Die präparatorische Darstellung

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1 Wolfgang Timmermann Wulf Heinrich Hamelmann Arnulf Thiede Schilddrüsenchirurgie: zur Schonung des Nervus recurrens Zusammenfassung In Deutschland wird in der Schilddrüsenchirurgie zur Schonung des Nervus recurrens zunehmend das eingesetzt. eignet sich zur Identifikation des N. recurrens im OP-Gebiet, aber auch zu Aussagen über die postoperative Stimmlippenfunktion. Mehrere Studien zeigen hohe Identifikationsraten des Nervus recurrens mit Verwendung von und sehr niedrige Recurrenspareseraten. Bei normalem signal wurde bei mindestens 97 Prozent der Patienten postoperativ ein normaler Stimmlippenbefund festgestellt. Bei verändertem signal hatten zwischen 38 Prozent und 60 Prozent der Patienten zumindest eine temporäre Stimmlippenfunktionsstörung. Als Konsequenz aus einem intraoperativ veränderten signal empfehlen die Autoren eine Revision des Nervs, um eine mechanische Schädigung aufzuspüren und eventuell zu beseitigen. Bei anstehender Operation der zweiten Schilddrüsenseite sollte die Operationsstrategie überdacht werden, um das Risiko der Schädigung des zweiten Stimmbandnervs so gering wie möglich zu halten. Schlüsselwörter: Schilddrüsenchirurgie, Nervus recurrens, Monitoring, chirurgische Therapie, Elektromyographie Summary of the Recurrent Nerve during Thyroid Surgery In thyroid surgery neuromonitoring of the recurrent nerve is more and more applied in Germany. serves to identify the recurrent nerve during surgery, but also to predict postoperative vocal cord function. Several studies with neuromonitoring show a high rate of identified recurrent nerves and very low rates of neural palsies. A normal neuromonitoring signal resulted in a normal voice function of at least 97 per cent of patients. An altered signal showed at least temporary disturbances of the voice function in between 38 per cent and 60 per cent of patients. Whenever the intraoperative neuromonitoring signal alters, the authors would recommend a revision of the nerve in order to find and remove any mechanic disturbance. In a planned bilateral procedure, the surgeon should try to reduce the risk of injuring the second nerve. Key words: thyroid surgery, recurrent laryngeal nerve, monitoring, surgical therapy, electromyography Die präparatorische Darstellung des Nervus recurrens während einer ausgedehnten Operation an der Schilddrüse wird nach der Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Chirurgie als beste Voraussetzung zur Schonung des N. recurrens empfohlen. Bei Teilentfernung der Schilddrüse dient diese Darstellung der Verlaufsbeurteilung, um Resektionsgrenzen und Kapselnähte fern vom Verlauf des Nervs zu halten. Bei Operationen, die obligatorisch mit einer langstreckigen Isolation des Nervs von der Schilddrüse einhergehen, zum Beispiel bei der Hemithyreoidektomie, ist eine initiale Darstellung die Vorraussetzung für die weitere, längerstreckige Präparation des Nervs. Die Entscheidung, ob die dargestellte Struktur der N. recurrens ist, trifft der Operateur bisher nach optischer Beurteilung. erweitert diese Möglichkeiten des Operateurs dadurch, dass er eine intraoperative neurophysiologische Untersuchung durch Stimulation des N. recurrens und zeitgleich abgeleitetes Kehlkopf-Elektromyogramm (EMG) durchführen kann. Universitätsklinikum Würzburg, Chirurgische Klinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Arnulf Thiede), Würzburg Über die erste Anwendung von beim Menschen wurde durch Flisberg 1970 publiziert. Er stach eine