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1 Antrag auf eine Risikoversicherung bzw. Risikoversicherung Premium Ich bin bereits bei der EUROPA versichert. Versicherungs-Nr. Neuantrag Änderungsantrag zu Versicherungs-Nr. Bitte senden Sie diesen Versicherungsantrag ausgefüllt und unterschrieben per Post an uns zurück. Antragsteller (Versicherungsnehmer) Frau Herr Firma Name (ggf. Geburtsname), Adresse EUROPA Lebensversicherung AG Piusstr. 137, Köln Geb.-Datum Geburtsort und -land Staatsangehörigkeit Arbeitgeber/Dienststelle Derzeitig ausgeübte Tätigkeit/Branche bzw. Studienrichtung -Adresse* Telefon privat* Telefon geschäftlich* *freiwillige Angaben Zu versichernde Person Name, Vorname (ggf. Geburtsname) (Adresse nur ausfüllen, falls abweichend vom Antragsteller) Geb.-Datum Geburtsort und -land Staatsangehörigkeit Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort Geschlecht männlich weiblich Arbeitgeber/Dienststelle Berufsstatus Selbständiger Angestellter Arbeiter Öfftl. Dienst Beamter Student Uni/FH/DH Auszubildender/ BA-Student/ sonst. Student Derzeitig ausgeübte Tätigkeit/Branche bzw. Studienrichtung Zusätzliche Angaben der zu versichernden Person (siehe Begriffserläuterungen) Die folgenden Fragen zum Berufsbild führen bei bestimmten Berufen zu einer besseren Berufsgruppestufung. Anhand Ihrer Angaben wird bei Policierung die für Sie bestmögliche Einstufung ermittelt. Grad der Ausbildung abgeschlossene Berufsausbildung mit Regelausbildungszeit Haben sie eine leitende Tätigkeit mit mindestens Akademiker (Uni/FH/DH) von 3 Jahren mehr in der derzeitig ausgeübten Tätigkeit 8 personell unterstellten Mitarbeitern? abgeschlossene Meisterprüfung in der derzeitig ausgeübten Tätigkeit Kaufmännischer Abschluss (IHK o. VFA) Abschluss Industrie (IHK) Handwerklicher Abschluss (HwO o. HWK) Üben Sie zu mindestens 75% eine Bürotätigkeit (Innendienst) und/ Aufsichtstätigkeit aus? Berufsgruppe (dem Antrag zugrundeliegende Berufsgruppestufung) Berufsgruppe 1++ Berufsgruppe 1+ Berufsgruppe 1 Berufsgruppe 2+ Berufsgruppe 2 Berufsgruppe 3 Vertragslaufzeit Versicherungsbeginn 01.. Eintrittsalter Jahre Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer Jahre Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung (EUZ) Beiträge und Leistungen Risiko-Lebensversicherung nach Tarif E-T2 Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer Nichtraucher Raucher Jahre Leistungsdauer (gerechnet ab Versicherungsbeginn) Jahre alle Werte in EUR Tarifbeitrag Zahlbeitrag* Versicherungssumme Mehrbeitrag Premium Mehrbeitrag Zweirad-, Quad-, Trikefahrer Mehrbeitrag Gewicht (BMI) Berufs-/Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ/EUZ) BUZ BUZ Premium EUZ Premium nur Beitragsbefreiung Leistungsdynamik im BU-/EU-Fall Jährliche Steigerung der BU-/EU-Rente bei Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit (max. 3 %) Karenzzeit für die BU-/EU-Rentenzahlung Beitragsbefreiung und monatliche Rente 0,5% Monate 1,0% 1,5% Zahlungsweise monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich 2,0% 3,0% anderer Satz Sofortkapital bei Berufs-/Erwerbsunfähigkeit (nicht in Verbindung mit Karenzzeit) % Gesamtbeiträge Verwendung der Überschussanteile Risiko-Lebensversicherung Berufs-/Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung Beitragsverrechnung Beitragsverrechnung * Die Höhe der Überschussbeteiligung kann nicht für die gesamte Laufzeit garantiert werden.

