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1 Antragsnummer Polizzennummer Eingang Zweigstelle/Vertrieb/Mitarbeiter/Versicherungsvermittlerregister-Nummer Bestattungsvorsorge Antrag auf Abschluss einer klassischen Ablebensversicherung Bestattungsvorsorge nach den dem gewählten Tarif entsprechenden, derzeit dafür geltenden Allgemeinen sowie allfälligen Besonderen Versicherungsbedingungen. Bitte in Blockschrift schreiben! Zutreffendes bitte ankreuzen. Bestattungsvorsorge Neuabschluss Erhöhung Ersatz für Pol.-Nr. zu Pol.-Nr. Versicherungsnehmer Telefonnummer: A Familienname (Firma), Titel, Vorname Beruf, Nebenberuf Geschlecht Geburtsdatum Straße, Hausnummer, Ort, Postleitzahl Adresse: m w Versicherte Personen B Familienname (Firma), Titel, Vorname Beruf, Nebenberuf Geschlecht Geburtsdatum Lebensversicherung mit Sofortschutz 1 ) Bestattungsvorsorge Tarif Grabpflege (10 Jahre) gilt für Person A B Alter Prämienzahlungsdauer Versicherungsdauer = lebenslang Beginn Vers.-Summe EUR m w Gesamtprämie inkl. Vers.-St. EUR Die Versicherungssumme für Bestattungskosten beträgt EUR und wird einmalig nach dem Ableben ausgezahlt. Die Versicherungssumme für Grabpflege beträgt EUR und wird nachfolgend zu je 1/10 als Jahresrente über 10 Jahre ausgezahlt. Zusätzlich zur Versicherungssumme werden Überführungskosten bis zur 3-fachen Versicherungssumme, max Euro übernommen (Details siehe unter Leistungen der Stammversicherung). Inklusive Serviceleistungen für die Bestattungsvorsorge. Besondere Vereinbarungen: Anpassungsbrief Prämienzahlung jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich einmalig Zahlungsanweisung Einzugsverfahren besteht Einzugsverfahren laut Auftrag / SEPA-Lastschriftmandat Geldinstitut: BIC: IBAN: Als Angabe geleistet EUR SEPA-Lastschriftmandat: Zahlungsempfänger: ERGO Versicherung Aktiengesellschaft (Kreditoridentifikationsnr: AT20ZZZ ), ERGO Center, Businesspark Marximum / Objekt 3, Modecenterstraße 17, 1110 Wien, registriert beim Handelsregister Wien, FN g, UID-NR. ATU , DVR: Ich (Wir) ermächtige(n) die ERGO Versicherung AG, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der ERGO Versicherung AG auf mein (unser) Konto gezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Vor der ersten Abbuchung oder bei Änderungen informiert die ERGO Versicherung AG unter Angabe der Mandatsreferenz. Diese wird separat mitgeteilt. Hinweis: Ich (Wir) kann (können) innerhalb von 8 Wochen ab Abbuchungstag ohne Angabe von Gründen die Rückbuchung verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Im Ablebensfall: Namentliches Bezugsrecht Familienname: Vorname: Geburtsdatum: ERGO Versicherung Aktiengesellschaft, die damit beauftragt ist, die Bestattung und eventuell beantrage Grabpflege nach den Wünschen des Versicherungsnehmers zu bezahlen. Bezugsrecht für einen allenfalls verbleibenden Teil der Versicherungssumme nach Bezahlung der Bestattung und nach Einbehaltung des für die eventuell beantragte Grabpflege bestimmten Betrages: Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Firmenname: ERGO Versicherung Aktiengesellschaft, Handelsgericht Wien, FN g, UID-NR. ATU , DVR Firmensitz: ERGO Center, Businesspark Marximum/Objekt 3, Modecenterstraße 17, 1110 Wien Seite 1 von 15 1) Beachten Sie bitte die Hinweise auf den Folgeseiten!

