5 Entwicklung und Einführung von Clinical Pathways

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1 Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Weiterleitung und das Einstellen der Daten in interne oder externe Netzwerke. medhochzwei Verlag GmbH, Alte Eppelheimer Str. 42/1, Heidelberg, Tel.: / , info@medhochzwei-verlag.de. Abgerufen am von anonymous medhochzwei Management Handbuch Krankenhaus 5 Entwicklung und Einführung von Clinical Pathways Entwicklung, Einführung und Verbesserung von Behandlungspfaden stellen ein Krankenhaus, im Falle sektorenübergreifender Pfade sogar eine größere Zahl von Leistungsanbietern, vor Herausforderungen. Aus diesem Grund sollte die Einführung von Pfaden immer eine strategische Entscheidung auf Führungsebene sein. Nur die Führung kann die zur Erarbeitung, Einführung und Weiterentwicklung erforderlichen Ressourcen bereitstellen, sowie die nötigen Rahmenbedingungen schaffen, um eine Patientenversorgung mit Hilfe von Klinischen Pfaden nachhaltig in der Einrichtung zu verankern. Die Wege, einen Klinischen Pfad zu entwickeln und einzuführen, sind sehr unterschiedlich. Einige Klinikkonzerne, beispielsweise Asklepios (19), verwenden so genannte Masterpfade. Hierbei handelt es sich um Pfade, die von einem interdisziplinären Medical Board analysiert, konsentiert und gruppenweit eingesetzt werden. Grundgedanke hierbei ist es, ein konzernweites Best practice zu erzielen, und eine Asklepios einheitliche, qualitativ hochwertige Patientenbehandlung zu gewährleisten. Auch die Sana Kliniken-Gesellschaft verfolgt die Vorgehensweise einer zentral unterstützten und koordinierten Entwicklung verbundweit geltender klinischer Behandlungspfade. (20) Einheitliche, einrichtungsübergreifende Behandlungspfade können auch als ein Instrument zur Markenbildung verstanden werden. (21) Die Erstellung eines Pfades bindet erhebliche personelle Ressourcen. So wurden zur Erstellung eines Pfades zur Strumektomie in einer Einrichtung insgesamt 121 Arbeitsstunden aufgewandt. (22) Es stellt sich oftmals zu Beginn die Frage Pfade kaufen, aus der Tauschbörse oder selber machen? Es mag hilfreich sein, Pfade aus anderen Einrichtungen zur Grundlage der eigenen Pfadentwicklung zu nutzen, jedoch muss man wissen, dass es keinen Einheitspfad geben kann und immer klinikindividuelle Anpassungen nötig sind. (23) (19) Dankwart, R.: Nur Kosten sparen oder Prozesse optimieren? Vortrag, (20) Haeske-Seeberg, H./Zenz-Aulenbacher, W.: Das Sana-Projekt-Geplante Behandlungsabläufe. In: Hellmann, W. (Hrsg.): Praxis klinischer Pfade. Landsberg 2003, S. 116 ff. (21) Bornemeier, O./Ohm, J.: Geplante Behandlungsabläufe als Bestandteil von Markenprodukten in der Gesundheitsversorgung. In: Hellmann, W. (Hrsg.): Klinische Pfade. Landsberg 2002, S. 12. (22) Zielmann, M.: Strategiekonzept zur Einführung Klinischer Pfade am Beispiel Strumektomie. In: Hellmann, W. (Hrsg.): Handbuch Integrierte Versorgung, Heidelberg (23) Palm, J./Paula, H.: Die Varianzanalyse- ein Instrument zur Ableitung von Verbesserungspotenzialen auf der Grundlage klinischer Behandlungspfade. In: Professional Process, 1/2008, S Seite 1 von 13

