010, S. 7) dagegen, empfiehlt den Einsatz von SDD und SOD bei voraussichtlicher Beatmungsdauer von mehr als 48 Stunden. In dieser Leitlinie sind Studien aufgeführt, bei denen trotz mehrjähriger Anwendung keine relevanten Resistenzprobleme aufgetreten sind. Dagegen spielt die Mundpflege eine wichtige Rolle bei der Prävention. Sie dient der Reduktion der Keimbesiedelung der Mundhöhle. Zur Mundpflege gehören die Beurteilung des oralen Zustandes, die Zahnreinigung, die Zungenreinigung und die Pflege von Mundschleimhaut und Lippen. Zuerst wird die Mundhöhle durch Absaugen von Speichel befreit. Als nächstes erfolgt die Beurteilung des oralen Zustandes. Dazu zählen der Zahnstatus, das Zahnfleisch, die Zunge, die Mundschleimhaut und die Lippen. Danach sollte die Zahnreinigung durchgeführt werden. Für diese wird eine zwei- bis dreimal tägliche Anwendung mit einer weichen Kurzhaarbürste empfohlen. Nach dem Zähne putzen muss unter kontinuierlicher Absaugung der Mund gespült werden, bis die Zahnpasta vollständig entfernt ist. Zudem sollte mit einem speziellen Zungenreiniger die Zunge gesäubert werden. Die Pflege der Mundschleimhaut sollte mit antiseptischen Lösungen alle vier bis acht Stunden erfolgen. Hierfür eignen sich beispielsweise Chlorhexidin oder Octenidin, wobei Octenidin gut schleimhautverträglich ist und im Gegensatz zu Chlorhexidin eine geringere Wirklücke gegen gramnegative Erreger aufweist. Die Lippenpflege sollte ebenfalls alle vier bis acht Stunden erfolgen. Den Abschluss jeder Mundpflege bildet das Umlagern des Tubus, um Schleimhautdekubiti und Druckstellen im Mundwinkel zu vermeiden. (vgl. Schulz- Stübner et. al., o. S.) Nicht zu vernachlässigen dabei ist die Qualität des Wassers, welches für die Mundpflege verwendet wird, da ein erheblicher Teil der ventilatorassoziierten Pneumonien durch Wasserkeime verursacht wird. Das Robert Koch- Institut empfiehlt dabei, die Verwendung von abgekochtem Trinkwasser oder sterilfiltriertem Wasser. Dieses sollte in thermisch desinfizierten Gefäßen mit Deckel aufbewahrt werden und alle acht Stunden gewechselt werden. (vgl. Schulz- Stübner et. al., o. S.) Kontraproduktiv sind daher vorgerichtete Mundpflegetabletts, die alle benötigten Materialien, auch das Wasser, enthalten und 24 Stunden lang verwendet werden. 16

18 Die Anwendung einer Prophylaxe alleine reicht jedoch zur Vermeidung der ventilatorassoziierten Pneumonie nicht aus. Ein Erfolg kann nur durch die Umsetzung so vieler Präventionsmaßnahmen wie möglich erzielt werden. 4. Dokumentation Damit der Pflegeverlauf, sowie der Krankheits- und Behandlungsverlauf nachvollzogen werden kann, bedarf es einer lückenlosen Dokumentation, von allen an der Pflege und Therapie Beteiligten (vgl. Lektorat Pflege 2004, S. 90 f.). 4.1 Aufgabe der Dokumentation Dokumentation bedeutet die Sammlung von Daten zur Informationssicherung. Jeder, der in der Pflege tätig ist, ist, nach 3 des Krankenpflegegesetzes, zur Dokumentation verpflichtet. Damit werden unter anderem folgende Ziele verfolgt: Alle an der Pflege und Therapie Beteiligten können die Informationen einsehen; Die Informationen können nachgelesen und nachgeprüft werden; Die erbrachten Leistungen können abgerechnet werden; Die erbrachten Leistungen können im juristischen Sinne nachgewiesen werden. (vgl. Lektorat Pflege 2004, S. 90 f.) 4.2 Anspruch an die Dokumentation Das Dokumentationssystem muss gewisse Anforderungen erfüllen: Authentizität, Sicherheit, Eindeutigkeit, Datenschutz und zeitliche Nähe. Jedes Dokument ist