Der Konsum von Suchtmitteln findet sich in allen Kulturen. Wann allerdings eine Abhängigkeit besteht

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1 Ausgabe 2/2005 RPaktuell Themenschwerpunkt Sucht Inhalt Risiko Suchtmittel 2 Rauchen schadet der Gesundheit 6 Diagnostik und Therapie der Alkoholabhängigkeit 7 Versicherungsmedizinischer Kommentar 11 Für Sie gelesen: Datenschutzrechtliche Grenzen bei der unternehmensübergreifenden Risikoprüfung 12 IHK-Zertifizierung DOM 4 Einschätzungshandbuch jetzt online 15 BUZ-Rechtsprechungs-CD-ROM 15 Termine 16 Aus dem Ärztlichen Dienst 16 ICLAM 2007 in Berlin 16 Der Konsum von Suchtmitteln findet sich in allen Kulturen. Wann allerdings eine Abhängigkeit besteht und mit welchen gesundheitlichen Risiken in der Folge diese Abhängigkeit einhergeht, hängt wesentlich von der Substanz und der Intensität ihres Konsums ab. Beim Konsum von Alkohol, Tabak und Cannabis, den meistverbreiteten psychoaktiven Substanzen, liegt Deutschland im internationalen Vergleich an vorderen Positionen. Das zunehmend niedrige Einstiegsalter der Konsumenten, hohe Abhängigkeitsrisiken vor allem bei der Einstiegsdroge Nikotin sowie die Gefahr erheblicher organischer Folgeschäden machen dieses Thema für die Risikoprüfung bedeutsam. Welche Faktoren bedingen das Risiko einer Abhängigkeit? Wie hoch ist das Risiko für Raucher, an Arteriosklerose, Karzinomen und Atemwegserkrankungen zu erkranken und wie stark lässt sich dieses Risiko durch einen Rauchstopp vermindern? Welche Möglichkeiten bestehen in der Diagnostik und Therapie der Alkoholabhängigkeit? In dieser Ausgabe von RPaktuell gehen wir diesen Fragen nach. Wir wünschen Ihnen eine anregende Lektüre! Ihr RPaktuell-Redaktionsteam Impressum 16 Alkohol, Nikotin, Kokain, Tabletten: Ob legal oder illegal sagt nichts über das Gefährdungspotenzial einer Substanz aus. Ein Unternehmen der Berkshire Hathaway Gruppe

2 Risiko Suchtmittel Dr. Raphael Gaßmann Stellv. Geschäftsführer und Grundsatzreferent der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen, Hamm Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V. Unter dem Begriff Suchtmittel werden so unterschiedliche Substanzen wie Zigaretten und Alkohol, Cannabis, Heroin und Ecstasy zusammengefasst. Entscheidend hierfür ist nicht deren Legalitätsstatus, sondern vielmehr die von all diesen Substanzen ausgehende Suchtgefahr. Das Risiko, eine Abhängigkeit von ihnen zu entwickeln, ihren Konsum nicht mehr mit freiem Willen steuern zu können, ist dabei unter verschiedenen Blickwinkeln wie wir sehen werden durchaus unterschiedlich ausgeprägt. Vorab sei jedoch betont, dass der Konsum von Suchtmitteln vorrangig wegen ihrer Eigenschaften als sog. psychoaktive Substanzen die Menschheit offenbar über alle Kontinente und Zeiten begleitet. Er kann als eine Grundkonstante des menschlichen Seins verstanden werden. Allerdings bestehen erhebliche Unterschiede in Verwendungszwecken und -intensitäten. Es ist eben kaum vergleichbar, ob Konsumenten jährlich einige Male ein Glas Alkohol trinken, eine Pfeife rauchen, oder ob der tägliche Konsum mehrerer Schachteln Zigaretten und Flaschen Branntwein zur Disposition steht. Vorab einer Risikodiskussion sei daher zunächst der gesellschaftliche Konsumstatus dargestellt. Prävalenzen Deutschland weist im internationalen Vergleich hohe bis extrem hohe Konsumwerte auf. Dies gilt insbesondere für die drei (auch international) meistverbreiteten Substanzen Alkohol, Tabak und Cannabis. Schon unter jährigen deutschen Schülerinnen und Schülern finden sich gegenwärtig nur noch ca. 5 Prozent, die seit mindestens einem Jahr keinen Alkohol getrunken haben. Das durchschnittliche Einstiegsalter liegt bei 14,1 Jahren, der durchschnittliche jährliche pro- Kopf-Konsum Neugeborene und Hochbetagte eingerechnet mit über 10 Litern reinem Alkohol unter 45 untersuchten Ländern an 5. Position (internationale Bandbreite: 5 13 Liter/Kopf). Auch beim Tabak sind die Werte enorm. Schon unter den Jährigen finden sich 35 Prozent Raucher (Einstiegsalter 13,6 Jahre), die durchschnittlich ihre Lunge an jedem Tag mit dem Rauch von 20 Zigaretten durchziehen. Das Einstiegsalter bei Cannabis beträgt derzeit 16,4 Jahre und wir ,9 müssen davon ausgehen, dass etwa jeder zehnte deutsche Großstadtjugendliche dieses Suchtmittel häufiger bis regelmäßig konsumiert. Insgesamt besitzen 31 % der Jährigen Cannabiserfahrung (Alkohol: 90 %, Tabak: 66 %), d. h. sie haben zumindest einmal konsumiert. Abhängigkeitsrisiko Doch wie hoch ist eigentlich die Suchtgefahr dieser Substanzen, wie vergleichen wir sie untereinander? Als guter Indikator kann die Relation zwischen Probierern und abhängigen Konsumenten gelten, wobei Abhängigkeit hier nach international anerkannten diagnostischen Kriterien (DSM-IV) bestimmt wird. Demnach ergibt sich ein äußerst differenziertes Bild (Abb. 1): Nikotin führt die Skala an, Cannabis beschließt sie. Zwei der hierfür wesentlichen Ursachen scheinen einerseits die Wirkgeschwindigkeit und andererseits die Wirkungsdauer zu sein. Faustregel: Je schneller eine psychoaktive Substanz ihre Wirkung nach der Einnahme entfaltet und je schneller diese Wirkung wieder en- Wie viele Probierer werden abhängig? 23,1 16,7 15,4 9,1 5 0 Nikotin Heroin Kokain Alkohol Cannabis Angaben in % Abb. 1 Quelle: IFT München 2 Gen Re LifeHealth

3 det, desto größer ist das der Substanz innewohnende Potenzial, Verlangen nach erneutem Konsum auszulösen. Aber Abhängigkeit allein ist kein besonders aussagekräftiges Kriterium. Schließlich sind wir alle auch von Wasser abhängig, doch solange genügend Wasser zur Verfügung steht, erwächst aus diesem Umstand kein Problem. Die Abhängigkeit von Suchtmitteln allerdings ist anderer Natur, führt sie doch regelmäßig zur Selbstschädigung, oft auch zur Schädigung anderer. Mortalitätsrisiko Bekannt sind die Todesziffern: Etwa Menschen in Deutschland sterben jährlich vorzeitig an den Folgen ihres Tabakkonsums, mehr als in Folge des Alkoholtrinkens. Auch der Konsum von Opiaten kann tödlich enden (Abb. 2). Tödliche Konsequenzen von Cannabis (in allerdings unbekanntem Umfang) sind, ebenso wie auch beim Alkohol, aufgrund berauschter Teilnahme am Straßenverkehr zu beklagen. Jährlich werden mehr als alkoholbedingte Unfälle mit Personenschäden registriert, bei denen mehr als Menschen sterben und knapp Menschen schwer verletzt werden. Kriminalitätsrisiko Auch im Bereich schwerer Kriminalität spielt Alkoholkonsum eine herausragende Rolle. Die Begehung bestimmter Straftaten scheint beinah regelmäßig den Zustand der Trunkenheit nachgerade zu erfordern (Abb. 3). Andere psychoaktive Substanzen außer Alkohol besitzen (jenseits von Verstößen gegen das Betäubungsmittelgesetz) keine besondere Relevanz im Bereich schwerer Kriminalität, was den tendenziell besonders destruktiven Charakter der Wirkungen starken Alkoholkonsums beleuchtet. Substanzen und vorzeitige Todesfälle/Jahr (ca.) Tabak: Alkohol: Abb. 3 Straftaten unter Alkoholeinfluss. Quelle: Egg, 2002 Illeg. Substanzen ohne Cannabis: Verkehrstote d. Alkohol: Angaben in % Vergewaltigung und schwere sexuelle Nötigung Totschlag sowie Körperverletzung mit Todesfolge Widerstand gegen die Staatsgewalt Zechanschlussraub Das Risiko der Abhängigkeit, die Wahrscheinlichkeit von Krankheitsund Todesfolgen, konsumbedingte Straftaten und Unfälle, all das beschreibt die Wahrscheinlichkeit messbarer Konsequenzen des Konsums von Suchtmitteln. Es bedarf geringer Phantasie, sich die Schwere der hiermit verbundenen sozialen Probleme etwa im Familien- und Berufsleben vorzustellen. Alltäglich sind mit Sucht einhergehende Gewalt, Arbeitslosigkeit und Verarmung Realität. So stellt eine aktuelle deutsche Untersuchung fest, Prozent der Männer, die Frauen schlagen, seien währenddessen alkoholisiert. Und die Studie resümiert weiter: Kinder behandelter und unbehandelter Alkoholkranker stellen eine Risikogruppe in Bezug auf verschiedene Verhaltensprobleme und psychische Störungen dar. 1 Risikofaktoren Ungeklärt bleibt indes bislang die Frage, welche Faktoren diesbezüglich risikosteigernd bzw. risikomindernd wirken. Das klassische Bedingungsmodell identifiziert eine sog. Trias aus Mensch, Umwelt und dem Suchtmittel selbst als ausschlaggebend für Entstehung und Grad von Abhängigkeiten. Schauen wir uns diese drei Faktoren im Folgenden genauer an. Faktor Droge Das unterschiedliche Abhängigkeitspotenzial verschiedener Suchtmittel wurde bereits erörtert (vgl. Abb. 1). Grundsätzlich fällt dabei Abb. 2 1 Klein, Michael: Kinder unbehandelter suchtkranker Eltern. Köln RPaktuell 2/2005 3

