Tubulopathien 16. J.H.H.Ehrich

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Tubulopathien 16. J.H.H.Ehrich"

Transkript

1 1 Tubulopathien 16 J.H.H.Ehrich In wenigen Bereichen der Nephrologie sind in den letzten Jahren so viele Fortschritte gemacht worden, wie auf dem Gebiet der molekularbiologischen Charakterisierung tubulärer Transporte und der damit verbundenen genetischen Identifikation angeborener Tubulopathien. Die Untersuchungen des epithelialen Natrium-Kanals haben gezeigt, daß Mutationen der kodierenden Gene in Abhängigkeit vom betroffenen Tubulus-Abschnitt sowohl zu einem Funktionsverlust als auch zu einer Funktionssteigerung eines tubulären Transportmechanismus führen können. Die Erforschungen der Kanalopathien, des intrazellulären Energiestoffwechsels und der Signalverarbeitung haben es möglich gemacht, eine Vielzahl von genetisch bedingten Tubulopathien zu differenzieren, deren klinisches Bild teilweise sehr ähnlich ist. Hiermit war eine Revision älterer Klassifikationen verbunden, die ein Umdenken erforderlich macht. Es bleibt jedoch weiteren Genotyp- Phänotyp-Studien vorbehalten, die Grundlagen für eine differenzierte Therapie der Tubulopathien vorzubereiten. Die Möglichkeit des molekularbiologischen Nachweises bietet allerdings eine wertvolle Hilfestellung bei der Therapiewahl. Auch bei dem jetzigen wesentlich erweiterten Stand der Wissenschaft beruhen die therapeutischen Konzepte allerdings immer noch auf den empirischen Säulen von 1. Substitution des renalen Verlust von Substanzen, 2. Reduktion der glomerulären Filtrationsrate zur Reduktion der tubulären Belastung von vermindert resorbierbaren Substanzen und 3. seltener auf einer kausalen Therapie, wie z.b. Elimination schädigender, endogener oder exogener Substanzen. Eine Gentherapie ist bisher bei Tubulopathien nicht in Sicht. Tubuläre Teilfunktionen bestehen aus spezifischen, aktiven und genetisch kontrollierten Transportvorgängen, durch die Elektrolyte, organische Substanzen und Wasser rückresorbiert bzw. sezerniert werden. Die Ätiologie von Störungen dieser Teilfunktionen beruht in angeborenen und hereditär bedingten, seltener erworbenen Erkrankungen (Tabelle 1). Bei schweren Nephropathien oder übergeordneten Stoffwechselstörungen können kombinierte Störungen mehrerer Partialfunktionen entstehen. Durch den tubulären Defekt werden drei Arten von klinischen Störungen hervorgerufen: 1

2 2 1. Störungen des inneren Milieu als Folge des vermehrten Verlustes von Substanzen, die glomerulär filtriert und tubulär rückresorbiert werden (z.b. Bikarbonat, Phosphat oder Wasser). Hierdurch kommt es zu Mangelerscheinungen im extra- und intrazellulären Bereich wie z.b. Azidose, Hypophosphatämie oder Dehydratation. 2. Veränderungen der Urinzusammensetzung führen zur Übersättigung einzelner Substanzen, die dann zu Konkrementen kristallisieren, wie z.b. Zystinurie oder Hyperkalziurie. 3. Schädigungen des Nierengewebes treten beim gestörten Transport einzelner Substanzen dann auf, wenn diese Substanzen in den Tubuli abgelagert werden oder in das Interstitium kommen, wo sie zu Nierenschädigungen führen, wie z.b. Nephrokalzinose. Einige Störungen von tubulären Partialfunktionen bleiben ohne klinische Folgen, da weder Homöostase noch Urin oder Niere wesentlich verändert werden, z.b. renale Glukosurie, isolierte tubuläre Proteinurie. Die primären Tubulopathien sind in der Regel angeboren und machen bereits früh im Säuglingsalter typische Symptome. Der Defekt bleibt lebenslang bestehen, allerdings können die Symptome mit zunehmendem Alter aufgrund adaptativer Prozesse mitunter milder werden. Seltener können primäre Tubulopathien erst im Erwachsenenalter klinisch manifest werden. Die erworbenen Tubulopathien treten irgendwann im Laufe des Lebens auf und haben je nach Schweregrad der Grundkrankheit unterschiedliche Verläufe. Die Tubulopathien sind nur dann klinisch relevant, wenn das glomeruläre Filtrat ausreichend hoch ist, so daß es zu quantitativen Verlusten von Substanzen kommen kann. In der chronischen Niereninsuffizienz, bei der häufig tubuläre Partialfunktionen mitbetroffen sind, spielen sie praktisch keine Rolle mehr. 2

3 3 Renaler Diabetes insipidus Typ I und II Der renale Diabetes insipidus ist durch ein Nichtansprechen des distalen Tubulus und der Sammelrohre auf das antidiuretische Hormon gekennzeichnet. Klinische Zeichen sind Polyurie, Polydipsie, Obstipation, Dehydratation und Hypernatriämie, die zur Anorexie und Erbrechen und unklaren Fieberzuständen und cerebralen Entwicklungsstörungen führen können. Bei der x-chromosomal vererbbaren Form des Diabetes insipidus renalis sind Mutationen auf dem Genort des Vasopressinrezeptors lokalisiert und bei der autosomalen dominanten Form handelt es sich um Mutationen des Aquaporin-2-Wasserkanals. Die Therapie erfolgt 1. mit ausreichender Flüssigkeit und 2. Reduktion der Natrium-Belastung des distalen Tubulus durch Hydrochlorothiazid (1-2mg/kg KG und Tag), sowie 3. eine Reduktion der glomerulären Filtrationsrate durch Indometacin (1-2mg/kg KG und Tag). Die bei Schulkindern zu beobachtende Enuresis nocturna verschwindet mit zunehmendem Alter spontan. Die lebenslangen Kontrollen dienen der Verhinderung von Episoden mit Dehydratation (insbesondere bei Infektionen und Durchfall) und bei persistierend großen Urinvolumina der Vermeidung einer Harntransportstörung mit Dilatation der ableitenden Harnwege und drohender konsekutiver Niereninsuffizienz. Bartter Syndrome Typ I-IV Die Bartter-Syndrome sind Tubulopathien, die sich im Säuglings-, Kindes- oder Erwachsenenalter manifestieren können. Die Patienten fallen durch Polyurie, Polydipsie, Muskelschwäche, Erbrechen, Obstipation, Gedeihstörung und Minderwuchs auf. Der Blutdruck ist altersentsprechend. Biochemisch findet sich eine hypokaliämische, hypochlorämische, metabolische Alkalose. Zusätzliche Befunde sind eine Hyperkaliurie und Hyperkalziurie mit Nephrokalzinose, vereinzelt auch eine mäßiggradige Hypomagnesiämie. Plasmarenin und Aldosteron sind deutlich erhöht, die renale Ausscheidung von Prostaglandin E2 (PGE2) ist gesteigert. Entsprechend findet sich histologisch eine Hyperplasie des iuxtaglomerulären Apparats und der medullären interstititellen Zellen. 3

4 4 Bei der schweren neonatalen (antenatalen) Verlaufsform setzt die Symptomatik bereits intrauterin ein. Durch die fetale Polyurie kommt es zu einem Polyhydramnion und Frühgeburtlichkeit. Die Erhöhung der Fruchtwasser- Chloridkonzentration weist auf die intrauterine Manifestation hin. Unmittelbar postpartal setzt ein ausgeprägtes renales Salzverlustsyndrom (insbesondere Natrium-Verlust) ein, nach einigen Wochen tritt dann die Hyperkaliurie mit hypokaliämischer Alkalose in den Vordergrund. Die Hyperkalziurie besteht ab Geburt, oft ist bereits frühzeitig eine Nephrokalzinose nachweisbar. Die renale Ausscheidung von PGE2 ist massiv erhöht, sodaß diese Verlaufsform auch als Hyperprostaglandin E - Syndrom bezeichnet wird. Die Befunde entsprechen einem Furosemid-artigen Salzverlustsyndrom. Bei einem Teil der Patienten liegt zusätzlich eine Innenohrschwerhörigkeit vor. Bisher wurden abhängig vom zugrundeliegenden Defekt vier Formen des Bartter- Syndroms beschrieben. Beim Bartter-Syndrom Typ I wurden Mutationen des NKCC2-Gens gefunden, das den Na + -K + -2Cl - -Kotransporter kodiert. Das Bartter- Syndrom Typ II betrifft das ROMK-Gen, das den Kalium-Kanal kodiert. Bei dieser Form sind die Hyperkaliurie und Hypokaliämie oft geringer ausgeprägt. Beim Bartter-Syndrom Typ III führen Mutationen im CLCNKB-Gen zum Funktionsverlust des basalen Chlorid-Kanals. Das Bartter-Syndrom IV beruht auf einem defekten Gen BSND mit einer defekten Protein-Bildung von Barttin und geht mit einer Schwerhörigkeit und einem Übergang in die terminale Niereninsuffizienz einher. Das Bartter-Syndrom wird in den ersten Lebensmonaten symptomatisch mit Flüssigkeits- und Elektrolytersatz (Kalium-Chlorid, je nach Schweregrad 2-15mmol/kg KG und Tag, und Natrium-Chlorid, je nach Schweregrad 2-15mmol/kg KG und Tag) behandelt. Der pränatale Einsatz von Prostaglandin-Synthesehemmern über die Mutter ist aufgrund der Wehenhemmung und der Gefahr des prämaturen Ductus-Verschlusses kontraindiziert. Bei postpartaler Gabe wurden wiederholt Fälle von nekrotisierender Enterokolitis berichtet. Postpartal ist Indometacin das Mittel der Wahl. Die Dosierung sollte 2,5-3 mg/kg/tag aufgeteilt auf mindestens drei Einzeldosen nicht überschreiten. Da die Hyperkalziurie häufig persistiert, kann bei fortschreitender Nephrokalzinose auch an den 4