eine Urkunde. Authentizität besagt, dass weder Eintragungen mit Bleistift vorgenommen werden dürfen, noch, dass Eintragungen überklebt oder mit Korrekturstift übermalt werden dürfen. Des Weiteren muss authentisch (persönlich) dokumentiert werden. Sicherheit wird gewährleistet, indem die Informationen immer an der gleichen, allgemein bekannten Stelle notiert werden, damit im Notfall gezielt und schnell nachgelesen werden kann. Eindeutigkeit ist gegeben, wenn doppelte Dokumentationen vermieden werden. Der Datenschutz darf nicht verletzt werden. So darf das Dokument nur für die Beteiligten an der Pflege und Therapie zugänglich sein. Zuletzt müssen die Eintragungen zeitnah, das heißt direkt nach dem Ereignis, erfolgen. (vgl. Lektorat Pflege 2004, S. 91) 17

19 4.3 Dokumentationssystem der Operativen Intensivstation Die Operative Intensivstation verwendet ein elektronisches, EDV- gestütztes Dokumentationssystem von IMESO (Innovative Medizinische Software). IMESO - GmbH hat ein Produkt speziell für Intensivmedizin entwickelt, das so genannte ICUData. Hierüber werden alle administrativen, medizinischen und pflegerischen Daten auf der Intensivstation erfasst. Zudem sind die verschiedensten Datenquellen, wie Labor, Mikrobiologie, Röntgenbefunde, Aufnahme- und Entlassdiagnosen, einsehbar. (vgl. IMESO 2013, o. S.) 5. Forschungsprozess Die folgenden Kapitel beziehen sich auf den Forschungsprozess. Es wird auf die Forschungsfrage, das Forschungsinstrument und die Auswertung der Ergebnisse näher eingegangen. 5.1 Entwicklung der Forschungsfrage Ein Krankenhausaufenthalt birgt immer das Risiko einer nosokomialen Infektion. Die ventilatorassoziierte Pneumonie ist eine der nosokomialen Infektionen, die speziell auf einer Intensivstation erworben werden kann, da hier beatmete Patienten betreut werden. Die, in Kapitel 3.6, beschriebenen Prophylaxen sollen eine derartige Infektion vermeiden. Die Thematik der Prophylaxen hat bei der Verfasserin besonderes Interesse geweckt, so dass dies zum Thema ihrer Forschung wurde. Somit ergab sich die Forschungsfrage: Inwieweit werden die in der Literatur beschriebenen Prophylaxen zur Vermeidung der ventilatorassoziierten Pneumonie auf der Operativen Intensivstation angewendet und wie ist deren Dokumentation? 5.2 Methode Die Daten diese Arbeit werden über die quantitative, deskriptive Methode mittels Beobachtung erhoben. 5.3 Studiendesign Das Instrument zur Erhebung der Forschungsfrage ist die Beobachtung. Hierfür wurde ein Beobachtungsbogen entwickelt, der aus insgesamt 14 Fragen besteht. Der Beobach- 18

20 tungsbogen ist in vier Teilbereiche gegliedert. Der erste Teil (Fragen 1 bis 3) bezieht sich auf die Patientensituation. Der zweite Teil (Fragen 4 bis 8) beschäftigt sich mit den Prophylaxen, deren Umsetzung durch die Beobachtung des Patienten selbst und der Patientenumgebung vorgenommen wird. Die Prophylaxen, deren Anwendung anhand der Dokumentation beobachtet wird, behandelt der dritte Teil (Fragen 8 bis 13). Eine Sonderstellung hierbei nimmt Frage 8 ein, da diese sowohl durch die Beobachtung des Patienten und dessen Umgebung, als auch anhand der Dokumentation bearbeitet wird. Die Dokumentation an sich wird im letzten Abschnitt mit Frage 14 bearbeitet. Durch die Beobachtung können die Daten unabhängig von Uhrzeit oder personeller Besetzung durchgeführt werden, wodurch der Arbeitsablauf der Station nicht gestört wird. 5.4 Pretest Der Pretest wurde auf der Operativen Intensivstation, bei einem zufällig gewählten beatmeten