2 Datenschutzerklärung für Personenversicherungen Vorvertragliche Anzeigepflicht Unrichtige oder unvollständige Angaben können zum Rücktritt des Versicherers vom Versicherungsvertrag und zu Leistungskürzungen bis hin zur Leistungsfreiheit führen. Bitte beachten Sie daher die folgenden Hinweise: Die zu versichernde Person ist gemäß 16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpflichtet, die im Antrag gestellten Gesundheitsfragen richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern den Versicherer, die Gesundheitsverhältnisse und Risiken der zu versichernden Person richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer unter den in 16 ff VersVG bestimmten Umständen vom Vertrag zurück - treten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. 1. Zustimmung zur Ermittlung und Übermittlung von Daten 1.1 bei Vertragsabschluss Ich, als Versicherungsnehmer, und die zu versichernde Person stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen oder geändert wird, personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von den untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten, sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge, sowie den bekanntgegebenen Sozialversicherungsträgern ermitteln darf. Die vorher genannten unerlässlichen Auskünfte sind die zur Vertragsbeurteilung erforderlichen Auskünfte und Unterlagen der oben genannten Ärzte und Einrichtungen. Die zu dieser Beurteilung erforderlichen medizinischen Unterlagen sind z.b. Anamnese, Entlassungsberichte, sämtliche diagnostische Befunde, Infusionsblatt, klinische oder ärztliche Aufnahme- und Behandlungsdaten. In Einzelfällen kann die Beurteilung auch mit weniger Unterlagen erfolgen. Diese Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden. Ein Widerruf kann zur Folge haben, dass sich der Versicherer die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den Antrag ablehnt. 1.2 im Versicherungsfall Ich, als Versicherungsnehmer, und/oder die versicherte Person stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall und zur Überprüfung erbrachter Behandlungsleistungen personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten oder sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge über Diagnose sowie Art und Dauer der Behandlung einholen darf. Die vorher genannten unerlässlichen Auskünfte sind die im Einzelfall zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte über die mit dem konkreten Versicherungsfall im Zusammenhang stehenden Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen von den oben genannten Ärzten, und Einrichtungen. Die zu dieser Beurteilung unerlässlichen medizinischen Unterlagen sind z.b. Grund der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung, Daten zu allfälligen Unfallgründen, zur erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthalts- oder Behandlungsdauer sowie zur Behandlungsentlassung oder -beendigung, Anamnese der aktuellen Behandlung/Aufnahme und Statusblatt, Fieberkurve mit Infusionsplan, sämtliche diagnostische Befunde, OP-Bericht, ärztlicher Verlaufsbericht, Anästhesieprotokoll, Verlaufsbericht der pflegerischen Maßnahmen, Entlassungsbericht, gerichtsmedizinische Befunde, Einsatz-, Behördenprotokolle. In Einzelfällen kann die Beurteilung auch mit weniger Unterlagen erfolgen. Im Fall einer solchen Datenermittlung werden ich und die versicherte Person 14 Tage im Voraus über die beabsichtigte Datenermittlung und deren Zweck und konkretes Ausmaß verständigt. Dieser Datenermittlung kann binnen der 14-tägigen Frist dem Versicherer gegenüber widersprochen werden. Nach 11a VersVG bestehen für mich und die versicherte Person auch die Möglichkeit, der Datenermittlung jeweils im Einzelfall zuzustimmen. Machen ich und die versicherte Person von diesem Recht auf Einzelfallzustimmung Gebrauch, so haben wir dies dem Versicherer in geschriebener Form mitzuteilen. Ich und die versicherte Person nehmen zur Kenntnis, dass es dadurch zu Verzögerungen in der Leistungsfallprüfung kommt. Bei Widerspruch binnen 14 Tagen oder bei Verweigerung der Zustimmung im Einzelfall sind die benötigten Unterlagen vom Antragsteller, Bezugsberechtigten oder der zu versichernden Person in vollem Umfang beizubringen. Bis zum Erhalt aller benötigten Unterlagen können Leistungsansprüche nicht fällig werden. 