5 5 Einsatz von Diuretika mit Kalzium-sparender Wirkung gedacht werden. Der Typ IV des Bartter Syndromes geht in ein terminale Niereninsuffizienz über, so daß eine Nierentransplantation erforderlich wird. Familiäres Hypokaliämie-Hypomagnesiämie Syndrom (Gitelman- Syndrom) Das Gitelman-Syndrom ist durch einen Defekt der tubulären Rückresorption von Magnesium und einen renalen Kaliumverlust gekennzeichnet. Der Erbgang ist meist autosomal rezessiv, eine autosomal dominant vererbte Variante wurde erst kürzlich beschrieben. Die Mehrzahl der Patienten manifestiert sich im späteren Kindes- oder frühen Erwachsenenalter mit episodisch auftretender Adynamie, Muskelschwäche, Tetanie, zeitweise auch Bauchschmerzen, Erbrechen und Fieber. Ein Teil der Patienten bleibt asymptomatisch. Zusätzlich zu Hypomagnesiämie und Hypokaliämie können eine metabolische Alkalose und Hypokalziurie nachweisbar sein. Das autosomal rezessiv vererbte Gitelman- Syndrom beruht auf einem Funktionsverlust des Thiazid-sensitiven Na + -Cl - - Kotransporters. Die Symptomatik ist daher mit einem Thiazid-artigen Funktionsbild vergleichbar. Das Gitelman-Syndrom ist durch Substitution von Magnesiumchlorid und Kaliumchlorid gut behandelbar. Hypophosphatämische Vitamin-D-resistente Rachitiden Hypophosphatämische Vitamin-D-resistente Rachitiden beinhalten verschiedene Formen der Störung des tubulären Phosphat-Transportes, die zu einer Hypophosphatämie führen. Klinisch führt dies zur Rachitis mit Kleinwuchs und Skelettdeformitäten. Molekulargenetisch ließen sich verschiedene Formen differenzieren, von denen die häufigste Form (HYP-Rachitis) durch defekte Endopeptidasen ausgelöst wird, die Teil eines löslichen, zirkulierenden, multimeren Aktivierungskomplexes des renalen Phosphattransportes sind. Die Therapie besteht in der Substitution von Phosphat (je nach Alter zwischen 3o und 75 mg/kg KG und Tag) und der Gabe von 1,25 (OH) 2 Dihydroxy-Vitamin D3 (je nach Alter 0,25-0,5µg/Tag), um die Rachitis zu 5

6 6 beseitigen und um ein verbessertes Wachstum zu ermöglichen. Eine Normalisierung des Serumphosphates ist nicht möglich. Die Therapie kann bei Patienten mit persistierenden Knochenschmerzen über das Ende des Wachstums hinaus erforderlich werden. Nahezu 50% der so behandelten Patienten entwickeln eine Nephrokalzinose. Vermeide Hyperkalzämie und Hyperkalziurie. Eine Sonderform ist die Vitamin D-abhängige Rachitis, bei der es zu einem angeborenen Defekt der renalen Vitamin D-Hydroxylierung kommt, so daß die aktive Form, das 1,25 (OH) 2 Vitamin D3, nicht ausreichend gebildet werden kann. Die Symptomatik entspricht der anderen Rachitiden. Die Therapie erfolgt lebenslang mit 1,25 Vitamin D3 (initial höher dosiert, später 0,25µg/Tag). Pseudohypoparathyreoidismus Typ I und II Der Pseudohypoparathyreoidismus ist durch eine renal tubuläre und ossäre Resistenz gegenüber Parathormon gekennzeichnet. Die Erkrankung geht mit renalem Phosphatstau, Hyperphosphatämie und Hypokalzämie einher und es kommt zu einer Erhöhung des Plasma-Parathormons. Die klinischen Zeichen sind Tetanie, Katarakt und ektopische Verkalkungen, die mit den Malformationen Kleinwuchs, Brachymetakarpalie und tarsalie, Adipositas und geistiger Retardierung (Albright-Osteodystrophie) kombiniert sind. Molekulargenetische Untersuchungen lassen die Typen I a bis c unterscheiden, die mit einer verminderten Ausscheidung des zyklischen Adenosin-3,5-Monophosphats im Tubulus einhergehen. Beim Typ II erfolgt zwar die Stimulierung der Ausscheidung von camp, jedoch keine Steigerung der Phosphatausscheidung. Die Behandlung des Pseudohypoparathyreoidismus hat das Ziel, die Hyperphosphatämie zu beseitigen und das niedrige Serumkalzium zu normalisieren. Die Behandlung des Typ I erfolgt mit 1,25-Dihydroxy-VitaminD3 (initial 0,25 µg/tag ansteigend auf 1 2 µg/tag) in Kombination mit einem 6

7 7 Phosphatbinder (Kalziumazetat beginnend mit 100 mg/kg KG/Tag). Es sollte durch eine Diät die Nahrungszufuhr von Phosphat reduziert werden. Beim Typ II kann eine Therapie mit Theophyllin und Dibutyl camp versucht werden. Cave: Regelmäßige Kontrollen des Serumkalziums und der Kalziumausscheidung sind erforderlich, um eine Nephrokalzinose zu verhindern. Pseudohypoaldosteronismus Typ I Der Pseudohypoaldosteronismus Typ I (PHA I) ist ein seltenes renales Salzverlustsyndrom (Tabelle 2), das sich in der Neugeborenenperiode oft fulminant mit Dehydratation, Hyponatriämie, Hyperkaliämie und metabolischer Azidose manifestiert. Häufig tritt eine prärenale Azotämie auf. Durch Volumendefizit und erhöhte Natrium-Konzentration im Bereich der Macula densa sind die Plasma-Renin-Aktivität und der Plasma-Aldosteron-Spiegel erhöht. Klinisch stehen Gewichtsabnahme, Fieber, Erbrechen und Minderwuchs im Vordergrund. In Einzelfällen tritt bereits intrauterin ein Polyhydramnion mit konsekutiver Frühgeburtlichkeit auf. Der autosomal rezessiven Form des PHA I liegt ein Funktionsverlust ( loss of function ) des ENaK zugrunde. Da der ENaK durch Amilorid gehemmt wird, entspricht der PHA I einem Amilorid-artigen Salzverlust-Syndrom. Bei der autosomal dominant vererbten Variante des PHA I wurde die genaue Ursache bisher noch nicht geklärt. Der Defekt ist dabei auf die Niere beschränkt und prognostisch günstiger. Therapeutisch stehen hochdosierte NaCl-Gabe (10-20mmol/kg KG und Tag) und H2O-Substitution, Azidoseausgleich (NaHCO 3 ) und Kalium-senkende Maßnahmen mit einem oralen Kalium-Binder wie Resonium (initial 0,5-1,0g/kg KG und Tag) oder Sorbisterit Pulver im Vordergrund. Auch Hydrochlorothiazid wurde erfolgreich eingesetzt. Bei schwerer Hyperkaliämie kann ein Dialyseverfahren notwendig werden. Bei einem Teil 7

8 8 der Patienten bessert sich die Symptomatik innerhalb der ersten beiden Lebensjahre deutlich, so daß keine weitere Therapie notwendig ist. Pseudohypoaldosteronsimus Typ II (Gordon Syndrom) Der autosomal dominant vererbte Pseudohypoaldosteronismus Typ II (PHA II) wird auch als familiäre hyperkaliämische Hypertonie (Gordon-Syndrom) bezeichnet. Die Erkrankung kann sich im späteren Kindes- oder Erwachsenenalter mit Hypertonie und Muskelschwäche manifestieren. Der PHA II ist charakterisiert durch Salzsensitivität und Hyperkaliämie bei normaler glomerulärer Filtrationsrate, Hypertonie und das Ansprechen auf Thiazid-Diuretika. Häufig sind eine mäßiggradige Hyperchlorämie, metabolische Azidose und erniedrigtes Plasmarenin nachweisbar.die Diagnose wird aus der Familienanamnese und der Laborkonstellation gestellt. Die Pathogenese des PHA II ist ungeklärt. Erste genetische Koppelungsanalysen ergaben, daß es sich um ein heterogenes Krankheitsbild handelt. Der PHA II kann mit Kochsalzrestriktion und Thiazid-Diuretika erfolgreich behandelt werden. Renal tubuläre Acidosen Die tubulären Azidosen werden entweder durch einen Defekt in der Bikarbonat- Resorbtion (proximale RTA = Typ II), durch eine mangelhafte Wasserstoffionen- Sekretion (distale RTA = Typ I) oder durch Aldosteronmangel bzw. -resistenz (RTA Typ IV) ausgelöst. Die als Typ III beschriebene RTA mit mangelhafter Wasserstoffionen-Sekretion und Bikarbonatrückresorption stellt kein eigenes Krankheitsbild dar, sondern nur ein transitorisches Phänomen bei Säuglingen. Die proximale RTA Typ II ist sehr selten und wird mit Natriumbikarbonat oder Natriumzitrat in Mengen über 10 mmol/kg KG und Tag behandelt. Die distale RTA Typ I kommt autosomal dominant oder autosomal rezessiv (mit Taubheit) vor und kann zu Hypozitraturie, Hyperkalziurie und Nephrokalzinose oder Nephrolithiasis führen. Die Alkalitherapie erfolgt in einer Dosierung von 1 3 mmol/kg KG/Tag in Form von Natrium- und Kaliumzitrat. Die Therapiekontrolle erfolgt durch 8