Patienten, durchgeführt. Sowohl der Patient und seine Umgebung, als auch die Patientenakte wurden anhand des Beobachtungsbogens (Anhang 1) in Augenschein genommen. Dieser erste Testlauf fand in der zwölften Kalenderwoche statt und dauerte etwa eine dreiviertel Stunde. Nach dem Pretest wurden Veränderungen einzelner Fragen vorgenommen. So wurde Frage 6, da bei der Testperson ein geschlossenes Absaugsystem verwendet wurde, um die Teilfrage Kommt ein geschlossenes Absaugsystem zum Einsatz? erweitert und die ursprüngliche Frage in Falls nein, ist das Ansatzstück des Absaugsystems in senkrechter Position aufgehängt? umformuliert. Da auf der Operativen Intensivstation die Sondenkost kontinuierlich verabreicht wird, mit Refluxkontrollen im Abstand von je vier Stunden, wurde Frage 10 um den Zusatz vor jeder Nahrungszufuhr gekürzt und die Antwortmöglichkeiten in Ja, einmal pro Schicht, Ja, nach jeder Refluxkontrolle und Nein geändert. Frage 12 wurde um die Teilfrage Welche Lösungen kommen bei der Mundpflege zum Einsatz? erweitert. Durch ein kurzes Gespräch mit dem diensthabenden Arzt am Tag des Pretests, stellte sich heraus, dass das Verfahren der geschützten Bürste auf der Operativen Intensivstation keine Anwendung findet, so dass bei Frage 13 diese Antwortmöglichkeit herausgenommen wurde. Die restlichen Fragen und deren Chronologie mussten nicht verändert werden. Die überarbeitete Fassung des Beobachtungsbogens findet sich in Anhang 2. 19

21 5.5 Beschreibung des Forschungsfeldes Die Datenerhebung wurde ebenfalls auf der Operativen Intensivstation vorgenommen. Hier werden postoperativ Patienten aus den Disziplinen der Augenheilkunde, HNO, Kiefer- und plastischer Gesichtschirurgie, Thoraxchirurgie, Frauenheilkunde, Urologie, Unfallchirurgie und Herzchirurgie betreut, wenn diese nachbeatmet und/ oder kardiozirkulatorisch stabilisiert werden müssen. Des Weiteren zählt die Therapie postoperativer Komplikationen, sowie die Betreuung polytraumatisierter Patienten zu den Aufgabenbereichen der Operativen Intensivstation. Geleitet vom Chefarzt der Anästhesie umfasst diese Station 16 Plätze, die alle mit einem Beatmungsgerät ausgestattet sind. Zum Zeitpunkt der Forschung sind insgesamt 53 Mitarbeiter in der Pflege beschäftigt. 5.6 Auswahl der Probanden Alle Patienten, die zum Zeitpunkt der Untersuchung länger als 48 Stunden beatmet waren, wurden in die Studie aufgenommen. Da am Stichtag, in der 13. Kalenderwoche, nur fünf Patienten dieses Kriterium erfüllt haben, wurde in der 14. Kalenderwoche eine Nachuntersuchung vorgenommen, bei der drei weitere Patienten dazu gekommen sind. Somit waren insgesamt acht Probanden an der Studie beteiligt. 6. Auswertung des Beobachtungsbogens Die Auswertung des in Kapitel 5.3 beschriebenen Beobachtungsbogens erfolgt in seinen vier Teilbereichen. 6.1 Beobachtungen der allgemeinen Patientensituation Mit den Fragen 1 bis 3 wurden Informationen über den Patienten, in Bezug auf die Länge des Krankenhausaufenthaltes, der Beatmungsdauer und der Intubationsart, gesammelt. 1.) Wie lange verweilt der Patient auf Intensivstation? Zwei Patienten lagen 1 bis 7 Tage, ein Patient 8 bis 14 Tage und fünf Patienten über zwei Wochen auf der Intensivstation. 20