2 Abgerufen am von anonymous Wirkliche Verbesserungen und Akzeptanz der Pfade entstehen im Rahmen der gemeinschaftlichen Entwicklung einrichtungsspezifischer Behandlungspfade. Ohne eine gute Projektplanung, Festlegung von Voraussetzungen, Verantwortlichkeiten, erforderliche Ressourcen und Zielsetzungen kann die Entwicklung und Einführung von Pfaden nicht gelingen. Wo erforderlich, müssen Qualifizierungsmaßnahmen (z. B. Projektmanagement, Pfadmanagement, EDV-Schulungen) durchgeführt werden. Dies kostet Zeit und Geld. Die Entwicklung und Einführung von Clinical Pathways vollzieht sich in der Regel in 4 Schritten: Planung, Implementierung, Evaluierung und Weiterentwicklung. Die Pfadentwicklung wird von manchen Autoren mit einem evolutionären Prozess mit kontinuierlicher Veränderung und Verbesserung verglichen, der maßgeblich durch den medizinischen Fortschritt determiniert wird und an diesem kontinuierlich adaptiert werden muss. (24) 5.1 Rahmenbedingungen Damit klinische Behandlungspfade in einer Institution erfolgreich eingesetzt werden können, ist es erforderlich, zum einen die hierzu nötigen organisatorischen Strukturen zu schaffen, zum anderen auch die so genannten weichen Faktoren zu beachten. Gerade diese sind es, die wesentlich über Erfolg oder Misserfolg bei Einsatz und Anwendung von Behandlungspfaden entscheiden. Folgende Kriterien werden als Voraussetzungen für eine erfolgreiche Implementierung von Pfaden betrachtet (25) : Fördern von Veränderungsbereitschaft Transparenz in der Kommunikation und der Zieldefinition Einbezug der Mitarbeiter Orientierung nicht nur an den Belangen des Patienten, sondern auch der Mitarbeiter Umsetzen und Leben einer konstruktiven Fehlerkultur Veränderungsbereitschaft 90 Der Einsatz von Behandlungspfaden bedeutet eine deutliche Veränderung der Art und Weise, wie Patientenversorgung an einem Krankenhaus bzw. in der Zusammenarbeit verschiedener Versorgungsbereiche vorgenommen wird. (24) Hellmann, W.: Einführung von Klinischen Pfaden in deutschen Krankenhäusern. In: Hellmann, W. (Hrsg.): Klinische Pfade. Landsberg 2002, S. 14. (25) Kahla-Witzsch, H. A./Geisinger, T.: Clinical Pathways in der Krankenhauspraxis. Stuttgart 2004, S. 48 ff. Seite 2 von 13

3 Abgerufen am von anonymous Anwendung und Weiterentwicklung von Pfaden können nicht einfach von oben verordnet werden. Veränderungen werden von vielen mit Skepsis und Misstrauen betrachtet. Insbesondere Ärzte fürchten eine Einschränkung ihrer ärztlichen Behandlungs- und Therapiefreiheit; Verschlechterungen in der Patientenversorgung durch Spar-Pfade ; überbordenden Bürokratismus und Dokumentationsaufwand; zu starke Einflussnahme durch Angehörige anderer Berufsgruppen usw Transparenz Grundsätzlich muss bereits bei Beginn der Entwicklung von Behandlungspfaden den Mitarbeitern die damit verbundene Zielsetzung dargelegt werden. Es gilt dabei auch jene Mitarbeiter zu informieren, die in den Erstellungsprozess nicht direkt eingebunden sind, da diese möglicherweise die zukünftigen Anwender der Pfade sind. Auch sollte über eine kontinuierliche Information über den Stand der Entwicklung, Ergebnisse von Pilotversuchen, sowie die erzielten Ergebnisse nachgedacht werden Einbezug der Mitarbeiter Erfolgreiche Pfadarbeit setzt voraus, dass bei der Entwicklung, der anschließenden Nutzung und kontinuierlichen Verbesserung des Pfades alle an der Patientenversorgung beteiligten Disziplinen, Berufsgruppen und Versorgungsbereiche mitwirken. Auf diese Weise können Erfahrung und Wissen der verschiedenen Leistungserbringer aufeinander abgestimmt, ihre Vorstellungen bezüglich der Zusammenarbeit und Informationsweitergabe eingebracht werden, eine unabdingbare Voraussetzung für die erforderliche Akzeptanz. Mitarbeiter werden zu Mitdenkern gemacht und in ihrer Eigenverantwortlichkeit gestärkt. Bei der Pfadentwicklung ist auch darauf zu achten, dass die Interessen von Patienten und Mitarbeitern in einem ausgewogenen