9 9 regelmäßige Bestimmungen des Säuren-Basen-Status und der Kalziumausscheidung, die nicht über 6 mg/kg und Tag betragen sollte. Die Therapie erfolgt lebenslang. Liddle Syndrom Das Liddle-Syndrom ist eine kongenitale, arterielle Hypertonie mit Salzsensitivität, die autosomal dominant vererbt wird. Die Ursache ist eine konstitutionelle Funktionszunahme ( gain of function ) des ENaK und damit gesteigerte Natrium- und Wasserrückresorption. Der Renin-Mechanismus wird dadurch supprimiert. Der renale Kaliumverlust ist indirekte Folge der gesteigerten Natriumrückresorption. Das Liddle-Syndrom manifestiert sich vorwiegend im späteren Kindes- und Erwachsenenalter, seltener bereits bei Säuglingen. Die Patienten werden durch Hypertonie und Muskelschwäche, ev. auch Parästhesien und Lähmungen auffällig. Die Diagnose wird durch den Nachweis einer Resistenz gegen Aldosteron-Antagonisten und die Familienuntersuchung unterstützt. Differentialdiagnostisch müssen andere Formen der kongenitalen hyporeninämischen Hypertonie mit Salzsensitivität ausgeschlossen werden (Tabelle 3). Dazu gehören der Glukokortikoid-sensitive Hyperaldosteronismus, der apparente Mineralokortikoidexzeß und das adrenogenitale Syndrom mit Salzretention. Therapeutisch können beim Liddle-Syndrom durch Einschränkung der Salzzufuhr und Amilorid sowohl Hypertonie als auch Hypokaliämie gut beherrscht werden. Zystinurien Typ I und II. Die Zystinurien sind angeborene, genetische heterogene, in Niere und Darm unterschiedlich ausgeprägte Störungen des transepithelialen Transportes von Zystin und der basischen Aminosäuren Lysin, Arginin und Ornithin. Bei dem autosomal rezessiven Typ I besteht neben der Hyperaminoazidurie eine fehlende intestinale Resorption von Zystin, Lysin und Arginin, bei dem Typ II besteht neben der Hyperaminoazidurie eine fehlende intestinale Resorption von Lysin. Dem Typ I liegt eine Mutation des SLC3-A1-Aminosäurentransporter-Gens auf 9

10 10 dem Chromosom 2 zugrunde, dem Typ II (oder non-typ I) ein Defekt auf dem SLC7-A9-Gen. Der renale Defekt führt zu stark vermehrter Ausscheidung der Aminosäuren (Merkregel: C-O-L-A) und geht wegen der schlechten Löslichkeit des Zystins mit Kristallurie und rezidivierenden Harnsteinen einher. Die Behandlung hat das Ziel, Steinbildungen zu vermeiden, bereits bestehende Zystinsteine wieder aufzulösen und Folgezustände der Nephrolithiasis zu beheben. Die Löslichkeitsgrenze des Zystins liegt bei 250 mg/l. Die Flüssigkeittherapie hat das Ziel, die Diurese ständig über 60 ml/h und 1,73 m² KOF zu halten. Die Flüssigkeitstherapie muß konsequenterweise auch nachts durchgeführt werden, was in der Praxis auf große Schwierigkeiten stößt. Durch Alkalitherapie soll der ph-wert des Harns ständig über 7,4 gehalten, da Zystin im alkalischen Milieu besser löslich ist. Die Therapie erfolgt mit Natriumzitrat (Uralyt U-Granulat) 4 6/Tag und muß durch die Bestimmung des Harn-pH-Wertes überwacht werden. Eine medikamentöse Therapie mit D-Penicillamin (Metallkaptase) oder Merkaptopropionylglycin (Thiola) reduziert die Zystinausscheidung und führt zur Bildung von besser löslichen Disulfiden. Wegen der Nebenwirkungen (Allergien, Leukopenien, Erbrechen, Fieber, Proteinurie, verminderte Geschmacksempfindung) sollte sie nur bei Versagen der Flüssigkeits- und Alkalitherapie oder bei Zystinsteinen angewandt werden. Die Therapiesteuerung erfolgt durch die Messung der Zystinkonzentration, die nicht über 150 mg/l übersteigen sollte. D-Penicillamin wird in einer Dosis von 4 mal mg/tag bzw. 30 mg/kg KG/Tag angewandt und Merkaptopropionylglycin in einer Dosis von 3 mal mg/tag. Zusätzlich wird bei D-Penicillamin wegen der Gefahr des Pyridoxonmangels eine Behandlung mit täglich 50 mg Pyridoxal nötig. Bei Patienten mit Zystinsteinen ist eine Stoßwellen-Lithotrypsie angezeigt. Renale Glukosurien Bei gesunden Kindern mit normalen Serumglukosewerten beträgt die tägliche Urinausscheidung weniger als 150 mg/1,73 m² KOF und Tag. Klinisch werden die Glukosurie bei der familären Glukose-Glaktose-Malabsorption (Natrium- Glukose-Cotransporter SGLT1-Ddefekt) von der Glukosurie beim Fanconi- 10

11 11 Bickel-Syndrom (GLUT2-Defekt) und von der familären benignen Glukosurie (Typen,A, B und O) unterschieden. Bei der renalen Glukosurie Typ 0 bei Verdacht auf SGLT2-Defekt handelt es sich um einen kompletten Ausfall der gesamten Resorption glomerulär filtrierter Glukose und einer Glukosurie bis zu 200g täglich mit mangelndem Transport von Glukose aus dem Tubuluslumen in die proximale Tubuluszelle hinein. Die Prognose bei der Typ 0 Glukosurie ist gut. Die renalen Glukosurien führen nicht zu Hypoglykämien. Eine Therapie zur Senkung der renalen Glukoseausscheidung ist nicht erforderlich. Idiopathische Hyperkalziurie Idiopathische Hyperkalziurien sind durch eine persistierende renale Kalziumausscheidung von mehr als 4 mg/kg KG/Tag oder einen Kalzium- Kreatinin-Quotienten >0,6 (mmol/mmol) definiert. Klinisch resultieren Nephrolithiasis und Neprokalzinose mit den Allgemeinsymptomen Osteoporose, Dystrophie und Kleinwuchs und das sekundäre renale Symptom Hämaturie. Es lassen sich sporadische von familiären Verläufen trennen und renale von intestinal hyperabsorptiven Formen. Die Behandlung erfolgt mit Hydrochlorothiazid (2 mg/kg KG/Tag). Eine kalziumarme Diät wird nicht empfohlen, da eine Osteoporose droht. Primäre und sekundäre De Toni-Debré Fanconi-Syndrome Komplexe Tubulusstörungen in Form des De Toni-Debré Fanconi-Syndromes finden sich bei angeborenen (Zystinose, Tyrosinose, Fruktoseintoleranz) und erworbenen Erkrankungen/(Toxine, wie z.b. Ifosphamid), die am proximalen Tubulus zur Glukosurie, Hyperaminoazidurie, Phosphatdiabetes und Bikarbonatverlust führen und am distalen Tubulus zur verminderten Wasserstoffionensekretion, Polyurie und Hyperkaliurie. Klinisch führt dies zur Rachitis, Polyurie, Azidose, Hypokaliämie und Gedeih- und Wachstumsstörungen. 11

12 12 Therapeutisch müssen die renal verlorenen Substanzen beim De-Toni-Debré- Fanconi Syndrom substituiert und die auslösenden Ursachen vermieden werden. Die symptomatische Therapie erfolgt mit Natriumbikarbonat (initial 2mg/kg KG/d, Kaliumlaktat (initial 2 mg/kg KG/d, Kalium-Phosphat (Dosis je nach Hypophosphatämie wählen), 1,25 Dihydroxy-Vit.D3 (initial 0,25µg/Tag), ausreichend oral Flüssigkeit ( ml/kg KG/d), Indometacin (2mg/kg KG/d). Der Verlust an Aminosäuren, Glukose und niedermolekularen Proteinen erfordert keine Substitutionstherapie, da Mangelerscheinungen nicht auftreten. Die kausale Therapie ist gesondert an anderer Stelle aufgeführt wie z.b. Zysteamin-Gabe bei Zystinose. Tubulopathie bei Mitochondriopathien Die häufigste renale Manifestationsform von Mitochondriopathien ist das De- Toni-Debré-Fanconi-Syndrom. Die Elektronenmikroskopie der Tubuli zeigt Abweichungen der Mitochondrien an Zahl und Konfiguration. Hinweisend für die Diagnose sind zusätzlich zu den renalen Parametern der Anstieg von Laktat und Pyruvat im Blut. Die Therapie ist problematisch. Dent Syndrom Das Dent-Syndrom ist durch Hyperkalziurie, Hypophosphatämie mit Rachitis, niedermolekulare Proteinurie und Glyzinurie gekennzeichnet. Molekulargenetisch liegt ein defekter Chlorid-Kanal (CLC-5) zugrunde. 12