2 Dynamische Erhöhung Bitte ankreuzen, falls Dynamik gewünscht Der Zahlbeitrag erhöht sich im Drei-Jahres-Rhythmus um 6%, gemäß den Besonderen Bedingungen für die Dynamik zur Risikoversicherung. Der Dynamikeinschluss gilt nur dann als vereinbart, wenn die maximale Versicherungssumme von EUR bzw. BUZ-/EUZ-Rente von EUR für den Dynamikeinschluss nicht überschritten wird. Je nach beruflicher Tätigkeit kann es weitere Höchstgrenzen geben, die wir Ihnen auf Wunsch gerne mitteilen. Einzugsermächtigung (stets erforderlich) Die Beiträge sind bis auf Widerruf von meinem Konto (kein Sparkonto) einzuziehen bei Geldinstitut Bankleitzahl Konto-Nr. Name, Vorname, Anschrift und Unterschrift des Kontoinhabers, falls nicht Antragsteller Legitimationsprüfung / Erklärung des Antragstellers (Geldwäschegesetz) Personalausweis Reisepass Nicht erforderlich bei Abruf vom eigenen Konto Ausweis- / Reisepass-Nummer Ausstellungsdatum Ausstellende Behörde Wirtschaftlich berechtigt am beantragten Versicherungsvertrag ist der Antragsteller Abweichend wirtschaftlich berechtigt ist/sind: der Beitragszahler (falls abweichend vom Antragsteller) Familien- und Vorname (ggf. abweichender Geburtsname) Zessionar / Abtretungsgläubiger Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort zusätzliche weitere Personen eine juristische Person (ggf. Zusatzformular erforderlich) Geburtsort Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Bezugsberechtigt (Bitte Name, Vorname und Geburtsdatum angeben) für Leistungen im Todesfall ist bzw. sind gleichberechtigt Name, Vorname Geburtsdatum Name, Vorname Geburtsdatum Eine ggf. vereinbarte vorgezogene Todesfall-Leistung (Premium) sowie eine ggf. vereinbarte BUZ-/EUZ-Rente erhält stets der Versicherungsnehmer Rechtsnachfolge Ist der Versicherungsnehmer (VN) nicht zugleich versicherte Person, so soll im Falle seines Todes die versicherte Person, sofern diese bei Antragstellung volljährig ist, den Vertrag als neuer VN fortführen. Die Rechtsnachfolge kann vom VN jederzeit schriftlich widerrufen werden. Empfangsbestätigung Hiermit bestätige ich, dass ich die Allgemeinen Vertragsinformationen (AVI), die Individuellen Vertragsinformationen (IVI), das entsprechende Produktinformationsblatt (PIB) und die Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht zur beantragten Risikoversicherung in Textform (z.b. schriftlich per Post, per Fax per Download als PDF-Datei unter erhalten habe. Übernehmen Sie hier den Stand vom Titelblatt der AVI Gesundheitsfragen TT/MM/JJJJ Bitte beantworten Sie die Fragen auf beiliegendem Formular. Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers / ggf. der gesetzlichen Vertreter EUROPA Lebensversicherung AG Vorstand: Helmut Posch (Vorsitzender), Stefan Andersch, Dr. Dr. Michael Fauser, Peter Schumacher Vorsitzender des Aufsichtsrats: Lutz Duvernell Sitz der Gesellschaft: Köln Handelsregister Amtsgericht Köln Nr. B 4330 Umsatzsteuer-Identifikationsnummer: DE

3 Gesundheitsfragen EUROPA Lebensversicherung AG Piusstr Köln Antragsteller Zu versichernde Person (falls nicht gleich Antragsteller) Name, Vorname Geburtsdatum Name, Vorname Geburtsdatum Fragen zur Risikoeinschätzung an die zu versichernde Person Im Rahmen der Antragsaufnahme bitten wir Sie und die zu versichernde Person, uns Ein ärztliches Attest ärztliches Zeugnis ersetzt nicht die Beantwortung einige Fragen zu beantworten. Diese Angaben sind Grundlage für die weitere dieser Fragen. Bitte beantworten Sie die Fragen auch, wenn Sie bei unserem Bearbeitung Ihres Antrags in unserem Hause und werden bei Abschluss des Unternehmen einem anderen Unternehmen des Continentale Versicherungsvertrags auch wichtiger Bestandteil des Vertrags. Mit den Antworten Versicherungsverbundes auf Gegenseitigkeit bereits versichert sind. Achten Sie auch tragen Sie und die zu versichernde Person wesentlich dazu bei, uns die Beurteilung darauf, dass eventuelle Korrekturen von der versicherten Person in jedem Einzelfall des von uns zu übernehmenden Versicherungsrisikos zu ermöglichen. Wichtig für abgezeichnet sein müssen. Falls die gestellten Fragen falsch nicht vollständig uns ist dabei die Angabe aller Ihnen und der zu versichernden Person bekannten beantwortet werden, kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen Gefahrumstände, die für unsere Entscheidung zur Risikoübernahme erheblich sind. später Vertragsanpassungen auch rückwirkend notwendig machen. Wir möchten Wir fragen daher nachfolgend nach allen Umständen, die Einfluss auf einen dies gerne vermeiden, müssten aber bei Verletzung der vorvertraglichen möglichen Eintritt des versicherten Risikos haben könnten. Dazu zählen z. B. neben Anzeigepflicht im Interesse der anderen Versicherten von rechtlichen Maßnahmen dem Alter der Beruf, die Lebensgewohnheiten (z. B. Alkohol- Drogengebrauch), wie z. B. Rücktritt vom Vertrag Anfechtung des Vertrags auch die Ausübung von sportlichen Aktivitäten sowie Auslandsaufenthalte, die persönliche Verweigerung der beantragten Leistung Gebrauch machen. Bitte tragen Sie und die medizinische Vorgeschichte und der aktuelle Gesundheitszustand sowie auch die zu versichernde Person durch ihre Antworten zu einem dauerhaft wirksamen Einkommenssituation der zu versichernden Person. Sie und die zu versichernde Versicherungsschutz bei. Beachten Sie hierzu die Ausführungen zur Bedeutung der Person sind verpflichtet, uns vor Vertragsabschluss alle bekannten Umstände zu vorvertraglichen Anzeigepflicht in der Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die jeder der nachfolgend gestellten Fragen wahrheitsgemäß, sorgfältig, vollständig und Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht. Um Ihnen die ausführlich anzugeben. Dazu zählen auch Umstände, die möglicherweise für Sie Beantwortung der einzelnen Fragen zu erleichtern, haben wir vielfach in Klammern beide keine nur eine geringe Bedeutung haben die noch nicht die Schwere auch Beispiele für Krankheiten usw. genannt. Es handelt sich dabei nicht um eine einer Krankheit aufweisen. Allein auf diesem Wege ist ein individuell gestalteter und abschließende Aufzählung. Angaben zu bereits durchgeführten prädiktiven Gentests wirksamer Versicherungsschutz gewährleistet. Zur Überprüfung und Ergänzung Ihrer brauchen Sie in der Regel nicht zu machen. Sollte sich die Antragsbearbeitung Angaben kann ein Datenaustausch mit anderen Versicherern erforderlich werden. verzögern, können wir vor Antragsannahme nochmals Fragen im obigen Sinne Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen in jedem Fall vollständig. stellen, um dann aktuell eine Antragsentscheidung treffen zu können. Erklärungen der zu versichernden Person (für zusätzliche Angaben siehe bitte nächste Seite!) 1 Größe cm Gewicht 2 a b c d e Bestehen bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten Beschwerden des Herzens des Kreislaufs (z. B. ärztlich diagnostizierter Bluthochdruck, Herzschwäche, Herzfehler, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Arteriosklerose, Schlaganfall, Verschlusskrankheit, Thrombose, Venenleiden, Durchblutungsstörungen)? der Atmungsorgane (z. B. Asthma, chronische Bronchitis, Emphysem, Schlafapnoe)? an Speiseröhre, Magen, Darm, Leber, Bauchspeicheldrüse Galle (z. B. Sodbrennen, Magen- Darmgeschwüre -entzündungen, Fettleber Leberentzündung / Hepatitis, Veränderungen der Leberwerte)? an Niere und Harnwegen, Prostata, Geschlechtsorganen (z. B. Nierensteine, Nierenentzündung, Nierenversagen, Zystenniere, Blut Eiweiß im Urin)? des Stoffwechsels (z. B. Zuckerkrankheit, Gicht, Fettstoffwechselstörung, Schilddrüsenerkrankung)? f durch akute chronische Infektionen (z. B. Malaria, chronische Hepatitis, Tuberkulose)? g h i l des Gehirns und Nervensystems (z. B. Anfallsleiden, Lähmungen, Parkinson, Migräne)? der Wirbelsäule, Knochen, Gelenke, Muskeln, Bänder Sehnen (z. B. Bewegungseinschränkungen, Hüftgelenk-Fehlstellung, Bandscheibenvorfall, Meniskusschaden, rheumatische Beschwerden, Fibromyalgie)? der Haut (z. B. Ekzem, Neurmitis, Schuppenflechte)? j der Augen (z. B. Fehlsichtigkeit von mehr als 6 Dioptrien, Sehstörungen, Horn- und Netzhauterkrankung, Star-Erkrankung, erhöhter Augendruck)? k der Ohren (z. B. Schwerhörigkeit, Hörsturz, Tinnitus, Lärmschaden, Gleichgewichtsstörungen)? durch Allergien (z. B. Heuschnupfen, Hausstauballergie, Lebensmittelallergien, sonstige Unverträglichkeiten)? 3 Haben Sie in den letzten 5 Jahren über einen Zeitraum von mehr als 14 Tagen täglich Medikamente eingenommen? 4 5 Wurden Sie in den letzten 5 Jahren in Krankenhäusern Kuranstalten untersucht, behandelt beraten? Sind waren Sie in den letzten 5 Jahren in ambulanter Behandlung von Ärzten Angehörigen sonstiger Gesundheitsberufe (z. B. Krankengymnast, Heilpraktiker, Physiotherapeut)? kg 6 6 a b Bestehen bestanden bei Ihnen in den letzten 10 Jahren Krankheiten Beschwerden der Psyche (z. B. Depressionen, Angstzustände Zwangsstörungen, Neurose, vom Arzt diagnostizierter Stress- Erschöpfungszustand, Essstörung, Schmerzsyndrom, Burnout Syndrom, psychosomatische Störung, Suizidversuch)? der Blut bildenden Organe, Blut- Tumorerkrankungen (z. B. Krebs, Anämie, Leukämie, Zyste, Lymphknoten)? 7 a Nehmen nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Drogen, drogenähnliche Substanzen Betäubungsmittel? Wurden Sie in den letzten 10 Jahren deswegen aufgrund deren Folgen beraten behandelt? b Wurden Sie in den letzten 10 Jahren wegen Alkoholkonsums und / dessen Folgen beraten behandelt? 8 Sind Sie zur Zeit mit einer Arbeitsunfähigkeits- Bescheinigung krankgeschrieben? 9 a Bestehen bei Ihnen chronische Erkrankungen bzw. dauerhafte körperliche Behinderungen? Wenn, welche / aufgrund welchen Leidens (z.b. Multiple Sklerose, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, rheumatoide infektiöse Erkrankungen)? b Besteht ein Grad der Behinderung (GdB), ein Grad der Schädigungsfolge (GdS), eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) eine Wehrdienstbeschädigung (WDB)? 10 Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDS-Test) warten Sie noch auf das Testergebnis? 11 Rauchen Sie? Falls, was und wie viel täglich? 12 Wer ist Ihr Hausarzt bzw. welcher Arzt ist über Ihre Gesundheitsverhältnisse am besten informiert? Bitte Namen und Anschrift angeben. 13 Fahren Sie Zweirad, Quad Trike - jeweils ab 80 ccm - als Fahrer, Beifahrer Saisonfahrer ist ein solches auf Sie zugelassen? 14 Beabsichtigen Sie, sich innerhalb der nächsten 12 Monate länger als 3 Monate in einem Land ausserhalb der Europäischen Union aufzuhalten? Grund des Auslandsaufenthalts? 15 a Sind Sie besonderen Gefahren im Beruf ausgesetzt (z. B. Umgang mit gesundheitsgefährdenden, radioaktiven, explosiven Stoffen Strahlen, Aufenthalt in Krisengebieten)? b Betreiben Sie Sportarten Hobbies, bei denen besondere Gefahren bestehen (z. B. Flugrisiko / Drachenfliegen / Fallschirmspringen, Klettern, Tauchen, Extremsportarten, Kampfsportarten, Teilnahme an Wettbewerben / Rennfahrten)?