Verhältnis berücksichtigt werden Konstruktive Fehlerkultur Der Einsatz von Behandlungspfaden und deren Ergebnisauswertung schaffen eine bisher kaum erreichte Transparenz in der Leistungserbringung. Auf diese Weise wird offen gelegt, was gut, aber auch was weniger gut in der Versorgung eines Patienten verlaufen ist. Fehler lassen sich unter Umständen bis auf die Ebene des einzelnen Mitarbeiters zurückverfolgen. Für den Umgang mit Leistungen benötigt die Organisation eine Fehlerkultur. Eine Organisation mit positiver, konstruktiver Fehlerkultur zeichnet sich dadurch aus, dass Fehler nicht als Versäumnisse einzelner Personen oder einer bestimmten Berufsgruppe mit entsprechenden Schuldzuweisungen verstanden werden, sondern als Chance zur Verbesserung. Seite 3 von 13

4 Abgerufen am von anonymous 105 Nur durch eine umfassende Erfassung und Analyse von Fehlern oder Abweichungen vom geplanten Pfad ist eine Optimierung möglich. 5.2 Strukturen Zur Koordination der Pfaderstellung, der regelmäßigen Auswertung und Weiterentwicklung von Klinischen Pfaden ist es sinnvoll, eine zentrale Einrichtung zu schaffen. Diese hat zudem die Aufgabe, Schulungen der Anwender durchzuführen und als Ansprechpartner bei Problemen zur Verfügung zu stehen. Eine Möglichkeit der organisatorischen Umsetzung besteht in der Bildung eines so genannten ZIP- Teams (26) (Zentrales Interprofessionelles Projektteam). In diesem Team sollten sich alle zur Pfaderstellung notwendigen Kompetenzen bündeln. Es hat die Aufgabe, einen für die Organisation geeigneten Standard für Behandlungspfade zu entwickeln (z. B. die entsprechende EDV-Hard- und Software auszuwählen), Informationen über den erforderlichen Ressourcenverbrauch zu geben, Zeit- und Zielplanung zu erstellen, den Erstellungsprozess von Behandlungspfaden zu koordinieren, sowie Ergebnisse zu analysieren. Im Rahmen integrierter Versorgungsmodelle oder anderer sektorenübergreifender Pfade sollte diese Stelle im Bereich der koordinierenden Einheit liegen. Dabei sollte man stets im Blick haben, dass es sich bei Behandlungspfaden um ein Instrument zur Steuerung der Leistungserbringung, also ein klassisches Managementwerkzeug handelt. Dem sollte auch die Anbindung des ZIP Teams Rechnung tragen. Neben einer zentralen Stelle zur Koordination und Unterstützung ist es jedoch auch wichtig, dezentrale Verantwortlichkeiten für den Behandlungspfad zu definieren. Dies kann eine Einzelperson aus dem Bereich, in dem der Pfad eingesetzt wird, oder aber eine Gruppe von Personen sein, die die Erstellung und Weiterentwicklung des Pfades betreiben. Analog zum ZIP Team, könnten hierzu auf dezentraler Ebene so genannte DIP Teams (dezentrales interprofessionelles Projektteam) eingerichtet werden, die sich je nach Struktur der Einrichtung, in welcher die Pfade zum Einsatz kommen, zusammensetzen sollten. Die vordergründige Aufgabe des DIP Teams besteht zum einen in der engen Zusammenarbeit mit dem ZIP Team, zum anderen in der Verantwortung für die Einführung und Umsetzung des Behandlungspfades vor Ort, in der praxisnahen Unterstützung der Anwendung im Tagesgeschäft. Sie bilden somit das Bindeglied zwischen Anwendern und zentraler Koordination. Die dezentrale Verankerung ist von großer Bedeutung, um eine Akzeptanz bei den Mitarbeitern für die Behandlungspfade zu erzielen. Wie Erfahrungen aus dem Qualitätsmanagement zeigen, können auch Anwendung und Weiterentwicklung von Pfaden nicht von oben verordnet werden. (26) Kahla-Witzsch, H. A./Geisinger, T.: Clinical Pathways in der Krankenhauspraxis. Stuttgart 2004, S. 93 ff. Seite 4 von 13