13 13 Therapeutisch wird Hydrochlorothiazid empfohlen, um die Hyperkalziurie zu behandeln. Diese Therapie wird durch Hypokaliämie kompliziert. Ein Übergang in eine terminale Niereninsuffizienz kann auftreten. Lowe Syndrom Das okulo-zerebro-renale-syndrom ist ein komplexes Mißbildungssyndrom mit Katarakt, geistiger Retardierung, Myopathie und komplexer Tubulopathie, die entsprechend dem De-Toni-Debré-Fanconi-Syndrom behandelt wird. Tabelle 1 Tubulopathien 1. Phosphatrückresorption Hypophosphatämische Vitamin D-resistente Rachitis (Phosphat-Verlust durch fehlende Aktivierung des Phopshat-Transporters) Pseudohypoparathyreoidismus (Phosphatretention durch PTH-Rezeptor- Defekt) 2. Glukoserückresorption Primäre renale Glukosurie (drei verschiedene Formen vom Typ 0, 1 und 2) Renale Glukosurie bei kongenitaler Glukose-Galaktose-Malabsorption (Transporter Defekt) 3. Aminosäurenrückresorption Hyperglyzinurie (Aminosäuren-Transporter-Defekte) Hyperhistidinurie (Aminosäuren-Transporter-Defekte) Klassische Zystinurie u.a.(aminosäuren-transporter-defekte 4. Bikarbonatrückresorption Proximale tubuläre Azidose 5. Proteinrückresorption Isolierte tubuläre Proteinurie Tubuläre Proteinurie mit Hypercalciurie (Kanalopathie) 6. Harnsäurerückresorption und sekretion Renale Hypourikämie Renale Hyperurikämie 7. Wasserstoff-Ionensekretion Distale tubuläre Azidose 13

14 14 8. Elektrolytrückresorption bzw. sekretion Pseudohypoaldosteronismus Typ 1 (Aldosteron-Rezeptordefekt) Renale Hypomagnesiämie, Gitelmann Syndrome Bartter Syndrome Liddle Syndrom Idiopathische Hyperkalziurie 9. Wasserrückdiffusion Diabetes insipidus renalis (ADH-Rezeptor-Defekt oder Aquaporin-Defekt) 10. Endokrine Tubulusfunktion Vitamin-D-abhängige Rachitis (fehlende 1-Hydroxylierung des Vit.D3) 11. Kombinierte Funktionsstörungen mit multiplen Ausfällen DeToni-Debré-Fanconi-Syndrome z.b. bei Stoffwechselstörungen wie Galaktosämie, Tyrosinose, Zystinose, Morbus Wilson, Glykogenose, z.b. tubulotoxisch wie Ifosphamid im Rahmen zytostatischer Therapieschemata, z.b. hereditäre Mißbildungssyndrome, z.b. Mitochodriopathien z.b. idiopathisch. Fanconi-Bickel Syndrom Dent syndrom Glukophosphat-Diabetes Glukoglyzinurie Glukoglyzinphosphat-Diabetes Tabelle 2 Differenzialdiagnose der Salzverlust-syndrome Renale Salz- und Wasserverlust-Syndrome 1. De Toni-Debré-Fanconi Syndrom 2. Bartter Syndrom 3. Hypoaldosteronismus 4. Pseudohypoaldosteronismus Typ I 5. Adrenogenitales Syndrom + Salzverlust 14

15 15 6. Nierendysplasie, Nephronophthise, tubulo-interstitielle Nephritis, bakterielle Pyelonephritis, chronische Niereninsuffizienz 7. Osmotische Diurese Gastrointestinaler Verlust 1. Erkrankungen mit Erbrechen 2. Erkrankungen mit Durchfall Kutaner Verlust 1. Verbrennungen 2. Schwitzen 3. Zystische Fibrose Tabelle 3 Differenzialdiagnose der arterieller Hypertension bei primären und sekundären Tubulopathien 1. Liddle syndrom 2. Pseudohypoaldosteronismuns Typ II 3. Glukokortikoid-sensitiver Aldosteroismus 4. Apparent Mineralocortiocoid Excess 5. 11β-Hydroxylase Mangel 6. 17α-Hydroxylase Mangel 15

Die HIT ist keine Allergie! Da die von ihr ausgelösten. Krankheitsbild. Was ist eine Histamin- Intoleranz?

Die HIT ist keine Allergie! Da die von ihr ausgelösten. Krankheitsbild. Was ist eine Histamin- Intoleranz? Was ist eine Histamin- Intoleranz? Die Histamin-Intoleranz ist eine Pseudoallergie. Die HIT ist keine Allergie! Da die von ihr ausgelösten Gesundheitsstörungen jedoch von allergiebedingten Beschwerden

Mehr

Cytomegalie & Co. Häufige Virusinfektionen in der Schwangerschaft. Deutsches Grünes Kreuz e.v.

Cytomegalie & Co. Häufige Virusinfektionen in der Schwangerschaft. Deutsches Grünes Kreuz e.v. Cytomegalie & Co Häufige Virusinfektionen in der Schwangerschaft Schwangerschaft Eine ganz besondere Zeit der Vorfreude Verantwortung Sorge Die werdenden Eltern möchten alles richtig machen für das Wohl

Mehr

Behandlung von Diabetes

Behandlung von Diabetes 04 Arbeitsanweisung Arbeitsauftrag Anhand des Foliensatzes werden die verschiedenen Behandlungsmethoden bei Diabetes Typ 1 und Typ 2 besprochen. Anschliessend werden noch kurz die Folgen bei einer Nichtbehandlung

Mehr

Hirnödeme bei HAE was Patienten wissen sollten

Hirnödeme bei HAE was Patienten wissen sollten Hirnödeme bei HAE was Patienten wissen sollten Dieser immer stärker werdende Druck... Starke Kopfschmerzen? Bei HAE kann auch ein Hirnödem die Ursache sein. 2 Ein kaum beachteter Zusammenhang Verspannungen,

Mehr

in vivo -- Das Magazin der Deutschen Krebshilfe vom 09.11.2010

in vivo -- Das Magazin der Deutschen Krebshilfe vom 09.11.2010 Seite 1/5 in vivo -- Das Magazin der Deutschen Krebshilfe vom 09.11.2010 Expertengespräch zum Thema Retinoblastom Und zu diesem Thema begrüße ich jetzt Professor Norbert Bornfeld, Direktor des Zentrums

Mehr

Diabetes mellitus : Folgeschäden

Diabetes mellitus : Folgeschäden Diabetes mellitus : Folgeschäden Warum ist der Diabetes mellitus eine wichtige Erkrankung? a. Akute Probleme: Hypoglykämie Hyperglykämie Ketoazidose b. Chronische Probleme: Folgeschäden: Typische Schäden:

Mehr

Labortests für ihre Gesundheit. Gerinnungsstörungen Vorbeugung für Mutter und Kind 12

Labortests für ihre Gesundheit. Gerinnungsstörungen Vorbeugung für Mutter und Kind 12 Labortests für ihre Gesundheit Gerinnungsstörungen Vorbeugung für Mutter und Kind 12 01IPF Labortests für ihre Gesundheit Gerinnungsstörungen Vorbeugung für Mutter und Kind Schwangerschaft ist etwas Schönes:

Mehr

Labortests für Ihre Gesundheit. Suchtests bei Schwangeren und Neugeborenen 25

Labortests für Ihre Gesundheit. Suchtests bei Schwangeren und Neugeborenen 25 Labortests für Ihre Gesundheit Suchtests bei Schwangeren und Neugeborenen 25 01IPF Labortests für Ihre Gesundheit Suchtests bei Schwangeren und Neugeborenen Schutz für Mutter und Kind Werdende Eltern wünschen

Mehr

Trockenes Auge. Haben Sie Trockene Augen?