2. Entbindung von der Schweigepflicht Ich, als Versicherungsnehmer, und die zu versichernde Person entbinden die in den Punkten 1 und 2 genannten Befragten im Voraus von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflichten im Umfang der Zustimmungserklärung gemäß Punkt Zustimmung zur Verwendung personenbezogener Daten im Rahmen des Zentralen Informationssystems (ZIS) Das Zentrale Informationssystem (ZIS) des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzen bergplatz 7, ist eine Einrichtung der Versicherungswirtschaft zur Verhinderung und Bekämpfung von Geldwäsche, Versicherungsmissbrauch und Versicherungsbetrug in der Kranken-, Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung. Ich, als Versicherungsnehmer, und die zu versichernde Person stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, Personen - identifikationsdaten (Name, Geburtsdatum) sowie das Meldedatum, die betroffene Versicherungssparte und Daten zum Meldestatus (jedoch keine Gesundheitsdaten) im Rahmen des ZIS in Einzelfällen an andere die Personenversicherung Seite 2 von 15

3 in Österreich betreibende Versicherungsunternehmen übermitteln und von diesen auch erhalten kann. Diese Zustimmungserklärung kann jederzeit widerrufen werden. Der Versicherer kann bis zum Erhalt aller erforderlichen Unterlagen die Antragsprüfung nicht vornehmen. Ein Widerruf kann daher zur Folge haben, dass sich der Versicherer die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den Antrag ablehnt. 4. Zustimmung zu datenschutzrechtlichen Bestimmungen Ich, als Versicherungsnehmer, und die zu versichernde Person stimmen zu, dass der Versicherer Personenidentifikationsdaten (Name, Geburts datum, Geschlecht, Adresse, Telefonnummer, Adresse) und Vertragsdaten (Art des Vertrages, Laufzeit, Versicherungssumme; keinesfalls sensible Daten) zu unserer Betreuung und Beratung auch hinsichtlich anderer Finanzdienstleistungsprodukte verwendet oder durch Konzern- und Partnerunternehmen sowie durch ihren jeweiligen Vermittler verwenden lässt. Wir weisen darauf hin, dass sich die Konzern- und Partnerunte r nehmen jederzeit ändern können. Die aktuellen Konzern- und Partnerunternehmen sind im Internet unter zu finden oder können unter der Kunden-Hotline erfragt werden. Ich, als Versicherungsnehmer und die zu versichernden Personen stimmen zu, dass uns auch telefonisch, per Fax oder usw. Vorschläge für Vertragsanpassungen und andere Produkte unterbreitet werden. ja, ich stimme zu, ich stimme nicht zu Diese Zustimmungserklärung kann von mir gemäß den Bestimmungen der Gesetze (Datenschutzgesetz 2000, Telekommunikationsgesetz) jederzeit widerrufen werden. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers (bei Minderjährigen ist auch die Unterschrift des gesetzlichen Vertreters erforderlich) Unterschrift der zu versichernden, volljährigen Person (soweit von Versicherungsnehmer verschieden) Unterschrift der zweiten zu versichernden, volljährigen Person Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (wenn notwendig) Seite 3 von 15

4 Antrags- und Gesundheitsfragen Ihr Hausarzt, sonst behandelnder Arzt bzw. derjenige Arzt, der über bestehende oder durchgemachte Erkrankungen am besten Auskunft geben kann. Bestehen bereits Lebens-, Kranken- oder Unfallversicherungen, oder haben Sie welche beantragt? Wurde jemals von einem Versicherer ein Antrag auf eine Lebens-, Kranken- oder Unfallversicherung abgelehnt, mit Erschwerung an ge nommen, zurückgestellt oder ein bestehender Vertrag ge - kündigt? Körpergröße und Körpergewicht Name und Anschrift: ja; Welche? Versicherer? Polizzennummer? Versicherungssumme ja; Welche? Versicherer? Polizzennummer? Wann? Nahmen oder nehmen Sie regelmäßig Medikamente oder Drogen (auch Schlaf-, Rausch- oder Beruhigungsmittel)? Wie hoch ist Ihr durschnittlicher Tageskonsum an Alkohol? ja; Welche? Weshalb? Wieviel? Wann? Wie oft? Wie lange? Art und Menge des konsumierten Alkohols pro Tag: Haben Sie in den letzten 12 Monaten Zigaretten, Zigarillos, Zigarren oder Pfeifen geraucht? 