5 Abgerufen am von anonymous Ihre Entwicklung und ihr Einsatz hängen von der Motivation der Mitarbeiter vor Ort ab, also sollte bei ihnen auch Mitverantwortung für dieses Instrument liegen Eigentlich sollte sich die Feststellung, dass die Erstellung von Behandlungspfaden keine Aufgabe ist, die sich so nebenbei erledigen lässt, erübrigen. Aber angesichts der gelebten Realität kann man es offenbar nicht deutlich genug sagen: Mitarbeiter, die an der Erstellung von Behandlungspfaden mitwirken, müssen für diese Aufgabe freigestellt werden. Auch müssen dort, wo es erforderlich ist, Qualifizierungsmaßnahmen (z. B. EDV-Schulungen) durchgeführt werden. Es gibt keine Pfade zum Nulltarif! Für die Erstellung von Behandlungspfaden werden Räumlichkeiten mit entsprechender Ausstattung für Gruppenarbeit, sowie eine EDV Ausrüstung benötigt. Für einen Einsatz im Rahmen integrierter Versorgungsstrukturen wird man an, will man einen praktikablen Einsatz von Behandlungspfaden mit raschem Informationsfluss und komfortabler Möglichkeit zur Analyse von Ergebnissen und Abweichungen erreichen, an entsprechenden EDV Lösungen nicht vorbeikommen. Zwar wird der Aufwand bei der Erstellung der Behandlungspfade am größten sein, doch auch ihre Analyse hinsichtlich ihrer Ergebnisse und Abweichungen, sowie ihre fortdauernde Weiterentwicklung kosten Zeit und Geld. 5.3 Pfadplanung und -entwicklung 122 In der Planungs- und Entwicklungsphase werden üblicherweise die folgenden Schritte durchlaufen: Beschluss der Leitung zur Einführung eines klinischen Pfades, Auswahl eines geeigneten Krankheitsbildes oder Eingriffes, für welche ein Pfad erstellt werden soll, Bildung eines interprofessionellen Teams, in dem alle in der Versorgung beteiligten Abteilungen und Berufsgruppen vertreten sind, Recherche in Literatur und Krankenakten, um zum einen die bisherige Vorgehensweise (Ist- Zustand) festzustellen und zum anderen die gewünschte Vorgehensweise (Soll-Zustand) festzulegen, Erarbeitung eines Behandlungspfades und Freigabe durch die verantwortliche(n) Leitung(en) Nachdem die Krankenhausleitung sich für die Einführung von Behandlungspfaden entschieden hat, muss zunächst einmal festgelegt werden, für welche Krankheitsbilder bzw. Prozeduren Pfade entwickelt werden sollen. Die Festlegung der Indikationen sollte nach Maßgabe der klinischen und ökonomischen Relevanz erfolgen. In der Regel wird man sich zunächst auf Krankheitsbilder oder Prozeduren konzentrieren, die häufig behandelt werden. In Erwägung gezogen werden könnten auch Prozeduren, die unbefriedigende Ergebnisse verursachen und zu besonders hohen Folgekosten oder gravierenden Seite 5 von 13

6 Abgerufen am von anonymous Folgen für den Patienten führen. Sinnvoll ist auch eine Entwicklung von Pfaden bei Krankheitsbildern oder Prozeduren, die innerhalb der Einrichtung eine hohe Varianz in den Vorgehensweisen aufweisen Auf diese Weise ist sichergestellt, dass zum einen genügend Erfahrungen und Daten in der Versorgung vorliegen- dies ist wichtig im Rahmen der Ist-Analyse- zum anderen können in überschaubarer Zeit ausreichend Erfahrungen mit dem Clinical Pathway gesammelt werden. Bei häufiger auftretenden Krankheitsbildern besteht oftmals ein hoher Grad an mehr oder weniger unbewusster Standardisierung. Auch sind die wirtschaftlichen Auswirkungen bei höheren Fallzahlen größer, so dass Aufwand und Nutzen der Pfaderstellung in einem günstigeren Verhältnis stehen. Es ist auch nicht sinnvoll, sich auf Krankheitsbilder oder Prozeduren zu fokussieren, die