4 auf, dass die Gefährlichkeit legaler Drogen landläufig unterschätzt, diejenige der illegalen hingegen überschätzt wird. Ganz offensichtlich besteht kein Zusammenhang zwischen der pharmakologischen Gefährlichkeit der Substanzen und ihrem juristischen Status. Dies gilt auch im geschichtlichen und internationalen Vergleich. Und es gilt nicht zuletzt für die Frage der Verbreitung: Die Drogen der Mehrheiten sind keineswegs unbedenklicher als die Drogen der Minderheiten. Die in diesem Zusammenhang entstandenen Irrtümer lassen sich besonders deutlich am geläufigen Beispiel der Einstiegsdrogenthese darstellen. Über Jahrzehnte galt Cannabis als sog. Einstiegsdroge schlechthin. Mag sein, so wurde überwiegend von Angehörigen älterer Generationen den Angehörigen jüngerer Generationen vorgehalten, mag sein, dass euer Cannabis nicht direkt lebensgefährlich ist, aber es führt zum Konsum harter Drogen und die sind es allemal. Inzwischen wissen wir sicher: Wenn es eine und dazu noch absolut lebensgefährliche (vgl. Abb. 2) Einstiegsdroge gibt, dann sind es Zigaretten. Der Durchschnittseinstieg in den Zigarettenkonsum erfolgt um ca. drei Jahre früher als der Durchschnittseinstieg in den Cannabiskonsum, Cannabis wird fast ausschließlich geraucht (sehr selten getrunken oder gegessen) und ca. 95 Prozent der regelmäßigen Cannabiskonsumenten sind Raucher. Seit diese Umstände als zweifelsfrei gelten, ist es auffällig ruhiger geworden um das Argument der Einstiegsdroge. Faktor Umwelt Verfügbarkeit und Konsum aller illegalen Suchtmittel sind in Großstädten verbreiteter als auf dem Land, doch der Abstand ist längst nicht mehr so groß wie noch zu Beginn der 90er Jahre und er schwindet weiter. Alkoholbezogene Probleme Jugendlicher sind hingegen in ländlich strukturierten Bundesländern (Bayern, Mecklenburg-Vorpommern) deutlich häufiger festzustellen als etwa in Berlin. Insgesamt jedoch fällt auf, dass Ost- und Westdeutschland zumindest im Suchtmittelkonsum den lt. Grundlagenvertrag Anschluss des Beitrittsgebiets so weitgehend vollzogen haben, dass in künftigen Behandlungsstatistiken auf die Ost-West- Differenzierung verzichtet wird. Wenn wir den Faktor Umwelt in kleinerem Maßstab betrachten, stoßen wir auf einen weiteren liebgewonnenen Irrtum: Es ist durchaus nicht nachgewiesen, dass sportliche Betätigung oder die Mitgliedschaft in einem Sportverein mit geringerem Suchtmittelkonsum einhergeht. Ganz im Gegenteil ergab eine aktuelle europäische Vergleichsstudie, dass Jährige erwartungsgemäß besonders häufig und viel Alkohol in Diskotheken konsumieren allerdings bereits an zweiter Stelle und zur Verwunderung mancher gefolgt von den Sportstätten. Faktor Mensch Es ist bekannt, dass Jungen und Männer zu auffälligerem Verhalten als Mädchen und Frauen neigen. Dies zeigt sich auch beim Suchtmittelkonsum. Die signifikantesten Unterschiede sind nach wie vor geschlechtsbezogen: Etwa zwei Drittel des missbräuchlichen Tablettenkonsums erfolgt durch Frauen. Ein mehr als umgekehrtes Verhältnis besteht beim Konsum aller illegalen Substanzen, der eine weitgehend männliche Domäne darstellt. Daneben hat sich das Konsumverhalten der Geschlechter bezüglich Alkohol und Tabak weitgehend angeglichen. Irgendwann, es mag in den 70er Jahren des vergangenen Jahrhunderts gewesen sein, war der Konsum dieser Substanzen unter der männlichen Bevölkerung so extrem verbreitet, dass eine Ächtung des Konsums durch Frauen sozialpsychologisch nicht länger greifen konnte. Insgesamt nimmt der Suchtmittelkonsum mit zunehmendem Alter ab, was individuell der aus biologischen Gründen mit dem Alter steigenden Sensibilität für psychoaktive Substanzen und bevölkerungsbezogen v. a. dem Umstand geschuldet ist, dass langjährige Hochkonsumenten wesentlich früher versterben. Neben diesen Tatsachen betrifft der größte Irrtum den Faktor Mensch. In beinah theologischer Tradition (Motiv des schwachen Fleisches ) werden bisweilen abhängigen wie nicht abhängigen Suchtmittelkonsumenten per se schwacher Charakter und fragwürdige Persönlichkeit unterstellt. Dies betrifft die Feldzüge einzelner ideologisierter Nichtraucher gegen Raucher wie auch etwa eine große Kampagne der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) unter dem Motto Kinder stark machen zu stark für Drogen. Aus einer starken, selbstsicheren Position heraus sollen Jugendliche Nein zu Suchtmitteln aller Art sagen können, so das Kampagnenziel. Und interessierten Eltern wird versichert: So haben Sie gute Chancen, etwas dafür zu tun, dass Ihr Kind nicht zu Drogen oder anderen Suchtmitteln greift. Der Umkehrschluss ist ebenso selbstverständlich wie unhaltbar: Nur schwache Menschen greifen zu Suchtmitteln. Dabei wissen wir hinreichend um die zentralen Gründe individuellen Suchtmittelkonsums: der Wunsch nach Entspannung und Beruhigung, danach, beliebt, gut gelaunt und interessant, erwachsen und im Trend zu sein, der Versuch künstlicher Leistungssteigerung, das Bedürfnis der Angstbewältigung und nicht zuletzt das Vergnügen am Rausch. Dass diese Bedürfnisse und Ziele Zeichen grundlegender persönlicher Schwäche wären, scheint schwach gedacht. Eher schon hilft eine entwickelte Persönlichkeit dabei, dass aus Konsum nicht Abhängigkeit wird oder dass Abhängigkeit überwunden werden kann (oder auch, Abhängigkeit in den Fortgang des Lebens mit möglichst geringer Beeinträchtigung zu integrieren). Ob 4 Gen Re LifeHealth