4 16 Bestehen für Sie schon Lebensversicherungen sind solche beantragt? Wann? Höhe der Versicherungssumme in Euro? Name des Unternehmens? 17 Wurden in den letzten 5 Jahren Anträge auf Lebensversicherungen abgelehnt, zurückgestellt zu erschwerten Bedingungen angenommen? Weshalb? Wann? Höhe der Versicherungssumme in Euro? Name des Unternehmens? 18 Bestehen für Sie bereits Absicherungen für den Fall der Berufs-, Erwerbs-, Dienstunfähigkeit den Verlust von Grundfähigkeiten sind solche beantragt? Hierzu zählen - private Versicherungen Zusatzversicherungen - Ansprüche aus einer betrieblichen Altersversorgung - Anwartschaften aus berufsständischen Versorgungswerken auf Versorgungsansprüche aus Beamten- beamtenähnlichen Verhältnissen 19 Art der Absicherung? Höhe der jeweiligen monatlichen Rente in Euro? Name des Unternehmens bzw. des Versorgungsträgers? Wurden in den letzten 5 Jahren Anträge auf Berufs-, Erwerbs-, Dienstunfähigkeits- Grundfähigkeitsversicherung (auch Zusatzversicherung) abgelehnt, zurückgestellt zu erschwerten Bedingungen angenommen? Weshalb? Wann? Höhe der mtl. Rente in Euro? Name des Unternehmens? Haben Sie in den letzten 5 Jahren aus gesundheitlichen Gründen den Beruf gewechselt? Wenn, wann und weshalb? 22 Beabsichtigen Sie mit der beantragten Versicherung einen bestehenden Vertrag abzulösen? Wenn, welchen? Bis wann? Höhe der monatlichen Rente in Euro? Name des Unternehmens? Nur auszufüllen bei Gesamtrenten*) über EUR (bei Ärzten über EUR) monatlich (ggf. jeweils inkl. Sofortbonus): Arbeitnehmer: durchschnittliches monatliches Nettoeinkommen Selbständiger: Gewinn vor Steuern (Jahresüberschuss) betriebliche Altersversorgung: durchschnittliches monatliches Bruttoeinkommen EUR EUR EUR Bei Gesamtrenten*) über EUR bitte Einkommensnachweise bzw. Nachweise über den Gewinn vor Steuern der letzten 3 Jahre einreichen. *) Bei den Gesamtrenten sind private und betriebliche Leistungen, auch bei anderen Gesellschaften/Versorgungsträgern, sowie Anwartschaften aus berufsständischen Versorgungswerken auf Versorgungsansprüchen aus Beamten- und beamtenähnlichen Verhältnissen mit einzubeziehen. Zusätzliche Angaben zu den mit beantworteten Fragen 1 bis 12 (bitte ggf. unterschriebenes Zusatzblatt beifügen) Frage Nr. Art Verlauf, Folgen (z.b. Krankheit, Verletzung), Befund/Diagnose der Untersuchung, verordnete Medikamente (Name, Dosierung) Wann? Wie oft? Wie lange? AU-Zeiten? Behandelnde Ärzte, Angehörige sonstiger Gesundheitsberufe (z. B. Heilpraktiker, Physiotherapeut), Krankenhäuser, Kuranstalten mit Anschrift Bitte auch Ihnen vorliegende Befunde/Krankenhaus- Kurentlassungsberichte mit einreichen. Zusätzliche Angaben zu den mit beantworteten Fragen 13 bis 22 (bitte ggf. unterschriebenes Zusatzblatt beifügen) Frage Nr. Nichtrauchererklärung der zu versichernden Person (nur erforderlich bei Risiko- und Kapitalversicherungen) Ich habe in den letzten zwölf Monaten nicht aktiv Nikotin durch Rauchen Inhalieren aufgenommen und beabsichtige nicht, dies in Zukunft zu tun. Ich weiß, dass ich verpflichtet bin, die EUROPA Lebensversicherung AG unverzüglich zu informieren, falls ich nach Antragstellung Raucher werde. Der Versicherungsvertrag wird dann ab dem auf die Gefahrerhöhung folgenden Monatsersten gegebenenfalls auch rückwirkend auf den höheren Beitrag des Rauchertarifs umgestellt, die Versicherungssumme bleibt in der bisherigen Höhe bestehen. Tritt der Leistungsfall später als einen Monat nach dem Zeitpunkt ein, zu dem ich die EUROPA Lebensversicherung AG hätte informieren müssen, verringert sich die Versicherungssumme im Verhältnis des bisherigen zum erforderlichen Beitrag. Das gilt nicht, wenn ich die Information nicht vorsätzlich unterlassen habe der EUROPA Lebensversicherung AG die Gefahrerhöhung zu diesem Zeitpunkt bekannt war. Die Versicherungssumme wird nicht verringert, wenn die Gefahrerhöhung nicht ursächlich für den Eintritt des Leistungsfalls war. Ort und Datum Unterschrift der zu versichernden Person Bei Minderjährigen: Unterschrift der gesetzl. Vertreter

5 Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Wird im Antrag die Erklärung zum Gesundheitszustand (Gesundheitsdaten) nicht beantwortet, so sind nur nachfolgende Einleitung sowie die Abschnitte 3.2, 3.3 und 3.5 maßgebend (Schweigepflichtentbindung zur Verwendung von nach 203 StGB geschützten Daten). Der folgende Text wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt: Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die EUROPA Lebensversicherung AG, daher Ihre datenschutzrechtlichen Einwilligungen. Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z.b. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. die informa IRFP GmbH (Hinweis- und Informationssystem) weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung Beendigung Ihres Versicherungsvertrags bei uns unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrags in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten. durch die EUROPA Lebensversicherung selbst (unter 1.), im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2), bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der EUROPA Lebensversicherung AG (unter 3.) und wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die EUROPA Lebensversicherung AG Ich willige ein, dass die EUROPA Lebensversicherung AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung Beendigung dieses Versicherungsvertrags erforderlich ist. Möglichkeit II: Ich wünsche, dass mich die EUROPA Lebensversicherung AG in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die EUROPA Lebensversicherung AG einwillige, die genannten Personen Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an die EUROPA Lebensversicherung AG einwillige die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragbearbeitung der Prüfung der Leistungspflicht führen kann. Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die EUROPA Lebensversicherung AG konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss Erklärungen für den Fall Ihres Todes Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss für uns konkrete Anhaltspunkte dafür ergeben, dass bei der Antragstellung unrichtige unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedürfen wir einer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten: Bitte auswählen und ankreuzen! Möglichkeit I: Für den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprüfung bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung ein wie im ersten Ankreuzfeld beschrieben (siehe oben 2.1. Möglichkeit I). 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten 2.1. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen müssen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) Mitteilungen z. B. eines Arztes sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Wir benötigen hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für uns sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. Sie können diese Erklärungen bereits hier (I) später im Einzelfall (II) erteilen. Sie können Ihre Entscheidung jederzeit ändern. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten: Möglichkeit I: Bitte auswählen und ankreuzen! Ich willige ein, dass die EUROPA Lebensversicherung AG soweit es für die Risikobeurteilung für die Leistungsfallprüfung erforderlich ist meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die EUROPA Lebensversicherung AG übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang soweit erforderlich meine Gesundheitsdaten durch die EUROPA Lebensversicherung AG an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die EUROPA Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann. Möglichkeit II: Soweit zur Prüfung der Leistungspflicht bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung nach meinem Tod Gesundheitsdaten erhoben werden müssen, geht die Entscheidungsbefugnis über Einwilligungen und Schweigepflichtentbindungserklärungen auf meine Erben wenn diese abweichend bestimmt sind auf die Begünstigten des Vertrags über. 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der EUROPA Lebensversicherung AG Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Wir benötigen Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die EUROPA Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die EUROPA Lebensversicherung AG zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die EUROPA Lebensversicherung AG tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen Personen) Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung die Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht immer vollständig selbst durch, sondern übertragen ggf. die Erledigung einer anderen Gesellschaft des Continentale Versicherungsverbundes einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen.

6 Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns erheben, verarbeiten nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen bei Herrn Guido Wiedefeld (Datenschutzbeauftragter, Europa Lebensversicherung AG, Piusstr. 137, Köln, , angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die EUROPA Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die EUROPA Lebensversicherung AG dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter des Continentale Versicherungsverbundes und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die EUROPA Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die EUROPA Lebensversicherung AG tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem (HIS) Die Versicherungswirtschaft nutzt zur genaueren Risiko- und Leistungsfalleinschätzung das Hinweis- und Informationssystem HIS, das derzeit die informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmbH (informa IRFP GmbH, Rheinstraße 99, Baden-Baden, betreibt. Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten, und erhöhte Risiken können wir an das HIS melden. Wir und andere Versicherungen fragen Daten im Rahmen der Risiko- Leistungsprüfung aus dem HIS ab, wenn ein berechtigtes Interesse besteht. Zwar werden dabei keine Gesundheitsdaten weitergegeben, aber für eine Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung. Dies gilt unabhängig davon, ob der Vertrag mit Ihnen zustande gekommen ist nicht. Ich entbinde die für die EUROPA Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht, soweit sie Daten aus der Antrags- Leistungsprüfung an den jeweiligen Betreiber des Hinweis- und Informationssystems (HIS) melden. Sofern es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist, können über das HIS Versicherungen ermittelt werden, mit denen Sie in der Vergangenheit in Kontakt gestanden haben, und die über sachdienliche Informationen verfügen könnten. Bei diesen können die zur weiteren Leistungsprüfung erforderlichen Daten erhoben werden (siehe unter Ziff. 2.1) Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Wir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen, gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die EUROPA Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Außerdem ist es möglich, dass wir zu Ihrem Antrag einen Vermerk an das Hinweis- und Informationssystem melden, der an anfragende Versicherungen für deren Risiko- und Leistungsprüfung übermittelt wird (siehe Ziffer 3.4.). Wir speichern Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei uns und im Hinweis- und Informationssystem bis zum Ende des dritten Kalenderhres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein, dass die EUROPA Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderhres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Schlusserklärung und Unterschriften Hinweis: Bevor Sie den Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auch die Schlusserklärung/Einwilligungserklärung des Antragstellers und der zu versichernden Person. Sie enthält unter anderem die Information zur Verwendung Ihrer Daten, die Einwilligung in die Bonitätsauskunft und in die Verwendung der Ergebnisse sowie die Vereinbarung zum Beginn des Versicherungsschutzes auch vor Ablauf der Widerrufsfrist. Mit Ihrer Unterschrift machen Sie die Erklärungen zum Inhalt des Antrags. Bitte beachten Sie auch die Mitteilung nach 19 Absatz 5 VVG über die Folgen der gesetzlichen Anzeigepflicht. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers und/ gesetzlichen Vertreters, z.b. bei Minderjährigen Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Person ab Alter 16 und/ des gesetzlichen Vertreters, z.b. bei Minderjährigen Ort, Datum Unterschrift der mitzuversichernden Person ab Alter 16 und/ des gesetzlichen Vertreters, z.b. bei Minderjährigen

7 Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Die nachfolgenden Erläuterungen zur gesetzlichen Anzeigepflicht gelten sowohl für den Antragsteller als auch für die mit zu versichernden Personen. Die Anzeigepflicht ist sowohl vom Antragsteller als auch von den zu versichernden Personen (jeweils bezogen auf die eigene Person) zu beachten und zu erfüllen. Die dann folgenden Hinweise und Informationen über die Rechtsfolgen einer Anzeigepflichtverletzung gelten auch bei einer Pflichtverletzung durch eine zu versichernde Person jeweils bezogen auf deren Versicherungsverhältnis. Damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die beiliegenden Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber dem jeweiligen Versicherer schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform fragen, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen gefragt wird, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalls, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung den Umfang seiner Leistungspflicht ursächlich war. Die Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Bei einer Risikoversicherung erlischt der Vertrag, ohne dass ein Auszahlungsbetrag fällig wird. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig verletzt haben, kann der Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat gekündigt werden. Bei einer Risikoversicherung wandelt sich der Versicherungsvertrag im Falle der Kündigung in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Das Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Wenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben, steht uns das Recht zur Vertragsänderung nicht zu. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in einer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung der Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt haben. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir die Erklärung stützen. Zur Begründung können nachträglich weitere Umstände angegeben werden, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung zur Vertragsänderung können wir uns nicht berufen, wenn der nicht angezeigte Gefahrumstand die Unrichtigkeit der Anzeige bekannt war. Die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich arglistig verletzt haben. 5. Anfechtung Wenn Sie arglistig täuschen, können wir den Vertrag auch anfechten. 6. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung seiner Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt.