Trockenes Auge. Haben Sie Trockene Augen? Trockenes Auge Jeder 3 bis 5 Patient, der den Augenarzt besucht, an der Krankheit Trockenes Auge leidet. Ein Trockenes Auge entsteht, wenn der Körper zu wenig Tränenflüssigkeit produziert oder die Zusammensetzung

Mehr

Lineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren

Lineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren Lineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren W. Kippels 22. Februar 2014 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 2 2 Lineargleichungssysteme zweiten Grades 2 3 Lineargleichungssysteme höheren als

Mehr

Besser leben mit Gicht. Seite 3 Seite 4 Seite 5 Seite 6. Zu starke Schweißbildung. besser natürlich behandeln. Gicht-Telegramm

Besser leben mit Gicht. Seite 3 Seite 4 Seite 5 Seite 6. Zu starke Schweißbildung. besser natürlich behandeln. Gicht-Telegramm Besser leben mit Gicht GT II-2014 Seite 3 Seite 4 Seite 5 Seite 6 Purinrechner jetzt auf i-phone und Android Warnung vor dem Einsatz von NSAR wie Diclofenac Zu starke Schweißbildung besser natürlich behandeln

Mehr

RSV. RSV kennen. Das Virus, das Eltern kennen sollten. Informationen. Kinder schützen

RSV. RSV kennen. Das Virus, das Eltern kennen sollten. Informationen. Kinder schützen RSV kennen Kinder schützen RSV Das Virus, das Eltern kennen sollten. Informationen zu einem wenig bekannten Virus sowie praktische Ratschläge, wie Sie das Risiko einer RSV-Infektion verringern können.

Mehr

Osteoporose. Ein echtes Volksleiden. Schon jetzt zählen die Osteoporose und die damit verbundene erhöhte Brüchigkeit der Knochen

Osteoporose. Ein echtes Volksleiden. Schon jetzt zählen die Osteoporose und die damit verbundene erhöhte Brüchigkeit der Knochen Osteoporose Osteoporose 9 Osteoporose Ein echtes Volksleiden Schon jetzt zählen die Osteoporose und die damit verbundene erhöhte Brüchigkeit der Knochen in den entwickelten Ländern zu den häufigsten Erkrankungen

Mehr

Wenn Sie am Grauen Star leiden, haben wir die Linse für Sie mit der Sie wieder ohne Brille in die Ferne UND Nähe sehen können!

Wenn Sie am Grauen Star leiden, haben wir die Linse für Sie mit der Sie wieder ohne Brille in die Ferne UND Nähe sehen können! Multifokale Intraokularlinsen Wenn Sie am Grauen Star leiden, haben wir die Linse für Sie mit der Sie wieder ohne Brille in die Ferne UND Nähe sehen können! Die Informationen, die sie in dieser Broschüre

Mehr

Labortests für Ihre Gesundheit. Knochen Osteoporose-Prävention 17

Labortests für Ihre Gesundheit. Knochen Osteoporose-Prävention 17 Labortests für Ihre Gesundheit Knochen Osteoporose-Prävention 17 01IPF Labortests für Ihre Gesundheit Knochen Osteoporose-Prävention Per Blut- und Urintests Risiko frühzeitig erkennen Die Osteoporose ist

Mehr

Der Medizinkamm fürs Haar Ein Ratgeber bei Haarausfall für Sie und Ihn

Der Medizinkamm fürs Haar Ein Ratgeber bei Haarausfall für Sie und Ihn Der Medizinkamm fürs Haar Ein Ratgeber bei Haarausfall für Sie und Ihn Ein Wort zuvor: Etwas Haarverlust ist ganz natürlich Das große Problem: Erblich bedingter Haarausfall as Leben eines Haares dauert

Mehr

Frühe Behandlung der unterschiedlichen Ausprägungen am Beispiel PsA

Frühe Behandlung der unterschiedlichen Ausprägungen am Beispiel PsA Psoriasis als komplexe Systemerkrankung Frühe Behandlung der unterschiedlichen Ausprägungen am Beispiel PsA Univ.-Prof. Dr. Jörg Christian Prinz Berlin (9. Oktober 2009) - Das Krankheitsverständnis der

Mehr

Fragebogen Kopfschmerzen

Fragebogen Kopfschmerzen Fragebogen Kopfschmerzen Fragen an Dich Fragen an Dich Fragen an die Eltern Bei diesen Fragen geht es um Deine Kopfschmerzen. Es wäre schön, wenn Du darüber etwas sagst. Deine Antworten helfen, für Deine

Mehr

Diese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können.

Diese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können. Aufklärung über die Weiterverwendung/Nutzung von biologischem Material und/oder gesundheitsbezogen Daten für die biomedizinische Forschung. (Version V-2.0 vom 16.07.2014, Biobanken) Sehr geehrte Patientin,

Mehr

Minimale Resterkrankung, Hochdurchsatz-Sequenzierung und Prognose beim multiplen Myelom

Minimale Resterkrankung, Hochdurchsatz-Sequenzierung und Prognose beim multiplen Myelom Minimale Resterkrankung, Hochdurchsatz-Sequenzierung und Prognose beim multiplen Myelom Von Navneet Ramesh und Maike Haehle, übersetzt von Sabine Schock Vom 8. Apr 2014 7:41 Uhr; aktualisiert am 8. Apr

Mehr

Labortests für Ihre Gesundheit. Therapie nach Maß 26

Labortests für Ihre Gesundheit. Therapie nach Maß 26 Labortests für Ihre Gesundheit Therapie nach Maß 26 01IPF Labortests für Ihre Gesundheit Therapie nach Maß Die individuelle Dosis finden Jeder Mensch ist einzigartig. Keiner gleicht dem anderen nicht nur

Mehr

Laborkatalog des Zentrallabors

Laborkatalog des Zentrallabors Freigegeben Seite 1 von 8 Stand: 19.10.2012 Bearbeiter: J. Böhm Fachbereich: Hormone Änderungen: sänderung bei AntiTPO, AntiTG erhöhte Werte niedrige Werte AFP Alpha1 Fetoprotein Fruchtwasser Elektrochemilumineszenz

Mehr

Sumatriptan Antrag auf Freistellung von der Verschreibungspflicht mit Beschränkungen

Sumatriptan Antrag auf Freistellung von der Verschreibungspflicht mit Beschränkungen Sumatriptan Antrag auf Freistellung von der Verschreibungspflicht mit Beschränkungen Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht 62. Sitzung am 13.01.2009 im Bundesinstitut für Arzneimittel- und

Mehr

Die Post hat eine Umfrage gemacht

Die Post hat eine Umfrage gemacht Die Post hat eine Umfrage gemacht Bei der Umfrage ging es um das Thema: Inklusion Die Post hat Menschen mit Behinderung und Menschen ohne Behinderung gefragt: Wie zufrieden sie in dieser Gesellschaft sind.

Mehr

Begleittext zum Foliensatz Erbgänge beim Menschen

Begleittext zum Foliensatz Erbgänge beim Menschen Für ein besseres Verständnis der Folien werden vorab einige Begriffe definiert: Gen Genom Allel Ein Gen ist die physikalische und funktionelle Einheit der Vererbung. Biochemisch ist es eine geordnete Abfolge

Mehr

Reizdarmsyndrom lindern

Reizdarmsyndrom lindern MARIA HOLL Reizdarmsyndrom lindern Mit der Maria-Holl-Methode (MHM) Der ganzheitliche Ansatz 18 Wie Sie mit diesem Buch Ihr Ziel erreichen Schritt 1: Formulieren Sie Ihr Ziel Als Erstes notieren Sie Ihr

Mehr

Erfahrungen mit Hartz IV- Empfängern

Erfahrungen mit Hartz IV- Empfängern Erfahrungen mit Hartz IV- Empfängern Ausgewählte Ergebnisse einer Befragung von Unternehmen aus den Branchen Gastronomie, Pflege und Handwerk Pressegespräch der Bundesagentur für Arbeit am 12. November

Mehr

Knochendichtemessung

Knochendichtemessung Knochendichtemessung im Krankenhaus Meran Dienst für Radiologie Primar Dr. Anton Wieser Tel. 0473 26 3070, E-Mail: rx-me@asbmeran-o.it Knochendichtemessung DEXA: Ab 21. Oktober 2013 auch in Meran durchführbar

Mehr

zu Euer Wahl.. dass Ihr Eure eigene Praxis haben wollt an forderster Front mit den Menschen und ich hoffe, dass Ihr Eure Chance nutzt, denn..

zu Euer Wahl.. dass Ihr Eure eigene Praxis haben wollt an forderster Front mit den Menschen und ich hoffe, dass Ihr Eure Chance nutzt, denn.. Als erstes meinen Glückwunsch zu Euer Wahl.. dass Ihr Eure eigene Praxis haben wollt an forderster Front mit den Menschen persönlich arbeiten wollt und ich hoffe, dass Ihr Eure Chance nutzt, denn.. die

Mehr

Was ist Progesteron?

