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1 Gedächtnisprotokoll Datum: Sehr geehrte Damen und Herren, die wichtigste Informationsquelle ist für uns neben den ärztlichen Behandlungsunterlagen Ihre persönliche Wahrnehmung des Behandlungsverlaufes. Auf der Grundlage unsere langen Erfahrung auf dem Gebiet des ärztlichen Behandlungsfehlers haben wir einen Fragebogen für ein Gedächtnisprotokoll entwickelt. Wir möchten Sie bitten, sich für die Beantwortung unseres Fragebogens Zeit und Ruhe zu nehmen und fügen Sie ggf. weitere Seiten an, falls der vorgegebene Platz nicht ausreichend ist. In unseren Fragen formulieren wir den Behandlungsfehler stets als vermuteten Behandlungsfehler. Dies hat rechtliche Gründe und stellt keinerlei Wertung durch uns dar! Notieren Sie sich auf einem separaten Blatt die zeitliche Reihenfolge Ihrer Behandlung (inkl. Operationen, behandelnde Ärzte, Praxen, Krankenhäuser etc.) und fügen Sie diese handschriftlichen Notizen ebenfalls bei, wobei Stichworte ausreichend sind. Zur Veranschaulichung haben wir ein Beispiel für das Gedächtnisprotokoll gebildet. Gedächtnisprotokoll: Besuch beim Hausarzt X, Probleme mit... Mai 2006 erste OP im Krankenhaus Y Besuch beim Hausarzt X. Ich habe ihm von meinen Schmerzen erzählt, er hat mich untersucht und nichts feststellen können. Anzahl der beigefügten Seiten: Version vom Seite 1 von 5 Gedächtnisprotokoll RAL 04.doc

2 1. Welche/r Anlass/Erkrankung lag dem Arztbesuch/Krankenhausaufenthalt zugrunde, der dann zu dem vermuteten Behandlungsfehler führte? 2. Welchen Vorwurf erheben Sie, welcher Schaden ist Ihnen nach Ihrer Meinung entstanden bzw. zugefügt worden, der eventuell auf einen vermuteten Behandlungsfehler zurückzuführen ist? 3. Bitte beschreiben Sie den entstandenen Schaden. Vorher: Version vom Seite 2 von 5 Gedächtnisprotokoll RAL 04.doc

3 Nachher: 4. Sind Spätfolgen durch den vermuteten Behandlungsfehler eingetreten? Ja (weiter mit Frage 5) (weiter mit Frage 6) 5. Welche Spätfolgen sind durch den vermuteten Behandlungsfehler eingetreten? 6. Wurden Sie über die ärztliche Behandlungsart und weise, die dann zu dem vermuteten Behandlungsfehler führte, informiert? Geben Sie sofern möglich das Datum eines Aufklärungsgespräches und den Arzt (Name und Funktion) an. Ja, am (weiter mit Frage 11) von Version vom Seite 3 von 5 Gedächtnisprotokoll RAL 04.doc

4 8. Wurden Sie im Beisein eines Zeugen über die ärztliche Behandlung bzw. Behandlungsrisiken informiert? Geben Sie bitte ggf. Name und Funktion (z. B. Krankenschwester) an, sofern bekannt. Ja, 9. Über welche Risiken der Behandlung wurden Sie in diesem Aufklärungsgespräch informiert? 10. Wurden Ihnen im Zusammenhang mit einem Aufklärungsgespräch konkrete Behandlungsalternativen aufgezeigt? Bitte geben Sie diese ggf. an. Ja, 11. Sind Ihnen im Nachhinein Risiken bekannt geworden, die sich in der Behandlung/Operation gezeigt haben, die Ihnen im Vorfeld nicht genannt wurden? Version vom Seite 4 von 5 Gedächtnisprotokoll RAL 04.doc

5 12. Hätten Sie der ärztlichen Behandlung zugestimmt, wenn Sie das Risiko/die Risiken gekannt hätten? Ja 13. Waren oder sind Sie durch den vermuteten Behandlungsfehler für einen Zeitraum ganz oder teilweise erwerbsunfähig? Bitte geben Sie ggf. Daten und Umfang an. Zur Berechnung des Erwerbsausfallschadens benötigen wir hier die Angabe Ihres durchschnittlichen Netto- und Bruttoeinkommens. Ja, von bis Vor dem Behandlungsfehler: durchschnittliches Nettoeinkommen je Monat: EUR durchschnittliches Bruttoeinkommen je Monat: Nach dem Behandlungsfehler: durchschnittliches Nettoeinkommen je Monat: EUR durchschnittliches Bruttoeinkommen je Monat: 14. Konnten oder können Sie die Arbeiten in Ihrem Haushalt ganz oder teilweise nicht mehr selbst erledigen? Bitte geben Sie ggf. Daten und Umfang an. Ja, von bis (weiter mit Frage 16) von bis Version vom Seite 5 von 5 Gedächtnisprotokoll RAL 04.doc

6 15. Fragen zu Ihrem Haushalt (Grundlage für die eventuelle Berechnung eines Haushaltsführungs- schadens): Mein Haushalt besteht aus Personen. Mein Ehepartner/Lebenspartner (Nichtzutreffendes bitte streichen!) ist berufstätig: Ja (Bitte unten angeben.) durchschnittliches Nettoeinkommen je Monat: durchschnittliches Bruttoeinkommen je Monat: Ich bewohne eine Mietwohnung Eigentumswohnung/Haus Die Wohnfläche beträgt qm. Der Gartenanteil beträgt qm. 14. Weitere Notizen/Eigene Anmerkungen (z.b. wichtige Details, auf die Sie hinweisen möchten): Ort und Datum Unterschrift Version vom Seite 6 von 5 Gedächtnisprotokoll RAL 04.doc

DR. MARC CHRISTOPH BAUMGART

DR. MARC CHRISTOPH BAUMGART DR. MARC CHRISTOPH BAUMGART RECHTSANWALT FACHANWALT FÜR MEDIZINRECHT RA Dr. Baumgart, Meierottostraße 7, 10719 Berlin Meierottostraße 7 10719 Berlin Telefon: 030 / 88 62 49 00 Telefax: 030 / 88 62 49 02

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