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1 Anfrage zu einer Versicherung für versicherte Person: geb. am: Sehr geehrte Frau Doktor, sehr geehrter Herr Doktor, zur Risikobeurteilung einer bei uns beantragten Versicherung bitten wir Sie, für uns die nachstehend aufgeführten Untersuchungen gemäß beigefügtem Formular vorzunehmen. Das Ärztliche Zeugnis ist nur auszufüllen, wenn über den erforderlichen HIV-Test ein Beratungsgespräch stattgefunden hat und die zu untersuchende Person damit einverstanden ist. Ärztliches Zeugnis einschließlich des darin vorgesehenen HIV-Antikörpertestes (gemäß beiliegendem Vordruck / Untersuchungsgruppe B) Ruhe-EKG gemäß Seite 3 des Zeugnisformulars Belastungs-EKG (Ergometrie) gemäß Seite 3 des Zeugnisformulars Urin-Streifentest - bei pathologischem Streifentest zusätzlich den Sedimentbefund zusätzliche Laborwerte für Untersuchungsgruppe B gemäß Seite 4 des Zeugnisformulars Wir danken Ihnen schon jetzt für Ihre Bemühungen und bitten Sie, uns die Befundberichte unter gleichzeitiger Angabe Ihrer Kontoverbindung für die Überweisung Ihres Honorars zu übersenden. Hinweise zur Honorierung finden Sie auf der letzten Seite des Zeugnisformulars. Mit freundlichen Grüßen VORSORGE Lebensversicherung AG Abteilung Kundenbetreuung

2 Ärztliches Zeugnis Voraussetzungen 1. Der untersuchende Arzt ist mit der zu untersuchenden Person weder verwandt noch verschwägert. 2. Das Ärztliche Zeugnis ist nur auszufüllen, wenn über den erforderlichen HIV-Test ein Beratungsgespräch stattgefunden hat und die zu untersuchende Person damit einverstanden ist. Vorsorge Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen. Falls Platz nicht ausreicht bitte Rückseite verwenden. Herr/Frau (Bitte auch Geb.-Name angeben) Vorname(n) geb. am Beruf (Genaue Angaben über die Beschäftigung) ggf. auch Nebentätigkeit VNR: LV Wohnort Straße und Haus-Nr. G-Nr. I. Erklärung vor dem Arzt Jede Frage ist vom Arzt zu stellen und ist mit nein oder ja zu beantworten. Das bei den Einzelangaben Zutreffende bitte unterstreichen und rechts erläutern. Eine sorgfältige, ausführliche Beantwortung dieser Fragen erspart Rückfragen und beschleunigt damit die Bearbeitung der Anfrage. Vorvertragliche Anzeigenpflicht Werden die nachfolgend gestellten Fragen, soweit sie für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig beantwortet, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit können wir sogar von dem Vertrag zurücktreten. Sie haben dann von Anfang an keinen Versicherungsschutz, es sei denn, durch die Verletzung der Anzeigepflicht ist uns kein Nachteil entstanden. Unser Rücktritts- und Kündigungsrecht ist außer bei Vorsatz ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen Bedigungen werden auf unser Verlangen rückwirkend, bei einer von Ihnen nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungseriode Vertragsbestandteil. HINWEISE: Die nachfolgenden Fragenergänzungen und Beispiele dienen nur der Verdeutlichung; sie haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Wenn Sie behandelnde Ärzte benennen, entbindet Sie das nicht von Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht. 1. Sind bei Eltern oder Geschwistern Herz- oder Kreislauferkrankungen, Schlaganfall, Krebserkrankungen, Zuckerkrankheit, Geistes- und/oder Gemütskrankheiten vorgekommen? Welche? Bei wem? Alter bei Erkrankungsbeginn? 2. Sind Sie in Ihrem Beruf oder beim Sport besonderen Gefahren ausgesetzt? Welchen? 