5 hingegen die Entscheidung für Alkohol oder Cannabis statt für den Yoga-Kurs an der Volkshochschule oder eine Extremsportart zur Diffamierung eines Großteils der Bevölkerung taugt, sei dahingestellt. Allerdings ist gelegentlich mit Nachdruck zu fragen, warum diese Motive für eine große und steigende Zahl von Menschen derart handlungsleitend sind, dass sich sogar die unterschiedlichen Konsummuster zwischen Nationen, Regionen, sozialen Schichten und Geschlechtern annähern. Hierzu bedarf es zweifelsohne des soziologischen Instrumentariums. Suchtmittel in Zukunft Wenngleich, wie eingangs festgestellt, der Konsum psychoaktiver Substanzen als eine Grundkonstante des menschlichen Seins verstanden werden kann, so besteht doch eine enorme Bandbreite des damit verbundenen Risikos für die einzelnen Konsumenten wie die Gesellschaft insgesamt. Das Ausmaß des Gesamtproblems wird dabei offenkundig wesentlich durch den gesellschaftlichen Rahmen bestimmt. Dies gilt gleichermaßen hinsichtlich Prävention, Frühintervention und Therapie. Gegenwärtig sind deren Möglichkeiten bei weitem nicht ausgeschöpft. Es gilt, den Konsumbeginn zu verhindern bzw. zu verzögern, risikoarmen Konsum zu fördern und Konsummengen und damit -folgen zu reduzieren. Diese Herausforderung verlangt nach einer einheitlichen, ergebnisorientierten, nüchternen Gesundheitspolitik bezüglich des Konsums aller Suchtmittel, gleich ob legal oder illegal. Diese muss sich auf Erkenntnisse statt Glaubenssätze stützen. Zentraler Ansatz ist es hierbei, den Suchtmittelkonsum in keinerlei Hinsicht nahezulegen oder zu erleichtern. Das bedeutet konkret: Hohe Suchtmittelpreise (auch im Rahmen europäisch angeglichener Besteuerung, in Deutschland u. a. durch Einführung der Weinsteuer. Dies selbstverständlich unter Wegfall der Subventionierung des Wein- und Tabakanbaus). Keine Werbung für gleich welche Art von Suchtmitteln (in vielen europäischen Ländern außerhalb Deutschlands längst selbstverständlich). Keine Suchtmittel aus Automaten, an Tankstellen und rund um die Uhr (auch dies international längst Realität). Dauerhafte, massenmediale Prävention des Suchtmittelkonsums (Beispiel HIV-Prävention). Die derzeit für Suchtmittelwerbung genutzten Medien sind hierzu hervorragend geeignet. Erprobte, flächendeckende, zielgruppengenaue Angebote der Frühintervention und Therapie, die auch aus Alkohol- und Tabakabgaben finanziert werden. Grundsatz einer so konzipierten Gesundheitspolitik ist es, alles zu unternehmen, das nachweislich Verbreitung und Schäden mindert sowie alles zu unterlassen, das nachweislich konsumfördernd oder -stabilisierend wirkt. Die genannten Maßnahmen sind international vielfach und immer wieder positiv evaluiert. Mit dem gleichermaßen auf die einzelnen Konsumenten wie die Bevölkerungsgesundheit insgesamt zielenden Ansatz der Risikominimierung ist die Umsetzung dieses Konzepts konsequent zu verfolgen. Erste, wichtige Schritte sind auch in Deutschland bereits erfolgt. RPaktuell 2/2005 5

6 Rauchen schadet der Gesundheit Prof. Dr. med. Bernd Krönig Arzt für Innere Medizin, Hypertensiologe-DHL, Trier Mit ca vorzeitigen Todesfällen ist Rauchen die wichtigste einzelne Todesursache in unserem Land. Prof. Dr. Krönig gibt einen Überblick über die Organschäden, denen Raucher in erhöhtem Maße ausgesetzt sind. Erhöhtes Arterioskleroserisiko Das gesundheitliche Risiko beginnt statistisch bei 1 5 Zigaretten/tgl. und nimmt exponentiell mit der Zigarettenzahl zu: z. B. steigt das relative Herzinfarktrisiko, verglichen mit Nichtrauchern (1,0), bei 1 5 Zigaretten/tgl. auf 1,4, bei > 40 Zigaretten/tgl. aber bereits auf 9,2 an (INTERHEART). In etwa gleichem Maß nimmt das Risiko für weitere arteriosklerotische Folgeerkrankungen, wie Schlaganfall und periphere arterielle Verschlusskrankheit, zu. Nach SCORE Deutschland verdoppelt sich das 10-Jahres-Risiko für tödliche Herz-Kreislauferkrankungen bei einem 55-Jährigen normotensiven Mann mit normalem Gesamtcholesterin von 2 % als Nichtraucher auf 4 % als Raucher. Ursächlich ist eine durch das Rauchen verursachte endotheliale Dysfunktion mit einer Beeinträchtigung rheologischer Faktoren zu nennen, was ebenso wie ein höherer Blutdruck bei Rauchern zu atherothrombotischen Komplikationen führt. Karzinome und Atemwegserkrankungen Infolge einer Vielzahl toxischer Inhaltsstoffe ist aber Rauchen auch der wichtigste Risikofaktor für maligne Erkrankungen. Diese gilt in erster Linie für das Bronchialkarzinom (10,8-faches Risiko gegenüber Nichtrauchern), aber auch Kehlkopf- (5,4-fach) und Speiseröhrenkrebs (3,4-fach) sind zu über 90% Folge des Rauchens. Besonders tragisch ist es, dass rund 80% der Lungenkarzinompatienten bei Diagnosestellung nicht mehr (operativ) geheilt werden können. Auch weitere Krebserkrankungen, z. B. des Magens, des Pankreas, der Nieren, der Blase und der Zervix, kommen gehäuft bei Rauchern vor. Eine hohe Korrelation besteht des Weiteren zwischen Rauchen und Atemwegserkrankungen: ca. 90 % der über 6 Millionen Bundesbürger mit COPD rauchen oder haben geraucht, wobei das Risiko einer COPD bei Frauen noch 3- bis 4-mal höher ist, als bei Männern. Nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Malignomen hat sich die COPD zur vierthäufigsten Todesursache entwickelt. Risikominderung durch Rauchstopp Die Überlebenschance eines 35-jährigen Rauchers sinkt im Vergleich zum Nichtraucher bis zum 60. Lebensjahr von 91 % auf 81 % und bis zum 70. Lebensjahr von 81 % sogar auf 58 %. Sollte jedoch durch Entwöhnungsmaßnahmen ein Rauchstopp gelingen, geht das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in etwa 2 4 Jahren, von bösartigen Tumoren aber erst in Jahren deutlich zurück: die Wahrscheinlichkeit eines Lungenkrebses im Alter von 70 Jahren fällt z. B. im Vergleich zum ständigen Raucher von etwa 10 % auf 4 % ab, wenn der Rauchstopp mit 50 Jahren gelang. Nicht unerwähnt sei hier das mit ca. 30 % hohe Nikotin- Suchtpotenzial, das besonders in jüngeren Jahren die Gefahr einer Drogenkarriere mit sich bringt. Insgesamt stellt das Rauchen ein massives Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko dar, das sowohl bzgl. Berufsunfähigkeit, wie bzgl. der Risikostratifizierung einer Lebensversicherung bedeutsam sein kann. 6 Gen Re LifeHealth

7 Diagnostik und Therapie der Alkoholabhängigkeit Prof. Dr. med. Falk Kiefer Universität Heidelberg Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim In Deutschland sind mehr als 1,6 Millionen Menschen alkoholabhängig. Bei ca. weiteren 7 Millionen Menschen besteht ein beratungs- oder behandlungsbedürftiges Alkoholproblem. Trotz eines breiten suchttherapeutischen Angebots erhalten nur ca. 6 % der Betroffenen eine suchtspezifische Therapie. Folgen hiervon sind die Chronifizierung der Erkrankung mit sozialen und volkswirtschaftlichen Folgen; einer frühzeitigen Berentung sowie einer um ca. 15 Jahre verkürzten Lebenserwartung. Prof. Dr. Falk Kiefer gibt einen Überblick über epidemiologische Daten und Diagnoseverfahren. Anschließend informiert er über die Therapiemaßnahmen, mit denen nicht zuletzt durch die individuelle Kombination ambulanter, teilstationärer und stationärer Behandlungen Abstinenzquoten von % über ein Jahr erzielt werden. 1. Epidemiologie Der pro Kopf-Konsum von reinem Alkohol in Deutschland beträgt über 10 Liter pro Jahr [1] 1 und ist direkt mit alkoholassoziierten körperlichen Folgeerkrankungen, Alkoholmissbrauch, Alkoholabhängigkeit und allgemeiner Mortalität assoziiert [2; 3]. In Deutschland beläuft sich die Zahl der Alkoholabhängigen auf ca. 1,6 Millionen und damit auf etwa 3 % der erwachsenen Bevölkerung (ca. 5 % der Männer und ca. 2 % der Frauen). Weniger als 10 % der Alkoholabhängigen finden sich jedoch in suchtspezifischer Behandlung. So werden 91 % der alkoholabhängigen Patienten in Allgemeinkrankenhäusern ausschließlich wegen ihrer somatischen Krankheiten behandelt [4], nur 6 % aller Alkoholabhängigen finden den Weg in Kliniken mit einem suchttherapeutischen Angebot. Es muss davon ausgegangen werden, dass in Arztpraxen bei 17 % der Patienten Alkoholprobleme vorliegen [5], in Allgemeinkrankenhäusern sogar bei 20 %. [6; 7]. Neben den alkoholabhängigen Patienten gibt es in Deutschland ca. 2,7 Millionen Erwachsene, die einen schädlichen Gebrauch von Alkohol betreiben und 5 Millionen Personen mit einem so genannten riskanten Konsum [8] (Textkasten 1). Definition von riskantem Konsum, schädlichem Gebrauch und Abhängigkeit von Alkohol Die Weltgesundheitsorganisation WHO ordnet die Zuständigkeit für Diagnostik, Behandlung und für Teilaspekte der Prävention von substanzinduzierten Störungen dem Bereich der seelischen Gesundheit zu. In der derzeit gültigen 10. Version der International Classification of Diseases (ICD 10) werden die entsprechenden Diagnosegruppen genau definiert, abgegrenzt und operationalisiert. Von einer Abhängigkeit wird gesprochen, wenn mindestens drei von insgesamt sechs Kriterien im Laufe eines Jahres nachweisbar waren: Starker Wunsch oder Zwang, Alkohol zu konsumieren, Minderung der Kontrolle über Beginn, Umfang und Beendigung des Konsums von Alkohol, eine Toleranzentwicklung, das Auftreten von Entzugserscheinungen, die Vernachlässigung anderer Neigungen und Interessen zugunsten des Alkoholkonsums, die Fortführung des Alkoholkonsums trotz eindeutig eingetretener körperlicher, psychischer oder sozialer Folgeschäden. Der schädliche Gebrauch ist von der Alkoholabhängigkeit abzugrenzen. Dies wurde früher als Missbrauch oder Abusus bezeichnet und definiert ein Konsummuster, das zu einer physischen (zum Beispiel Gastritis oder Pankreatitis infolge Alkoholkonsums) oder psychischen Gesundheitsschädigung führt (zum Beispiel kognitive Störungen oder depressive Episode nach massivem Alkoholkonsum), ohne die Kriterien einer Abhängigkeit zu erfüllen. Der riskante Konsum leitet sich von der durchschnittlichen täglichen Trinkmenge beziehungsweise dem Konsum überhaupt ab (4). Die WHO nennt einen täglichen Alkoholkonsum von 20g (0,2 l Wein oder 0,4 l Bier) für Frauen und 40g (0,4 l Wein oder 0,8 l Bier) für Männer als Grenzwerte, deren Überschreitung innerhalb eines interindividuell unterschiedlichen Zeitraums zu Gesundheitsschädigungen führt. Manche Experten halten diese Grenzen als zu hoch angesetzt. 1 Literatur am Ende des Artikels. Textkasten 1 RPaktuell 2/2005 7

