Standardisierte optimierte Prozeduren (SOP) in der Schlaganfallbehandlung - Version

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1 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern Standardisierte optimierte Prozeduren (SOP) in der Schlaganfallbehandlung - Version Zusammengestellt und regelmäßig überarbeitet von der Klinik für Neurologie und Neurologische Intensivmedizin Klinikum Harlaching Städtisches Klinikum München GmbH der Klinik und Poliklinik für Neurologie Universität Regensburg den TEMPiS-Kooperationskliniken der Neurologischen Klinik, Klinikum Rechts der Isar Technische Universität und in den ersten Versionen unter Mithilfe der Neurologischen Klinik, Klinikum Großhadern Ludwig-Maximilians-Universität Überarbeitet für das TEMPiS-Netzwerk Mai 2011

2 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 2 Vorwort Wir freuen uns die TEMPiS-SOP 2011 als eine Gemeinschaftsarbeit der TEMPiS-Kooperationskliniken und Schlaganfallzentren vorstellen zu können. Ein herzliches Dankeschön an alle Autoren der aktuellen Überarbeitung sowie der vorangegangenen Versionen! Zehn Jahre sind die vorliegenden SOP mittlerweile alt. Erstmals wurden sie 2001 auf dem 5. Münchener Stroke Unit-Tag vorgestellt, seit 2003 sind sie im TEMPiS-Netzwerk im Einsatz. Die TEMPiS-SOP orientieren sich an den relevanten praktischen Fragestellungen der Stroke-Units und TEMPiS-Kliniken und versuchen in ihrer Gliederung die verschiedenen Berufsgruppen zu berücksichtigen. Sie wurden mittlerweile von mehreren anderen Netzwerken und Einrichtungen übernommen und haben somit für die Schlaganfallversorgung in Deutschland Bedeutung erlangt. In der vorliegenden Version haben wir die SOP grundlegend überarbeitet. Die neue Gliederung in einen allgemeinen und einen speziellen Teil und die Zusammenlegung der Kapitel zur Lysetherapie und zur Sekundärprävention soll die SOP übersichtlicher und somit im stressigen Stationsalltag besser anwendbar machen. In den letzten Jahren ist es zu Strategiewechseln in der Schlaganfallversorgung gekommen: z. B. spielen "Vollheparinisierung" und duale Plättchenhemmung heute nur noch eine untergeordnete Rolle, andererseits haben wir mit den neurointerventionellen Techniken neue Therapieoptionen erhalten. Auf der Basis der aktuellen Studienlage haben wir die SOP inhaltlich aktualisiert und dabei versucht, alle Berufsgruppen des Schlaganfallteams zu berücksichtigen. Zur vertieften Einarbeitung in die einzelnen Themen finden Sie im Anhang der einzelnen SOP die wichtigsten Referenzstudien. Die vorliegende SOP wurde 2001 als Gemeinschaftsarbeit der Münchener Stroke Units ins Leben gerufen und in den Folgejahren unter Leitung von H. Audebert von den Schlaganfallzentren in München-Harlaching und Regensburg gemeinsam mit den TEMPiS-Kooperationskliniken und dem Klinikum rechts der Isar vervollständigt und weiterentwickelt. Erheblichen Anteil an den bisherigen Versionen hatten zudem J. Schenkel, J. Planck und A. Fürst. An der aktuellen Überarbeitung haben engagiert mitgewirkt: A. Hofmayer und F. Dorfmeister (Bad Tölz), P. Grein und Ch. Lechner (Dachau), G. Gruber (Eggenfelden), St. Hofer (Freising), V. Gärtner, S. Hörer, G. Hubert, J. Keydel, P. Müller-Barna, T. Pellkofer, J. Planck und I. Zerkaulen (Harlaching), J. Berger (Kelheim), U. Ebermann (Mühldorf), H. Poppert (Rechts der Isar), S. Boy (Regensburg), W. Berke (Rosenheim), T. Etgen (Traunstein). Besonderer Dank gilt Frau Sonja Miedl für die mühevolle Formatierungsarbeit. Wir machen darauf aufmerksam, dass standardisierte Empfehlungen nie alle Einzelsituationen abdecken können. Wir sehen daher die folgenden Ausführungen als Empfehlungen und Denkanstöße und nicht als justiziable Leitlinien. Für die Vertreter der Schlaganfallzentren und die Projektleitung TEMPiS Irene Zerkaulen und Peter Müller-Barna Anmerkung: Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären. Soweit in diesen Empfehlungen Dosierungen oder Applikationsformen erwähnt werden, darf davon ausgegangen werden, dass die Autoren größte Mühe darauf verwendet haben, dass diese Angaben genau dem aktuellen Wissenstand entsprechen. Dennoch ist jeder Benutzer aufgefordert, die entsprechenden Fachinformationen in der jeweils aktuellsten Version zu lesen und zu überprüfen, ob die Dosierungen oder Gegenanzeigen von den SOP abweichen. Für etwaige inhaltliche Unrichtigkeiten der SOP übernehmen die Autoren und die Projektleitung TEMPiS als Herausgeber keine Verantwortung oder Haftung.

3 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 3 Inhaltsverzeichnis Vorwort...2 Allgemeiner Teil: Basis-SOP Schlaganfall...4 SOP Dysphagiemanagement...6 SOP Systemische Thrombolyse & lokale Interventionen...9 Patientenaufklärung über einen individuellen Heilversuch..12 Lyseprotokoll 13 SOP Schnellstmögliche Interhospitalverlegung...14 SOP Operative Dekompressionsbehandlung bei raumforderndem Infarkt...15 SOP Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls einschließlich TIA...16 SOP Carotisstenose...18 Spezieller Teil: SOP Hirninfarkte arteriosklerotischer Genese...21 SOP Schlaganfall bei Vorhofflimmern...23 SOP Intracerebrale Blutung...25 SOP Hirnstamminfarkte (einschließlich Kleinhirnbeteiligung)...27 SOP Dissektion der hirnversorgenden Arterien mit und ohne zerebralen Infarkt...29 SOP Sinus-/Venen-Thrombose (SVT)...32 SOP Subarachnoidalblutung...34 SOP Schlaganfall bei persistierendem Foramen ovale (PFO)...35 SOP Seltene Schlaganfallursachen...36

