Spä$olgen von Krebsbehandlungen

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1 Spä$olgen von Krebsbehandlungen Tumorkonferenz der niedergelassenen Onkologen 10. Januar 2012 Philipp Kiewe

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3 Survivorship

4 Nachsorge Tumortherapie Nachsorge... und dann? Onkologe Onkologe Strahlentherapeut Strahlentherapeut Hausarzt 5 Jahre

5 Survivorship issues Physische Schäden EmoDonale Schäden - Beziehungen, Freunde, PartnerschaH - Psychische Erkrankungen - Angst vor einem Rezidiv Finanzielle Schäden - Beruf - Kredite, Lebensversicherungen

6 Krebs und Überleben Immer mehr PaAenten werden von einer Krebserkrankung geheilt Beispiel : Darmkrebs 49% (im Vgl. zu 42% ) European Journal of Cancer, Vol 45, issue 6 (April 2009), pages Survival of cancer padents in Europe, : The EUROCARE 4 Study. Zur Verbesserung der Heilung einer Erkrankung wird zunehmend zusätzlich eine Strahlen- oder Chemotherapie eingesetzt Zunehmend PaDenten mit geheilter Erkrankung, für die das AuHreten von Späbolgen der Therapie evtl. von Bedeutung ist à Survivorship

7 Spä$olgen der Therapie Ein relevantes Problem? Über 75% aller Kinder mit Krebserkrankungen werden heute geheilt Childhood Cancer Survivorship Study In den entwickelten Ländern ist schätzungsweise jeder 250. junge Erwachsene (15-45 Jahre) Überlebender einer Krebserkrankung im Kindes- oder Jugendalter Die Mortalität dieser Menschen ist 3- fach erhöht (Tumorrezidive nicht berücksichdgt!)

8 Beispiel: Hodgkin- Lymphom Risiko Zweitmalignome 5798 PaDenten von 1963 bis davon mit (zusätzlicher) Strahlentherapie RelaDves Risiko für (Zweit- )malignome nach Chemotherapie: 2,0 (95% CI, 1,7-2,4) Vor allem: Leukämie, NHL und Bronchial- CA RelaDves Risiko nach Chemo + Strahlentherapie: 3,9 (95% CI 3,5-4,4) Höchstes Risiko nach Chemotherapie 5-9 Jahre nach Therapie, nach kombinierter Therapie aber >25 Jahre lang deutlich erhöht Swerdlow et al, JCO 2011

9 Sekundärmalignome bei Hodgkin Leukämie (AML/MDS) - in fortgeschrimenen Stadien kumuladves Risiko 1,5% - bei Etoposid- haldger Therapie bis 4,4% - nach Rezidivtherapie (Hochdosis) etwa 4,5% Non- Hodgkin Lymphome - unabhängig von der Ersmherapie 2,9% - nach Rezidivtherapie 6,6% Scholz et al, Ann Oncol 2011 Scholz et al, Ann Oncol 2011 Solide Tumoren - Brustkrebs (v.a. Frauen) - Lungenkrebs - Schilddrüsenkrebs - Risiko insgesamt bis zu 10% nach 20 Jahren und 26% nach 30 Jahren! Bathia et al, JCO 2003

10 KumulaAves Risiko - Zweitmalignome N= N= 8243 Hodgson et al, JCO 2007

11 Beispiel: Hodgkin- Lymphom Problem: Häufig Späbolgen erst 20 Jahre nach Therapie oder später Dadurch Lebenserwartung der Betroffenen unterdurchschniqlich Viele PaDenten sind zudem übertherapiert Lösungsansätze: Hodgkin- Lymphome lassen sich auch bei einem Rückfall noch gut behandeln, erneut mit einer Heilungschance (Viviani, et al NEJM 2011) Versuch der Reduzierung der Ersmherapie (Chemotherapie +/- Strahlen) à GHSG HD16, HD17 und HD18 Zuhilfenahme neuer Prädiktoren, z.b. PET- CT (Welche PaDenten müssen intensiver behandelt werden?) Neue Bestrahlungstechniken

12 Toxizität der Chemotherapie Verlust der FerDlität Herzschädigungen (Herzinsuffizienz, KHK, Rhythmusstörungen) Nierenschäden Lungenschäden SchilddrüsenfunkDonsstörungen Periphere Neurotoxizität (Schwerhörigkeit!) Zentrale Neurotoxizität (KonzentraDonsschwäche, Demenz) Chronische FaDgue

13 SpäQoxizität Mammakarzinom BriDsches Hausärzteregister (GPRD), Khan et al, Br J Cancer 2011

14 SpäQoxizität Kolonkarzinom

15 SpäQoxizität Prostatakarzinom

16 FerAlität Keine genauen Zahlen verfügbar Ovarialtoxizität Altersabhängig! Ab 35. Lj. führen schon geringe ovarialtoxische Effekte zu einem Verlust der ReprodukDonsfähigkeit Höchstes Risiko für AlkylanDen geschätzt Faktor 9, in KombinaDon mit RadiaDo Faktor 27 (Larsen et al, J Clin Endocrinol Metab 2003) KumulaDve Dosis wichdg TesAkuläre Toxizität Ebenfalls abhängig von der Substanz: AlkylanDen > PlaDn Im Gegensatz zum Ovar kaum Beeinflussung der ProdukDon von Sexualhormonen