22 2.) Über welchen Zeitraum erstreckt sich die Beatmungsdauer? Von den insgesamt acht ausgewählten Probanden waren zwei 3 bis 7 Tage, einer 8 bis 14 Tage und fünf über 14 Tage beatmet. 3.) Über welchen Weg ist der Patient endotracheal intubiert? Oral intubiert waren vier von acht Patienten. Die übrigen vier waren tracheotomiert. Nasal intubiert war keiner der Patienten. 6.2 Beobachtungen des Patienten und seiner Umgebung Die Fragen 4 bis 8 behandeln Prophylaxen, die zum Zeitpunkt der Untersuchung, ausschließlich durch die Beobachtung der Patienten und ihrer Umgebung, auf ihre Anwendung überprüft werden konnten. Frage 8 wird trotz ihrer Sonderstellung komplett in diesem Abschnitt ausgewertet. 4.) Ist das Beatmungssystem mit einem Beatmungsfilter ausgestattet? An allen acht Beatmungssystemen war ein Beatmungsfilter angebracht. 5.) Sind die Beatmungsschläuche frei von Kondenswasser? Von den acht begutachteten Beatmungsschläuchen waren alle frei von Kondenswasser. 6.) Kommt ein geschlossenes Absaugsystem zum Einsatz? In keinem Fall wurde eine geschlossene Absaugung verwendet. Alle Beatmungsplätze waren mit einem offenen Absaugsystem versorgt. Falls nein, ist das Ansatzstück des Absaugsystems in senkrechter Position aufgehängt? Keines der Ansatzstücke wurde in senkrecht aufgehängter Position vorgefunden. Bei allen Absaugsystemen hing das Ansatzstück im Wasser, mit dem die Systeme nach Gebrauch gespült werden. 21

23 7.) Findet sich ein vorgerichtetes Mundpflegetablett? Sieben Plätze waren mit einem Mundpflegetablett ausgestattet. An einem Platz fand sich kein vorgerichtetes Mundpflegetablett. Falls ja, steht auf diesem Wasser? Auf allen Mundpflegetabletts fanden sich drei Becher, einer davon mit Deckel und zwei offene. Bei fünf der Tabletts waren die Becher allesamt leer, das heißt sie enthielten kein vorgerichtetes Wasser. Auf den anderen drei Tabletts wurde Wasser in einem offenen Gefäß aufbewahrt. 8.) Ist der Patient oberkörperhoch gelagert? Zum Zeitpunkt der Untersuchung waren alle acht Patienten, die an der Studie beteiligt waren, mit ihrem Oberkörper erhöht gelagert. Falls ja, wie viel Grad beträgt die Oberkörperhochlagerung? Alle ausgewählten Probanden lagen in einem Bett, an dessen Seitenteil die eingestellte Oberkörperhochlagerung abgelesen werden konnte. Fünf der acht Teilnehmer waren zwischen 30 bis 35 oberkörperhoch gelagert. Bei drei der Patienten betrug die Oberkörperhochlagerung unter 30. Ein Patient davon war 25, einer 20 und einer 15 mit dem Oberkörper erhöht gelagert. Dieser Aspekt wurde auch anhand der Dokumentation beobachtet. Sieben der eben beschriebenen Lagerungen wurden mit einer Oberkörperhochlagerung von 30 dokumentiert. Im Falle der 15 - Oberkörperhochlagerung waren auch 15 dokumentiert. Weiterhin wurden zurückliegende Dokumentationen bezüglich der Oberkörperhochlagerung in die Studie mit aufgenommen. So fanden sich insgesamt 12 dokumentierte 45 - Oberkörperhochlagerungen und 56 Lagerungen, bei denen keine Angabe zur Gradzahl gemacht wurden. Alle übrigen Oberkörperhochlagerungen betrugen

24 6.3 Beobachtungen anhand der Dokumentation Da die Überprüfung der Durchführung selbst einiger Maßnahmen an den Untersuchungstagen nicht möglich war, wurden deren Anwendungen aus der Dokumentation entnommen. Diese werden mit den Fragen 9 bis 13 bearbeitet. Zum besseren Verständnis wird bei Frage 12 von der Reihenfolge des Beobachtungsbogens abgewichen und die beiden Unterfragen Falls ja, welche Maßnahmen umfasst diese? und Falls ja, in welchem Intervall wird diese durchgeführt? werden zusammen ausgewertet. Ebenso werden beide Unterfragen von Frage 13 gemeinsam bearbeitet. 