4 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 4 Basis-SOP Schlaganfall Ärztliches Handeln: Diagnostik und Therapie Pflege KG und Ergo Logopädie Sozialdienst bei Symptombeginn < 4,5 Stunden oder vigilanzgemindertem Patienten: Lyseindikation prüfen (ggf. weiter mit SOP Lysetherapie) Legen eines sicheren venösen Zugangs Notfall-Laborroutine internistische und orientierende neurologische Untersuchung EKG native CCT Röntgen-Thorax nur bei konkreter Fragestellung Umlagerung, Freihalten der Atemwege Überwachung: Arterieller Blutdruck (erste Messung an beiden Armen) Puls Temperatur O 2-Sättigung, falls <95% dann Gabe von O 2 2l/min über Nasensonde Notaufnahme Notaufnahme oder TEMPiS- Einheit TEMPiS- Einheit Tag 1 Umgehend bei Aufnahme auf TEMPiS-Einheit: neurologische Untersuchung Festlegung einer Arbeitshypothese zu Schädigungslokalisation und Ätiologie Festsetzung der akuten Sekundärprophylaxe (siehe SOP Sekundärprävention) Bei den vereinbarten Konsilindikationen erfolgt dies im Telekonsil gemeinsam mit dem Telekonsilarzt, ansonsten durch den Stationsarzt mit Evaluation durch den Konsilneurologen spätestens am nächsten Werktag Monitoring bei allen Schlaganfallpatienten mit frischer oder instabiler Klinik RR-Einstellung: - Ziel-RR 120/70 bis 210/110 mmhg - Antihypertensiva werden grundsätzlich pausiert - Ausnahme: β-blocker weiterführen (ggf. Dosis reduzieren) Temperatur-Ziel: <37,5 C (ggf. Temperatursenkung durch Paracetamol, Metamizol oder physikalisch) BZ -Ziel : mg/dl Neurologischer Status 6-stündlich (nachts max. 8-stündlich) Doppler/Duplex (möglichst innerhalb von 24 h) Diagnostikplanung Übergabe von Stationsarzt an Pflege (Mobilisierung, Kostform, Diagnose, Überwachungsintensität) Anordnungen zur Therapie (KG, Ergo, Logo) Ggf. Anmeldung bei Sozialdienst Thromboseprophylaxe mit Heparin s.c. nur bei bettlägrigen Patienten keine prophylaktische antibiotische Behandlung, aber frühzeitige Antibiotikatherapie bei wahrscheinlicher Pneumonie oder nachgewiesenem Harnwegsinfekt Pflegeanamnese Vitalparameter-Monitoring: RR, Puls, EKG, Atemfrequenz, O 2-Sättigung, Temperatur (Beginn und Ende des Monitorings sowie Vitalparameter mind. alle 4 Stunden dokumentieren) Neurostatus mind. 2x/Schicht (Wachheit, Pupillen, Kraftgrad, Sprache) Standardisierter Schluckversuch (siehe SOP Dysphagiemanagement) Blutzuckertagesprofil; bei BZ > 170 mg/dl Insulin s.c. nach Arztanordnung Bei höhergradigen Paresen Lagerung nach Bobath, dabei längere Rückenlage vermeiden DK-Anlage nur wenn für Einfuhrkontrolle und Bilanzierung nötig Befunderhebung, Festlegung der Zielsetzung, bei höhergradigen Paresen Lagerung nach Bobath klinische Schluckdiagnostik (siehe SOP Dysphagiemanagement), Dysarthrie- und Aphasiediagnostik

5 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 5 Fortsetzung Basis-SOP Schlaganfall Ärztliches Handeln: Diagnostik und Therapie Pflege KG und Ergo Logopädie Sozialdienst Tag 2 Ergänzung der fehlenden Laborwerte (am ersten Werktag) Einleitung bzw. Durchführung der ergänzenden Untersuchungen: Kontroll-Bildgebung (falls Läsion in Aufnahme-CCT nicht sicher erkennbar oder bei Verschlechterung) UKG / TEE, falls therapeutische Konsequenz realistisch Einschätzung der geeigneten Weiterversorgung zusammen mit Sozialdienst ambulant, Reha-Phase, Pflegeinstitution Neurologischer Status 6-stündlich (nachts 8 stündlich) solange Pat. im Monitoringbett solange Pat. im Monitoringbett: Monitoring der Vitalparameter wie Tag 1, anschließend mind.3x/tag RR, Puls, Temp. und Neurostatus aktivierende Pflege Dekubitus-, Pneumonie- und Thromboseprohylaxe Mobilisierung nach Rücksprache mit Arzt / KG Hilfe bei Ernährung Lagerung Mobilisierung in Rücksprache mit Arzt/Pflege Beginn mit ADL- Training (Waschen/ Anziehen) Dysphagie-, Dysarthrie- und Aphasietherapie ggf. Kostaufbau tägliche Therapie bei behandlungsrelevantem Defizit im Fachgebiet und behandlungsfähigem Patienten Kontaktaufnahme mit Pat. und Angehörigen Einleitung der Rehamaßnahmen und anderen notwendigen Hilfen Tag 3 Neurologischer Status 6-stündlich (nachts 8 stündlich) solange Pat. auf Monitoringplatz Vitalparameter wie Tag 2 Zunehmende Mobilisierung Therapie Angehörigenberatung Therapie Angehörigenberatung Angehörigenberatung Tag 4+x bei hypertensiven Blutdruckwerten Beginn einer vorsichtigen blutdrucksenkenden Therapie Entlassung nach Hause oder Verlegung in die Rehabilitation bzw. weiterversorgende Klinik: Entlassungsgespräch Mitgabe des Arztbriefes, der radiologischen Bilder und ggf. der Therapieberichte Vitalparameter 3x täglich Entlassungsvorbereitung Therapiebericht für weiterbehandelnde Kollegen erstellen Maßnahmen bei neurologischer Verschlechterung: Überprüfung der Vitalparameter (BZ, Puls, Blutdruck, Temperatur), bei Ischämie ggf. Anhebung des Blutdruckes auf hochnormale bis hypertensive Werte (bis 210/110mmHg) bei klinisch relevanter Verschlechterung sofortige Kontroll-Bildgebung o bei sekundärer Einblutung sofortiger Stopp der Lyse bzw. der Antikoagulation o bei Zunahme einer ICB Blutdrucksenkung und Überprüfung einer OP-Indikation im Zweifelsfall (Wieder-)Vorstellung bei TEMPiS Literatur 1. Potter JF, Robinson TG, Ford GA, Mistri A, James M, Chernova J, u. a. Controlling hypertension and hypotension immediately post-stroke (CHHIPS): a randomised, placebo-controlled, double-blind pilot trial. Lancet Neurol Jan;8(1): Robinson TG, Potter JF, Ford GA, Bulpitt CJ, Chernova J, Jagger C, u. a. Effects of antihypertensive treatment after acute stroke in the Continue Or Stop post-stroke Antihypertensives Collaborative Study (COSSACS): a prospective, randomised, open, blinded-endpoint trial. The Lancet Neurology. 2010; 3. Sandset EC, Bath PM, Boysen G, Jatuzis D, Kõrv J, Lüders S, u. a. The angiotensin-receptor blocker candesartan for treatment of acute stroke (SCAST): a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. The Lancet [Internet] ;Available from: 4. Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, u. a. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke ;38(5): Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):

6 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 6 SOP Dysphagiemanagement Wer: Neuaufnahme von Patienten mit V.a. Schlaganfall /TIA Arzt/ Pflege Orale Nahrungskarenz inkl. Medikamente Arzt/Pflege Ärztliche Anamnese und Untersuchung Hinweise auf akute Dysphagie (z.b. Speichelinsuffizienz, auffällige Stimme, Hypoglossusparese ) Hinweise auf vorbestehende Dysphagie (z.b. Demenz -Erkrankung, Parkinsonerkrankung, häufige Pneumonien, Gewichtsabnahme, angepasste Kostform ) Standardisiertes Schlucksreening durch Pflegekraft: Empfehlung: Standardisiertes Schluck - Assessment (SSA) (Stanschus, 2005), s. Anhang Hinweise vorhanden? nein Nicht durchführbar? Auffällig? Unauffällig? ja ja Arzt/Pflege Logopädie Logopädie Konsil Logopädie Logopädie : Klinische Schluckdiagnostik Orale Nahrungskarenz /Kost entsprechend standardisiertem Schluckscreening Meldung an den Arzt Logopädisches Konsil über Arzt Mehrmals tgl. gründliche Mundpflege / Pneumonieprophylaxe Ggfs. Nasogastralsonde Empfehlung an den Arzt bzgl.: Kostform /orale Nahrungskarenz + enterale Ernährung (Nasogastralsonde, PEG) Intubation /Trachealkanüle Indikation zur instrumentellen Diagnostik (Fiberendoskopische Schluckuntersuchung, Videofluoroskopie ) Testmahlzeit beobachten Auffällig? ja Logopädisches Konsil Kost klinisch anpassen nein Keine Schlucktherapie Kost entsprechend Zahnstatus Getränke frei Weitere Therapieplanung bei Therapiebedürftigkeit Logopädie nein Deutliche klinische Verschlechterung? ja Pflege Standardisiertes Schluckscreening erneut durchführen bzw. Meldung an den zuständigen Schlucktherapeuten