3. Bestehen oder bestanden bei Ihnen Krankheiten, Funktionsstörungen, Beschwerden oder behandlungs-/kontroll-bedürftige Befunde... a) des Herzens oder der Kreislauforgane (z. B. Bluthochdruck, Beklemmungen oder Schmerzen in der Herzgegend, Herzfehler, Rhythmusstörungen, Herzleistungsschwäche, Atemnot bei Anstrengungen, Durchblutungsstörungen oder Infarkt des Herzens, Gehirns oder der Extremitäten, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit, Venenentzündung, Embolie)? b) der Atmungsorgane (z. B. Tuberkulose, wiederholte oder chronische Bronchitis, Asthma, Emphysem, blutiger Auswurf, Lungen-, Rippenfell- oder Brustfellentzündung, Schlafapnoe)? c) der Verdauungsorgane (z. B. Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür, Magen- oder Darmblutungen, Magenschleim-hautentzündungen, Zwerchfellhernie, Speiseröhren-entzündung, Leberleiden, erhöhte Leberwerte, Gelbsucht, Gallenblasenleiden, Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse, chronische Darmentzündung)? d) der Harn- oder Geschlechtsorgane (z. B. Nierenentzündung, Nierenkolik, Steinleiden, Nierenbecken- oder Harnblasenentzündung, Erkrankung der Vorsteherdrüse, erschwertes oder schmerzhaftes Harnlassen, blutiger Harn, Eiweißausscheidung)? e) des Nervensystems, Gehirns, Rückenmarks (z. B. Epilepsie, Krämpfe, Lähmungen, Engpass-Syndrome wie Karpaltunnelsyndrom oder Sulcus-ulnaris-Syndrom, Ohnmachten, Schwindel, häufige Kopfschmerzen, Multiple Sklerose, Morbus Parkinson)? f) der Psyche (z. B. Depressionen, Psychosen, chronische Essstörungen, psychosomatische Störungen, somatoforme [Schmerz-]Störungen, Angststörungen, Erschöpfungssyndrom, Chronic fatigue, behandlungsbedürftige Schlafstörungen)? g) der Augen (z. B. Sehschärfe, Dioptrienzahl) (Gesichtsfeld, Augendruck, Augenhintergrund betreffend)? h) des Halses, der Nase oder der Ohren (z. B. Heiserkeit, Sprech- u. Sprachstörungen, Tinnitus, Mittelohrerkrankungen, Schwerhörigkeit, Ohrenfluss, Hörsturz)? i) der Milz, des Blutes (z. B. Leukämie, Anämie, Gerinnungsstörungen)? Wenn ja, Wann, wie oft? Behandelnde Ärzte welche? Wie lange? (mit Anschrift) falls bekannt, bitte angeben: Sehschärfe (Visus) re / li Dioptrienzahl re / li Seite 1 von 4

3 j) der Haut, Allergien, Überempfindlichkeiten, (z. B. Psoriasis, Neurodermitis, Heuschnupfen, Hautausschläge, Darmfunktionsstörungen)? k) des Stoffwechsels (z. B. Zuckerkrankheit, Blutfetterhöhungen, Harnsäureerhöhungen/Gicht, Funktionsstörungen der Schilddrüse)? l) in Form von Geschwülsten (z. B. Tumoren, Zysten, Lymphknotenverdickungen)? m) der Wirbelsäule, Bandscheiben, Knochen, Gelenke, Muskeln, Bindegewebe (z. B. Hexenschuss, Lumbago, Ischias, Bandscheibenvorfall, Gelenkverschleiß; rheumatische Beschwerden; Hüftdysplasie, Fibromyalgie, Muskelatrophien)? n) durch akute oder chronische Infektionskrankheiten (z. B. Tropenkrankheiten, Geschlechtskrankheiten, chronische Hepatitis, AIDS/positiver HIV-Test)? o) durch Unfälle, Verletzungen, Vergiftungen und/oder Operationen? p) Bei Frauen: Erkrankungen der Gebärmutter, Eierstöcke oder Brust? Sind Sie zur Zeit schwanger? Gab es bei vorausgegangenen Schwangerschaften und Entbindungen Komplikationen? Im wievielten Monat? Welche? 4.a)Nehmen bzw. nahmen Sie in den letzten 5 hren regelmäßig oder wiederholt Medikamente (auch vorbeugend)? b) Rauchen Sie Zigaretten Zigarren/Zigarillos? c) Sind Sie oder waren Sie in den letzten 10 hren wegen Konsums von Alkohol in Beratung oder Behandlung (einschl. Entzug/Entwöhnung, Kontrolluntersuchungen) bzw. ist eine solche Behandlung angeraten worden oder geplant? d) Nehmen Sie oder nahmen Sie in den letzten 10 hren Drogen, Beruhigungs- oder Aufputschmittel? e) Haben Sie einen Selbsttötungsversuch unternommen? Welche? Dosis? Zeitraum? max. 10 am Tag max. 20 am Tag mehr als 20 am Tag Nichtraucher seit ggf. bitte nähere Angaben Welche? Dosis? Zeitraum? Wie oft? Wann (zuletzt)? 