9.) In welchem Intervall wird der Beatmungsschlauchwechsel durchgeführt? Bis auf zwei Ausnahmen wurden die Schlauchwechsel exakt nach 7 Tagen durchgeführt. Den Dokumentationen konnten die Gründe der zwei aufgeschobenen Wechsel entnommen werden. Einmal war die Verlängerung des Intervalls in einem personellen Engpass begründet, das andere Mal aufgrund einer geplanten Extubation, die letztendlich nicht stattgefunden hat. Beide Beatmungsschlauchwechsel wurden direkt einen Tag nach dem geplanten Wechsel vorgenommen. 10.) Werden liegende Ernährungssonden auf die korrekte Lage überprüft? Bei drei der acht Patienten wurde diese Frage ausgelassen. Zwei davon hatten keine Ernährungssonde und ein Patient war mit einer PEJ (perkutan endoskopische Jejunostomie) versorgt. Bei fünf Patienten wurde in der Regel zu Beginn jeder Schicht die Lage der Sonde kontrolliert. In insgesamt 12 Fällen konnte der Dokumentation die Lagekontrolle nicht entnommen werden. 11.) Werden die selektive Darmdekontamination (SDD) oder die selektive oropharyngeale Dekontamination (SOD) durchgeführt? Diese Frage wurde bei allen Beteiligten mit Nein beantwortet. 12.) Wird eine Mundpflege durchgeführt? Mundpflegen wurden bei allen acht Patienten durchgeführt. 23

25 Falls ja, welche Maßnahmen umfasst diese und in welchem Intervall wird diese durchgeführt? Mindestens ein Mal pro Schicht bestand bei allen, die an der Studie beteiligt waren, die Mundpflege aus Absaugen und Auswischen der Mundhöhle, sowie der Lippenpflege. Die Kombination aus Mundhöhle auswischen und Lippenpflege wurde häufig mehrmals pro Schicht durchgeführt. Das Zähne putzen wurde, bei allen Patienten zusammen, neun Mal dokumentiert. In keinem Fall konnte der Dokumentation die Reinigung der Zunge entnommen werden. Auch fand sich an keinem Bettplatz beispielsweise ein Zungenreiniger, der das Durchführen dieser Maßnahme andeutet. Die Tubusumlagerung, ausgenommen sind hier natürlich die tracheotomierten Patienten, stand nicht immer im Zusammenhang mit der Mundpflege. In der Regel wurde diese Maßnahme ein Mal pro Schicht ergriffen. Bei den vier oral intubierten Patienten fand sich in neun Fällen keine entsprechende Dokumentation. Falls ja, welche Lösungen kommen bei der Mundpflege zum Einsatz? Bei vier Probanden wurde die Mundpflege entweder mit Wasser ohne einen Zusatz, mit Hexoral oder mit Chlorhexidin/ Chlorhexamed durchgeführt. Bei zwei Patienten kamen nur Wasser oder Hexoral zum Einsatz. Bei einem Patienten wurde entweder Wasser, oder Bepanthenlösung verwendet und bei einem Patient neben Wasser oder Bepanthenlösung auch Tee. 13.) Welche Verfahren zur mikrobiologischen Materialgewinnung kommen zum Einsatz? Für die Mikrobiologie wurde bei allen acht Teilnehmern Trachealsekret gewonnen. Gibt es feste Rhythmen zur Abnahme dieser? Falls ja, wie ist dieser Rhythmus? Jeden Mittwoch wird von Beatmeten Trachealsekret in die Klinik für Mikrobiologie eingeschickt. 6.4 Beobachtungen bezüglich des Dokumentationssystems Der letzte Teilabschnitt, der mit Frage 14 behandelt wird, soll Aufschluss darüber geben, ob das Dokumentationssystem der Operativen Intensivstation die Möglichkeit bietet, die in dieser Arbeit behandelten Maßnahmen zu dokumentieren. 24