bipolare Nadelelektrode durch das Ligamentum cricothyreoideum in das Stimmband und konnte so nach elektrischer Stimulation des N. recurrens EMG-Signale aus dem Kehlkopf ableiten. Hieraus schloss er, dass er mithilfe seiner Stimulationssonde den Nervus recurrens eindeutig identifizieren konnte und dass die Nervenleitstrecke vom Stimulationspunkt bis zum Muskel intakt war (4). Das Grundprinzip des des Nervus recurrens hat sich seit dieser Zeit nicht geändert. Es besteht aus der elektrischen Stimulation des Nerven und der Beobachtung der evozierten Muskelaktion am Kehlkopf. Dies kann optisch, palpatorisch oder durch Druckmessung erfolgen. In den meisten Fällen wird jedoch unter Verwendung von EMG- Ableitungen aus dem Kehlkopf durchgeführt. Neben der Applikation von Nadelelektroden von außen in die Kehlkopfmuskulatur können solche Nadelelektroden auch translaryngeal in die Stimmbänder gestochen werden (17, 32). Alternativ kann die EMG-Ableitung über Oberflächenelektroden erfolgen, die entweder auf dem Beatmungstubus befestigt (2, 19, 26) oder mit paddelförmigen Trägern retropharyngeal in den Oesophagus eingelegt werden (23, 24). Die nichtinvasiven Tubuselektroden haben grundsätzlich den Vorteil, Oberflächenpotenziale von größeren Bereichen des Zielmuskels abzuleiten, die resultierende Signalstärke ist aber geringer als bei der Nadelelektrode (33). Alle bisher marktgängigen Geräte zum durch EMG- Ableitung beinhalten einen Generator für den Stimulationsstrom und zeigen das Muskelaktionspotenzial als optisches und akustisches Signal an. Die Möglichkeit zur optischen Darstellung des EMG-Signals als Spannungs-Zeit- Kurve auf einem Monitor ist entweder integriert oder kann ergänzt werden. In den meisten in Deutschland bisher zum Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft Mai 2004 A 1341

2 durchgeführten Studien wurde das Systems Neurosign 100 der Firma Inomed eingesetzt. Die EMG-Ableitung wurde hierbei mit der von Neumann entwickelten minimalinvasiven bipolaren Nadelelektrode vorgenommen, die durch das Ligamentum cricothyroideum in den Musculus vocalis eingestochen wurde. Die Signalbewertung erfolgte über die Interpretation des akustischen Signals durch den Chirurgen (11, 20, 21). Inzwischen liegen die Ergebnisse und Erfahrungen im Umgang mit dieser Technik aus zahlreichen Berichten von verschiedenen Arbeitsgruppen und aus zwei großen multizentrischen Studien vor (5 11, 14, 20, 21, 27 31). Unter dem Begriff werden zwei Tätigkeiten des Chirurgen zusammengefasst, die jedoch bei der Bewertung des Verfahrens sorgfältig zu differenzieren sind. Es handelt sich zum einen um die Identifizierung des Nervus recurrens, das heißt, um das Auffinden des Nervs im OP-Gebiet. Diese Identifizierung führt der Chirurg durch, um Schädigungen des Nervs auf der gerade operierten Seite zu vermeiden. Die zweite Einsatzmöglichkeit des besteht in einer Vorhersagemöglichkeit über die postoperative Stimmlippenfunktion. Diese Form des dient der Nervenfunktionsüberwachung, und das gewonnene Ergebnis kann der Chirurg in seiner Operationstaktik berücksichtigen. Entsprechend den beiden Einsatzmöglichkeiten des, der Nervenidentifikation und der Nervenfunktionsüberwachung, kann die Leistungsfähigkeit der verfügbaren Geräte und Techniken des s bewertet werden. Nervenidentifizierung Bei allen Studien, die zur Nervenidentifizierung verwenden, wird über eine hohe Identifikationsrate des Nervs berichtet, die zwischen 98 Prozent und 100 Prozent liegt (7, 9, 12, 30). Man geht dabei so vor, dass nach Anlage der Ableitelektroden und