7 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 7 Fortsetzung SOP Dysphagiemanagement Literatur 1. Büßelberg, N. (2009): Schlaganfall- Dysphagie- Pneumonie - ein klinisches Qualitätssicherungsprojekt zur Prävention von Aspirationspneumonien bei Patienten mit akutem Schlaganfall und Schluckstörung. In: Hofmayer, A.; Stanschus, S. (Hrsg.): Evidenzentwicklung in der Dysphagiologie: Von der Untersuchung in die klinische Praxis. Schulz-Kirchner-Verlag. Idstein 2. Hartwanger, A., Stanschus, S. (2009): Pflegerischer Aspekte im Management von neurogenen Dysphagien. In: Stanschus, S. (Hrsg.): Dysphagie- Diagnostik und Therapie. Ein Kompendium. S Schulz-Kirchner Verlag. Idstein. Heart and Stroke Foundation of Ontario: Improving Recognition and Management of Dysphagia in Acute Stroke Hinchey, J.A. et al. (2006): Formal Dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke, 36, Leitlinien der DGN Neurogene Dysphagien. In: H. C. Diener, N. Putzki: "Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie", Georg Thieme Verlag, 4. überarb. Auflage Martino, R. et al. (2005): Dysphagia after Stoke. Incidence, diagnosis and pulmonary complications. Stroke, 36: Martino, R. et al. (2006): Management of Dysphagia in Acute Stroke: An Educational Manual for the Dysphagia Screening Professional. Coordinated Stroke Strategy Perry, L. (2001): Screening wallowing function of patients with acute stroke. Part one: identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. Journal of Clinical Nursing 2001; 10: Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Management of patients with stroke: Identification and management of dysphagia. A national clinical guideline (

8 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Anhang Schlaganfallversorgung SOP Dysphagiemanagement in der Region Süd-Ost-Bayern 8 Standardisiertes Schluck-Assessment (SSA) für akute Schlaganfallpatienten durch Pflegekräfte nach L. Perry (für Nicht-Schlaganfallpatienten analog verfahren) Übersetzung: Stanschus (2005), Karlsbader Schluckzentrum Kann der Patient aufrecht sitzen und für die Mindestdauer von 15 min. wach bleiben oder auf Ansprache antworten? Ja Ist der Mund sauber? Ja Nein Mundpflegerische Maßnahmen sofort vornehmen; engmaschig auf Sauberkeit im Mund achten Nein Abbruch des Screenings. Non per oral (NPO) + gute und regelmäßige Mundpflege. Ernährung über Infusion oder Magensonde mit ärztlichem Team diskutieren. Alle 24-Stunden erneut screenen, im Zweifel logopädisches Konsil über Arzt veranlassen Patient in aufrechte Sitzposition bringen. Kann jede der 4 folgenden Fragen mit ja beantwortet werden? Fragen: Kann der Patient auf Aufforderung husten? Kann der Patient seinen Speichel kontrollieren? Kann der Patient die Ober- und Unterlippe ablecken? Kann der Patient frei atmen (d.h. hat keine Probleme zu atmen ohne Unterstützung bei guter Sauerstoff-Sättigung)? Nein Abbruch des Screenings, zunächst Non per oral, Ernährung über Infusion oder Magensonde mit ärztlichem Team diskutieren, logopädisches Konsil über Arzt veranlassen Ja Hat der Patient eine feucht /nass klingende Stimme oder eine heisere Stimme? Ja Nein Schluckscreening mit stillem Wasser Wasser mittels Teelöffel geben. Zunächst einen Teelöffel Wasser trinken lassen. Perry-Kriterien prüfen. Falls o.b., dann bis zu 2x wiederholen: Perry-Kriterien - keine erkennbare Schluckaktivität - Wasser läuft aus dem Mund - Husten / Räuspern - Zunahme der Atemfrequenz - nasse / gurgelige Stimme bis 1 min. direkt nach dem Schlucken - haben Sie Zweifel oder einen unguten Eindruck? Ja War eines der Perry-Kriterien erfüllt? Nein Ein halbes Glas Wasser (ca. 100 ml) trinken lassen. War eines der Perry-Kriterien (siehe oben) erfüllt? Nein Angepasste Schluckdiät bestellen (siehe Diät-Management). Sicherstellen, dass Patient beim Essen aufrecht sitzt, bei Einnahme der ersten Testmahlzeit beobachten (siehe Ess- und Trinkregeln). Ja Flüssigkeit: langsam und portionsweise per Schnabelbecher mit kleiner Öffnung; Speisen als Schlucktyp 1; logopädisches Konsil über Arzt veranlassen Testmahlzeit (ggf. Schluckdiät) Probleme - verlängertes Kauen (nur bei Schlucktyp 2,3 oder Vollkost) - Reste im Mund - verlängerte Essdauer (>15 min) - Patient vermeidet Speisten aus mechanischen Gründen ( rutscht nicht so gut ) - hustet beim Essen häufiger als sonst - trinkt bei jedem Bissen, um zu Spülen - Zweifel oder unguter Eindruck Treten bei der Einnahme der Testmahlzeit Probleme (s.o.) auf? Nein Falls keine Probleme bis zur Steigerung auf normales Trinken und Vollkost: Weiter fortfahren. Ja Bei Verschlechterung oder falls ohne nachvollziehbaren Grund Schlucktypen bestellt sind oder Flüssigkeiten langsam und portionsweise, ggf. mit Schnabelbecher eingenommen werden: logopädisches Konsil über Arzt veranlassen.