1) ja, (Tabakform) durchschnittlich pro Tag (in Stück): Sind Sie in Ihrem Beruf besonderen Gefahren ausgesetzt? ja; Welchen? (z. B. Strahlengefährdung, Umgang mit explosiven und/oder ge - sund heits schädlichen Stoffen, Aufenthalt in Krisengebieten 2) oder Gefahren gebieten 3), Berufspilot, Artist): Sind Sie in Ihrer Freizeit besonderen Gefahren ausgesetzt? (z. B. Fallschirmspringen, Drachenfliegen (Hängegleiter), Tauchen, Motor sport, Extremklettern, Teilnahme an Expeditionen, Aufenthalt in Krisengebieten 2) oder Gefahrenge bieten 3) ) Haben Sie in den nächsten 12 Monaten Auslandsaufenthalte mit einer Dauer von insgesamt mehr als 3 Monaten vorgesehen? Wurden Sie in den letzten 10 Jahren operiert oder waren Sie aus einem anderen Grund in einem Spital, einem Rehabilitationszentrum, einer Kur- oder Heilanstalt oder in sonstiger ärztlicher Behandlung? Haben Sie sich jemals einer Radium-, Röntgen-, Isotopen- oder Chemotherapie unterziehen müssen? Leiden oder litten Sie jemals an abnormem Blutdruck, Erkrankungen des Herzens, Blutes, Magens, Darmes, Leber, Galle, Bauch - speichel drüse, Lunge, Haut, Knochen, Gelenke, Nieren, Blase, Geschlechts organe, Geistes- oder Nervenkrankheiten, Depressionen, Epilepsie, Zuckerkrankheit, Gicht, erhöhten Blut fetten, Rheumatismus, anderen Gesundheitsstörungen? Sind auffallende bzw. von der Norm abweichende Labor-, EKG oder Röntgenbefunde erhoben worden (z. Bsp. erhöhter Blut- oder Harn zucker, erhöhter Blutdruck, HIV-Infektion)? Haben Sie Gebrechen? (z. B. Sehschwäche über 8 Dioptrien, Blindheit, Taubheit, Lähmung). Sind Sie invalide oder arbeitsun - fähig? Haben Sie Unfälle, Verletzungen, Vergiftungen erlitten oder bestehen körperliche oder geistige Schäden (Amputationen, Versteifungen, Bandscheiben schädigungen, körperliche oder geistige Gebrechen)? Falls Sie im Besitz eines Behindertenausweises sind bitte eine Kopie beilegen. ja; Welchen? weitere Angaben: ja; Wo, Wie lange, Grund? ja; Warum? Wann? Wo? Wie lange? ja; Warum? Wann? Wo? ja; Welchen? Wann? Wo? Wie lange behandelt? ja; Welche? Diagnose? Wann? Von wem? ja; Welche? Folgen? Invaliditätsgrad: % Grund: 1) Wichtiger Hinweis falls Sie die Frage vert haben: Werden Sie während der Versicherungsdauer vom Nichtraucher zum Raucher, so ist uns dies umgehend mitzuteilen. Dadurch erhöht sich die Versicherungsprämie bei unveränderter Versicherungssumme. Geben Sie uns diese Änderung nicht bekannt, reduziert sich im Leistungsfall die Versicherungsleistung auf jene Versicherungssumme, die wir bei gleicher Prämie für einen Raucher ermittelt hätten. Die Verringerung der Versicherungsleistung gilt nicht, wenn das Rauchen nicht Ursache für den Tod der versicherten Person war. 2) Krisengebiete sind Länder/Regionen, für die eine Reisewarnung des Außenministeriums besteht (Informationen unter - warnungen). 3) Gefahrengebiete sind Regionen außerhalb Österreichs mit überdurchschnittlichem Gefahrenpotenzial (z.b. extreme klimatische Bedingungen, mangelnde medizinische Versorgung, unzugängliche Gebiete). Mit meiner Unterschrift erkläre ich, die Gesundheitsfragen vollständig und richtig beantwortet zu haben, auch dann, wenn ich diese nicht eigenhändig ausgefüllt habe. Seite 4 von 15

5 Die folgende Schlusserklärung habe ich gelesen und verstanden. Sie enthält u.a. Informationen über den Beginn und Umfang des Versicherungsschutzes, Kosten und Gebühren und Rücktrittsrechte. Mit meiner Unterschrift mache ich diese Schlusserklärung ausdrücklich zum Inhalt des Antrages. An diesen Antrag hält sich der Antragsteller durch sechs Wochen gebunden. Für die beantragte Versicherung gilt österreichisches Recht. Das Rechenbeispiel einschließlich der Tabelle mit Rück kaufswerten und prämienfreien Versicherungsleis - tungen sowie eine Antragskopie (inkl. Schlusserklärung und Datenschutzerklärung) habe ich erhalten. Zustimmung zur elektronischen Kommunikation Mit meiner Unterschrift stimme ich zu, dass ich per Benachrichtigungen, Erklärungen und andere Informationen erhalten kann. Der Versicherer darf mir Informationen (z.b. Finanzamtsbestätigungen) als Datendownload von seiner Homepage zur Verfügung stellen. Ich verfüge über einen regelmäßigen Zugang zum Internet und erkläre mich bereit, Änderungen meiner Adresse dem Versicherer bekannt zu geben. Ist auf Grund von gesetzlichen Vorschriften oder einer vertraglichen Vereinbarung meine Unterschrift notwendig, ist eine Zusendung per nicht möglich. Ungeachtet der vereinbarten elektronischen Kommunikation habe ich das Recht, jederzeit jedoch jeweils nur einmalig kostenfrei elektronisch erhaltene Erklärungen und andere Informationen auf Papier zu erhalten. Diese muss ich beim Versicherer vorher beantragen. ja, ich stimme zu, ich stimme nicht zu Meine Adresse: Diese Zustimmung kann von mir jederzeit widerrufen werden. Üben oder übten Sie ein wichtiges Amt mit einer Entscheidungsbefugnis auf Staatsebene, wie z. B. als Regierungsmitglied, Parlamentsmitglied aus? Sind Sie Mitglied in wichtigen staatlichen