8 Schlusserklärung / Einwilligungserklärung des Antragstellers und der zu versichernden Person Die Fragen dieses Antrags sind nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Ich weiß, dass das Unternehmen bei Verletzung dieser Pflichten vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung ganz teilweise verweigern kann. Vertragsgrundlagen Vertragsgrundlagen werden Ihr Antrag, der Versicherungsschein sowie die Ihnen vor Ihrer Vertragserklärung ausgehändigten Allgemeinen Vertragsinformationen. Vereinbarung zum Beginn des Versicherungsschutzes auch vor Ablauf der Widerrufsfrist Zu diesem Versicherungsantrag gilt als vereinbart, dass der Versicherungsschutz beginnt, sobald alle folgenden Voraussetzungen erfüllt sind und damit der Beginn des Versicherungsschutzes auch vor dem Ende der Widerrufsfrist liegen kann: beide Vertragspartner haben dem Vertragsabschluss zugestimmt. Vertragspartner sind dabei Sie als Antragsteller / Versicherungsnehmer und die EUROPA Lebensversicherung AG als Versicherungsunternehmen; Ihre Zustimmung erfolgt mit Stellung eines Versicherungsantrags, unsere Zustimmung durch Übersendung des Versicherungsscheins einer speziellen Annahmeerklärung; der vereinbarte Versicherungsbeginn wurde erreicht; der Einlösungsbeitrag wurde gezahlt eine Einzugsermächtigung erteilt. Widerrufen Sie den Vertragsabschluss, werden wir den Beitrag anteilig für den Zeitraum nach Zugang Ihres Widerrufs erstatten. Ab dem Zugang Ihres Widerrufs besteht auch kein Versicherungsschutz mehr. Einzelheiten zu Ihrem Widerrufsrecht finden Sie in den Allgemeinen Vertragsinformationen, wir informieren Sie außerdem mit der Übersendung des Versicherungsscheins. Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten ist grundsätzlich gesetzlich geregelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in den Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft (Code of Conduct) verpflichtet, nicht nur die datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) sowie aller weiteren maßgeblichen streng einzuhalten, sondern auch darüber hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. Erläuterungen dazu können Sie den Verhaltensregeln entnehmen, die Sie im Internet unter abrufen können. Ebenfalls im Internet unter der Adresse abrufen können Sie Listen der Unternehmen unseres Versicherungsverbunds, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen, sowie Listen der Auftragnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen. Auf Wunsch händigen wir Ihnen auch gern einen Ausdruck dieser Listen der Verhaltensregeln aus übersenden ihn auf Wunsch per Post. Bitte wenden Sie sich hierfür an die EUROPA Lebensversicherung AG, Piusstr. 137, Köln, Telefon , Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung Nutzung sich als unzulässig nicht mehr erforderlich erweist. Diese Rechte können Sie geltend machen bei unserem Datenschutzbeauftragten, Herrn Guido Wiedefeld, EUROPA Lebensversicherung AG, Piusstr. 137, Köln, Telefon: , : Einwilligung in die Bonitätsauskunft, Verwendung der Ergebnisse Ich willige ferner ein, dass meine Antragsangaben Name, Vorname, Geburtsdatum, Straße, Hausnummer, Postleitzahl und Ort bei der Antragsprüfung genutzt werden, um Bonitätsprüfungen bei Auskunfteien (z.b Infoscore, Creditreform, SCHUFA) durchzuführen. Im Rahmen dieser Prüfungen werden unter anderem sogenannte Scorewerte berechnet und ermittelt. Bei diesen handelt es sich um Bonitätsinformationen auf Basis mathematisch- statistischer Verfahren, die immer nur ein allgemeines Zahlungsausfallrisiko und nicht die Bonität einer konkreten Person beschreiben. Darüber hinaus willige ich ein, dass die im Zuge der Bonitätsprüfung übermittelten Ergebnisse während der Laufzeit dieses Vertrags im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen gespeichert und zur Überprüfung sowie Verbesserung der Annahmerichtlinien bzw. für andere die Versichertengemeinschaft schützende Maßnahmen erneut ausgewertet werden dürfen. Nutzung personenbezogener Daten zu Werbezwecken Ihre personenbezogenen Daten werden ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung zur Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte und für andere Produkte der Unternehmen des Continentale Versicherungsverbunds auf Gegenseitigkeit und dessen Kooperationspartner sowie zur Markt- und Meinungsforschung unseres Unternehmens verwendet. Dem können Sie jederzeit formlos widersprechen. Weitere Erklärungen Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Beiträge zur Kapital- bzw. Rentenversicherung