einen geringen Grad an Komplexität beinhalten, so wäre beispielsweise in der Urologie die Entwicklung eines Behandlungspfades zur Durchführung einer Circumcision weniger sinnvoll als ein Pfad zur Radikalen Prostatektomie. Es schließt sich die Bildung eines interprofessionellen Teams (DIP Team) an, in welchem Vertreter aller in den Behandlungsablauf einbezogenen Berufsgruppen und Fachdisziplinen enthalten sein müssen. Wie bei allen anspruchsvollen Projekten ist eine klar strukturierte Projektplanung erforderlich. In einer Projektübersicht sollen die einzelnen Schritte festgehalten und ein Zeitplan erstellt werden. Wichtig ist eine regelmäßige Evaluierung des Projektplanes durch die Projektleitung und die verantwortliche Leitung. Auch sollten bereits zu Beginn des Pfadprojektes die Mitarbeiter der betroffenen Bereiche über Zielsetzungen und Nutzen klinischer Behandlungspfade, die geplanten Schritte informiert werden, um Fragen zu klären, Mitarbeiter zur Mitarbeit zu motivieren und möglichen Widerständen frühzeitig zu begegnen. Erfahrungen zeigen, dass eine Zeitspanne von bis zu 6 Monaten zur Pfadentwicklung veranschlagt werden sollte. Die Entwicklung eines einrichtungsspezifischen Behandlungspfades benötigt Zeit und sollte nicht zu schnell vorangetrieben werden. Gerade durch die interdisziplinäre Diskussion werden bestehende Mängel in der Organisation und Zusammenarbeit identifiziert und Verbesserungsmaßnahmen in die Wege geleitet. Sind Schnittstellenprobleme einmal grundsätzlich bearbeitet, gestaltet sich die Erarbeitung weiterer Behandlungspfade in der Regel einfacher und geht zügiger voran. Zielsetzung der Ist-Analyse ist es, anhand einer retrospektiven, repräsentativen Fallbetrachtung den tatsächlichen gegenwärtigen Behandlungsablauf für diesen Krankheitsfall in Quantität und chronologischer Abfolge der Maßnahmen zu ermitteln. Als Ergebnis der Datenanalyse liegen in der Regel krankheitsbild- bzw. prozedurenbezogene Informationen zu folgenden Punkten vor: Seite 6 von 13

7 Abgerufen am von anonymous Art und Anzahl der Interventionen im Verlauf des stationären Aufenthaltes Anzahl der Interventionen pro Tag Anzahl der Interventionen die durchschnittlich pro Patient durchgeführt wurden Durchschnittliche Dauer der Durchführung der Interventionen Im Rahmen der Ist-Analyse werden die bisherige Vorgehensweise, sowie vorhandene Fach- oder Abteilungsstandards bewertet. Diese Informationen bilden die Grundlage für die Erstellung eines Ist-Pathways, der als Diskussionsgrundlage für die Erarbeitung des Soll-Pathways dient. Parallel zur Ist-Analyse sollte eine Literaturrecherche durchgeführt werden, um den aktuellen Wissensstand rund um das zu betrachtende Krankheitsbild zu erschließen. Bei der Entwicklung von Behandlungspfaden in einem Krankenhaus sollte immer auf evidenzbasierte Leitlinien der Fachgesellschaften zurückgegriffen werden. (27) Anschließend gilt es den Soll-Behandlungspfad zu erstellen, der evidenzbasiert die Leitlinien der Fachgesellschaften berücksichtigt, zugleich auch so gestaltet wird, dass das Risiko von Behandlungs- und Aufklarungsfehlern möglichst gering ist, um das Krankenhaus und die Mitarbeiter vor zivilrechtlichen Ansprüchen und strafrechtlichen Folgen zu schützen. Bei der Erstellung des Soll-Behandlungspfades sollte man sich am Machbaren orientieren. Die Ein- und Ausschlusskriterien für die Pfadzuweisung müssen eindeutig definiert sein, damit für alle Beteiligten erkennbar wird, nach welchen Kriterien ein Patient einem Pfad zugewiesen wird oder ob keine Pfadbetreuung