Was ist Progesteron? Was ist Progesteron? Das C 21 -Steroidhormon Progesteron ist der wichtigste Vertreter der Gestagene (Gelbkörperhormone) Die Verbindung gehört zur Gruppe der Sexualhormone Quelle Dr.Kade Pharma Wo wird

Mehr

Professionelle Seminare im Bereich MS-Office

Professionelle Seminare im Bereich MS-Office Der Name BEREICH.VERSCHIEBEN() ist etwas unglücklich gewählt. Man kann mit der Funktion Bereiche zwar verschieben, man kann Bereiche aber auch verkleinern oder vergrößern. Besser wäre es, die Funktion

Mehr

GEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR PATIENTEN. Legalon SIL - Trockensubstanz zur Infusionsbereitung

GEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR PATIENTEN. Legalon SIL - Trockensubstanz zur Infusionsbereitung PACKUNGSBEILAGE 1 GEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR PATIENTEN Legalon SIL - Trockensubstanz zur Infusionsbereitung Wirkstoff: Silibinin-C-2,3-bis(hydrogensuccinat), Dinatriumsalz Lesen Sie die gesamte

Mehr

Dr. Jung und Dr. Mansfeld informieren: Erweiterte Schwangerschaftsvorsorge

Dr. Jung und Dr. Mansfeld informieren: Erweiterte Schwangerschaftsvorsorge Dr. Jung und Dr. Mansfeld informieren: Erweiterte Schwangerschaftsvorsorge Der Grundgedanke Durch die gesetzlichen Krankenversicherungen erhalten Sie nach wie vor alle notwendigen ärztlichen Leistungen

Mehr

Gefährlich hohe Blutzuckerwerte

Gefährlich hohe Blutzuckerwerte Gefährlich hohe Blutzuckerwerte In besonderen Situationen kann der Blutzuckerspiegel gefährlich ansteigen Wenn in Ausnahmefällen der Blutzuckerspiegel sehr hoch ansteigt, dann kann das für Sie gefährlich

Mehr

Störung der Blasenfunktion und ihre Auswirkungen

Störung der Blasenfunktion und ihre Auswirkungen Unfreiwilliger Harnverlust oder Harninkontinenz In den ersten Lebensjahren können Babys und später Kleinkinder die Harnblase nicht kontrollieren. Der von den Nieren ausgeschiedene Harn wird in der Blase

Mehr

WAS IST FIEBER? Ein Symptom verstehen hilft richtig damit umzugehen!!!!!!!!!!!! Wie/wo misst man Fieber Fieber und Alter des Kindes Fieberkrampf

WAS IST FIEBER? Ein Symptom verstehen hilft richtig damit umzugehen!!!!!!!!!!!! Wie/wo misst man Fieber Fieber und Alter des Kindes Fieberkrampf WAS IST FIEBER? Ein Symptom verstehen hilft richtig damit umzugehen!!!!!!!!!!!! Wie/wo misst man Fieber Fieber und Alter des Kindes Fieberkrampf Wenig Fieber schwere Krankheit hohes Fieber leichte Krankheit

Mehr

10 Antworten zum Thema Generika

10 Antworten zum Thema Generika 10 Antworten zum Thema Generika Die mit dem Regenbogen Liebe Leserin, Lieber Leser Immer mehr Schweizerinnen und Schweizer leiden unter den jährlich steigenden Gesundheitskosten und Krankenkassenprämien.

Mehr

PCD Europe, Krefeld, Jan 2007. Auswertung von Haemoccult

PCD Europe, Krefeld, Jan 2007. Auswertung von Haemoccult Auswertung von Haemoccult Ist das positiv? Nein! Ja! Im deutschen Krebsfrüherkennungsprogramm haben nur etwa 1 % der Frauen und 1,5 % der Männer ein positives Haemoccult -Ergebnis, da dieser Test eine

Mehr

Befunderhebungsfehler aus der Sicht des niedergelassenen Arztes

Befunderhebungsfehler aus der Sicht des niedergelassenen Arztes Befunderhebungsfehler aus der Sicht des niedergelassenen Arztes erarbeitet von Dr. med. Werner Jörgenshaus Arzt für Allgemeinmedizin 41366 Schwalmtal Für einen möglichen Schadensersatzanspruch müssen drei

Mehr

Matthias Keidel Migräne Ursachen Formen Therapie

Matthias Keidel Migräne Ursachen Formen Therapie Unverkäufliche Leseprobe Matthias Keidel Migräne Ursachen Formen Therapie 128 Seiten, Paperback ISBN: 978-3-406-53608-3 Verlag C.H.Beck ohg, München 3. Definition und Klassifikation Die Migräne ist eine

Mehr

Erwachsenen- Psychotherapie

Erwachsenen- Psychotherapie Arbeitsgemeinschaft für VerhaltensModifikation ggmbh Psychotherapeutische Ambulanz Bamberg Erwachsenen- Psychotherapie Verhaltenstherapie alle gesetzlichen Kassen Auf den folgenden Seiten möchten wir Sie

Mehr

Wir, gewählter Oberster Souverän von Gottes Gnaden, Treuhänder des

Wir, gewählter Oberster Souverän von Gottes Gnaden, Treuhänder des Wir, gewählter Oberster Souverän von Gottes Gnaden, Treuhänder des Reiches bestimmen und ordnen was folgt: Gesetz über die Staatsangehörigkeit des Königreiches Deutschland (Staatsangehörigkeitsgesetz)

Mehr

Fernausbildung Fachberater/in für holistische Gesundheit. Modul 6

Fernausbildung Fachberater/in für holistische Gesundheit. Modul 6 Fernausbildung Fachberater/in für holistische Gesundheit Modul 6 Vorwort Liebe(r) Teilnehmer/in Herzlich willkommen in Modul 6 Mit dem 6. Modul beenden Sie nun Ihre Ausbildung, denn einmal muss schliesslich

Mehr

In unserem Zentrum für Traditionelle Chinesische Medizin bieten wir folgende Sonderleistungen an: Augenakupunktur

In unserem Zentrum für Traditionelle Chinesische Medizin bieten wir folgende Sonderleistungen an: Augenakupunktur In unserem Zentrum für Traditionelle Chinesische Medizin bieten wir folgende Sonderleistungen an: Raucherentwöhnungstherapie unerfüllter Kinderwunsch Therapie zur Gewichtsreduktion Augenakupunktur Diese

Mehr

KinderPlus. Mit KinderPlus wird Ihr Kind zum Privatpatienten im Krankenhaus.

KinderPlus. Mit KinderPlus wird Ihr Kind zum Privatpatienten im Krankenhaus. KinderPlus. Mit KinderPlus wird Ihr Kind zum Privatpatienten im Krankenhaus. Hubi, Junior und unsere Kunden empfehlen die Württembergische Krankenversicherung AG. Für Kinder bis 7 Jahre: Günstig in die

Mehr

Durchfall in der Pflege. Der kleine Ratgeber von Aplona

Durchfall in der Pflege. Der kleine Ratgeber von Aplona Durchfallerkrankungen Durchfall in der Pflege Der kleine von Aplona Der kleine von Aplona 3 Fotos: Titel, Seite 2, 3 und 4: Fotolia.com Durchfall in der Pflege Akute Durchfallerkrankungen stellen eine

Mehr

Wir machen neue Politik für Baden-Württemberg

Wir machen neue Politik für Baden-Württemberg Wir machen neue Politik für Baden-Württemberg Am 27. März 2011 haben die Menschen in Baden-Württemberg gewählt. Sie wollten eine andere Politik als vorher. Die Menschen haben die GRÜNEN und die SPD in

Mehr

Übungsblatt zu Säuren und Basen

Übungsblatt zu Säuren und Basen 1 Übungsblatt zu Säuren und Basen 1. In einer wässrigen Lösung misst die Konzentration der Oxoniumionen (H 3 O + ) 10 5 M. a) Wie gross ist der ph Wert? b) Ist die Konzentration der OH Ionen grösser oder

Mehr

LEGIONELLEN in Trinkwasser-Installationen

LEGIONELLEN in Trinkwasser-Installationen Wärmetechnik... weil Energie wertvoll ist! LEGIONELLEN in Trinkwasser-Installationen Verbraucherinformation Was sind Legionellen? Legionellen sind eine Gattung stäbchenförmiger Bakterien aus der Familie

Mehr

Zu dieser Folie: Schulungsziel: TN kennen wesentliche diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei Harnund Stuhlinkontinenz

Zu dieser Folie: Schulungsziel: TN kennen wesentliche diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei Harnund Stuhlinkontinenz Schulungsziel: TN kennen wesentliche diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei Harnund Stuhlinkontinenz Zielgruppe: Pflegefachkräfte Zeitrahmen: 90 Minuten Dokumente: Foliensatz 3 Relevante Kapitel:

Mehr

Depression Die Krankheit Nr. 1!!!

Depression Die Krankheit Nr. 1!!! Depression Die Krankheit Nr. 1!!! Die WHO (Weltgesundheitsorganisation) hat festgestellt, dass die Erkrankung Depression in ca. 10 Jahren die häufigste Erkrankung in den Industrieländern darstellt, das

Mehr

GEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR DEN ANWENDER. Viscosan - Augentropfen Wirkstoff: Hypromellose

GEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR DEN ANWENDER. Viscosan - Augentropfen Wirkstoff: Hypromellose GEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR DEN ANWENDER Viscosan - Augentropfen Wirkstoff: Hypromellose Lesen Sie die gesamte Packungsbeilage sorgfältig durch, denn sie enthält wichtige Informationen für Sie.

Mehr

Das Kreatinin steigt Was tun?