5. Besteht eine angeborene oder erworbene Fehlbildung oder Fehlfunktion (anzugeben sind auch bereits operierte Veränderungen) z. B. des Herzens, der Knochen/Gelenke, der Nieren oder des Stoffwechsels? ggf. bitte nähere Angaben 6. Besteht eine Minderung der Erwerbs- oder Berufsfähigkeit / ein Grad der Behinderung (bitte %-Satz angeben), oder ist eine solche/ein solcher beantragt, sind Sie pflegebedürftig, oder wurden Sie aus gesundheitlichen Gründen vom Wehrdienst zurückgestellt? Alternativ Kopie des Anerkennungsbescheides/Antrages beifügen (vor allem den medizinischen Teil). Grund: 7. Wurde bei Ihnen ein Gentest vorgenommen? (Befund bitte nicht einreichen) 8.a)Sind Sie operiert worden? b) Ist eine Operation vorgesehen? c) Sind Sie mit Röntgen-, Radium-, Isotopen- oder sonstigen Strahlen oder chemotherapeutisch behandelt worden? Wann/Weshalb? Name und Anschrift des Arztes/Fachrichtung 9. a)wurden Sie mit bildgebenden Verfahren untersucht (z. B. Röntgen-, Kernspin-, Computertomographie, Szintigraphie oder Ultraschall)? b) Wurde bei Ihnen früher ein EKG abgeleitet oder eine echokardiographische Untersuchung vorgenommen? Falls vorhanden: EKG-Streifen und Befundbericht bitte einsenden. c) Haben andere Ärzte oder sonstige Behandler (z. B. Heilpraktiker, Psychologen, Krankengymnasten/ Physiotherapeuten, Osteopathen), außer den bereits genannten, Sie innerhalb der letzten 5 hre untersucht, beraten oder behandelt? d) Sind Sie in Krankenhäusern oder sonstigen ärztlich geleiteten Einrichtungen (auch Reha/Kur) untersucht oder behandelt worden? 10. Welchen Arzt nehmen Sie gewöhnlich in Anspruch (Hausarzt)? 11. Welchen Arzt haben Sie zuletzt beansprucht? Ich entbinde den befragenden Arzt ausdrücklich von seiner Schweigepflicht., den (Unterschrift der zu versichernden Person) Bei Minderjährigen ist zusätzlich die Unterschrift der gesetzlichen Vertreter erforderlich (Stempel des Arztes) (Unterschrift des Arztes) Seite 2 von 4

4 II. Untersuchungsbefund (einschl. Ruhe-EKG und Ergometrie) 1. Haben Sie den Anfragesteller bereits ärztlich untersucht, beraten oder behandelt? 2. Wann und weshalb? 3. Wie hat sich die zu untersuchende Person ausgewiesen? (Reisepass, Personalausweis, Führerschein etc.) Bitte Krankenblattauszug beifügen. 4. Gewicht ohne Kleidung: kg Größe ohne Schuhe: cm Bauchumfang (in Nabelhöhe): cm Wurden diese Werte in Ihrer Praxis gemessen? Wann? 5. Herz und Kreislauf a) Sind die Herztöne rein und normal betont? b) Bestehen Geräusche? Sind sie funktionell oder organisch? c) Bestehen Rhythmusstörungen? d) Blutdruck und Pulsfrequenz ggf. welche/wo? ggf. welcher Art / wodurch ausgelöst? Blutdruck in mm Hg systol. / diastol. Herzschläge pro Minute e) Angaben zum Ruhe-EKG mit 12 Ableitungen (aktuelle oder höchstens 12 Monate alte Untersuchung): - Welche (herzwirksamen) Medikamente wurden am Untersuchungstag eingenommen? - Gibt es Auffälligkeiten von möglichem oder sicherem Krankheitswert Stromkurvenverlauf, Rhythmus und klinische Begleitsymptome betreffend? - Falls Auffälligkeiten bestehen: Ist eine Ursache bekannt oder als wahrscheinlich anzunehmen? Bei Untersuchungsgruppe 2 zusätzlich: Verlauf und Befund der mindestens submaximalen ergometrischen Belastung mit Steigerung um 25 Watt alle 2 Minuten (aktuelle oder höchstens 12 Monate alte Untersuchung): - Falls nicht ausbelastet wurde: Was war der Grund für den vorzeitigen Belastungsabbruch? Bitte folgende Original-Unterlagen