Organen wie z. B. obersten Gerichten, Verfassungsgerichten oder sonstigen hochrangigen Institutionen der Justiz, Rechnungshöfen oder Vorständen von Zentralbanken bzw. in Führungsorganen staatlicher Unternehmen? Sind Sie hochrangiger Offizier der Streitkräfte, Botschafter oder Geschäftsträger? Sind Sie ein Familienmitglied einer dieser Personen? Wenn ja, welches Amt üben/übten Sie aus? Von wann bis wann? Welcher Art ist Ihre Beziehung zum Amtsträger? ja Legitimierung des Versicherungsnehmers für die Lebensversicherung Staatsbürger- ausstellende Behörde Ausstellungsdatum gem. 18a VAG.Art und Nummer eines amtl. Lichtbildausweises schaft bzw. bei juristischen Personen die Firmenbuchnummer Ort, Datum Unterschrift des Vermittlers/Beraters Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift der zu versichernden, (Name bitte auch in Blockschrift für (bei Minderjährigen ist auch die Unterschrift volljährigen Person(en) allfällige Rückfragen) des gesetzlichen Vertreters erforderlich) (soweit vom Versicherungsnehmer verschieden) Ich bin als Treuhänder tätig ja, für (Name und Anschrift): Seite 5 von 15

6 Schlusserklärung des Antragstellers und der zu versichernden Personen Erklärung zum Versicherungsantrag Für Versicherungsanträge sowie sämtliche Anzeigen und Erklärungen des Versicherungsnehmers und des Versicherten ist die geschriebene Form erforderlich, sofern und nicht gesondert die Schriftform (schriftlich) ausdrücklich und mit gesonderter Erklärung vereinbart wurde. Unter geschriebener Form versteht man die Übermittlung eines Textes in Schriftzeichen, aus dem die Person des Erklärenden hervorgeht (z.b. Telefax oder ). Schriftform (schriftlich) bedeutet das Original der Erklärung mit eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden (keine elektronische Signatur im Sinne des Signaturgesetzes). Der Antragsteller übernimmt durch seine Unterschrift die Verantwortung für die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben auch dann, wenn er diese nicht eigenhändig geschrieben hat. Tritt zwischen der Antragstellung und der Annahme des Antrages eine Erhöhung der Gefahr ein, so hat der Versicherungsnehmer, sobald er von der Gefahrerhöhung Kenntnis erlangt, dem Versicherer unverzüglich Anzeige zu machen. Ein Gefahrumstand, nach welchem der Versicherer ausdrücklich und schriftlich gefragt hat, gilt im Zweifel als erheblich. Umfang der Vertretungsmacht des Vermittlers Die Vollmacht der mit der Vermittlung von Versicherungsverträgen betrauten Person bestimmt sich nach 43 Versicherungsvertragsgesetz; demnach ist der Vermittler nur berechtigt, Anträge und Erklärungen des Versicherungsnehmers entgegenzunehmen, die Polizze auszuhändigen und Prämien anzunehmen, sofern er sich im Besitz einer vom Versicherer unterzeichneten Prämienrechnung befindet. Der Vermittler ist daher nicht berechtigt, mündliche Erklärungen für den Versicherer abzugeben. Über allfällige über den gesetzlichen Rahmen hinausgehende Befugnisse stellt der Versicherer eine Vollmachtsurkunde aus; der Vermittler ist zu deren Vorweisung verpflichtet. Der Antragsteller nimmt zur Kenntnis, dass die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Versicherungsunternehmen für den Versicherungsnehmer im Allgemeinen unzweckmäßig und für den Versicherer unerwünscht ist. Deckungsrückstellung Die Deckungsrückstellung ergibt sich aus der Summe der einbezahlten Prämien abzüglich der Versicherungssteuer, der Abschlusskosten, der Verwaltungskosten, der Kosten zur Deckung des Ablebensrisikos und allfälliger Zuschläge für unterjährige Prämienzahlung zuzüglich der Verzinsung mit dem angegebenen garantierten Rechnungszinssatz. Kosten und Zillmerverfahren für die Stammversicherung (Lebensversicherung) Die Versicherungssteuer wird entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen von Ihren Versicherungsprämien in Abzug gebracht. Weiters ziehen wir von Ihren Versicherungsprämien Abschlusskosten, Verwaltungskosten und Kosten zur Deckung des Ablebensrisikos (Risikokosten) ab. Bei allen Verträgen mit Ausnahme von Risikoversicherungen gegen laufende Prämienzahlung werden die Abschlusskosten zu Beginn des Versicherungsvertrages fällig. Diese werden bei Verträgen gegen laufende Prämienzahlung nach dem so genannten Zillmerverfahren verrechnet. Das Zillmerverfahren hat wirtschaftlich zur Folge, dass in der Anfangszeit Ihres Vertrages die Deckungsrückstellung und damit auch der Rückkaufswert oder die prämienfreie