Das Kreatinin steigt Was tun? 10.12.2009 Noch geht die Niere: Was essen? 1 Das Kreatinin steigt Was tun? 20. November 2009 in Wien Irmgard Landthaler Diätassistentin Praxis für Ernährungsberatung Neuhauser Strasse 15 80331 München

Mehr

07.072. Forschung am Menschen. Verfassungsbestimmung ARGUMENTARIEN CONTRA

07.072. Forschung am Menschen. Verfassungsbestimmung ARGUMENTARIEN CONTRA 07.072 Forschung am Menschen. Verfassungsbestimmung ARGUMENTARIEN CONTRA Verfassungsartikel über die Forschung am Menschen Art. 118b Hauptkritikpunkt: Abs 2,Bst c «Fremdnützige Forschung an urteilsunfähigen

Mehr

Gesundheitsvorsorge in der Schule

Gesundheitsvorsorge in der Schule Kanton Zürich Bildungsdirektion Volksschulamt Gesundheitsvorsorge in der Schule Elterninformation Liebe Eltern Die Gesundheit Ihres Kindes liegt auch der Schule am Herzen. Gut sehen und hören sind zum

Mehr

INHALT DANKSAGUNGEN INHALT. Über dieses Buch ALLGEMEINE FRAGEN. Was ist eine Depression? Welche Symptome treten bei einer Depression auf?

INHALT DANKSAGUNGEN INHALT. Über dieses Buch ALLGEMEINE FRAGEN. Was ist eine Depression? Welche Symptome treten bei einer Depression auf? INHALT DANKSAGUNGEN INHALT Über dieses Buch ALLGEMEINE FRAGEN Was ist eine Depression? Welche Symptome treten bei einer Depression auf? Psychische Symptome Körperliche Symptome Psychomotorische Symptome

Mehr

Willkommen zum. Weltnierentag 2012. Stadtspital Waid Zürich! Nephrologie

Willkommen zum. Weltnierentag 2012. Stadtspital Waid Zürich! Nephrologie Willkommen zum Weltnierentag 2012 am Stadtspital Waid Zürich! Vortrag Video Erfahrungsbericht eines Patienten Fragen und Diskussion Apéro Nierentest 3 Steckbriefe von Nierenkranken Wie manifestiert

Mehr

DemTect. Vorgehen. Beurteilung. 58 DemTect

DemTect. Vorgehen. Beurteilung. 58 DemTect 58 DemTect fällen auch Benzodiazepine. Die richtige Dosierung muss individuell unter Beobachtung der oft sehr unterschiedlich ausgeprägten unerwünschten Wirkungen erprobt werden. Bei der Anwendung von

Mehr

Massnahme bei Schweinegrippe-Verdacht

Massnahme bei Schweinegrippe-Verdacht Massnahme bei Schweinegrippe-Verdacht Die pandemische Grippe (H1N1), bisher auch Schweinegrippe genannt, wird durch ein neuartiges Virus verursacht, das sich leicht von Mensch zu Mensch überträgt. Die

Mehr

Statuten in leichter Sprache

Statuten in leichter Sprache Statuten in leichter Sprache Zweck vom Verein Artikel 1: Zivil-Gesetz-Buch Es gibt einen Verein der selbstbestimmung.ch heisst. Der Verein ist so aufgebaut, wie es im Zivil-Gesetz-Buch steht. Im Zivil-Gesetz-Buch

Mehr

Medizin, Recht, Ethik

Medizin, Recht, Ethik Medizin, Recht, Ethik zwischen Konflikt und Kooperation 17./18. März 2010 Beendigung lebensverlängernder Maßnahmen Dr. Thomas Binsack, München Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes

Mehr

Ist Fernsehen schädlich für die eigene Meinung oder fördert es unabhängig zu denken?

Ist Fernsehen schädlich für die eigene Meinung oder fördert es unabhängig zu denken? UErörterung zu dem Thema Ist Fernsehen schädlich für die eigene Meinung oder fördert es unabhängig zu denken? 2000 by christoph hoffmann Seite I Gliederung 1. In zu großen Mengen ist alles schädlich. 2.

Mehr

1. Die Maße für ihren Vorbaurollladen müssen von außen genommen werden.

1. Die Maße für ihren Vorbaurollladen müssen von außen genommen werden. Vorbaurollladen Massanleitung Sehr geehrte Kunden, diese Maßanleitung dient zur korrekten Ermittlung der für den RDEMCHER Vorbaurollladen Konfigurator notwendigen Maße. Um diese nleitung optimal nutzen

Mehr

Grundlagen der klinischen Diagnostik bei Infektionsanfälligkeit

Grundlagen der klinischen Diagnostik bei Infektionsanfälligkeit Grundlagen der klinischen Diagnostik bei Infektionsanfälligkeit Johannes Liese Pädiatrische Infektiologie und Immunologie / Universitäts-Kinderklinik Würzburg Kinderklinik und Poliklinik Direktor: Prof.

Mehr

Deutsches Rotes Kreuz. Kopfschmerztagebuch von:

Deutsches Rotes Kreuz. Kopfschmerztagebuch von: Deutsches Rotes Kreuz Kopfschmerztagebuch Kopfschmerztagebuch von: Hallo, heute hast Du von uns dieses Kopfschmerztagebuch bekommen. Mit dem Ausfüllen des Tagebuches kannst Du mehr über Deine Kopfschmerzen

Mehr

Was bedeutet Inklusion für Geschwisterkinder? Ein Meinungsbild. Irene von Drigalski Geschäftsführerin Novartis Stiftung FamilienBande.

Was bedeutet Inklusion für Geschwisterkinder? Ein Meinungsbild. Irene von Drigalski Geschäftsführerin Novartis Stiftung FamilienBande. Was bedeutet Inklusion für Geschwisterkinder? unterstützt von Ein Meinungsbild - Irene von Drigalski Geschäftsführerin Novartis Stiftung FamilienBande Haben Sie Kontakt zu Geschwistern schwer chronisch

Mehr

Kompetenzen und Aufgabenbeispiele Englisch Schreiben

Kompetenzen und Aufgabenbeispiele Englisch Schreiben Institut für Bildungsevaluation Assoziiertes Institut der Universität Zürich Kompetenzen und Aufgabenbeispiele Englisch Schreiben Informationen für Lehrpersonen und Eltern 1. Wie sind die Ergebnisse dargestellt?

Mehr

Liechtensteinisches Landesgesetzblatt

Liechtensteinisches Landesgesetzblatt Liechtensteinisches Landesgesetzblatt 952.11 Jahrgang 2015 Nr. 250 ausgegeben am 25. September 2015 Verordnung vom 22. September 2015 über die Abänderung der Sorgfaltspflichtverordnung Aufgrund von Art.

Mehr

Der Morbus Basedow. Warum Panik bei der Basedow- Diagnose?

Der Morbus Basedow. Warum Panik bei der Basedow- Diagnose? Der Morbus Basedow Es hängt mit einer alten Erinnerung zusammen, dass wir den»basedow«, wie wir ihn in diesem Buch kurz nennen wollen, so ernst nehmen und bei seiner Diagnose sofort in Panik Warum Panik

Mehr

1.6 ph-werte. Einführung Chemie Seite 19

1.6 ph-werte. Einführung Chemie Seite 19 Seite 19 1.6 ph-werte Säuren und Basen werden stets als Lösungen in verschiedenen Konzentrationen gebraucht. Die Stärke einer Säure wird durch ihren ph Wert festgelegt, während die Stärke einer Base durch

Mehr

Screening Das Programm. zur Früherkennung von Brustkrebs

Screening Das Programm. zur Früherkennung von Brustkrebs Mammographie Screening Das Programm zur Früherkennung von Brustkrebs das Mammographie Screening Programm Wenn Sie zwischen 50 und 69 Jahre alt sind, haben Sie alle zwei Jahre Anspruch auf eine Mammographie-Untersuchung

Mehr

Psychosen. By Kevin und Oliver

Psychosen. By Kevin und Oliver Psychosen By Kevin und Oliver 9. Umgang Inhaltsverzeichnis 1. Definition Psychosen 2. Häufigkeit 3. Ursachen 4. Formen / Symptome 5. Phasen einer Psychose 6. Diagnosen 7. Medikamente 8. Therapie Definition

Mehr

Abklärung einer hohen Trinkmenge

Abklärung einer hohen Trinkmenge Max-Planck-Institut für Psychiatrie Abklärung einer hohen Trinkmenge AG Neuroendokrinologie Kraepelinstr. 2 10 80804 München Prof. Dr. med. L. Schaaf Normale Trinkmenge ca. 1,5 2,5 l pro Tag Die normale

Mehr

Bitte lächeln! Invisalign. teen. Invisalign Teen ist da* Invisalign Teen TM. Die ideale Alternative zur Zahnspange für Teeneger - Patienten von heute!

Bitte lächeln! Invisalign. teen. Invisalign Teen ist da* Invisalign Teen TM. Die ideale Alternative zur Zahnspange für Teeneger - Patienten von heute! Bitte lächeln! Invisalign Teen ist da* * Jetzt kannst du endlich auch während der Behandlung lächeln Invisalign Teen TM Die ideale Alternative zur Zahnspange für Teeneger - Patienten von heute! transparent.