8 2. Diagnostik Aus den genannten epidemiologischen Zahlen und der dargestellten suchtspezifischen Unterversorgung ergibt sich, dass der Früherkennung alkoholassoziierter Probleme große Aufmerksamkeit geschenkt werden muss. In der Praxis folgt dem ersten klinischen Eindruck meist ein Screening alkoholassoziierter Laborparameter, der Gamma-glutamyltransferase (Gamma-GT), der Transaminasen (ALAT, ASAT) und des mittleren Erythrozytenvolumen (MCV) sowie des Carbohydrate-deficient transferrin (CDT). Für die Identifikation von riskantem Konsum, schädlichem Gebrauch oder gar Abhängigkeit sind einzelne Laborwerte jedoch nicht hinreichend aussagekräftig; die Gesamtschau erhöhter Werte ermöglicht jedoch einen Verdacht, der im direkten Gespräch mit dem Betroffenen geklärt werden AUDIT-C Test zum Screening bei Alkoholproblemen Wie oft trinken Sie Alkohol? Nie 0 Einmal im Monat oder seltener 1 Zwei- bis viermal im Monat 2 Zwei- bis dreimal die Woche 3 Viermal die Woche oder öfter 4 Wenn Sie Alkohol trinken, wie viele Gläser trinken Sie dann üblicherweise an einem Tag? (Ein Glas Alkohol entspricht 0,33l Bier, 0,25l Wein/Sekt, 0,02l Spirituosen.) 1 bis 2 Gläser pro Tag 0 3 bis 4 Gläser pro Tag 1 5 bis 6 Gläser pro Tag 2 7 bis 9 Gläser pro Tag 3 10 oder mehr Gläser pro Tag 4 Textkasten 2 Kommt es zu einem positiven Screening mit diesem Instrument, sollten die in Textkasten 1 genannten Symptome der Abhängigkeit im Gespräch abgeklärt werden. 3. Therapie 3.1 Grundlagen und Motivationsbehandlung muss. Diese indirekten Verfahren der Diagnosestellung bergen jedoch das Risiko, den Patienten mit Indizien überführen zu wollen und hiermit Abwehr und Verleugnungsstrategien auszulösen. Somit sind die Laborparameter für den behandelnden Arzt das Signal, die Diagnostik zu komplettieren. Zur einfachen und standardisierten Anwendung haben sich die deutschsprachige Version des Alcohol Use Disorder Identification Test (Audit, Audit-G-M) [9; 10] und der Lübecker Abhängigkeits- und Missbrauchstest (LAST) [11; 12] bewährt. Während der LAST eine geringere Sensitivität für riskanten Alkoholkonsum aufweist [13] und der sensitivere AUDIT in der Vollversion im primär medizinischen Bereich zu aufwendig erscheint, kann der AU- DIT-C [14] für die tägliche Praxis empfohlen werden (Textkasten 2). Wie oft trinken Sie sechs oder mehr Gläser Alkohol bei einer Gelegenheit (z. B. beim Abendessen, auf einer Party)? (Ein Glas Alkohol entspricht 0,33l Bier, 0,25l Wein/Sekt, 0,02l Spirituosen.) Nie 0 Seltener als einmal im Monat 1 Jeden Monat 2 Jede Woche 3 Jeden Tag oder fast jeden Tag 4 Bei einem Gesamtpunktwert von 4 und mehr bei Männern und 3 und mehr bei Frauen ist der Test positiv im Sinne eines erhöhten Risikos für alkoholbezogene Störungen (riskanter, schädlicher oder abhängiger Alkoholkonsum) und spricht damit für die Notwendigkeit zu weiterem Handeln. Die Therapieempfehlungen bei schädlichem Alkoholgebrauch und Abhängigkeit orientieren sich nach dem Schweregrad der Erkrankung und den vordringlichen Therapiezielen. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass das Behandlungsziel der lebenslangen Alkoholabstinenz in der Behandlung zwar eine Idealnorm dar- stellt, der tatsächlichen Problemlage aber selten entspricht und zuweilen eher dazu geeignet ist, Patienten und Behandler zu demotivieren. Hier muss positiv gewertet werden, dass abstinente Episoden, die von Rezidiven (Rückfällen) unterbrochen werden, gegenüber dem unbehandelten chronisch-progredienten Verlauf einen wesentlichen Therapieerfolg darstellen. Primäres Ziel der Behandlung ist es, die Motivation zum Trinken zugunsten einer Motivation zur Abstinenz zu ersetzen. Die Förderung und Stabilisierung von Motivation ist eine Aufgabe der Therapie und nicht deren Vorbedingung. Folgende Faktoren haben sich als hilfreich bei der Motivationsbildung und Festigung herausgestellt: Persönliche Risiken des Trinkens dem Patienten rückmelden (Feedback) Eigenverantwortlichkeit für Veränderung betonen (Responsibility) Klaren Ratschlag bzgl. Ziel erteilen (Advise) Verhaltensalternativen aufzeigen (Menue of behaviour change) Nicht-konfrontative Gesprächsführung anwenden (Empathy) Selbstwirksamkeit des Patienten bekräftigen (Self efficacy) ( FRAMES nach Bien [15]) Hauptmerkmal der motivierenden Gesprächsführung ist, abhängige Patienten nicht durch konfrontative Methoden in eine Abwehr zu zwingen, sondern durch offene Fragen ohne implizierte Wertung den Patienten zu einer Selbsteinschätzung zu veranlassen, die durch reflektiertes Zuhören und positive Rückmeldung zu Problemerkennen und Veränderungsbereitschaft motiviert. Weitere wesentliche Merkmale der motivierenden Gesprächsführung sind eine empathische Grundhaltung, das Aufbauen von Vertrauen in die Selbstwirksamkeit und die Vereinbarung von gemeinsam festgelegten Behandlungszielen. Die Wirksamkeit und das günstige Kosten-Nutzenverhältnis von Kurzinterventionen im Rahmen der me- 8 Gen Re LifeHealth