Ver sicherungsleistung im Verhältnis zu den eingezahlten Prämien gering ist. Die jährlich erforderlichen Kosten zur Deckung des Ablebensrisikos (Risikokosten) richten sich nach dem Alter und nach dem Rauchverhalten (Nichtraucher oder Raucher) des Versicherten sowie der für den Ablebensfall vereinbarten Versicherungsleistung. Das für die Berechnung relevante Alter ist die Differenz zwischen dem jeweiligen Kalenderjahr und dem Geburtsjahr. Die Risikokosten errechnen sich jährlich aus der Differenzzwischen der für den Ablebensfall vereinbarten Versicherungsleistung und dem Wert der Deckungsrückstellung, multipliziert mit der Ablebenswahrscheinlichkeit. Für die Übernahme erhöhter Risiken insbesondere wegen Krankheit, Beruf, Sport, etc. werden wir Zusatzprämien zur Versicherungsprämie oderbesondere Bedingungen mit Ihnen vereinbaren. Die genannten Kostenbestandteile berücksichtigen wir bereits bei der Kalkulation Ihrer Prämien, sie sind daher in Ihren Prämien enthalten. Beiprämienfrei gestellten Verträgen entnehmen wir die Verwaltungs- und Risikokosten der Deckungsrückstellung. Rechnungszins Die Verzinsung einer klassischen Lebensversicherung besteht aus zwei Komponenten: dem garantierten Rechnungszins und der variablen Gewinnbeteiligung (Zinsgewinn). Der garantierte Rechnungszinssatz beträgt 1,75% und bezieht sich auf die veranlagten Prämienteile, d.s. Prämien abzüglich Vers.Steuer, etwaiger Zusatzversicherungen, Abschluss- und Verwaltungskosten, der Kosten für das Ablebensrisiko und allfälliger Zuschläge für unterjährige Prämienzahlung. Wird die Grabpflege in Form einer 10-jährigen Rente erbracht, beträgt der Rechnungszins für die Auszahlungsdauer 0,33%. Kostensätze der Stammversicherung (Lebensversicherung ohne Zusatzversicherung) A) Bestattungsvorsorge (laufende Prämienzahlung) Die Zuschläge gemäß 2.5 AVB (Zuschläge für nicht jährliche Prämienzahlung) betragen 1% bei halbjährlicher, 2% bei vierteljährlicher und 3% bei monatlicher Zahlung. Der für die Abschlusskosten zu tilgende Betrag gemäß 5.1 (a) AVB ist jährlich auf 5% der Nettoprämie beschränkt. Die jährlichen Verwaltungskosten gemäß 5.1. (b) AVB sind bei Verträgen mit laufender Prämienzahlung auf 6% der Jahresnettoprämie zuzüglich 0,175% der Versicherungssumme zuzüglich 12 Euro und bei prämienfrei gestellten Verträgen auf jährlich 0,15% der Versicherungssumme beschränkt. Ab Beginn der Rentenzahlung für die Grabpflege betragen die laufenden Verwaltungskosten 1,5% jeder Rente. Die Kosten zur Deckung des Ablebensrisikos gemäß 5.1. (c) AVB werden mit der österreichischen Sterbetafel 2000/2002 unisex mit Modifikation berechnet. Der Ablebensbarwert wird für die Deckung der Überführungskosten um 5% erhöht. Der Abzug bei Rückkauf beträgt 10% der Deckungsrückstellung abzüglich 0,5% der Deckungsrückstellung für jedes verstrichene Jahr der Versicherungsdauer, zumindest aber 2,0% der Deckungsrückstellung. Seite 6 von 15

7 Schlusserklärung (Fortsetzung) B) Bestattungsvorsorge (Einmalprämie) Der für die Abschlusskosten zu tilgende Betrag gemäß 5.1 (a) AVB ist auf 4,5% der Nettoeinmalprämie beschränkt. Die jährlichen Verwaltungskosten gemäß 5.1. (b) AVB sind auf 0,4% der Versicherungssumme beschränkt. Ab Beginn der Rentenzahlung für die Grabpflege betragen die laufenden Verwaltungskosten 1,5% jeder Rente. Die Kosten zur Deckung des Ablebensrisikos gemäß 5.1. (c) AVB werden mit der österreichischen Sterbetafel 2000/2002 unisex mit Modifikation berechnet. Der Ablebensbarwert wird für die Deckung der Überführungskosten um 5% erhöht. Der Abzug bei Rückkauf beträgt 2% der Deckungsrückstellung. Der Abzug bei Rückkauf ist aus der Tabelle mit den Rückkaufswerten ersichtlich. Gebühren Für durch Sie veranlasste Mehraufwendungen verrechnen wir angemessene Gebühren. Dies sind insbesondere ein Attestkostenbeitrag, eine Mahngebühr bei Prämienzahlungsverzug, eine Geschäftsgebühr bei Änderung des Polizzeninhaltes (Änderung des Versicherungsnehmers und/oder des Versicherten und/oder des Bezugsberechtigten, Verlegung von Beginn oder Ablauf oder Hauptfälligkeitstermin für die Prämienzahlung, Einrechnung eines Vorvertrages usw.) Ausstellung einer Duplikats- oder Letztstandspolizze, nachträglicher Ausstellung einer Finanzamtsbestätigung, außertourlicher Ausstellung einer Wertnachricht bzw. Gewinnbescheinigung. Einholung von Unbedenklichkeitserklärungen des zuständigen Finanzamtes im Falle der Auszahlung von Versicherungsleistungen an