Funktionsprüfung des systems im OP-Gebiet die Struktur, die man präparatorisch dargestellt hat und Tabelle 1 optisch für den N. recurrens hält, elektrisch stimuliert wird. Kann man dann ein EMG-Signal von der Kehlkopfmuskulatur ableiten, spricht man von einem positiven signal und hat den Nerv eindeutig identifiziert. Diese Nervenidentifizierung mit ist als Ergänzung zu der in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie geforderten Darstellung des Nervus recurrens bei ausgedehnten Resektionen anzusehen und führt zu einer erhöhten Sicherheit in der Behandlung des Nervs. Diese Sicherheit kommt dadurch zum Ausdruck, dass die Recurrenspareseraten unter Verwendung von im Vergleich zu Kollektiven ohne niedrig sind. Sie betragen zwischen 0,35 Prozent und 0,9 Prozent (5, 8, 9, 12, 14, 30). Im Rahmen einer multizentrischen Qualitätssicherungsstudie zur Schilddrüsenchirurgie erhobene Daten ermöglichen einen Vergleich von Patientenkollektiven, bei denen der Nervus recurrens optisch und unter Verwendung von identifiziert wurde. Es zeigte sich, dass sowohl nach subtotaler Resektion als auch nach Hemithyreoidektomien niedrigere Recurrenspareseraten mit als ohne Monitoring erzielt wurden. Bei Hemithyreoidektomie erreichte diese Differenz sogar statistische Signifikanz (28, 31). Aus diesen Untersuchungen geht hervor, dass von seinen Anwendern als sinnvolle Hilfe zur Identifizierung des Nervus recurrens betrachtet wird. Diese Identifizierungshilfe ist besonders hilfreich, wenn der Nerv bei anatomischen Verlaufsvariationen oder bei Rezidiveingriffen identifiziert werden muss. Nervenfunktionsüberwachung mit Bei allen Untersuchungen zur Nervenfunktionsüberwachung wird nach der Identifizierung des N. recurrens mit und abgeschlossener Resektion am Schilddrüsenlappen erneut ein signal ausgelöst. Dieses so genannte zweite Signal wird dann mit dem ersten,zu Beginn der Resektion gewonnenen Signal, verglichen. Wird dieses zweite Signal vom Operateur als gleich laut wie das erste empfunden, handelt es sich um ein so genanntes normales signal (positives Untersuchungs- oder Befundkonstellation bei Studien zur Nervenfunktionsüberwachung mit signal HNO-Befund Testergebnis Verändert Parese richtignegativ Verändert keine Parese falschnegativ Normal Parese falschpositiv Normal keine Parese richtigpositiv Testergebnis). Man geht davon aus, dass postoperativ eine normale Stimmlippenbeweglichkeit vorliegt. Sämtliche Abschwächungen des EMG-Signals bis zum totalen Verschwinden des Signals werden als verändertes signal definiert (negatives Untersuchungs- oder Testergebnis) und sind Ausdruck einer Nervenfunktionsstörung, die eine Stimmlippenfunktionsstörung auslösen kann. Ursachen solcher Signalveränderungen können sowohl Nervendurchtrennungen als auch Störungen der Leitfähigkeit durch mechanische oder thermische Schäden sein. Durch postoperative HNO-ärztliche Untersuchungen der Stimmlippenbeweglichkeit kann die Richtigkeit dieser Annahmen statistisch überprüft und damit die Zuverlässigkeit dieser Form der intraoperativen Nervenfunktionsüberwachung kontrolliert werden (Tabelle 1). Um eine sinnvolle Auswertung zu ermöglichen, wurden vereinfachend alle Formen der Stimmlippenbewegungseinschränkung unabhängig vom A 1342 Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft Mai 2004