möglich ist. Weiterhin ist festzulegen, wie der Patient auf seinem Pfad geführt wird und unter welchen Voraussetzungen vom bisher beschrittenen Weg abgewichen werden sollte. Gründe hierfür sind i. d. R. patientenbezogen: z. B. Alter des Patienten, Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen, Vorerkrankungen. Neue medizinische Erkenntnisse sollten in einer Pfadaktualisierung berücksichtigt werden. Die folgenden Aspekte sollte ein klinischer Behandlungspfad üblicherweise umfassen: Basisdiagnostik, ggf. vorstationäre Diagnostik, weiterführende Diagnostik, an der Indikation orientierte spezielle Diagnostik, Therapieplanung, (27) Seyfarth-Metzger, I./Vogel, S.: Patientenpfade-interdisziplinäre Rahmenbedingungen und Erfahrungen. In: Hellmann, W. (Hrsg.): Klinische Pfade. Landsberg 2002, S Seite 7 von 13

8 Abgerufen am von anonymous interventionelle Therapie, Operation und Intensivmedizin, konventionelle Therapie, postinterventionelle Diagnostik (Verlaufskontrolle), weitere Maßnahmen Weiterhin empfiehlt es sich einen Pfadverantwortlichen, i. S. eines Prozessverantwortlichen, festzulegen, der die Pfadumsetzung und Ergebnisse überwacht, Ansprechpartner im Hinblick auf Verbesserungen und Überarbeitungsbedarf des Pfades ist, sowie sich um eine weitere Optimierung zur Steigerung von Effizienz und Effektivität kümmert. Im Rahmen der Pfadentwicklung sollten auch Pfadkennzahlen definiert werden, die sich an den zu erreichenden Pfadzielen orientieren. Diese können sich beispielsweise auf die Kategorien Zeit, Qualität, Kosten beziehen. Zeit Verweildauer Wartezeiten Termineinhaltungsquote 150 Qualität Komplikationsrate Anzahl unvorhergesehener Ereignisse Anzahl an Beschwerden 151 Kosten Anzahl MDK Rückfragen Kostenabweichungen des Falls zum Standard 152 Sobald der Behandlungspfad durch die verantwortliche Leitung freigegeben wurde, gilt er bis zu einem definierten Zeitpunkt als generelle Handlungsempfehlung für die entsprechende Diagnose, DRG oder Prozedur. 5.4 Pfadimplementierung Seite 8 von 13

9 Abgerufen am von anonymous Nach Erarbeitung des Behandlungspfades muss dessen Praktikabilität in der Praxis erprobt werden, beispielsweise auf einer Pilotstation/Pilotklinik. Hierbei sollen folgende Fragen geklärt werden: Wurde bei der Erstellung des Pfades an alle Schnittstellen gedacht? Stimmt der Ablauf mit den tatsächlichen Gegebenheiten auf Station überein? Sind Ein- und Ausschlusskriterien klar definiert? Bei Papierversionen: Ist genügend Raum für die Dokumentation vorhanden? Ist der Pfad nach entsprechender Schulung für die Mitarbeiter gut anwendbar? Ist der Pfad geeignet, die definierten Ziele zu erreichen? Alle an der Umsetzung beteiligten Mitarbeiter müssen umfassend über Sinn, Zweck, Inhalt und Ablauf des Behandlungspfades informiert und geschult werden. In der Erprobungsphase ist es zunächst ausreichend, wenn die Umsetzung des Clinical Pathway von einigen wenigen ausgesuchten, geschulten Mitarbeitern übernommen wird. Als Laufzeit für diese Pilotphase sollten etwa drei Monate veranschlagt werden, um eine ausreichend große Patientenzahl behandeln zu können und ausreichend Datenmaterial zur weiteren Evaluation zur Verfügung zu haben. Zeigen sich während der Umsetzungsphase größere Unstimmigkeiten, muss der Pfad sofort überarbeitet werden. Der Pfadverantwortliche überwacht, dass sich der Behandlungsablauf an den Vorgaben des Pathways orientiert bzw. dass erfasst wird, wann und warum vom Pfad abgewichen wurde. In der Pilotphase zeigen sich in der Regel einrichtungs- bzw. abteilungsinterne, aber