9 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 9 SOP Systemische Thrombolyse & lokale Interventionen Vorbemerkungen: Time is Brain! : Jede unbehandelte Minute nach einem Schlaganfall sterben im Durchschnitt 1,9 Millionen Nervenzellen ab. Die Lysetherapie ist die einzige kausale Therapie des Schlaganfalls. Deshalb ist der Schlaganfallpatient im Lysezeitfenster als vitaler Notfall einzustufen und schnellstmöglich zu behandeln. Der entscheidende Vorteil der systemischen i.v.-lysetherapie gegenüber lokalen Interventionen ist die schnelle Verfügbarkeit. In großen Studien wurde ihre Wirksamkeit im 4,5-Stunden-Zeitfenster überzeugend nachgewiesen. Aktuell ist sie weiterhin nur im 3-Stunden Zeitfenster zugelassen (Stand Mai 2011). Die systemische i.v.-lyse ist im genannten Zeitfenster die Standardtherapie des Schlaganfalls. Eine lokale i.a.-lyse oder mechanische Rekanalisationsverfahren können in bestimmten Konstellationen zur i.v.-lyse ergänzend, bei Kontraindikationen gegen die i.v.-lyse in Einzelfällen auch statt der i.v.-lyse angewendet werden (die Indikationsstellung erfolgt durch den TEMPiS-Telekonsildienst). Stenosen und Verschlüsse im hinteren Hirnkreislauf, insbesondere die Basilaristhrombose (Klinik: Hirnstammsymptome und Vigilanzminderung) haben eine viel schlechtere Prognose als Stenosen und Verschlüsse im vorderen Kreislauf (A. carotis int., A. cerebri media, A. cerebri anterior). Deshalb ist bei Basilaristhrombosen ein aggressiveres Vorgehen indiziert. Solange in der CCT keine Demarkierung nachweisbar ist, wird hier unabhängig von einem Zeitfenster umgehend systemisch lysiert und der Patient zur anschließenden lokalen Intervention (unter laufender i.v.-lyse) in ein entsprechendes Zentrum verlegt. Der radiologische Nachweis der Basilaristhrombose mittels CT-Angiographie ist hilfreich. Wichtig ist jedoch, den Lysebeginn nicht durch eine zeitaufwändige CT-Angiographie zu verzögern. Meist kann die Indikation zur systemischen Lyse auch klinisch gestellt werden. Der Patient wird dann unter laufender i.v.-lyse in ein neurointerventionelles Zentrum verlegt. Nach Ankunft wird dort eine erneute CCT inklusive CT-Angiographie vor Beginn der Intervention durchgeführt. Auch bei Verschlüssen der distalen A. carotis interna oder des Hauptstammes der A. cerebri media kann eine lokale Intervention sinnvoll sein. Dies ist im Einzelfall mit dem Telekonsilarzt zu klären. In jedem Fall muß ohne Verzögerung eine systemische i.v.-lyse begonnen und der Patient dann unter laufender Lyse in ein Zentrum verlegt werden. Bei jedem Patienten im Lysezeitfenster ist umgehend der Telekonsildienst einzuschalten. Anhand des Lyseprotokolls (s.u.) sind mögliche Kontraindikationen gegen die Lysetherapie zu erfassen. Trotz bestehender Kontraindikationen kann eine Lysetherapie im Einzelfall und nach Indikationsstellung durch den Telekonsilarzt als individueller Heilversuch durchgeführt werden (insbesondere bei Zeitfenster zwischen 3 und 4,5 Stunden sowie Alter > 80 Jahren). Bei Anwendung von rt-pa (Actilyse ) im Rahmen eines individuellen Heilversuches muß der Pat. darüber schriftlich aufgeklärt werden (Formblatt s.u.). Einschlusskriterien für eine i.v.-lysetherapie: Jedes akut aufgetretene neurologische Defizit, das eine alltagsrelevante Behinderung verursacht und bisher weitgehend selbständige Lebensführung und beobachteter Symptombeginn innerhalb der letzten 3 (4,5) Stunden, ansonsten zuletzt ohne Defizit gesehen vor weniger als 3 (4,5) Stunden. Bei Basilaristhrombosen gilt dieses Zeitfenster nicht (s.o.).

10 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 10 Fortsetzung SOP Systemische Thrombolyse & lokale Interventionen Notaufnahme Richtzeit: < 10 min CCT Richtzeit: < 10 min Telekonsilzimmer Richtzeit: < 10 min TEMPiS- Station bis Ende der Lyse Ärztliches Handeln und Diagnostik Pflegerische Maßnahmen Bemerkungen falls Vorinformation durch Leitstelle erfolgt Aufnahme und Radiologie über eintreffenden Lysepatienten informieren bei Übernahme vom Rettungsdienst nachfragen: wurde Symptombeginn beobachtet? falls nicht: wann wurde Pat. zuletzt ohne Defizit gesehen? Patient vital stabil? Falls nein Stabilisierung, ggf. Intensivstation sofort Blutabnahme, venösen Zugang sicherstellen Notfall-Labor (insb. BB, INR, PTT) Kurzanamnese und kurze internistische Untersuchung falls RR>185/110 mmhg vorsichtige RR-Senkung mit Urapidil i.v. (Titration) umgehender Transport zu CCT während Tansport und Umlagerung Vervollständigung der Anamnese und Abfrage der Lyse-Kontraindikationen (siehe Lyseprotokoll) während der CT-Untersuchung Anmeldung des Telekonsils (089/ ; Hinweis: Lyseoption ) CCT falls Patient vigilanzgemindert zusätzlich CT-Angiographie (nur falls zeitnah möglich; Richtwert: 5 Minuten, maximal 10 Minuten!; Frage: Basilarisverschluß?) umgehender Transport in Telekonsilzimmer neurologische Untesuchung inkl. NIH-SS gemeinsam mit Telekonsilarzt Lyseentscheidung im Telekonsil bei einwilligungsfähigem Patienten und Lyse innerhalb der Zulassung (aktuell bis 3h-Zeitfenster, bis 80 Jahre, keine Kontraindikationen): kurze Aufklärung; bei Anwendung als Heilversuch ist dagegen das Einverständnis des Patienten erforderlich (siehe Aufklärungsbogen) Vorabinformation an Station mit Körpergewicht des Patienten Lage des i.v.-zugangs prüfen, ggf. zweiten Zugang legen Beginn der Lyse noch im Telekonsilzimmer rt-pa Bolus i.v. mit 10% der Gesamtdosis; bzgl. Dosierung siehe Lyseprotokoll umgehender Transport auf TEMPiS-Station Station empfängt Patienten mit vorbereitetem rt-pa-perfusor: 90% der Gesamtdosis über 60 Minuten; bzgl. Dosierung siehe Lyseprotokoll Perfusor wird sofort gestartet Falls noch Laborwerte ausstehen (insb. INR, PTT, Thrombozyten) diese spätestens Minuten nach Lysebeginn abfragen bei pathologischen Werte Lyse sofort abbrechen RR systolisch während der Lyse zwischen 110 und 180 mmhg halten Diagnostik ergänzen: EKG, Extrakranieller Duplex, TCD Bei deutlicher neurologischer Verschlechterung oder Übelkeit/Erbrechen unter laufender Lyse sofort Kontroll-CCT laufender Lyse Abbruch der Lyse bei intrakranieller Blutung in der CCT, andernfalls erneutes Telekonsil zur Klärung des Vorgehens Bettruhe Messung von RR Puls Temperatur O 2-Sättigung Blutzucker Patient nüchtern lassen! Hilfe bei Transport und Umlagerung Schätzung des Körpergewichtes RR-Kontrolle Vorbereitung des rt-pa-bolus (bzgl. Dosierung siehe Lyseprotokoll) Vorbereitung des rt-pa-perfusors (rt-pa nicht Schütteln; bzgl. Dosierung siehe Lyseprotokoll) Überwachung alle 15 Minuten von RR Puls O 2-Sättigung Neurostatus keine Gabe gerinnungshemmender Medikamente kein Röntgen-Thorax kein EKG keine aggressive RR-Senkung keine zeitaufwendige neurologische Untersuchung keine Anlage Blasenkatheter keine Anlage ZVK oder art. Zugang kein Doppler/Duplex vor Lysebeginn keine Zeitverzögerung durch CTA-Rekonstruktionen CT-Bilder bitte sofort für TEMPiS freigeben Bei Basilaristhrombose/-verschluß und Verschluß der distalen ACI bzw.des Mediahauptstammes kann eine neurointerventionelle Therapie (i.a.-lyse, mechanische Rekanalisation) sinnvoll sein diese Option wird im Telekonsil geklärt und ggf. eine Verlegung unter laufender i.v.-lyse in ein entsprechendes Zentrum empfohlen rt-pa ist nicht mit anderen Medikamenten kompatibel für zusätzliche Medikamente ist ein zweiter i.v.-zugang erforderlich keine Mobilisierung des Patienten keine Anlage eines Blasenkatheters (nur, wenn unbedingt notwendig und sehr vorsichtig)