in ihrem Gesamtbeitrag die garantierte versicherte Leistung unter Umständen übersteigen. Ich stimme zu, dass die Vertragsbedingungen einschließlich sämtlicher Informationen sowie die Kommunikation während der Laufzeit des Versicherungsvertrags in deutscher Sprache erfolgen. Eine Durchschrift des Versicherungsantrags wird mir sofort nach Unterzeichnung des Antrags ausgehändigt. Genetische Untersuchungen und Analysen - Durchführung und Verwendung prädiktiver Gentests Die EUROPA Lebensversicherung AG darf nach dem Gendiagnostikgesetz (GenDG) von dem Antragsteller der zu versichernden Person weder vor noch nach Abschluss des Versicherungsvertrags die Vornahme genetischer Untersuchungen Analysen verlangen. Auch darf sie weder die Mitteilung von Ergebnissen Daten aus bereits vorgenommenen genetischen Untersuchungen Analysen verlangen noch solche Ergebnisse Daten entgegennehmen verwenden, es sei denn, es wird eine Versicherungsleistung von mehr als Euro als Kapitalauszahlung mehr als Euro Jahresrente vereinbart. Vorerkrankungen und bestehende Erkrankungen sind jedoch anzuzeigen; insoweit sind die vorvertraglichen Anzeigeobliegenheiten nach dem Versicherungsvertragsgesetz zu beachten.

9 Begriffserläuterung zu Fragen der Berufsgruppestufung Berufsstatus: Hier ist der zum Zeitpunkt der Antragstellung geltende Berufsstatus anzugeben. Daher entfällt beispielsweise bei Schülern und Hausfrauen /-männern jegliche Angabe. Bei Zeit- und Berufssoldaten entfällt die Angabe ebenfalls, der Berufsstatus wird im Rahmen der Risikoprüfung ermittelt. Bei freiwillig Wehrdienstleistenden gilt der vor Aufnahme des Wehrdienstes zuletzt ausgeübte Beruf und Berufsstatus. Grad der Ausbildung: Eine Meisterprüfung eine abgeschlossene Berufsausbildung in einem anderen, nicht ausgeübten Beruf, führt nicht zu einer Besserstufung in der derzeitig ausgeübten Tätigkeit. Diese Beschränkung gilt nicht bei Akademikern. Berufsausbildung mit Regelausbildungszeit von 3 Jahren mehr: Die Regelausbildungszeit ist die in der jeweiligen Ausbildungsverordnung für die Berufsausbildung festgelegte "Basis"- Zeit. Die im konkreten Einzelfall benötigte Zeit bis zum Abschluss der Ausbildung kann sowohl kürzer als auch länger sein. Ein kaufmännischer Abschluss wird mit einem Prüfungszeugnis (IHK) im kaufmännischen Bereich einem Kaufmannsgehilfenbrief (IHK) nachgewiesen. Der Abschluss zum Verwaltungsfachangestellten (VFA) ist der abgeschlossenen kaufmännischen Ausbildung gleichgestellt. Ein Abschluss Industrie wird mit einem Prüfungszeugnis (IHK) im Bereich Industrie einem Facharbeiterbrief (IHK) nachgewiesen. Ein handwerklicher Abschluss wird mit einem Prüfungszeugnis (Handwerksordnung / HwO) einem Gesellenbrief (Handwerkskammer / HWK) nachgewiesen. Akademiker / Student Uni / FH / DH: Akademiker sind Personen, die einen akademischen Grad einer deutschen Hochschule gemäß den Hochschulgesetzen der jeweiligen Bundesländer (z.b. Universität; Technische Universität (TU), Fachhochschule (FH)) nachweisen Umfang der ärztlichen Untersuchung in Abhängigkeit vom beantragten Versicherungsschutz Unabhängig von diesen Grenzen sind die Gesundheitsfragen immer vollständig zu beantworten. Versicherungsschutz Über Euro Euro Über Euro Euro Euro Über Euro Euro Euro Todesfall-Leistung mtl. LP-Rente Todesfall-Leistung mtl. BU-/EU-Rente mtl. LP-Rente Todesfall-Leistung mtl. BU-/EU-Rente mtl. LP-Rente können (Diplom, Bachelor, Master, Staatsexamen). Duale Hochschulen (DH) führen zu einem akademischen Abschluss in Baden-Würtemberg und Rheinland-Pfalz. Nicht zu den Akademikern zählen Absolventen von Berufsakademien (BA). Ein ausländischer akademischer Grad einer Universität wird anerkannt, wenn der Abschluss der internationalen Universität in Deutschland als Abschluss anerkannt ist. Bei Studenten einer Hochschule, die zu einem akademischen Abschluss führt, wird bereits während ihres Studiums ein akademischer Abschluss unterstellt. Leitende Tätigkeit mit mindestens 8 personell unterstellten Mitarbeitern: Bei der Bestimmung der Personenzahl werden alle personell unterstellten voll- teilzeitbeschäftigten Mitarbeiter berücksichtigt. Nicht berücksichtigt werden Mitarbeiter auf 450-Euro- 1-Euro-Basis sowie sonstige Aushilfskräfte und Mitarbeiter mit Zeitarbeitsverträgen unter sechs Monaten. Bürotätigkeit / Aufsichtsführung: Bürotätigkeit und Aufsichtsführung können sich nur dann auf die Berufsgruppestufung auswirken, wenn die Summe aus Bürotätigkeit und Aufsichtsführung zusammen mindestens 75% der Gesamttätigkeit