9 dizinischen Primärversorgung konnten bestätigt werden [16]. Bereits eine hausärztliche Maßnahme wie Information, Aufklärung, Ratschlag von max. 30-minütiger Dauer veranlasst bis zu 50 % der Patienten, den Alkoholkonsum zu reduzieren [17]. Effekte einer Kurzintervention lassen sich bis zu 48 Monate nach der Durchführung nachweisen. 3.2 Entzugsbehandlung ( Entgiftung ) Ist die Diagnose einer Alkoholabhängigkeit gestellt und der Patient bereit, auf Alkohol zu verzichten, liegt der erste Schritt der Therapie in der Alkoholentzugsbehandlung. Die Entzugsbehandlung kann ambulant durchgeführt werden, wenn keine Hinweise auf drohende Entzugskomplikationen bestehen. Komplikationen sind zu erwarten bei positiver Anamnese für schwere vegetative Entzugserscheinungen, Entzugskrämpfe, Delirien, sowie bei Spiegeltrinkern mit einer täglichen Alkoholeinnahme von mehr als 150 g/d, polytoxikomanen Patienten, Patienten mit psychiatrischer oder somatischer Komorbidität (insb. kardiovaskulär) sowie sozialer Instabilität. Im einfachsten Fall erfolgt der Entzug durch eine ärztlich begleitete Trinkmengenreduktion. Die pharmakologische Behandlung ist bei ca. einem Drittel der Patienten erforderlich. Hier hat sich die Kombinationsbehandlung von Tiaprid und Carbamazepin bewährt, mit der die vegetativen Entzugssymptome bei gleichzeitig bestehender Anfallsprophylaxe gut beherrscht werden können. Die Patienten werden täglich ambulant gesehen, nach fünf Tagen ist die Entgiftung in den meisten Fällen abgeschlossen. Ist eine stationäre Entzugsbehandlung notwendig, sollte diese als Qualifizierte Entzugsbehandlung in einer suchtmedizinischen Abteilung einer Psychiatrischen Klinik erfolgen. Hier erfolgen neben einer differenzierten Diagnostik und Behandlung der Entzugssymptome sowie der körperlichen Begleit- und Folgeerkrankungen vor allem therapeutische Maßnahmen zu Motivationsbildung bezüglich Abstinenz und Veränderung im Verhalten und in der Lebensführung [18]. Ohne Motivationsarbeit weist der rein körperliche Entzug hohe Rückfallraten auf und mündet nur in wenigen Fällen in der Weiterführung der Behandlung. Andererseits sind in diesem Stadium der Vulnerabilität von Patienten und Angehörigen besonders gute Voraussetzungen für Aufbau und Stabilisierung von Veränderungsmotivation gegeben. Zur Behandlung von mittelschweren bis schweren Alkoholentzugserscheinungen haben sich im stationären Rahmen zumeist Clometiazol oder Diazepam bewährt. Beide Substanzklassen sind für den ambulanten Entzug ungeeignet, da ihr Suchtpotenzial und ihre Verstärkung der sedierenden Alkoholeffekte zu einer Gefährdung der Patienten führen könnten. 3.3 Rehabilitation (Rückfallprophylaxe) Die stationäre Entwöhnungsbehandlung ( Langzeittherapie ) war lange Zeit Kernstück der Rehabilitation von alkoholabhängigen Patienten. Die zumeist 3 ( 6) Monate langen stationären Therapien in Suchtfachkliniken werden von den Rentenversicherungsträgern finanziert. In den letzten Jahren haben immer mehr verhaltenstherapeutische Elemente Einzug in die Behandlung erfahren. Hierzu gehören die Analyse von Rückfallsituationen, Rollenspiele zur Rückfallprophylaxe, soziales Kompetenztraining und Alkoholexpositionstraining. Die Behandlung versucht insbesondere die persönlichen Ressourcen, vor allem Coping-Fähigkeiten, zu aktivieren. Verhaltensmuster und Gewohnheiten, die zur Unterstützung der Sucht beitragen, werden hinsichtlich der Bedingungsfaktoren analysiert und durch alternative Verhaltensweisen verändert. Soziale Integration und Persönlichkeitsentwicklung sind Therapieziele, die durch Einbeziehung von Angehörigen und durch vermehrte Kontakte mit Personen oder Suchtproblemen, oder durch eine berufliche Rehabilitation gefördert werden. Die Evaluation der Therapie zeigte Abstinenzraten von 46 % nach 4 Jahren [19] und 40 % nach 10 Jahren [20]. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass vergleichbare Resultate auch mit geringerem Aufwand für einen Teil der Patienten erreicht werden können [21; 22]. Dennoch ist insgesamt unbestritten, dass die stationäre Langzeittherapie auch in der Zukunft für eine Reihe von alkoholabhängigen Personen notwendig sein wird, zumal ein Zusammenhang zwischen Therapiedauer und Therapieerfolg wahrscheinlich ist [23]. Nach einer multizentrischen prospektiven Studie in der Bundesrepublik in 21 stationären Behandlungseinrichtungen mit 1410 Patienten waren nach 18 Monaten 53 % und nach 4 Jahren 46 % der alkoholabhängigen Patienten während des gesamten Katamnesezeitraums alkoholabstinent [24]; gebessert waren nach 18 Monaten weitere 8,5 % und nach 4 Jahren 3 %. Auch andere Untersuchungen kommen zu ähnlichen Abstinenzraten. Bei Patienten, die zum wiederholten Male bei einer Entwöhnungsbehandlung antraten, ergab sich immer noch eine Abstinenzrate von 39 % (nach 18 Monaten). Die ambulante Entwöhnungsbehandlung wird meist durch psychosoziale Beratungsstellen (Suchtberatungsstellen) oder durch niedergelassene Psychiater und Psychotherapeuten mit entsprechender Erfahrung in der Suchtbehandlung durchgeführt. Als Indikationskriterien für die ambulante Behandlung können gelten: a) eine trotz bestehender Probleme noch gute soziale Integration (Familie, Arbeit) b) die Fähigkeit, zu Beginn der Entwöhnungsbehandlung eine alkoholabstinente Phase zu erreichen und zu halten. Bei einer Therapiefrequenz von 1 2 Stunden pro Woche sollte mit einer Behandlungsdauer von ca. 1 Jahr gerechnet werden. Die Behandlung kann in Form einer Gruppentherapie oder in Form von Einzelbehandlungen erfolgen. Für die ambulante Betreuung gibt es seit einigen Jahren die Möglich- RPaktuell 2/2005 9

10 keit, eine pharmakologische Rückfallprophylaxe ( Anti-Craving Behandlung ) durchzuführen. Die Wirksamkeit des 1996 in Deutschland eingeführten Glutamatmodulators Acamprosat in der rückfallprophylaktischen Behandlung bei Alkoholabhängigkeit wurde in den vergangenen Jahren in 17 placebokontrollierten Studien überprüft; die Metaanalysen klinischer Studiendaten ergeben einen Anteil kontinuierlicher Abstinenz nach 6 Monaten von 36,1% unter Acamprosatbehandlung verglichen mit 23,4% unter Placebobedingungen und eine Effektstärke von 0,26 [25; 26]. Die Anzahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um einen Rückfall zu vermeiden (numbers needed to treat, [NNT]) liegt bei 7,5 [26]. Ergänzt werden sollte die medikamentöse Behandlung durch den Besuch von Selbsthilfegruppen (z. B. Anonyme Alkoholiker, Blaukreuzler, Guttempler etc.), idealerweise auch durch ambulante suchtspezifische Therapien, wie sie z. B. von Suchtberatungsstellen angeboten werden. 4. Zusammenfassung und Ausblick Um das Behandlungsangebot in Deutschland für Menschen mit Alkoholproblemen zu verbessern, ist in erster Linie eine konsequentere Diagnostik und Primärintervention notwendig. Der Mehrzahl der alkoholkranken Patienten bleibt der Zugang zu den dargestellten wirksamen Suchttherapien versagt, weil Scham, Unsicherheit und therapeutischer Nihilismus zu einer Verdrängung des Alkoholproblems beitragen. Besteht ein problematischer Konsum ohne Symptome von Abhängigkeit, so ist häufig die ärztliche Minimalintervention unter Einbeziehung von Techniken des Motivational Interviewing wirksam und führt zu einer Reduktion der Trinkmenge. Besteht eine Abhängigkeit und wird eine Suchttherapie eingeleitet, ist die Entkopplung von Substanzeinnahme und Substanzeffekt ein notwendiges Ziel der Behandlung. Rückfälle sind Ausdruck der Schwere der Erkrankung. Die Therapie sollte polypragmatisch angelegt sein und alle symptomatischen Maßnahmen, die dazu beitragen, Abstinenz herzustellen und aufrechtzuerhalten (stationäre und ambulante Therapien, Medikamente zur Suchtdruckminderung, Selbsthilfegruppen, psychosoziale Maßnahmen) umfassen. Der zentrale Wirkfaktor, der zur langfristigen Entwöhnung führt, folgt hieraus sekundär durch die Erfahrungen und Kompetenzen, abstinent suchtnahe Situationen zu bewältigen; also durch die Entkopplung von suchtassoziierten Stimuli und Substanzeinnahme. Literatur: 1 Bühringer G, Augustin R, Bergmann E et al., eds. In: Alkoholkonsum und alkoholbezogene Störungen in Deutschland. Baden-Baden: Nomos Edwards G, Anderson P, Babor T F et al., eds.: In: Alcohol policy and the public good. New York: Oxford University Press Her M, Rehm J. Alcohol and all-cause mortality in Europe : a pooled cross section time-series analysis. Addiction 1998; 93: John U, Hapke U, Rumpf H J, Hill A, Dilling H. Prävalenz und Sekundärprävention von Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit in der medizinischen Versorgung. Baden-Baden: Nomos Hill A, Rumpf H J, Hapke U, Driessen M and John U. Prevalence of alcohol dependence and abuse in general practice. Alcohol Clin Exp Res 1998; 22: John U, Rumpf H J, Hapke U. Estimating prevalence of alcohol abuse in one general hospital. Alcohol and Alcoholism 1999; 34: Volz M, Rist F, Alm B. Screening auf Alkoholprobleme in einer chirurgischen Abteilung mit Hilfe des Kurzfragebogens LAST. Sucht 1998; 44: Bundesministerium für Gesundheit (ed.): Alkoholkonsum und alkoholbezogene Störungen in Deutschland. Schriftenreihe des BMG, Band 128. Baden-Baden: Nomos Babor T F, de la Fuente J R, Saunders J, Grant M. The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for use in primary health care. Geneva: World Health Organization Rist F, Scheuren B, Demmel R, Hagen J, Aulhorn I. Der Münsterer Alcohol Use Disorders identification Test (AUDIT-G-M). In: Glöckner-Rist A, Rist F, Küfner H eds.: Elektronisches Handbuch zu Erhebungsinstrumenten im Suchtbereich (EHES) Version Mannheim: Zentrum für Umfragen, Methoden und Analysen. 11 Rumpf H J, Hapke U, Hill A, John U. Development of a screening questionnaire for the general hospital and general practices. Alcohol Clin Exp Res 1997; 21(5): Rumpf H J, Hapke U, John U. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits- und - missbrauchs-screening-test Göttingen: Hogrefe. 13 Rumpf H J, Hapke U, Meyer C, John U. Screening for alcohol use disorders and at-risk drinking in the general population: psychometric performance of three questionnaires. Alcohol Alcohol 2002; 37(3): Bush K, Kivlahan D R, McDonell M B, Fihn S D, Bradley K A. The AUDIT alcohol consumption questions (AU- DIT-C): An effective brief screening test for problem drinking. Arch Int Med 1998; 158: Bien Th, Miller W R, Tonigarn J S. Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction 1993; 88: Küfner H. Ergebnisse von Kurzinterventionen und Kurztherapien bei Alkoholismus ein Überblick. Suchtmedizin 2000; 2: Moyer A, Finney JW, Swearingen CE, Vergun P. Brief interventions for alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction 2002; 97(3): Miller W R, Rollnick S. Motivierende Gesprächsführung. Ein Konzept zur Beratung von Menschen mit Suchtproblemen. Freiburg: Lambertus Küfner H, Feuerlein W. Inpatient treatment for alcoholism, a multi-centre evaluation study. Berlin: Springer Mann K, Czisch P, Mundle G. Psychotherapie der Alkoholabhängigkeit. In: Soyka M, Möller H-J, eds.: Alkoholismus als psychische Störung. Heidelberg, Springer 1997: Mann K, Batra A. Die gemeindenahe Versorgung von Alkoholabhängigen. Psychiatrische Praxis 1993; 20: Mann K, Ackermann K, Günthner A, Jung M, Morlock P, Mundle G. Langzeitverlauf und Rückfallprophylaxe bei alkoholabhängigen Frauen und Männern Abschlussbericht BMBP-Projekt. Tübingen Sonntag D, Künzel J. Hat die Therapiedauer bei alkohol- und drogenabhängigen Patienten einen positiven Einfluss auf den Therapieerfolg, Sucht 2000; 46, Sonderheft 2: Gen Re LifeHealth

