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1 Auftraggeber: Name: Vorname: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Telefon: Fax: Die betreuungsbedürftige Person Name: Vorname: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Telefon: Alter: Größe: Gewicht: Interessen, Hobbys: Verhältnis zum Auftraggeber: Vater, Mutter,... Pflegestufe: keine beantragt besonders schwere Pflege

2 Diagnosen: altersbedingte Gehschwäche Asthma beginnende Demenz Schlaganfall Dekubitus Demenz Diabetes Diabetes insulinpfl. Herzrhythmusstörung Osteoporose Alzheimer Allergien Herzinsuffizienz Rheuma Parkinson chronische Durchfälle Hypertonie Stoma Depression Tumor Herzinfarkt Inkontinenz multiple Sklerose sonstige: Probleme in der Kommunikation: Sprache: keine mäßige massive Probleme Hörvermögen: keine mäßige massive Probleme Sehkraft: keine mäßige massive Probleme Hörgerät: ja nein Brille: ja nein Orientierung: Zeitlich: ja zeitweise massive Probleme Örtlich: ja zeitweise massive Probleme Persönlich: ja zeitweise massive Probleme Bewegung: selbstständig mit Unterstützung überwiegend im Rollstuhl bettlägerig Treppensteigen: selbstständig mit Unterstützung nicht möglich

3 Transfer Bett / Rollstuhl: selbstständig hilft mit komplett hilfsbedürftig bettlägerig / kein Transfer Pflegebett Lift Dekubitusmatratze Rollstuhl Rollator Baden / Duschen: selbstständig braucht Hilfe komplett hilfsbedürftig Körperpflege: Gesicht: Mundpflege / Zahnprothese: Oberkörper: Gesäß / Beine: Intimpflege: Haare kämmen / waschen: Rasieren: Handpflege: Fußpflege: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung komplette Unterstützung Urinkontrolle: Kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter Stuhlkontrolle: Kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent An- / Auskleiden: selbstständig braucht Hilfe komplett hilfsbedürftig

4 Essen / Trinken: selbstständig braucht Hilfe z. B. beim Schneiden komplett hilfsbedürftig Kau- u. Schluckstörungen: keine Störungen PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz Diät: keine wenn ja, welche: Ein- / Durchschlafen: keine Probleme sporadische Störungen Schlaf-wach-Rhythmus gestört Ist ein Pflegedienst beauftragt: ja nein Wenn ja, soll der Pflegedienst weiterhin kommen: ja nein Ist die betreuungsbedürftige Person allein stehend: ja nein Wenn nein, soll eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? ja nein Hilfsmittel z.b. Rollstuhl etc : Wünsche gegenüber der betreuenden Person: Besondere Leistungen (etc.): Bitte geben Sie hier weitere Details an, die für die Betreuung von Bedeutung sein können oder spezielle Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuerin (z.b. Geschlecht, Alter, Nichtraucher etc.)

5 Betreuungsdauer: langfristig (1 Jahr) 6 Monate steht noch nicht fest Ab wann soll die Betreuung stattfinden: Der nächste größere Bahnhof / Busbahnhof ist in: Wer holt die Betreuerin ab (Name, Telefon): Ich bin damit einverstanden, die Fahrtkosten in Höhe von ca. 100,- bis 150,- Euro zu übernehmen: ja nein Beschreibung der Unterkunft (Adresse, Größe, Ausstattung, etc.) Wie wird die Verpflegung gehandhabt (mit der Familie, Selbstverpflegung, Häufigkeit, etc.)? Wie wird der Freizeitausgleich geregelt (z.b. 1-2 Tage/Woche frei, Stunden/Tag o.ä.)? Haben Sie schon Erfahrung mit ausländischen Haushaltshilfen/ Pflegekräften/ Betreuerinnen? Sonstige Mitteilungen Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden (Internet, Prospekt, Bekannte)? Ort, Datum Unterschrift

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