17 FerAlität Mammakarzinom Hodgkin Lymphom

18 FerAlität Empfehlungen zum FerAlitätserhalt Beckenbestrahlung bei Zervix- CA oder Sarkomen Endoskopische TransposiDon der Ovarien Mamma- CA Bei hormonabhängigem Tumor: Kryokonservierung von ovariellem Gewebe Hodgkin- Lymphom Bei ABVD: evtl. GNRH- Agonisten Bei BEACOPP: SDmulaDon und Kryokonservierung von Oozyten/Embryonen oder Kryokonservierung von ovariellem Gewebe + GNRH- Agonisten Akute Leukämien Keine Kryokonservierung von ovariellem Gewebe (Verschleppung von Leukämiezellen)

19 FerAlität Methode der FerAlitätsprotekAon ist zeitabhängig! Von Wolff et al, Arch Gynecol Obstet 2011

20 Osteoporose

21 Herzschädigungen Frühform (Rhythmusstörungen, Herzbeutelentzündung) - > reversibel Chronische Toxizität (innerhalb eines Jahres) - > meist irreversibel Spämyp (nach mehreren Jahren) - > Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Rhythmusstörungen Medikamente und/oder Strahlen Anthrazykline (bis zu 85%!) 5- FU Hochdosiertes Cyclophosphamid CisplaDn (Hodentumoren!) Bevacizumab, SuniDnib u.a. Trastuzumab (HercepDn)

22 Langzeit- Kardiotoxizität bei Hodgkin- Lymphomen 1474 Langzeitüberlebende nach Hodgkin Lymphom Alter bei Therapiebeginn < 41 Jahre Nachbeobachtung im Median 18,7 Jahre MediasAnalbestrahlung Erhöht das Risiko für koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz und art. Hypertonus um das 2 bis 7- fache Anthrazyklin- halage Chemotherapie (Dosis!) Erhöht das Risiko für Herzinsuffizienz und art. Hypertonus um das 2 bis 3- fache MediasAnalbestrahlung und Anthrazyklin 25- J. kumuladves Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse: 7,9% Abhängig vom Alter bei Therapiebeginn (je jünger desto weniger Probleme) Aleman et al, Blood 2007

23 Kardiotoxizität bei Hodkgin Galper et al, Blood 2011

24 RedukAon des Strahlenfeldes A) Mantel und Oberbauch B) Mantel C) Involved field für MediasDnaltumor (ohne Axilla) D) Involved node (inkl. MediasDnum, unterer Hals und obere Axilla)

25 Lungenschädigung PneumoniAs Fibrose Chemotherapie Bleomycin BCNU Temsirolimus BendamusDn Durch Rauchen erheblich verstärkt!

26 Nierenschädigung Chemotherapie, z.b. CisplaDn Ifosfamid Auch weniger deutliche Einschränkungen der NierenfunkDon sek. Hyperparathyreoidismus Bluthochdruck

27 Neurotoxizität Kolon- CA, MOSAIC- Studie (André et al, NEJM 2004)

28 Schwerhörigkeit Schädigung des Innenohrs, v.a. durch CisplaDn und VincrisDn Durch zusätzliche LärmbeläsDgung verstärkt Relevant bei Hodenkarzinom- PaDenten Hauptsächlich Hochtonbereich (8000 Hz) Irreversibel Glendenning J, et al, Cancer 2010

29 FaAgue Erschöpfungszustand, Abgeschlagenheit trotz ausreichend Schlaf Verminderte Belastbarkeit physisch und psychisch Geringe Streßresistenz, schnelle Überforderung Innere Unruhe Ursachen bei TumorpaDenten nicht klar muldfaktoriell: Psychische Faktoren Blutbildveränderungen NebennierenfunkDon Ernährungseinflüsse Evtl. Zusammenhang mit Schmerzempfindlichkeit TherapeuAsch sehr schwer zu beeinflussen!

30 FaAgue Behandelbare Ursachen: Psychische Faktoren - Depression Anämie Transfusion, EPO NebennierenfunkDon - HydrocorDson Ernährungseinflüsse Opiamherapie Bewegung, Sportprogramme Amphetamine Modafenil, Methylphenidat

31 Agenda - Adipositas - Wahrnehmung (CogniDon) - Kardiale Schäden - Streß - Ausdauer (Resilence) - InnovaDve Überwachung (Surveillance) - FaDgue - KommunikaDon in der Familie - Festhalten (Adherence) - Beziehung und InDmität - Ökonomische Folgen - Koordinierung der Betreuung

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