11 24 Küfner H, Feuerlein W, Huber M. Die stationäre Behandlung von Alkoholabhängigen: Ergebnisse der 4-Jahres Katamnesen, mögliche Konsequenzen für Indikationsstellung und Behandlung. Suchtgefahren 1988; 34: Mann K, Lehert P, Morgan M Y. The efficacy of acamprosate in maintaining abstinence in alcohol-dependent individuals: results of a meta-analysis. Alcohol Clin Exp Res 2004; 28: Berglund M. A better widget? Three lessons for improving addiction treatment from a meta-analytical study. Addiction 2005; 100(6): Versicherungsmedizinischer Kommentar Marlis Ostermann- Myrau Ärztliche Direktorin Gen Re LifeHealth Alkohol ist das meist verbreitete Suchtmittel in Deutschland. Abhängigkeiten und schädlicher Gebrauch kommt in allen Altersklassen ab ca. 15 Jahren vor. Die Einführung von Alkopops mit dem süßen, süffigen Geschmack ist speziell auf die Zielgruppe der Jugendlichen gerichtet. Der durchschnittliche Alkoholgehalt dieser Getränke beträgt 5 6 Volumen %. Das ist in den kritischen Entwicklungsphasen in der Jugend besonders gefährlich. In einer Zeit, da das jugendliche Gehirn ausreift (etwa bis zum 17. Lj.), werden Neugier, Impulsivität und Abhängigkeit gleichermaßen im Gehirn gespeichert. Alkohol ist aber auch ein Genussmittel und als solches aus dem Leben nicht mehr wegzudenken. Diese Grenze zwischen Missbrauch und Genuss ist häufig fließend. Das macht es jedem Risikoprüfer schwer eine dem Risiko adäquate Einschätzung zu treffen. Die Diagnose des risikoreichen bzw. schädlichen Gebrauchs oder der Abhängigkeit von Alkohol ist wegen der multiformen Schäden durch chronischen Alkoholmissbrauch aber eminent wichtig. Hinweise auf einen alkoholtoxischen Schaden Labor Verdacht: Typisches Labormosaik: MCV+, ygt/pt+, Harnsäure+, Triglyceride+ Chronischer Leberschaden: zusätzlich Alkalische Phosphatase+, Bilirubin leicht+ Leberzirrhose: zusätzlich Quick/INR-, Cholinesterase- Anamnese in Zusammenhang mit pathologischem Labor (s. o.) Gastro-intestinale Beschwerden, z. B. Gastro-Ösophagealer Reflux, Mallory-Weiss Syndrom, Diarrhoen, Reizdarmsyndrom Herzrhythmusstörungen, absolute Arrhythmie, Holiday-heart Syndrom Fettleber (sonographisch nachgewiesen) Pankreatitis Epilepsie Erschöpfungssyndrom(e) Vermehrtes Schwitzen Angst- und Unruhezustände Depressive Verstimmungen Im Jahr 1997 lag das Durchschnittalter der alkoholbedingten Todesfälle bei 56,3 Jahren: 55,9 Jahre bei Männern und 57,4 Jahre bei Frauen (StBA, Todesursachenstatistik). Todesursachen sind neben der akuten Intoxikation, dem Entzugsdelirium und Unfallfolgen vor allem internistische Krankheitsbilder. Die wichtigsten für die Lebensversicherung bedeutenden lebensbedrohlichen Erkrankungen: Alkoholische Kardiomyopathie Mundhöhlen-, Rachen-, Kehlkopfund Speiseröhrenkrebs Darmkrebs Fettleber, chronische Alkohol-Hepatitis, Leberzirrhose Akute Pankreatitis, rezidivierende akute Pankreatitis, chonische Pankreatitis Für die Berufsunfähigkeitsversicherungsprodukte sind darüber hinaus neurologische und psychische Alkoholfolgeschäden relevant, da sie fast immer einen Leistungsfall bedingen. Dazu zählen: Epileptische Anfälle Polyneuropathie der Beine Alkoholtoxische Hirnatrophie (Es kann sowohl das Kleinhirn als auch das Großhirn betroffen sein mit den Symptomen der Gangstörung, Sprachstörung, Tremor durch Kleinhirnschäden und Beeinträchtigung der kognitiven Fähigkeiten durch Großhirnschäden.) Alkoholische Psychosen Wesensänderungen (Häufig wird ein psychotischer Eifersuchtswahn beschrieben. Die Wesensänderung ist die folgenreichste Auswirkung des Alkoholmissbrauchs, da sie Auswirkungen auf alle zwischenmenschlichen und sozialen Bezüge und Wechselwirkungen hat.) Versicherungsmedizinisches Risiko Alkoholschäden entwickeln sich i. A. langsam progredient über einen langen Zeitraum. Viele Jahre kann der Einzelne völlig problemlos ohne Beschwerden und ohne einen Arzt aufzusuchen in der Gesellschaft leben. Bei der enormen Prävalenz des Alkoholmissbrauchs bedeutet das aber auch, dass ein Teil der Risikopersonen bereits seit vielen Jahren in unserem Bestand sind und in die Grundprämie eingeflossen sind. Für die Lebensversicherer ist es wichtig, fortgeschrittene Krankheitsschäden nicht zu übersehen. Im BU- Geschäft müssen wir sensibilisiert sein, wenn erhöhte Leberwerte vorgelegt werden; die psycho-physischen Krankheitsbilder als Folge eines übermäßigen Alkoholkonsums führen fast immer zur Berufsunfähigkeit. RPaktuell 2/