3 Tabelle 2 Vorhersagefähigkeit des signals in Bezug auf primäre Recurrensparesen inklusive Stimmbandfunktionsstörungen Ausmaß als Recurrensparese bezeichnet. Die erste Befunderhebung erfolgte eine Woche postoperativ und wurde als frühpostoperativ oder als primär bezeichnet. Alle pathologischen Befunde, die länger als sechs Monate persistierten, wurden als permanent bezeichnet. Die von den Autoren beobachteten Ereigniskombinationen bei Nervenfunktionsüberwachung sind in Tabelle 2 dargestellt (30). War das signal nach der Schilddrüsenoperation verändert, lag bei 60 Prozent der Patienten eine primäre Recurrensparese vor. Blieb das Signal unverändert, hatten 99 Prozent der Patienten an ihren Stimmbändern einen Normalbefund. Da sich im Regelfall mehr als die Hälfte aller Stimmbandbewegungseinschränkungen zurückbildeten, veränderten sich auch die Testergebnisse im Hinblick auf die Rate permanenter Recurrensparesen. Der negative Vorhersagewert erhöht sich, und der positive Vorhersagewert ist erniedrigt (Tabelle 3). Parese HNO-Befund Keine Parese Verändertes Signal 6 (1,5 %) 4 (1 %) Normales Signal 13 (3,2 %) 382 (95 %) 234 prospektiv dokumentierte Patienten der Chirurgischen Universitätsklinik Würzburg mit Operation an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen (operierte Schilddrüsenseiten = 405, Spezifität 99 %, Sensitivität 31 %, positiver Vorhersagewert 60 %, negativer Vorhersagewert 97 %); Aus Timmermann W, Dralle H, Hamelmann W et al.: Reduziert das intraoperative die Recurrenspareserate bei Schilddrüsenoperationen? Zentralbl Chir 2002; 127: ; mit freundlicher Genehmigung des Georg Thieme Verlags, Stuttgart Tabelle 3 Ergebnisse der Vorhersagefähigkeit des signals in Bezug auf permanente Recurrensparesen HNO-Befund Parese Keine Parese Verändertes Signal 1 (0,2 %) 9 (2 %) Normales Signal (98 %) 234 prospektiv dokumentierte Patienten der Chirurgischen Universitätsklinik Würzburg mit Operation an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen (operierte Schilddrüsenseiten = 405, Spezifität 98 %, Sensitivität 100 %, positiver Vorhersagewert 10 %, negativer Vorhersagewert 100 %); Aus Timmermann W, Dralle H, Hamelmann W et al.: Reduziert das intraoperative die Recurrenspareserate bei Schilddrüsenoperationen? Zentralbl Chir 2002; 127: ; mit freundlicher Genehmigung des Georg Thieme Verlags, Stuttgart Es lassen sich also mit Rückschlüsse auf die postoperative Funktion des Nervus recurrens ableiten, die als Basis für operativ taktische Entscheidungen herangezogen werden können. Eine normale postoperative Stimmbandfunktion ist mit sehr zuverlässig zu erkennen, die Spezifität des Verfahrens ist sehr hoch. Ein verändertes signal geht bei mehr als der Hälfte der von den Autoren beobachteten Fälle mit einer Stimmbandfunktionsstörung einher (negativer Vorhersagewert 60 Prozent) und darf daher vom Chirurgen nicht ignoriert werden. Vergleichbare Ergebnisse haben Friedrich et al. beschrieben. Sie zeigten eine Spezifität von 97 Prozent und einen negativen Vorhersagewert von 50 Prozent bei 223 untersuchten Nerven (5). Auch die Auswertung der beiden multizentrischen Studien zum durch die Interdisziplinäre Studiengruppe Intraoperatives Schilddrüsenchirurgie unter Leitung von Prof. Dr. med. Henning Dralle, Universität Halle, stützt diese Ergebnisse. Nach Auswertung von untersuchungen betrug die Spezifität 98,3 Prozent und der negative Vorhersagewert 39 Prozent (31). Sämtliche Studien zeigen aber auch, dass es so genannte falsche Ergebnisse beim gibt. Das sind die Kombinationen normales signal und Parese (falschpositiv) sowie verändertes signal und keine Parese (falschnegativ). In den letzten Jahren ist eine Reihe von möglichen Fehlern und Fehlinterpretationen des s beschrieben worden, die zur Klärung solcher unerwarteten Ereignisse dienen