Mehr

mehrmals mehrmals mehrmals alle seltener nie mindestens **) in der im Monat im Jahr 1 bis 2 alle 1 bis 2 Woche Jahre Jahre % % % % % % %

mehrmals mehrmals mehrmals alle seltener nie mindestens **) in der im Monat im Jahr 1 bis 2 alle 1 bis 2 Woche Jahre Jahre % % % % % % % Nicht überraschend, aber auch nicht gravierend, sind die altersspezifischen Unterschiede hinsichtlich der Häufigkeit des Apothekenbesuchs: 24 Prozent suchen mindestens mehrmals im Monat eine Apotheke auf,

Mehr

DNotI. Fax - Abfrage. GrEStG 1 Abs. 3 Anteilsvereinigung bei Treuhandverhältnissen. I. Sachverhalt:

DNotI. Fax - Abfrage. GrEStG 1 Abs. 3 Anteilsvereinigung bei Treuhandverhältnissen. I. Sachverhalt: DNotI Deutsches Notarinstitut Fax - Abfrage Gutachten des Deutschen Notarinstitut Dokumentnummer: 1368# letzte Aktualisierung: 14. Juni 2004 GrEStG 1 Abs. 3 Anteilsvereinigung bei Treuhandverhältnissen

Mehr

Unvoreingenommene Neugier

Unvoreingenommene Neugier Grundhaltung: Unvoreingenommene Neugier Das ist die Haltung des Forschers. Er beschäftigt sich nicht mit unbewiesenen Annahmen und Glaubenssätzen, sondern stellt Hypothesen auf und versucht, diese zu verifizieren

Mehr

Fragebogen Weisse Liste-Ärzte

Fragebogen Weisse Liste-Ärzte www.weisse-liste.de Fragebogen Weisse Liste-Ärzte Der Fragebogen ist Teil des Projekts Weisse Liste-Ärzte. DIMENSION: Praxis & Personal trifft voll und ganz zu trifft eher zu trifft eher trifft überhaupt

Mehr

Roche Pharma AG Hämatologie / Onkologie 79639 Grenzach-Wyhlen, Deutschland. Vorsorgepass

Roche Pharma AG Hämatologie / Onkologie 79639 Grenzach-Wyhlen, Deutschland. Vorsorgepass Roche Pharma AG Hämatologie / Onkologie 79639 Grenzach-Wyhlen, Deutschland 2015 Vorsorgepass Der Krebs-Vorsorgepass für Frauen Jede Frau sollte ab dem 20. Lebensjahr mindestens einmal im Jahr eine Vorsorgeuntersuchung

Mehr

aktive / passive Immunisierung

aktive / passive Immunisierung FS 2010 aktive / passive Immunisierung DTP-Impfstoff Michelle, Andrea 3Ma Überblick Wo befinden wir uns eigentlich? 10 000 Mia. Zellen Nerven-, Muskel-, Bindegewebsoder Blutzellen weißes BK (Leukozyt)

Mehr

Pressemitteilung. Wenn der Beruf krank macht

Pressemitteilung. Wenn der Beruf krank macht Wissenschaftliches Institut der AOK Pressemitteilung Berlin, 31. März 2015 HAUSANSCHRIFT Rosenthaler Str. 31 D-10178 Berlin POSTANSCHRIFT Postfach 11 02 46 D-10832 Berlin TELEFON +49 30 34646-2393 FAX

Mehr

Bundesverband Flachglas Großhandel Isolierglasherstellung Veredlung e.v. U g -Werte-Tabellen nach DIN EN 673. Flachglasbranche.

Bundesverband Flachglas Großhandel Isolierglasherstellung Veredlung e.v. U g -Werte-Tabellen nach DIN EN 673. Flachglasbranche. Bundesverband Flachglas Großhandel Isolierglasherstellung Veredlung e.v. U g -Werte-Tabellen nach DIN EN 673 Ug-Werte für die Flachglasbranche Einleitung Die vorliegende Broschüre enthält die Werte für

Mehr

24-STUNDEN-SAMMELURIN

24-STUNDEN-SAMMELURIN Blutfarbstoffs (Hämoglobin), wird normalerweise nicht mit dem Urin ausgeschieden. Erst bei einer erhöhten Konzentration im Blutserum enthält auch der Urin Bilirubin dies ist der Fall, wenn eine Funktionsstörung

Mehr

Bericht über die Untersuchung zur Erblichkeit von Herzerkrankungen beim PON

Bericht über die Untersuchung zur Erblichkeit von Herzerkrankungen beim PON 1 Bericht über die Untersuchung zur Erblichkeit von Herzerkrankungen beim PON Einleitung Bei der Rasse PON wurden im APH in der letzten Zeit auffällig viele Herzkrankheiten und Herzveränderungen unterschiedlicher

Mehr

Babyschwimmen: ein Wohlfühlprogramm nicht nur für Babys...auch für Eltern

Babyschwimmen: ein Wohlfühlprogramm nicht nur für Babys...auch für Eltern Babyschwimmen: ein Wohlfühlprogramm nicht nur für Babys...auch für Eltern Liebe Eltern, wir freuen uns, dass Sie sich und Ihr Baby bei unserem Wassergewöhnungskurs angemeldet haben. Für Ihr Vertrauen danken

Mehr

Grußwort Bundesministerium für Arbeit und Soziales. Produktpiraterie

Grußwort Bundesministerium für Arbeit und Soziales. Produktpiraterie Gesperrt bis zum Beginn - Es gilt das gesprochene Wort! Grußwort Bundesministerium für Arbeit und Soziales Produktpiraterie Gesprächskreis Verbraucherpolitik Friedrich-Ebert-Stiftung 25. Oktober 2007,

Mehr

Kleine Anfrage mit Antwort

Kleine Anfrage mit Antwort Niedersächsischer Landtag 16. Wahlperiode Drucksache 16/1659 Kleine Anfrage mit Antwort Wortlaut der Kleinen Anfrage der Abgeordneten Ina Korter (GRÜNE), eingegangen am 29.07.2009 Zwischenbilanz nach vier

Mehr

Aufklärung IgG-/IgG4-Blutuntersuchung zur Abklärung von Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Aufklärung IgG-/IgG4-Blutuntersuchung zur Abklärung von Nahrungsmittelunverträglichkeiten Aufklärung IgG-/IgG4-Blutuntersuchung zur Abklärung von Nahrungsmittelunverträglichkeiten Liebe Patientin, lieber Patient, aufgrund der bei Ihnen bestehenden Beschwerdesymptomatik besteht der Verdacht

Mehr

Sehr geehrter Herr Pfarrer, sehr geehrte pastorale Mitarbeiterin, sehr geehrter pastoraler Mitarbeiter!

Sehr geehrter Herr Pfarrer, sehr geehrte pastorale Mitarbeiterin, sehr geehrter pastoraler Mitarbeiter! Sehr geehrter Herr Pfarrer, sehr geehrte pastorale Mitarbeiterin, sehr geehrter pastoraler Mitarbeiter! Wir möchten Sie an Ihr jährliches Mitarbeitergespräch erinnern. Es dient dazu, das Betriebs- und

Mehr

Was meinen die Leute eigentlich mit: Grexit?

Was meinen die Leute eigentlich mit: Grexit? Was meinen die Leute eigentlich mit: Grexit? Grexit sind eigentlich 2 Wörter. 1. Griechenland 2. Exit Exit ist ein englisches Wort. Es bedeutet: Ausgang. Aber was haben diese 2 Sachen mit-einander zu tun?

Mehr

Labortests für Ihre Gesundheit. Blutzucker- und Cholesterintests 11

Labortests für Ihre Gesundheit. Blutzucker- und Cholesterintests 11 Labortests für Ihre Gesundheit Blutzucker- und Cholesterintests 11 01IPF Labortests für Ihre Gesundheit Blutzucker- und Cholesterintests Fragen und Antworten Diabetes nimmt explosionsartig zu. Die Weltgesundheitsorganisation

Mehr

Schuldenbarometer 1. Q. 2009

Schuldenbarometer 1. Q. 2009 Schuldenbarometer 1. Q. 2009 Weiterhin rückläufige Tendenz bei Privatinsolvenzen, aber große regionale Unterschiede. Insgesamt meldeten 30.491 Bundesbürger im 1. Quartal 2009 Privatinsolvenz an, das sind

Mehr

Anleitung über den Umgang mit Schildern

Anleitung über den Umgang mit Schildern Anleitung über den Umgang mit Schildern -Vorwort -Wo bekommt man Schilder? -Wo und wie speichert man die Schilder? -Wie füge ich die Schilder in meinen Track ein? -Welche Bauteile kann man noch für Schilder

Mehr

Dr. med. M. Menzen Chefarzt der Abteilung Innere Medizin - Diabetologie. Vitamin Diabetes mellitus wie hängt das zusammen

Dr. med. M. Menzen Chefarzt der Abteilung Innere Medizin - Diabetologie. Vitamin Diabetes mellitus wie hängt das zusammen Dr. med. M. Menzen Chefarzt der Abteilung Innere Medizin - Diabetologie Vitamin Diabetes mellitus wie hängt das zusammen Vitamin Diabetes mellitus wie hängt das zusammen EINLEITUNG Holick, M. F., BMJ

Mehr

Der BeB und die Diakonie Deutschland fordern: Gesundheit und Reha müssen besser werden. So ist es jetzt:

Der BeB und die Diakonie Deutschland fordern: Gesundheit und Reha müssen besser werden. So ist es jetzt: Der BeB und die Diakonie Deutschland fordern: Gesundheit und Reha müssen besser werden So ist es jetzt: Valuing people Menschen mit Behinderung müssen öfter zum Arzt gehen als Menschen ohne Behinderung.

Mehr