12 Für Sie gelesen: Datenschutzrechtliche Grenzen bei der unternehmensübergreifenden Risikoprüfung Dr. Joachim Grote Rechtsanwälte Bach, Langheid & Dallmayr, Köln Die unternehmensübergreifende Risikoprüfung mittels einer Abfrage über das vom GDV unterhaltene System Uniwagnis II und eines sich gegebenenfalls anschließenden (meist telefonischen) Kontakts mit Mitarbeitern des meldenden Unternehmens gehört heute zum Standardprozedere bei jeder Antragsannahme. Inwieweit datenschutz- und wettbewerbsrechtliche Vorschriften diesem Prozedere entgegenstehen, ist derzeit Gegenstand einer intensiven Diskussion in der versicherungsrechtlichen Literatur. Dr. Joachim Grote gibt im Folgenden den Stand der Diskussion zusammengefasst wieder. 1. Datensammlung Uniwagnis II In der vom GDV verwalteten Datensammlung Uniwagnis II werden die Namen der Personen codiert gesammelt, die von den dem System angeschlossenen Versicherungsunternehmen gemeldet werden. Eine Meldung erfolgt nach einem fest vorgegebenen Punktwertverfahren. Danach erhält jeder Versicherungsnehmer bei verschiedenen Ereignissen (z. B. Antragsablehnung, Schadensfall, Kündigung) eine bestimmte Punktzahl. Wird ein festgelegter Schwellenwert überschritten, werden ausschließlich die Personalien dieses Versicherungsnehmers von dem jeweiligen Versicherungsunternehmen an den GDV übermittelt. Dort werden diese Daten codiert in sein System übertragen und gesammelt. Jedes Versicherungsunternehmen, das Daten an dieses System übermittelt, hat die Möglichkeit, im Rahmen einer Antragsprüfung in Erfahrung zu bringen, ob ein anderes Unternehmen bezüglich des Antragstellers möglicherweise bereits eine Meldung abgegeben hat. Wenn nämlich für einen bestimmten Namen bereits Daten gespeichert sind, wird dem abfragenden Unternehmen der Namen des Versicherungsunternehmens angezeigt, das eine entsprechende Meldung gemacht hat. Dieser Codetreffer besagt aber noch nicht, dass es sich tatsächlich um den Antragssteller handelt. Denn aufgrund der Codierung der Daten beim GDV ist es möglich, dass ein Treffer auch ohne Personenidentität vorliegt. Um herauszufinden, ob die Meldung des anderen Versicherungsunternehmens den Antragsteller des anfragenden Unternehmens betrifft, ruft der Mitarbeiter des anfragenden Unternehmens einen Mitarbeiter des meldenden Unternehmens an, um dies zu überprüfen. Ergibt dieser Kontakt, dass es sich um dieselbe Person handelt, wird dem anfragenden Unternehmen mitgeteilt, warum eine Meldung erfolgt ist. Dabei werden in der Regel allein risikorelevante Informationen bezüglich der betreffenden Person weitergegeben. 2. Datenschutz- und wettbewerbsrechtliche Probleme Ob dieses Vorgehen datenschutzund wettbewerbsrechtlich zulässig ist, ist zwischen Versicherungsunternehmen und Verbraucherschutzverbänden seit längerem umstritten. Die Verbraucherzentrale Bundesverband (vzbv) hat daher zur Klärung dieser rechtlichen Streitfrage ein Rechtsgutachten bei Prof. Schwintowski in Auftrag gegeben. Dessen Gutachten ist in Kurzform in der Zeitschrift Verbraucher und Recht 1 veröffentlicht. Schwintowski kommt zu dem Ergebnis, dass dieses Vorgehen sowohl datenschutzals auch wettbewerbsrechtlich zu beanstanden ist. Zur Begründung weist er darauf hin, dass die von den Versicherern seit 1994 im Wesentlichen einheitlich verwendete Datenschutzklausel nebst dem Merkblatt zur Datenverarbeitung 2 datenschutzrechtlich unwirksam sei. Außerdem sei die Klausel AGBrechtlich zu beanstanden, weil sie eine Abwägung der Interessen der Versicherungsnehmer im Einzelfall nicht gewährleiste. Zudem sei sie auch intransparent und halte die Versicherungsnehmer von der 1 Schwintowski, VuR 2004, 242 ff. 2 Die Klausel ist u. a. abgedruckt bei: Hoeren, VersR 2005, Gen Re LifeHealth

13 Durchsetzung ihrer Rechte ab. Schließlich sei die Klausel auch wettbewerbsrechtlich zu beanstanden, da dadurch der Wettbewerb zwischen den Versicherern in unzulässiger Weise beschränkt werde. Daher fehle es bezüglich der Weitergabe der Personalien an den GDV an einer wirksamen Einwilligung der betroffenen Versicherungsnehmer. Der GDV hat daraufhin ein Rechtsgutachten bei Prof. Hoeren in Auftrag gegeben. Dieses Gutachten ist ebenfalls in Form eines Aufsatzes veröffentlicht. 3 Hoeren kommt zu dem Ergebnis, dass Uniwagnis II ein ausgewogenes System zur Risikominimierung in der Versicherungswirtschaft sei, das bereits zum größten Teil aufgrund datenschutzrechtlicher Erlaubnisnormen rechtlich nicht zu beanstanden sei. Dabei stellt er maßgeblich darauf ab, dass es sich bei Uniwagnis II anders als etwa bei der Schufa nicht um eine personalisierte Warndatei handelt. Denn der GDV speichere nur anonymisierte und codierte Daten. Daher sei eine Einwilligung der Betroffenen bezüglich der Weitergabe ihrer Daten an den GDV entgegen der Auffassung von Schwintowski grundsätzlich nicht erforderlich. Die dennoch von allen Versicherungsunternehmen aufgrund der oben genannten Datenschutzklausel eingeholte Einwilligung der Versicherungsnehmer verstärke folglich nur die Rechtmäßigkeit von Uniwagnis II. Sie ermögliche zudem dort, wo es ausnahmsweise auf eine Einwilligungserklärung ankomme (z. B. bei Gesundheitsdaten), deren Weitergabe. Wenn es auf eine wirksame Einwilligungserklärung ausnahmsweise ankomme, sei es nach Hoeren ausreichend, wenn der Versicherungsnehmer bei Abgabe seiner Einwilligungserklärung Einsichtnahme in das Merkblatt zur Datenverarbeitung nehmen kann. Wettbewerbsrechtliche Bedenken hat Hoeren nicht. 3. Auswirkungen für die Praxis Wenn auch höchstrichterliche Rechtsprechung zu den vorgenannten Streitfragen bislang fehlt, spricht viel dafür, dem Ergebnis von Hoeren zu folgen. Schwintowski geht nämlich worauf Hoeren zutreffend hinweist bereits zu Beginn seines Gutachtens von der unzutreffenden Annahme aus, dass Uniwagnis II eine zentrale Warndatei darstelle, die den einzelnen Versicherungsunternehmen personalisierte Daten bestimmter Versicherungsnehmer übermittle. Dies ist indes nicht der Fall, da dort nur anonymisierte und codierte Daten gesammelt werden. Der eigentliche Austausch von risikorelevanten Daten erfolgt also nicht über Uniwagnis II, sondern nur in dem anschließenden Telefonat zwischen Mitarbeitern des abfragenden und des meldenden Unternehmens. Dieser wesentliche Unterschied führt dazu, dass die Sammlung der Daten durch den GDV rechtmäßig ist. Der GDV handelt insoweit nicht als verantwortliche Stelle, sondern als Auftragnehmer im Sinne von 11 BDSG. Für die Weitergabe der Daten sind bis zur Anonymisierung beim GDV also die meldenden Unternehmer als Auftraggeber des GDV verantwortlich. Der anschließende (meist telefonische) Datenaustausch zwischen den Versicherungsunternehmen ist wiederum auch ohne eine wirksame Einwilligungserklärung des Betroffenen nach 28 Abs. 1 und Abs. 3 BDSG zulässig, soweit keine Gesundheitsdaten betroffen sind. Sollen Gesundheitsdaten übermittelt werden, kann die Weitergabe von Daten nur auf die im Rahmen der Datenschutzklausel abgegebene Einwilligungserklärung der Versicherten gestützt werden. Die Datenschutzklausel ist insoweit rechtlich nicht zu beanstanden, zumal sie in Abstimmung mit den Datenschutzaufsichtsbehörden im Düsseldorfer Kreis entwickelt wurde. Hinzu kommt, dass eine Interessenabwägung zwischen den Interessen des anfragenden Unternehmens (Aufklärungsinteresse) und den Interessen des Versicherten (Geheimhaltungsinteresse) regelmäßig zu Gunsten des Unternehmens ausfällt und dementsprechend eine Weitergabe der risikorelevanten Daten nicht zu beanstanden ist. Denn die Versicherungsnehmer sind im Rahmen ihrer vorvertraglichen Anzeigepflichten gegenüber dem anfragenden Unternehmen ohnehin gesetzlich verpflichtet, alle risikorelevanten Faktoren mitzuteilen zumindest soweit sie ausdrücklich abgefragt werden. Gemäß den 16 ff. VVG sollen die Versicherungsunternehmen vor Falschangaben der Versicherungsnehmer geschützt werden. Eine Überprüfung der Angaben der Versicherungsnehmer mit Hilfe des Systems Uniwagnis II dient gerade der Erfüllung dieses gesetzlichen Leitgedankens. Für die Praxis gilt Folgendes: 1. Die Verwendung des Systems Uniwagnis II ist nach wie vor uneingeschränkt im Rahmen der Antragsprüfung einsetzbar. Falls es zu einem telefonischen Kontakt mit einem anderen Versicherungsunternehmen kommt, können risikorelevante Daten einer Person grundsätzlich ohne Vorliegen einer Einwilligungserklärung weitergegeben werden. Lediglich soweit es wie beispielsweise in der Lebensversicherung um die Weitergabe von Gesundheitsdaten geht, ist vorher das Vorliegen einer Einwilligung des Versicherten zu prüfen. 2. Alle Versicherungsunternehmen, die dem System Uniwagnis II angeschlossen sind, können weiter bei Erreichen eines bestimmten Punktwertes die Personalien eines Versicherungsnehmers an den GDV melden. 3 Hoeren, VersR 2005, 1014 ff. RPaktuell 2/