beifügen: - Ruhe-EKG mit 12 Ableitungen Bei Untersuchungsgruppe 2 zusätzlich: - Belastungs-EKG (Ergometrie) mit mindestens submaximaler Belastung und Dokumentation von Blutdruck- und Frequenzverhalten vor, unter und nach Belastung f) Bestehen Insuffizienz- oder Dekompensationserscheinungen (Atemnot, Zyanose, Ödeme)? g) Bestehen arterielle Durchblutungsstörungen (abgeschwächte periphere Pulse, Strömungs- oder Stenosegeräusche)? h) Können Sie noch zusätzliche Angaben über Herz und Kreislauf machen? i) Sind Krampfadern vorhanden (Stärke, Ausdehnung, Geschwüre, Narben)? j) Bestehen sonstige Erkrankungen der Venen? ggf. welche? ggf. welche? Ggf. welche Erkrankung liegt vor? Fanden Sie bei Ihrer Untersuchung Auffälligkeiten 6. an den Atmungsorganen a) Besteht Heiserkeit? Husten? b) Ist die Form und Wölbung des Brustkorbs auffällig? (z. B. Fassthorax)? c) Sind die Ergebnisse der Perkussion und Auskultation auffällig? 7. im Skelett- und Muskelsystem? (z. B. Arthritis, Kyphose, Skoliose, eingeschränkte Funktion) Bei bitte nähere Angaben machen. Seite 3 von 4

5 8. bei Haut- und Schleimhäuten? 9. bei den Sinnesorganen? 10. beim Nervensystem (z. B. Pupillenreaktionen, Reflexe, Lähmungen, Gang, Koordination) und der Psyche? 11. beim Hormonsystem (insbesondere Schilddrüse)? 12. im Verdauungssystem a) Besteht ein krankhafter Befund an der Zunge, im Rachenraum? b) Sind die Ergebnisse der Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation des Bauches auffällig? 13. Besteht Verdacht auf eine Erkrankung der Nieren, Harnwege- und/oder Geschlechtsorgane? Urinuntersuchung: Ergebnis des Streifentests Eiweiß Zucker Blut Bilirubin Urobilinogen Keton Leuko Sonstiges Wurde die Urinprobe in der Praxis gewonnen? Sedimentbefund (bei pathologischem Streifentest) Bei pathologischem Befund welche Diagnose stellen Sie? 14. Sonstiges Haben Sie weitere krankhafte und bisher nicht angegebene Befunde erhoben (z. B. Hernien, Drüsenschwellungen)? Bei bitte nähere Angaben machen. 15. Aktuelle Laboruntersuchungen (Ergebnisse bitte im Original beifügen) für Untersuchungsgruppe A: für Untersuchungsgruppe B zusätzlich zur Untersuchungsgruppe A: Gesamt-Cholesterin Nüchternblutzucker HDL-Cholesterin HbA1c Triglyceride großes Blutbild Gamma-GT Kreatinin i.s. GPT Harnsäure aktueller HIV-Antikörper-Test BKS CHE 16. Der Arzt kann dem Untersuchten krankhafte Befunde mitteilen. Welche Befunde haben Sie mitgeteilt? 17. Bemerkungen Mit dem angebotenen Honorar für diese Untersuchung in Höhe von 70, EUR zuzüglich der Kosten für EKG / Ergometrie, HIV-Test und weitere Laboruntersuchungen bin ich einverstanden. Honorar für das Ärztliche Zeugnis: EUR 70, für EKG / Ergometrie: EUR (gem. GOÄ Nr. 651/652; 2,3-fach) für den HIV-Test: EUR für die übrigen Laborwerte: EUR Gesamtbetrag: EUR Ferner bin ich damit einverstanden, dass meine Anschrift und meine Bankverbindung gespeichert werden, um eine zügige, beleglose Überweisung zu ermöglichen. Das Honorar ist zu überweisen auf: (Name und Ort des Geldinstituts) (Text auf dem Überweisungsträger) (IBAN) (BIC) Bitte beachten: Fü r die Risikobeurteilung sind auch andere Gesichtspunkte als das Ergebnis dieser Untersuchung maßgebend. Deshalb bitten wir Sie, dem Untersuchten zwar KRANKHAFTE BEFUNDE mitzuteilen, aber KEIN URTEIL ÜBER DIE VERSICHERUNGSFÄHIGKEIT abzugeben. Der Bericht darf dem Untersuchten oder einer anderen Mittelsperson zur Weiterleitung an die Gesellschaft NUR VERSCHLOSSEN übergeben werden. (Ort und Datum) (Arztstempel) (Unterschrift) (Telefonnummer) Seite 4 von 4

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