11 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 11 Fortsetzung SOP Systemische Thrombolyse & lokale Interventionen Ende der Lyse bis 24h nach Lyse: 24 h nach Lysebeginn Ärztliches Handeln und Diagnostik Pflegerische Maßnahmen Bemerkungen Überwachung insbesondere hinsichtlich komprimierbarer Blutungen absolute Bettruhe ggf. noch Doppler/Duplex ergänzen CCT-Kontrolle Beginn der Sekundärprävention je nach vermuteter Ätiologie Monitoring von Neurostatus RR, Puls, O 2-Sättigung (Stunde 1-6 alle 30 min, Stunde 7-24 alle 60 min) Keine Gabe gerinnungshemmender Medikamente (insbesondere Heparin oder Thrombozytenaggregationshemmer) Keine unnötigen Manipulationen (i.m.-injekion, arterielle Punktion, ZVK, Blasenkatheter, nasogastrale Sonde) Unnötige Transporte vermeiden Literatur 1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, u. a. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. New England Journal of Medicine. 2008;359: Lindsberg PJ, Mattle HP. Therapy of basilar artery occlusion: a systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysis. Stroke. 2006;37: Rha J, Saver JL. The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome: A Meta-Analysis. Stroke. 2007;38: Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P, Rueckert CM, Weimar C, Mattle HP, Engelter ST, Tanne D, Muir KW, Molina CA, Thijs V, Audebert H, Pfefferkorn T, Szabo K, Lindsberg PJ, de Freitas G, Kappelle LJ, Algra A; BASICS study group.treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): a prospective registry study. Lancet Neurol. 2009;8: Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Hacke W, Millán M, Muir K, u. a. Thrombolysis with alteplase h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. The Lancet. 2008;372:

12 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 12 Patientenaufklärung über einen individuellen Heilversuch Lieber Patient, Ihr Schlaganfall soll mit dem Arzneimittel Alteplase (rt-pa) behandelt werden. Alteplase ist zur Behandlung des Schlaganfalls innerhalb der ersten 3 Stunden in Europa zugelassen. Die Wirksamkeit der Gerinnselauflösung mit Alteplase (rt-pa) beim akuten ischämischen Schlaganfall ist in klinischen Studien belegt. Die Behandlung muss in den ersten 3 Stunden nach Symptombeginn durchgeführt werden. In Deutschland ist das Medikament vor einigen Jahren zur Behandlung des Herzinfarktes vom Bundesgesundheitsamt zugelassen worden und wurde seither bei vielen tausend Patienten mit Herz- und Hirninfarkt eingesetzt. Alteplase ist ein Eiweißmolekül, das aus Zellkulturen gewonnen wird, und ist einem im menschlichen Körper vorkommenden Eiweißmolekül sehr ähnlich. Durch ein verstopftes Blutgefäß werden Beschwerden bei einem Schlaganfall hervorgerufen. Alteplase sorgt dafür, dass das Blutgerinnsel aufgelöst wird, das ein Blutgefäß im Kopf verstopft. Die bislang vorliegenden Erfahrungen zeigen, dass Alteplase im Allgemeinen gut vertragen wird. Im Folgenden sind die wichtigsten unerwünschten Begleiterscheinungen aufgeführt, die bei einer Behandlung mit Alteplase auftreten können. 1.Als unerwünschte Begleiterscheinungen können sichtbare (aus der Einstichstelle oder anderen Gefäßverletzungen, z. B. Nasenbluten, Zahnfleischbluten) oder innere (unter anderem im Magen-Darm-Trakt oder in den Harnwegen) Blutungen auftreten, weil die Blutgerinnung durch Alteplase beeinflusst wird. 2.Bei einem Schlaganfall kann es nach dem akuten Ereignis zu einer Einblutung in das infarzierte (unterversorgte) Hirngewebe kommen. Durch die Beeinträchtigung der Blutgerinnung ist dies unter Therapie mit Alteplase häufiger, als bei nicht mit diesem Medikament behandelten Patienten. Ein Unterschied in der Mortalität (am Schlaganfall und Komplikationen verstorbene Patienten) war statistisch jedoch nicht festzustellen. Das Medikament Alteplase (rt-pa) ist für die Behandlung Ihres Schlaganfalls nicht zugelassen. In folgenden Punkten weicht die Anwendung bei Ihnen von der Zulassung ab:. Dennoch empfehlen wir nach sorgfältiger Abwägung der Risiken und des Nutzens bei Ihnen die Anwendung von Alteplase. Einwilligungserklärung zur Behandlung eines ischämischen Hirninfarktes mit Alteplase im Rahmen eines individuellen Heilversuchs Name: Vorname: Geb.-Datum Ich habe die von Herrn/Frau Dr. unternommene Aufklärung über Art und Durchführung sowie Risiken der betreffenden Behandlung verstanden und ich hatte die Möglichkeit, Fragen zu stellen. Die von mir gestellten Fragen wurden beantwortet. Ich konnte mir genügend Zeit nehmen, bevor ich meine Einwilligung zur Therapie mit Alteplase (rt-pa) gegeben habe. Anmerkung: Datum, Unterschrift Patient (Zeuge, falls Unterschrift wg. Parese nicht möglich) Datum, Unterschrift Arzt