Bezugsberechtigte im Ausland. Drittschuldnererklärungen, Gerichtskosten für die Hinterlegung von Versicherungsleistungen. Kosten für die Beglaubigung bzw. Übersetzung von ausländischen Dokumenten. Die Höhe der Gebühren können Sie bei uns erfragen, unserer Homepage entnehmen oder auf Wunsch zugesandt erhalten. Diese Gebühren sind wertgesichert und verändern sich ab Juli eines jeden Kalender - jahres. Vorläufiger Sofortschutz für die Lebensversicherung Der vorläufige Sofortschutz erstreckt sich auf die für den Todesfall beantragten Summen, höchstens auf Euro, sofern das Alter der versicherten Person 55 Jahre nicht übersteigt bzw Euro, sofern das Alter der versicherten Person über 55 Jahre liegt. Dies gilt auch, wenn insgesamt höhere Summen auf das Leben derselben versicherten Person beantragt sind. Der vorläufige Sofortschutz gilt, für alle Versicherungen mit Ablebensschutz und erstreckt sich auf die für den Todesfall beantragten Summen, wenn der Versicherte zum Zeitpunkt der Antragstellung voll arbeitsfähig ist, nicht in ärztlicher Behandlung oder Kontrolle steht und insoweit Bestimmungen der für die beantragte Versicherung geltenden Versicherungsbedingungen die Leistungspflicht des Versicherers nicht einschränken oder aus schließen. Der vorläufige Sofortschutz beginnt mit Eingang Ihres Antrages bei uns, frühestens aber mit dem beantragten Versicherungsbeginn. Der vorläufige Sofortschutz endet mit Zustellung der Polizze, wenn wir Ihren Antrag ablehnen oder den vorläufigen Sofortschutz als beendet erklären, spätestens jedoch sechs Wochen nach Antragstellung. Für den vorläufigen Sofortschutz berechnen wir keine gesonderte Prämie. Wenn wir aufgrund des vorläufigen Sofortschutzes leisten, verrechnen wir die erste Jahresprämie bzw. einmalige Prämie. Leistungen der Bestattungsvorsorge Die Bestattungsvorsorge ist eine Ablebensversicherung mit lebenslanger Dauer, bei der die Versicherungsleistung ganz oder teilweise in Kapitalform zur Deckung der Bestattungskosten oder in Rentenform für die Grabpflege erbracht wird. Bei Ableben der versicherten Person leisten wir die vereinbarte Versicherungssumme zuzüglich der bis dahin erworbenen Gewinnbeteiligung. Ist die ERGO Versicherung Aktiengesellschaft bezugsberechtigt, beauftragen Sie uns damit gleichzeitig, die Bestattung und gegebenenfalls die Grabpflege nach Ihren Wünschen zu bezahlen. Die Versicherungssumme wird zur Deckung der Bestattungskosten verwendet. Sie können auch bestimmen, dass ein Teil der Versicherungssumme in Rentenform ausgezahlt und für die Grabpflege verwendet werden soll. Ein nach Bezahlung der Bestattung und nach Einbehaltung des für die Grabpflege bestimmten Betrages verbleibender Teil der Versicherungssumme wird an den von Ihnen bestimmten Bezugsberechtigten ausgezahlt. Haben Sie einen anderen Bezugsberechtigten für die gesamte Leistung im Ablebensfall gewählt, werden wir die Versicherungsleistung an diesen Bezugsberechtigten auszahlen, der dann über die weitere Verwendung entscheidet. Zusätzlich zur Versicherungssumme erstatten wir im Ablebensfall die vereinbarten Überführungskosten. Überführungskosten fallen bei der Überführung der Leiche bzw. Asche vom Sterbeort an den amtlich gemeldeten Wohnsitz des Versicherten in Österreich an (bzw. bis zur diesem Wohnsitz nächstgelegenen Feuerhalle). Hat der Versicherte seinen Wohnort infolge Pflegebedürftigkeit verlegt, bezahlen wir den Transport an den früheren Wohnsitz. Reine Transportkosten innerhalb desselben Ortes gelten nicht als versicherte Überführungskosten. Voraussetzung für die Deckung der Überführungskosten ist die Veranlassung der Überführung durch uns. Ist dies nicht der Fall, so werden die nachgewiesenen Überführungskosten bis zur Höhe jener Kosten ersetzt, die bei Veranlassung der Überführung durch uns angefallen wären. Seite 7 von 15