26 14.) Erfolgt die Dokumentation für folgende Prophylaxen? Beatmungsfilter Ja (8) Nein (0) Beatmungsschlauchwechsel Ja (8) Nein (0) Absaugung Ja (8) Nein (0) Lagerung Ja (8) Nein (0) Ernährungssonden Ja (5) Nein (0) SDD bzw. SOD Ja (0) Nein (8) Mundpflege Ja (8) Nein (0) Mikrobiologische Materialgewinnung Ja (2) Nein (6) Bei allen acht Patienten waren der Wechsel des Beatmungsfilters, der Beatmungsschlauchwechsel, das Absaugen, die Lagerung und die Mundpflege stets dokumentiert. Die Dokumentation der Lagekontrolle von Ernährungssonden erfolgte ebenfalls, bis auf die, bei der Auswertung von Frage 10 erwähnten zwölf Ausnahmen. Die drei Patienten ohne Ernährungssonde wurden bei dieser Frage nicht berücksichtigt. Die mikrobiologische Materialgewinnung erfolgte bei zwei der acht Patienten. Die SDD und die SOD entfielen bei dieser Auswertung, da beide Verfahren nicht angewendet wurden. Gibt es zusätzlich frei formulierte Angaben? Der Wechsel des Beatmungsfilters wurde oft manuell eingegeben, obwohl das Dokumentationssystem die Vorgabe Beatmungsfilter gewechselt zum Anklicken anbietet. In Bezug auf das Absaugen fand sich in einem Fall der Zusatz Speichel und zwei Mal die Anmerkung blutig. Bei einem Patienten wurde im Bereich der Lagerung Patient entlagert sich dokumentiert. Die Spalte der Mundpflege hatte bei einem Teilnehmer den Zusatz Prothese eingesetzt, sowie Prothese ausgezogen. Bei den anderen Maßnahmen fanden sich keine frei formulierten Angaben. 7. Interpretation Für die Interpretation werden nochmals die Aspekte des Beobachtungsbogens und die entsprechenden Antworten aufgegriffen. Hierdurch soll ein Überblick über die Auswertung gegeben werden. Die Untersuchung hatte als einziges Auswahlkriterium, dass der Betroffene länger als 48 Stunden beatmet wurde. Welche Kenntnisse die jeweils betreuende Pflegekraft in Bezug 25

27 auf die ventilatorassoziierte Pneumonie hatte, oder inwieweit sie sich mit den Empfehlungen des Robert Koch- Instituts beziehungsweise mit der S3- Leitlinie ausgekannt hat, wurde in diesem Rahmen nicht erfasst. Aus den Ergebnissen der Fragen 1 bis 3 geht hervor, dass die Beatmungsdauer Einfluss auf die gewählte Art des endotrachealen Zugangs hat. Alle Patienten, die länger als zwei Wochen beatmet werden mussten, waren im Verlauf ihres Krankenhausaufenthaltes tracheotomiert worden. Die Empfehlungen des Robert Koch- Instituts, die in Bezug auf das Beatmungszubehör gegeben werden, konnten in dieser Arbeit nur begrenzt inspiziert werden. Geachtet wurde hierbei auf Beatmungsfilter, Kondenswasser, Absaugsystem und Beatmungsschlauchwechsel. Alle Beatmungssysteme waren mit einem Beatmungsfilter ausgestattet. Werden auf der Operativen Intensivstation Beatmungsgeräte neu aufgerüstet und getestet, gehört auch immer das Anbringen eines Filters und einer Gänsegurgel dazu. Auch das Kriterium, ob die Schlauchwechsel frei von Kondenswasser sind, wurde zu 100% erfüllt. Im Rahmen der Absaugsysteme wurden ausschließlich offene Systeme verwendet. Diese werden grundsätzlich patientenbezogen verwendet. Geschlossene Absaugungen werden nur bei speziellen Indikationen, wie beispielsweise Problemkeimen, angewendet. Abweichungen zu den Robert Koch- Empfehlungen fanden sich bei der Aufbewahrung des Absaugsystems bei Nichtbenutzung. Keines der Ansatzstücke war in senkrechter Position aufgehängt. Ob das darin liegt, dass keine speziellen Vorrichtungen dafür existieren, oder die Empfehlung nicht bekannt ist, bleibt ungeklärt. Ein Wechsel der Beatmungsschläuche findet in der Regel im empfohlenen Zeitrahmen statt. Die Untersuchung zeigt, sollte dies einmal nicht möglich sein, werden die Gründe dafür dokumentiert und der Schlauchwechsel so schnell wie möglich nachgeholt. Bei zwei der acht Patienten fanden sich vorgerichtete Mundpflegetabletts auf denen, in einem offenen Gefäß, Wasser aufbewahrt wurde. Die Beobachterin kann nicht beurteilen, wie lange das Wasser dort stand. Im Rahmen der Gefahr der Bildung von Wasserkeimen, 26