auch externe Schnittstellenprobleme. Diese können nur bearbeitet werden, wenn alle Mitarbeiter dieselben Informationen haben und die Möglichkeit erhalten, sich in den weiteren Pfadverbesserungsprozess einzubringen. Kommunikation ist der Schlüssel zum Erfolg: je besser die Kommunikation in Bezug auf die klinischen Pfade gelingt, desto höher werden die Akzeptanz bei den Mitarbeitern und deren Mitarbeit an der weiteren Optimierung der Behandlungspfade sein. 5.5 Pfadevaluierung 162 Sowohl nach der Pilotphase, aber auch im weiteren Einsatz, muss der Behandlungspfad anhand der erzielten Ergebnisse, festgestellten Abweichungen oder aber neuerer wissenschaftlicher Erkenntnisse ausgewertet werden. Seite 9 von 13

10 Abgerufen am von anonymous Diese Analyse bildet die Grundlage für die kontinuierliche Verbesserung und Nachhaltigkeit des Pfades. Nach der Pilotphase gilt es zu evaluieren, ob der vorliegende Behandlungspfad geeignet ist oder überarbeitet werden muss. Hierbei werden betrachtet: zeitliche Abläufe erzielte Verweildauer verwendete Diagnostik- und Therapiemaßnahmen entstandene Kosten aufgetretene Abweichungen erzielte Ergebnisse Grad der Pfadbefolgung (wurden alle Patienten im Beobachtungszeitraum, die für eine Pfadbehandlung geeignet waren, auch tatsächlich damit versorgt?) Die Erfassung und Auswertung von Abweichungen (Varianzen) im Behandlungsprozess verfolgt das Ziel, den klinischen Pfad zu evaluieren und die Grundlage für Verbesserungen zu schaffen. Voraussetzung hierfür ist eine vollständige Erfassung eingetretener Abweichungen. Üblicherweise unterscheidet man (28)(29) Patientenbedingte Abweichungen Planungsbedingte Abweichungen Schnittstellenbedingte Abweichungen Abweichungen in der Weiterversorgung (externe Schnittstellen) 169 Es bietet sich an, ein einheitliches strukturiertes Erfassungsinstrument zu entwickeln, um ein transparentes und ein für alle Bereiche gleichermaßen verbindliches Verfahren zur Erfassung zur Verfügung zu haben. (28) Kahla-Witzsch, H. A./Geisinger, T.: Clinical Pathways in der Krankenhauspraxis. Stuttgart 2004, S. 116 ff. (29) Palm, J./Paula, H.: Die Varianzanalyse Ein Instrument zur Ableitung von Verbesserungspotenzialen auf der Grundlage klinischer Behandlungspfade. In: Professional Process, 1/2008, S Seite 10 von 13

11 Abgerufen am von anonymous Hilfreich ist hierbei beispielsweise eine Tabelle mit Codes für definierte Abweichungsgründe, wie sie in ähnlicher Form am Stiftungsklinikum Mittelrhein in Koblenz (30) eingesetzt wird. Die Buchstaben-Zahlen-Codes sorgen für eine leichte Erfassung und Auswertung (siehe Tab. 1). Tab. 1: Abweichungen. Quelle: s. Fn. 29. A1 Verlängerter Aufenthalt durch Dekubitus B1 Testresultate/ Vorbefunde fehlen C1 Verzögerung des internen Transports D1 Verzögerung des externen Transportes A 2 Verzögerung OP- Metformin B2 Notwendige Medikamente fehlen C2 Anästhesie verschiebt OP D2 Verspätete Abholung (Angehörige) A3 Verzögerung OP- Gerinnungshemmer B3 Verzögerung in der OP-Planung C3 Kapazitätsengpass OP D3 Verzögerte interne Verlegung (Station) A4 Verzögerung OPsonstige Medikamente B4 Mangelnde Stationskapazität bei Übernahme von Intensiv C4 Kapazitätsengpass Intensiv D4 Verzögerte externe Verlegung (KH) A5 Fehlende Compliance B5 Verzögerung durch zusätzliche/ andere Untersuchung/ Maßnahme C5 Verzögerung/ Absage von Untersuchung/ Maßnahme D5 Rehaplatz nicht verfügbar A6 Infektion/MRSA B6 Verzögerte Anmeldung-Konsil C6 Verzögerung/ Absage von Konsil D6 Pflegeplatz nicht verfügbar A7 Komplikationen nach Eingriff