13 Lyseprotokoll (Version: 3/2011) zum Lyseablauf bitte aktuelle TEMPiS-SOP Systemische Thrombolyse beachten vollständig ausgefülltes Formular bitte an 089/ faxen Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 13 beobachteter Beginn der Fokalneurologie Datum Uhrzeit oder zuletzt ohne Defizit gesehen Patientenname, Geburtsdatum Klinik Zeitpunkt des Eintreffens Beginn der Thrombolyse Checkliste der Ausschlusskriterien für die thrombolytische Therapie des akuten Schlaganfalls Alle Punkte müssen mit Nein beantwortet werden vor tpa-gabe! Zeitpunkt des Auftretens der Symptome oder zuletzt ohne Defizit gesehen > 3 Stunden Alter zwischen <18J oder >80J Ja Nein Heilversuch bis 4,5h? Heilversuch? Marcumar-Voreinnahme Diabetes Kontroll cct nach 24 Std. Infarktdemarkierung Asymptomatische Blutung Symptomatische Blutung Anamnese und Verlaufsdokumentation ja nein RR INR Krampfanfall zu Beginn des Schlaganfalles geringfügiges oder sich rasch besserndes neurologisches Defizit Klinisch schwerer Schlaganfall (NIHSS> 25) oder in Bildgebung großer Infarkt Klinik vereinbar mit Subarachnoidalblutung, auch wenn das CCT unauffällig ist CCT/MRT mit Blutung oder Raumforderung, Aneurysma oder AVM RR > 185 mmhg systolisch oder > 110 mmhg diastolisch Schlaganfall innerhalb der letzten 3 Monate Schlaganfall in der Anamnese und begleitender Diabetes Anamnestisch intrakranielle Blutung, arteriovenöse Malformation oder Aneurysma Gastrointestinale Ulzera, Blutungen, Ösophagusvarizen oder arterielle Aneurysmata Schweres Trauma oder große Operation innerhalb der letzten 3 Monate Hinweis auf Perikarditis, Endokarditis, Pankreatitis, schwere Lebererkrankung Bekannte Blutungsneigung oder Neoplasie mit erhöhtem Blutungsrisiko, schwere Blutung Schwangerschaft oder Stillzeit Vorherige arterielle oder sonstige Punktion oder Lumbalpunktion Thrombozytenzahl < /mm 3 Orale Antikoagulation (z.b. Marcumar) Heilversuch? Heilversuch? Heilversuch? RR-Senkung? Heilversuch? Heilversuch? Heilversuch? Heilversuch? Heilversuch? Heilversuch, falls INR 1,7? PTT PTT > 40 sec durch Heparin oder spontan Heilversuch? Gluc Serumglukose < 50 oder > 400 mg/dl Heilversuch? Sopor oder Koma Basilaris- Thrombose? Fragestellung an Telekonsil bei Antwort JA Dosierung Actilyse (0,9mg pro kg/kg, max. 90 mg) Bolusgabe Verbleib für die Infusion Patientengewicht Infusionsrate Gesamtdosis kg mg mg ml/h mg 40 3,6 32,4 32, ,5 40,5 40, ,4 48,6 48, ,3 56,7 56, ,8 61,2 61, ,2 64,8 64, ,7 69,3 69, ,1 72,9 72, ,0 81,0 81,0 90 > 100 9,0 81,0 81,0 90 1a Bewußtsein 1b Orientierung NIHSS vor Lyse Wach Somnolent Soporös Komatös, Streck-/Beugesynergismen, keine mot Antwort Monat, Alter bei erstem Versuch richtig Eins richtig/intubiert/schwer dysarthrisch/sprachbarriere Keins richtig oder aphasisch oder komatös Befolgt beide Aufforderungen Befolgt eine Aufforderung Befolgt keine Aufforderung oder komatös 1c Kommandos befolgen Normal 2 Blick Isolierte periph.parese (III,IV,VI)/überwindbare Blickdeviation Fixierte Blickdeviation 3 Gesichtsfeld Normal Quadrantenanopsie oder Auslöschung Komplette Hemianopsie 4 mimische Muskulatur 5a Armvorhalte links 5b Armvorhalte rechts 6a Beinvorhalte links 6b Beinvorhalte rechts Blindheit Normal Geringe zentrale Parese, verstrichene Nasolabialfalte Deutliche zentrale Parese oder Paralyse Beidseitige Parese oder Koma 10 sec normal gehalten Langsames, unvollständiges Absinken Schnelles vollständiges Absinken Herabfallen Keine Bewegung oder Koma Amputation/Gelenkversteifung (Punkte nicht mitzählen) 10 sec normal gehalten Langsames, unvollständiges Absinken Schnelles vollständiges Absinken Herabfallen Keine Bewegung oder Koma Amputation/Gelenkversteifung (Punkte nicht mitzählen) 5 sec normal gehalten Langsames, unvollständiges Absinken Schnelles vollständiges Absinken Herabfallen Keine Bewegung oder Koma Amputation/Gelenkversteifung (Punkte nicht mitzählen) 5 sec normal gehalten Langsames, unvollständiges Absinken Schnelles vollständiges Absinken Herabfallen Keine Bewegung oder Koma Amputation/Gelenkversteifung (Punkte nicht mitzählen) Keine Ataxie/Pat versteht Übung nicht/paresebed At. od Koma 7 Ataxie 1 Gliedmaße ataktisch 2 Gliedmaßen ataktisch Normal 8 Sensibilität Hypästhesie Anästhesie oder Koma Normal 9 Sprache Wortfindungsstörungen, leichte Aphasie Deutlich gestörte Konversation Globale Aphasie, Patient stumm oder komatös Keine Dysarthrie 10 Dysarthrie Dysarthrisch, gut verständlich Dysarthrisch, kaum verständlich / Pat antwortet nicht od Koma Intubation od. mech. Behinderung (Punkte nicht mitzählen) Nicht vorhanden 11 Auslöschung Auslöschung einer Sinnesmodalität/andere Zeichen e. Neglects Auslöschung mehr als einer Sinnesmodalität oder Koma Modified Rankin Scale vor Lyse 0 Keine Symptome 1 Kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten Unfähig, alle früheren Aktivitäten zu verrichten, kann aber die eigenen 2 Angelegenheiten ohne Hilfe erledigen 3 Bedarf Unterstützung, ist aber in der Lage ohne Hilfe zu gehen Unfähig ohne Hilfe zu gehen und unfähig ohne Hilfe für die eigenen 4 Bedürfnisse zu sorgen 5 Bettlägrig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit Dieses Lyseprotokoll ist nach bestem med. Wissen erstellt. Bitte beachten Sie trotzdem die Fachinformation Actilyse in der aktuellsten Version.

14 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern SOP Schnellstmögliche Interhospitalverlegung Patientenkollektiv: akute Hirnstammsymptomatik mit V.a. Basilaristhrombose spezielle intrazerebrale Blutung (Kleinhirnblutungen, Ventrikelblutungen) akute Subarachnoidalblutung (Grad I- IV n. Fischer) mit Hydrozephalus internus maligner Mediainfarkt oder Hirnstamm kompression bei Kleinhirninfarkt zur Entlastungskraniektomie Entscheidung zur schnellstmöglichen Verlegung erfolgt im Rahmen des Telekonsils Kriterium ist Zeitpunkt des Eintreffens an der Zielklinik Anmeldung schnellstmöglicher Transport erfolgt bei der regionalen Rettungsleitstelle Interhospitaltransfer Entfernung TEMPiS-Klinik - Zentrum < 50 km km nein Schnelle Verfügbarkeit von RTH/ ITH (Hubschrauber)? >75 km 14 Auswahl des Transportmittels in Absprache mit der regionalen Rettungsleitstelle nach Leitfaden Interhospitaltransfer Entscheidungshilfe siehe Grafik Vorbereitung des Patienten zum (RTH/ITH-) Transport: endotracheale Intubation Analgosedierung Sicherstellung einer stabilen Herz-Kreislaufsituation (Cave: art. Hypotonie, ggf. Katecholamintherapie) möglichst arterielle Kanüle möglichst Blasenkatheter Arztbegleitung organisieren! Möglich RTW + Arzt Nicht möglich Ausnahmefall! ja Hubschrauber unnötige Verzögerungen im Rahmen dieser Transportvorbereitungen vermeiden! Ziel ist die schnellstmögliche Verlegung nach adäquater Patientenversorgung mit vertretbarem Transportrisiko Häufig ist der bodengebundene Transport deutlich schneller als der Luftransport! Vorbereitung des Patienten zum Transport; ggf. Intubation Schnellstmöglicher Transportbeginn 1. Audebert HJ, Clarmann vc, Schenkel J, Furst A, Ziemus B, Metz C et al. [Interhospital emergency transfers of patients after a stroke.]. Dtsch.Med.Wochenschr. 2005;130:

15 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 15 SOP Operative Dekompressionsbehandlung bei raumforderndem Infarkt Die dekompressive Operation beim malignen Mediainfarkt ist evidenzbasiert, erniedrigt die Letalität und erhöht die Anzahl an Patienten mit günstigem funktionellen Outcome. Die Therapie muss innerhalb von 48h nach Symptombeginn durchgeführt werden und erfolgt in den Schlaganfallzentren. Die Entscheidung zur Dekompression ist somit rasch und möglichst innerhalb der ersten 24h nach Symptombeginn zu treffen. Beim raumfordernden Kleinhirninfarkt mit Hirnstammkompression wird eine Dekompression und Anlage einer externen Ventrikeldrainage empfohlen. Eine Evidenz liegt nicht vor. Prä-OP Ärztliches Handeln und Diagnostik Therapie Pflege Mediainfarkt: - Intensivüberwachung (Intensiv Eine Indikation zur Operation besteht, wenn alle der folgenden od. Stroke Unit) Kriterien zutreffen: - Vitalparameter 1. Schweres klinisches Syndrom mit NIHSS 15 (wenn nichtdominante - RR-Monitoring (hochnormal) Hemisphäre betroffen) und NIHSS 20 (wenn - Thromboseprophylaxe mit dominante Hemisphäre betroffen) Antithrombosestrümpfen 2. Bewusstseinsminderung (im NIHSS mind. 1 Pkt.) - bei Vigilanzminderung bzw. 3. In der CCT Infarktzeichen in >50% des Mediastromgebietes beginnender Einklemmungssymptomatik 4. Alter 60J (Mannitol 20% 250ml im Schuss zur Überbrückung bis OP) Kleinhirninfarkt: Eine Indikationen zur Operation besteht, wenn alle der folgenden Kriterien zutreffen : 1. Großer Kleinhirninfarkt 2. Klinisch und in der CCT drohende Hirnstammkompression Kontraindikationen für beide Fälle: Bilateral weite lichtstarre Pupillen In beiden Fällen umgehende Telekonsilvorstellung! - s. Basis-SOP - Hirndrucklagerung (30 - Oberkörperhochlagerung) - Engmaschige Kontrolle von Vigilanz und Neurostatus Die Dekompression beim malignen Mediainfarkt bleibt immer eine individuelle Entscheidung, in der neben den medizinischen Indikationen auch die Wertvorstellungen des Patienten berücksichtigt werden müssen. In Ausnahmefällen kann eine Operation auch bei über 60-jährigen erwogen werden. Dies sollte im Rahmen randomisierter Studien erfolgen (DESTINY-2). Die Basistherapie richtet sich nach der Basis-SOP Schlaganfall 1. Vahedi et al, Early Decompressive Surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007;6: Hofmeijer et al, Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy after Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial (HAMLET)): a multicentre, open, randomised trial. Lancet Neurol 2009;8:326-33

16 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 16 SOP Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls einschließlich TIA Akute Sekundärprävention Jeder Patient mit einem ischämischen Schlaganfall erhält in der Akutphase Acetylsalicylsäure 100mg. Jeder Patient mit einem ischämischen Schlaganfall erhält in der Akutphase ein Statin (z.b. Simvastatin 40mg). Ausnahmen: Bei nachgewiesener Dissektion eines Halsgefäßes wird eine gewichtsadaptierte Therapie mit niedermolekularem Heparin oder eine PTT-wirksame Heparintherapie empfohlen. Bei bestehender künstlicher Herzklappe muss eine orale Antikoagulation unter Berücksichtigung der Infarktgröße weiter geführt werden. Bei nachgewiesenem intrakardialen Thrombus muss eine PTT-wirksame Heparintherapie erfolgen. Langfristige Sekundärprävention Im Verlauf muss die Sekundärprävention an die Ätiologie und das individuelle Schlaganfallrisiko angepasst werden. Die Interstroke -Studie, eine internationale Registerstudie, hat weltweit den Zusammenhang zwischen Risikofaktoren und dem Schlaganfallrisiko untersucht und gezeigt, dass die 10 klassischen Risikofaktoren 90% der Schlaganfälle erklären. Diese sind: Hypertonie, Nikotinabusus, abdominelle Adipositas, falsche Ernährung, Bewegungsmangel, Diabetes mellitus, Alkohol, Stress, Depressionen, Herzerkrankungen und Apolipoprotein B/A1. Für alle Ätiologien gilt es daher die kardiovaskulären Risikofaktoren gut einzustellen und eine gesunde Lebensführung mit mediterraner Diät und regelmäßiger körperlicher Aktivität zu empfehlen. Nach Ätiologie: Kardiogen-embolisch bei Vorhofflimmern: Die Substanz der Wahl ist Phenprocoumon. Grundsätzlich ist eine orale Antikoagulation bei VHF dringend indiziert, da hierdurch eine deutliche absolute Risikoreduktion erreicht werden kann. Daher sollten nur sehr eindeutige Kontraindikationen gegen eine solche Therapie sprechen. Die orale Antikoagulation sollte früh erfolgen. Bei kleinen Infarkten ab dem 3. Tag, bei großen Infarkten ab dem 7. Tag. Für den Faktor Xa-Antagonist (Dabigatran) konnte kürzlich bei gleicher Wirksamkeit ein geringeres Blutungsrisiko als für Warfarin gezeigt werden. Zum Zeitpunkt der SOP Veröffentlichung ist diese Substanz in Deutschland noch nicht zugelassen. Bei Kontraindikationen für Phenprocoumon sollte ASS 100mg gegeben werden. Eine kürzlich veröffentlichte Studie, die ASS mit Apixaban (Faktor Xa-Antagonist) verglich, konnte für diese Patientengruppe einen Vorteil von Apixaban zeigen. Auch diese Substanz ist noch nicht zugelassen (Stand Mai 2011). Bei mikroangiopathischer und makroangiopathischer Genese (ohne hochgradige Stenose hirnversorgender Gefäße): Die langfristige Sekundärprävention ist eine Therapie mit ASS 100mg und einem Statin (z.b. Simvastatin 40mg). Bei einer Senkung des LDL-Wertes um ca. 40mg/dl (entspricht 1mmol/L) liegt die relative Risikoreduktion vaskulärer Ereignisse bei 20%/Jahr. Bei hohem Rezidivrisiko kann eine Therapie mit ASS + Dipyridamol ret. und einem hochdosierten Statin (z.b. Simvastatin 80mg, Atorvastatin 80mg) erwogen werden. In einem Report des IQWIG (Februar 2011) konnte sich jedoch kein positiver Effekt für die Gabe von ASS + Dipyridamol ret. nachweisen lassen. Um das persönliche Risiko des Patienten einschätzen zu können, sollte der Essener Schlaganfall Risiko Score (ESRS) durchgeführt werden.