14 IHK-Zertifizierung 2005 Am 3. Juni fand die diesjährige IHK- Abschlusszertifizierung des Professionellen Risikoprüfers statt. Jürgen Hindenberg und Otto Brandenburg von der Weiterbildungsgesellschaft der IHK Bonn/Rhein-Sieg überreichten den 17 erfolgreichen Teilnehmern das Zertifikat Fachmann/-frau für Risikoprüfung (IHK). Die Absolventen sind: Elke Ahrens Generali Lebensversicherung, München Frank Bauer MLP Lebensversicherung AG, Heidelberg Suzana Bojić Standard Life Versicherung, Frankfurt Nadine Brauer Rheinland Versicherung, Neuss Sven Diemer MLP Lebensversicherung AG, Heidelberg Jeanette Frank MLP Lebensversicherung AG, Heidelberg Astrid Lang Gerling Lebensversicherungs-AG, Wiesbaden Dr. Olaf Möhring Clerical Medical Investment Group Ltd., Maastricht Stefanie Nußbaum UNION Service-Gesellschaft, Rendsburg Andrea Pettschuleit, VICTORIA Lebensversicherung AG, Düsseldorf Anne Richter Continentale Lebensversicherung a.g., München Dirk Schweikhard DBV Winterthur Lebensversicherung AG, Wiesbaden Robert Waschow BVV Versicherungsverein d. Bankgewerbes a.g., Berlin Irina Weber Gerling Lebensversicherungs-AG, Wiesbaden Roland Wolfram CARDIF Versicherungen, Wien Mario Zablocki VOLKSWOHL BUND Lebensversicherung a.g., Dortmund Kerstin Zipperer Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG, Frankfurt 14 Gen Re LifeHealth

15 DOM 4 Einschätzungshandbuch jetzt online Am 21. Oktober 2005 haben wir vor Risikoprüfern von 50 Erstversicherungen unser neues DOM 4 vorgestellt, das nun online verfügbar ist. Nach Eingangsbemerkungen zu der Entwicklung der Einschätzungshandbücher bei der Kölnischen Rück/Gen Re LifeHealth wurde ein kurzer Überblick über die Funktionalität des Programms gegeben sowie über die technischen Voraussetzungen für den Einsatz von DOM bei den Gesellschaften (dies sind: Internet Explorer V5.5 oder höher, Java- Script, Cookies, Bildschirmauflösung 1024 x 768 oder höher). Medizinische Vorträge über die wichtigsten Änderungen im Bereich Adipositas, Diabetes, Herzklappenfehler, Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt sowie Tumoren schlossen sich an. Der zweite Teil der Präsentation war den Sonderrisiken gewidmet, wobei insbesondere der Auf großes Interesse stieß die Präsentation des neuen DOM 4 Motorradsport, der Hobbyflugsport, der Trendsport und die jeweiligen Einschätzungen näher betrachtet wurden. Abschluss der halbtägigen Veranstaltung bildete ein Vortrag über die Anforderungen an die Klauseln in der BU(Z). Haben Sie Interesse am neuen DOM? Ihre Ansprechpartner sind Sabine Fischer-Hamm 0221/ und Klaus-R.Pannenberg 0221/ BUZ-Rechtsprechungs-CD-ROM Professionelles Underwriting ist ohne profunde Kenntnis der Rechtsprechung zur Berufsunfähigkeits(zusatz)versicherung nicht möglich. Wer erfolgreiches Klauselmanagement betreiben möchte, sollte die aktuelle Rechtsprechung zur BUZ berücksichtigen. Auch die Entscheidungen zur Risikoprüfungsobliegenheit des Versicherers sind für Underwriter von Belang. Wir freuen uns, Ihnen mitteilen zu können, dass wir die BUZ-Rechtsprechung jetzt als CD-ROM-Version herausgeben können, die den gesamten Bestand an BUZ-Urteilen enthält, der bisher nur in Papierform zugänglich war. Unsere BUZ-Rechtsprechungs-CD-ROM bietet Ihnen schnelle und zuverlässige Recherche intelligente Suchfunktionen sofortige Verfügbarkeit der Urteile übersichtliche Darstellung aktuelles Datenmaterial. Die CD-ROM enthält die BUZ-Urteile des BGH ab 1978, der OLG ab 1976, der LG ab 1976 und ermöglicht so einen Zugriff von den ersten BUZ-Urteilen bis hin zu den Urteilen, die bis einschließlich Juni 2005 in den einschlägigen Fachzeitschriften veröffentlicht wurden. Einzelheiten zum Leistungsprofil unserer BUZ-Rechtsprechungs-CD- ROM, zu den Suchfunktionen, zur Anzeige der Rechercheergebnisse, zum Update, zum Preis usw. senden wir Ihnen auf Anfrage gerne zu: Dr. Marianne Kutzner, Leiterin Gen Re Business School, , Gerhard Riedel, Referent Gen Re Business School, , RPaktuell 2/

16 Seminartermine 2005/ Finanzielle Risikoprüfung (IHK) Köln Medizin 2 (IHK) Köln Einschätzungsverfahren (IHK) Köln Medizin 2 (IHK) Köln Berufs- und Sonderrisiken (IHK) Köln Finanzielle Risikoprüfung (IHK) Köln Masterkurs Risikoprüfung Fachmanager Modul 2 Köln Medizin 1 (IHK) Köln IHK-Abschlusszertifizierung Köln Einschätzungsverfahren (IHK) Köln Aus dem Ärztlichen Dienst Dr. Robert Ostermann- Myrau, als Internist und Diabetologe seit einigen Jahren beratender Arzt der Gen Re Life- Health, ist seit Oktober auch Facharzt für Arbeitsmedizin. Wir gratulieren herzlich zu dieser zusätzlichen Qualifikation und freuen uns auf die weitere Zusammenarbeit! Medizin 1 (IHK) Köln Berufs- und Sonderrisiken (IHK) Köln Versicherungsmedizinisches Seminar Köln Finanzielle Risikoprüfung (IHK) Köln Medizin 2 (IHK) Köln ICLAM 2007 in Berlin Vom 6. bis 9. Mai 2007 findet zum 22. Mal der Kongress des Internationalen Komitees für Versicherungsmedizin (ICLAM) statt, dieses Mal in Berlin. Antrags- und Leistungsprüfer von Versicherungen sind neben Ärzten, Gutachtern und Aktuaren eingeladen, an den Sitzungen und Symposien der dreieinhalbtägigen Veranstaltung teilzunehmen. Das Programm sowie weitere Informationen zu Anmeldung, Rahmenprogramm, Unterbringung etc. finden Sie unter Impressum RPaktuell 2/2001 Kölnische Rückversicherungs-Gesellschaft AG Theodor-Heuss-Ring Köln Tel Fax Kölnische Rückversicherungs-Gesellschaft AG 2005 Redaktion Dr. Marianne Kutzner (verantwortlich), Klaus-R. Pannenberg, Jürgen Warstat, Simone Ledermann Tel Fax RPaktuell ist eine Publikation der Gen Re Business School. Druck Druckhaus Locher GmbH, Köln Auflage: 1500 Erscheinungsweise: halbjährlich Die veröffentlichten Beiträge genießen urheberrechtlichen Schutz, solche mit Angaben des Verfassers stellen nicht unbedingt die Meinung des Herausgebers oder der Redaktion dar. Alle hier enthaltenen Informationen sind mit großer Sorgfalt recherchiert und nach bestem Gewissen zusammengestellt. Dennoch wird für die Richtigkeit, Vollständigkeit und Aktualität keine Gewähr übernommen. Insbesondere stellen diese Informationen keine Rechtsberatung dar und können diese nicht ersetzen. 16 Gen Re LifeHealth

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