ausmacht. Bürotätigkeit umfasst das Ausüben von Aufgaben wie Verwaltung, Organisation, Planung, Entwicklung, Beratung auch kaufmännischen Tätigkeiten in einem Büro. Tätigkeiten im Rahmen eines Arztpraxisbetriebs fallen nicht unter den Begriff Bürotätigkeit. Aufsichtsführung bedeutet die Überwachung, Kontrolle und Steuerung von fachlich unterstellten Mitarbeitern, um Schäden zu vermeiden um zu garantieren, dass die Tätigkeiten nach vorhandenen Standards bzw. Vorschriften erledigt werden (Sicherstellung der Qualität der erledigten Tätigkeiten). Die Aufsichtsführung erfolgt ohne eigene Mitarbeit. Die Ausbildung von Mitarbeitern zählt nicht zur Aufsichtsführung. Umfang der ärztlichen Untersuchung Untersuchung auf üblichem Attestformular (Ärztliches Zeugnis) mit den angegebenen Laborwerten inkl. HIV-Test durch praktischen Arzt Facharzt für innere Medizin. Zusätzlich zur Untersuchung auf üblichem Attestformular (s.o.), jedoch durch den Facharzt für innere Medizin: Ruhe-EKG und ausbelastete Ergometrie Cotinintest bei Beantragung der Risikoversicherung für Nichtraucher Ergänzend hier ausserdem erforderlich: kleine Lungenfunktionsprüfung Zusatzlaborwerte: Echocardiographie (UKG) Bilirubin, Harnstoff, GOT, CHE, Quick abdominelle Sonographie aktueller Hausarztbericht Elektrophorese (Elpho) bei Frauen: Befund der letzten gynäkologischen Kontrolle Bei den Summengrenzen ist eine eventuell beantragte Sofortbonus-Summe bzw. -Rente aus der Überschussbeteiligung zu berücksichtigen. Ebenfalls zu berücksichtigen sind die bei der EUROPA Lebensversicherung AG bestehenden Vorversicherungen der letzten 5 Jahre inkl. ggf. bestehender Todesfall-/Sofortbonus-Summen bzw. Sofortbonus-Renten. Medical Home Service Der Medical Home Service kann alternativ zur ärztlichen Untersuchung in Anspruch genommen werden. Die Medicals Direct Deutschland GmbH (Medicals Direct) bietet durch examinierte Krankenschwestern die Möglichkeit, die Untersuchung bequem von zu Hause am Arbeitsplatz durchführen zu lassen. Der Antragsteller bzw. die zu versichernde Person kann den Termin sehr flexibel von Montag bis Freitag zwischen 7 und 20 Uhr wählen. Der Medical Home Service kann bis zu folgenden Grenzen genutzt werden: Todesfall-Leistung unter Euro monatliche BU-/EU-Rente unter Euro monatliche LP-Rente Euro EUROPA Lebensversicherung AG Vorstand: Helmut Posch (Vorsitzender), Stefan Andersch, Dr. Dr. Michael Fauser, Peter Schumacher Vorsitzender des Aufsichtsrats: Lutz Duvernell Sitz der Gesellschaft: Köln Handelsregister Amtsgericht Köln Nr. B 4330 Umsatzsteuer-Identifikationsnummer: DE

10 Dienstleisterliste zur Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Dienstleister, die im Auftrag der EUROPA Lebensversicherung AG eine Datenerhebung und eine Datenverarbeitung erbringen sowie im Auftrag Funktionen übertragen bekommen haben Auftragnehmer, Kooperationspartner Einzelne Stellen Übertragene Aufgaben, Funktionen Gesundheitsdaten Continentale Krankenversicherung a.g. Rechenzentrum, Rechnungswesen, Inkasso, Exkasso, Forderungseinzug, Recht, Kommunikation, Revision, Antrags-, Vertrags- und Leistungsbearbeitung, Interner Service (Empfang/Telefonservice; Postservice incl. Scannen und Zuordnung von Eingangspost) Ja, teilweise Continentale Lebensversicherung AG Beschwerdebearbeitung, Qualitätsmanagement, Antrags-, Vertrags- und Leistungsbearbeitung Ja, teilweise Continentale Assekuranz Service, A-1010 Wien Antrags-, Vertrags- und Leistungsbearbeitung Ja EUROPA Versicherungen Datenverarbeitung GmbH Rechenzentrum Ja Informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmbH Datenaustausch über das Hinweis- und Informationssystem (HIS) zur Risiko- und Leistungseinschätzung Nein Deutsche Post Adress GmbH & Co. KG Adresserhebung & Adressabgleich Nein Infoscore Consumer Data GmbH Datenerhebung zur Bonitätsprüfung Nein Medicals Direct Deutschland GmbH Datenerhebung über Gesundheitszustand für die Risikoprüfung Ja Assekuranz, Service- und Sachverständigen- Gesellschaft mbh Leistungsprüfung Ja Auftragnehmer, Kooperationspartner Kategorien Übertragene Aufgaben, Funktionen Gesundheitsdaten Gutachter und Sachverständige (z.b, Ärzte) Erstellung von Gutachten, Beratungsdienstleistungen Ja Rückversicherer Risikoprüfung, Leistungsprüfung Ja IT-Dienstleister Wartungs- und Servicearbeiten, Aktenentsorgung Ja, teilweise Vermittler Postservice s.o., Bestandsverwaltung, Leistungsbearbeitung Ja, teilweise Adressermittler Adressprüfung Auskunfteien Bonitätsprüfung

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