17 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 17 Fortsetzung SOP Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls einschließlich TIA Essener Schlaganfall Risiko Score Punkte Alter Alter >75 2 Diabetes mellitus 1 Raucher 1 Arterielle Hypertonie 1 Früherer Myokardinfarkt 1 Andere cardiovaskuläre Erkrankungen (nicht MI) 1 pavk 1 früherer Hirninfarkt/TIA 1 Ab einem Score von 3 Punkten steigt das Risiko für einen erneuten Schlaganfall auf >5%/Jahr Bei zusätzlich vorliegender klinisch manifester pavk oder ABI < 0.9 erfolgt die Thrombozytenfunktionshemmung mit Clopidogrel. Bei intrakraniellen Stenosen und Basilarisstenosen: Hier besteht ein deutlich erhöhtes Rezidivrisiko, daher kann eine intensivierte Sekundärprävention mit ASS + Dipyridamol ret. + einem hochdosierten Statin (z.b. Atorvastatin 80mg) erwogen werden. Interventionelle Verfahren sind noch ohne Evidenz und experimentell und sind nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs zu erwägen. Bei hochgradiger A. carotis-stenose: Bei einer symptomatischen Stenose der A. carotis interna > 50% nach NASCET-Kriterien (entspricht >70% nach ECST-Kriterien) sollte eine möglichst rasche Thrombendarteriektomie durchgeführt werden (siehe SOP Carotisstenose). Bei persistierendem Foramen ovale (PFO): Bei nachgewiesenem persistierendem Foramen ovale und fehlenden Hinweisen auf eine andere Ätiologie sollte langfristig ASS 100mg eingenommen werden (siehe SOP PFO). Bei Dissektion: Bei dopplersonographisch/bildgebend nachgewiesener Dissektion sollte nach heutigem Wissensstand eine Antikoagulation mit Phenprocoumon über 3-6 Monate erfolgen mit anschließender Einnahme von ASS 100mg (siehe SOP Dissektion). Literatur 1. CTT Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376: Connoly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med Sep 17;361(12): Connoly SJ et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med Mar 2;364(9): Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996;143: A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348: The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet. 1997;349: CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet. 1997;349: O'Donnell, M. J. et al.: Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010; 376: Gulliford MC. et al.: Declining 1-year case-fatality of stroke and increasing coverage of vascular risk management: population-based cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81:

18 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 18 SOP Carotisstenose Stenosegrade: Angaben im Text nach NASCET-Kriterien Schlaganfallrisiko Asymptomatische Carotisstenose >50%: Schlaganfallrisiko ca. 11% in 5 Jahren Symptomatische Carotisstenose >50% : Schlaganfallrisiko ca. 20% in 3 Tagen Diagnostik Verfahren der Wahl: Duplexsonographie Ergänzend: MR- oder CT-Angiographie In der Regel nicht erforderlich: konventionelle Angiographie (DSA) Stenosegraduierung im Duplex: lokaler Stenosegrad nach ECST (European Carotid Surgery Trial 1998) oder distaler Stenosegrad nach NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial 1991); s. Umrechnungstabelle. lokaler Stenosegrad ECST 50-60% 20-40% 70% 50% 80% 70% 90% 80% 95% 90% Verschluß distaler Stenosegrad NASCET Verschluß Behandlung einer symptomatischen Carotisstenose 1. Carotis-Thrombendarteriektomie (TEA) Studien: NASCET, ECST Behandlungsmethode der Wahl für 50-90%ige symptomatische ACI-Stenosen Der sekundärprophylaktische Nutzen der Operation steigt mit dem Stenosegrad zwischen 50% und 90% (über 50%ige Stenosen: absolute Risikoreduktion (ARR) für Schlaganfall oder Tod ca. 2,5%/Jahr, über 90%ige: ca. 10%/Jahr) Der sekundärprophylaktische Nutzen der Operation nimmt bei subtotalen Stenosen (>90%, Pseudookklusion ) wieder ab % ACI-Stenose: im Vergleich zu den höhergradigen Stenosen geringerer, aber noch vorhandener sekundärprophylaktischer Nutzen der Carotis-TEA, es profitieren v.a. Männer Kein prophylaktischer Nutzen bei <20%igen ACI-Stenosen Voraussetzungen: Zeitpunkt: innerhalb von 14 Tagen nach ipsilateralem Schlaganfall/TIA geringerer Nutzen bei späterer Operation, nach 3 Monaten kein Nutzen mehr Kombinierte perioperative Morbidität/Mortalität des Operateurs sollte <6% sein

19 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 19 Fortsetzung SOP Carotisstenose Zusätzlich beste konservative Therapie Thrombozytenaggregationshemmer, Statin, antihypertensive Therapie, Diabeteseinstellung, Nikotinkarenz 2. Carotis-Ballonangioplastie mit Stenting (CAS) Studien: SPACE, EVA3S CAS im Vergleich zur TEA mit etwas höherer periprozeduraler Komplikations- und höherer Restenoserate, daher kein Routineverfahren zur Behandlung einer symptomatischen Carotisstenose Stenting im Einzelfall zu diskutieren bei Patienten <68 Jahre Distal gelegener, chirurgisch nicht zugänglicher Stenose Radiogener Stenose Restenose nach Carotis TEA Zusätzlich beste konservative Therapie und periinterventionell 4-12 Wochen duale Plättchenhemmung (ASS und Clopidogrel) Behandlung einer asymptomatischen Carotisstenose Studien: ACST, ACAS, SAPPHIRE, aktuell laufend: SPACE2 Eine asymptomatische Carotisstenose wird konservativ behandelt. Es gibt keinen Nachweis dafür, dass das Schlaganfallrisiko durch Operation oder Stenting einer asymptomatischen Stenose im Vergleich zur medikamentösen Therapie gesenkt wird. Der primärprophylaktische Nutzen einer Carotis-TEA ist insgesamt gering (ARR für Schlaganfall oder Tod ca. 1%/Jahr) Der primärprophylaktische Nutzen einer Carotis-TEA nimmt ab einer perioperativen Komplikationsrate von 3% ab. Ab einer Komplikationsrate von 6% werden mehr Schlaganfälle verursacht als verhindert. Bei folgenden Patienten mit asymptomatischer höhergradiger Carotisstenose kann eine Carotis-TEA im Einzelfall erwogen werden: Männer jüngere Patienten <75 Jahre Patienten mit Stenosen zwischen 40-70% Patienten mit Gesamtcholesterin >250mg/dl (ARR für Schlaganfall oder Tod um 8% über 5 Jahre) SPACE2-Studie (Stent-protected angioplasty in asymptomatic carotid artery stenosis vs. endarterectomy): Laufende prospektive, randomisierte, dreiarmige Studie zur Wirksamkeit des Carotisstentings im Vergleich zu TEA und medikamentöser Therapie bei Patienten mit hochgradiger asymptomatischer Carotisstenose Behandlung bei Carotisverschluß medikamentöse Therapie keine Indikation zur Operation, kein prophylaktischer Nutzen eines extra-/intrakraniellen Bypasses

20 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern 20 Fortsetzung SOP Carotisstenose Zusammenfassung Therapie der Wahl zur Behandlung einer hochgradigen symptomatischen Carotisstenose >50-90% ist die Carotis-TEA innerhalb von 14 Tagen nach TIA/Schlaganfall. Eine asymptomatische Carotisstenose, ein Carotisverschluß, über 90%ige und unter 20%ige symptomatische Carotisstenosen werden in der Regel medikamentös behandelt. Die Indikation zur Carotisangioplastie mit Stenteinlage bei symptomatischer hochgradiger Carotisstenose wird im Einzelfall, am besten interdisziplinär (Neurologie, Neuroradiologie, Gefäßchirurgie), gestellt.