B7 Verzögerte Anmeldung- Physiotherapie C7 Verzögerte Rückmeldung Physiotherapie D7 Häusliche Krankenpflege nicht verfügbar A8 Andere Komorbidität/ Erkrankung/ Komplikation B8 Anmeldung Casemanagement > 24 h nach Aufnahme C8 Rückmeldung Casemanagement > 48 h nach Anmeldung D8 Verzögerung durch unvollständige Entlassdokumentation A9 Vorzeitige Entlassung (eigenverantwortlich) B9 Vorzeitige Entlassung (Besserung) C9 Rückverlegung auf Intensiv (30) Palm, J./Paula, H.: Die Varianzanalyse Ein Instrument zur Ableitung von Verbesserungspotenzialen auf der Grundlage klinischer Behandlungspfade. In: Professional Process, 1/2008, S Seite 11 von 13

12 Abgerufen am von anonymous A10 Pfadwechsel A11 Pfadabbruch A12 Zusätzliches Labor B10 Ablaufstörung pfleg. Dienst B11 Ablaufstörung ärztl. Dienst C10 Untersuchung/ Maßnahme am Wochenende/ Feiertag nicht möglich Weitere Erläuterungen: An dieser Klinik werden täglich im Rahmen der Visiten im Verlauf aufgetretene Varianzen besprochen und die entsprechenden Codes in einem Varianzbogen ggf. mit weiteren Erläuterungen dokumentiert. Während der Ausarbeitung der Visite überträgt das Pflegepersonal die Codes in die Datenbank am PC-Arbeitsplatz. Die Erfassung der Abweichungen bedeutet zunächst einmal Dokumentationsaufwand. Neben den prozessbeeinflussenden Varianzen werden noch die tatsächliche Verweildauer, sowie eine Bestätigung des diagnosebezogenen Pfadziels erfasst und evaluiert. Zwar bedeutet diese Erfassung einen Dokumentationsaufwand, ohne eine systematische Erfassung und Auswertung der Pfade ist jedoch keine Überprüfung der Effizienz und Verbesserung der Pfade möglich. Neben einer Analyse der Abweichungen ist es wichtig, Kriterien zur Beurteilung der Ergebnisqualität zu definieren und entsprechende Daten zu erfassen. 5.6 Pfadweiterentwicklung Ein Behandlungspfad ist eine never ending story er ist niemals fertig. Er muss anhand der festgestellten Ergebnisse in regelmäßigen Abständen überarbeitet werden. Aus stationären Leistungen können ambulante Leistungen werden, die Zielverweildauern pro Diagnose verändern sich ggf. mit dem gültigen Fallpauschalenkatalog, der Medizinisch-/technische Fortschritt hat Änderungen in den Prozessen zur Folge- all dies bedeutet eine regelmäßige Reflexion und Überarbeitung bestehender Behandlungspfade. 5.7 Warum scheitern die Einführung und Weiterentwicklung von Clinical Pathways? Häufig scheitern Pfadprojekte an unzureichender Projektplanung und -steuerung. Fehlende oder unzureichende Ressourcen sind ein weiterer Grund für Misserfolge bei der Pfadarbeit. In vielen Einrichtungen mangelt es den Mitarbeitern an der nötigen Zeit für die Arbeit an Klinischen Pfaden. Seite 12 von 13

13 Abgerufen am von anonymous Die Erstellung von Behandlungspfaden ist keine Aufgabe, die sich nebenbei erledigen lässt. Gerade in Zeiten der Arbeitsverdichtung, bei Schichtdienst, usw. bleibt den Mitarbeitern oftmals keine Zeit, um sich an berufsgruppen- und bereichsübergreifenden Projektgruppen zu beteiligen. Eine weitere Ursache für das Scheitern liegt in der fehlenden Konsequenz und Verbindlichkeit des Einsatzes- es darf nicht nach Belieben und persönlichen Präferenzen ein geeigneter Patient mal mit mal ohne Pfad versorgt werden. Oft mangelt es auch an einem Nachhaltigkeitskonzept- regelmäßiger Pfadevaluation und - weiterentwicklung. (31) (31) Palm, J./Paula, H.: Die Varianzanalyse Ein Instrument zur Ableitung von Verbesserungspotenzialen auf der Grundlage klinischer Behandlungspfade. In: Professional Process, 1/2008, S Seite 13 von 13