8 Schlusserklärung (Fortsetzung) Sie können die angeführten Serviceleistungen der Bestattungsvorsorge in Anspruch nehmen. Die Deckung der Überführungskosten und das Recht auf die Inanspruchnahme der Serviceleistungen entfällt, wenn die Versicherungssumme einschließlich bereits gutgeschriebener Gewinnanteile geringer ist als die Hälfte der jeweils gültigen behördlich festgesetzten gewöhnlichen Beerdigungskosten gemäß 159 VersVG. Serviceleistungen der Bestattungsvorsorge Für alle Versicherten der Bestattungsvorsorge und für deren Angehörige oder nahestehende Personen steht eine spezielle Service-Telefonnummer zur Verfügung. Kompetente Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter stehen für alle Fragen rund um den Ablebensfall und die Bestattung, verschiedene Formen der Bestattung, Hilfe bei der Organisation wie z.b. Preisvergleiche und bei der Vermittlung von Rechtsberatungen (Testamentfragen, Erbrecht) zur Verfügung. 0800/ im Inland aus dem Ausland Diese Telefonnummern sind auch erste Anlaufstelle, wenn der Versicherte außerhalb des Wohnsitzes verstirbt vor allem bei einem Todesfall im Ausland. Die Serviceleistungen umfassen: Unbürokratische, rasche Soforthilfe: 24 Stunden. Auch an Wochenenden. Veranlassung von Erd- oder Feuerbestattungen. Organisation der Bestattung oder Einäscherung mit Urnenbeisetzung gemeinsam mit den Bestattungsunternehmen Vorliegende persönliche Wünsche werden soweit möglich berücksichtigt. Vermittlung von alternativen Bestattungsformen (z.b. Seebestattung, Naturbestattung, Erinnerungsdiamant); Hilfe bei der Organisation dieser Bestattungsformen. Weltweites Überführungsservice: Im Anlassfall Organisation der notwendigen Überführung aus dem In- oder Ausland zum letzten Wohnort in Österreich. Unabhängig von der Todesursache. Erledigung von Formalitäten und Behördenwegen. Grabpflege: Organisation der Pflege und Grabstellenbepflanzung in Zusammenarbeit mit ausgesuchten Gärtnereibetrieben. Vorliegende oder mitgeteilte Wünsche werden soweit wie möglich berücksichtigt. Bereitstellung einer Checkliste im Ablebensfall: Hinterbliebenen-Information mit einer To-Do-Checkliste für alle notwendigen Schritte. Preisvergleiche: Einholung mehrerer Kostenvoranschläge. Information von Hinterbliebenen über die möglichen Bestattungsformen. Benennung von Fachanwälten. Vermittlung von Rechtsberatungen in Testaments- und Erbrechtsfragen. Vermittlung psychologischer Betreuung für Hinterbliebene. Wir behalten uns vor, den Umfang der Serviceleistungen jederzeit ändern zu können. Den jeweils aktuellen Stand können Sie unserer Homepage entnehmen oder bei uns erfragen. Versicherung für Menschen mit Behinderung 1d Versicherungsvertragsgesetz Nach den gesetzlichen Bestimmungen des Bundesbehindertengleichstellungsgesetzes und des Versicherungsvertragsgesetzes können Sie von uns die Gründe für eine risikobedingte Ablehnung oder Vereinbarung eines Prämienzuschlags, eines Risikoausschlusses, einer Verminderung der Leistung oder einer Wartefrist verlangen, sofern Sie uns einen Nachweis für das Vorliegen einer Behinderung erbringen (z. B. durch einen gültigen Behindertenpass des Bundessozialamts oder einen gültigen Einstellungsschein gemäß Behindertestellungsgesetz). Beginn des Versicherungsschutzes Wir weisen darauf hin, dass Sie erst mit Zugang der Polizze, nicht jedoch vor dem beantragten Versicherungsbeginn vollen Versicherungsschutz erlangen. Zwischen beantragtem Versicherungsbeginn und Zugang der Polizze versichern wir Sie im Rahmen des vorläufigen Sofortschutzes. Die Zahlungsfrist für die erste oder einmalige Prämie beträgt 14 Tage ab Zustellung der Polizze. Sollte die erste Prämie danach noch unbezahlt sein, wird keine Versicherungsleistung erbracht ( 38 VersVG). Welche Leistungsbeschränkungen sind zu beachten? Einschränkende Leistungsbestimmungen, die bis zum Anspruchsverlust reichen können, bestehen im Ablebensfall dann, wenn Antrags- oder Attestfragen falsch beantwortet wurden, der Versicherte Selbstmord innerhalb der ersten drei Vertragsjahre begeht bei Ableben infolge Teilnahme an kriegerischen Handlungen oder Unruhen auf Seiten der Unruhestifter das Ableben ohne besondere diesbezügliche Vereinbarung in Ausübung einer Tätigkeit als Sonderpilot (z.b. Drachenflieger, Ballonfahrer, Paragleiter, Fallschirmspringer), Hubschrauberpilot oder Militärpilot, in Ausübung einer gefährlichen Sportart (z.b. Extremklettern,Tiefseetauchen) oder infolge Teilnahme an Wettfahrten oder zugehörigen Trainingsfahrten in einem Land-, Luft- oder Wasserkraftfahrzeug erfolgt. Anpassungsbrief Der Einschluss des Anpassungsbriefes sichert Ihnen den Wert Ihrer Kapital- oder Rentenversicherung. Die automatischen Anpassungen der Prämie entsprechend der Entwicklung des Index der Verbraucherpreise (mindestens jedoch 4%) erfolgen ohne neuerliche Prüfung des Gesundheitszustandes der versicherten Person bis 5 Jahre vor dem Ende der Prämienzahlungsdauer. Zusatzversicherungen, die von der Prämienhöhe oder der Versicherungssumme der Seite 8 von 15

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