können, aber auch sehr deutlich die Grenzen des Verfahrens aufzeigen (Textkästen 1 und 2). Fehler und Fehlinterpretationen des signals Technische Fehler entstehen durch Bedienungsfehler am Gerät, eine Veränderung der Lautstärkeregelung oder des Stimulationsstroms sowie infolge von Geräte- oder Ableitelektrodendefekten. Sie führen zu Änderungen in der Signallautstärke, ohne dass eine wirkliche Unterbrechung der Nervenleitfähigkeit zugrunde liegt. Wenn die Ableitelektrode nicht gut elektrisch leitend am oder im Stimmband platziert ist, sind ebenfalls keine korrekten Ergebnisse des zu erwarten. Auch die Verwendung von Muskelrelaxanzien kann die Stärke des signals beeinflussen. Wird zur Beurteilung der Nervenfunktion verwendet, ist zu beachten, dass bei Stimulation kehlkopfwärts eines Schadens am Nerv ein normales EMG-Signal resultiert, obwohl der Nerv in seiner Leitfähigkeit gestört ist (falschpositiver Befund). Zur Vermeidung solcher Fehler muss zur Funktionsbeurteilung des Nervs möglichst am N. vagus stimuliert werden. Die korrekte Anwendung des, das eine intraoperative EMG-Untersuchung ist, erfordert aber auch eine intensivere Beschäftigung Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft Mai 2004 A 1343

4 Textkasten 1 Mögliche Gründe für falschpositive Befunde des Keine Signalveränderung und Stimmbandfunktionsstörung: Stimulation kehlkopfwärts eines Schadens Veränderte Ableitbedingungen Lautstärke und Stimulationsstrom am gerät Ableitort oder Stimulationsort am Patienten Auftreten einer Nervenschädigung nach letzter Stimulation durch chirurgische Manipulation durch postoperative Ödemoder Hämatombildung Stimmlippenfunktionsstörung = Aryknorpelluxation oder Schwellung Dorsaler Recurrensast geschädigt mit Ausfall des M. posticus mit der Anatomie des N. recurrens und der Innervation der Kehlkopfmuskulatur, als dies bisher im Rahmen der Schilddrüsenchirurgie der Fall war. Der N. recurrens kann sich schon vor seinem Eintritt in den Kehlkopf in einzelne Äste aufteilen. Diese können entweder sensible Fasern führen (Ansa galenii) oder motorische Fasern verschiedener Gruppen von Kehlkopfmuskeln enthalten. Sowohl Nadel- als auch Tubuselektroden leiten EMG-Potenziale vom M. vocalis ab. Dieser Muskel trägt zur Spannung der Stimmlippe bei. Der einzige Öffner der Stimmritze, der M. posticus, liegt dorsal im Kehlkopf und wird daher von den bisher verwendeten Ableitelektroden nicht erfasst. Wenn sich der N. recurrens vor dem Kehlkopf aufteilt, versorgt der dorsale Ast nach anatomischen Studien im Regelfall den M. posticus. Eine Stimulation dieses Kehlkopfastes wird daher möglicherweise nicht in der EMG-Ableitung vom Kehlkopf erfasst. Eine Durchtrennung nervenähnlicher Strukturen in Kehlkopfnähe soll deshalb vermieden werden (3, 9, 13, 15, 16, 25). Die meisten dieser technischen Fehler können vom Chirurgen durch die Kenntnis und eine korrekte Durchführung des weitgehend vermieden werden. Grundsätzlich anders ist die Situation bei den so genannten systematischen Fehlern bei der Durchführung des. Diese sind im Wesentlichen in den bisher verwendeten Definitionen und Begriffen begründet und lassen sich nur in geringem Maße durch die Durchführung der Messung beeinflussen. Bei der Signalbeurteilung sind bisher nur die zwei Kategorien normal und verändert verwendet worden. Unter verändert wird jede Form der Signalabschwächung bis hin zum Ausbleiben des Signals verstanden. Diese Signalveränderung wird nicht durch einen Messwert objektiv erfasst, sondern unterliegt der subjektiven Beurteilung des Operateurs durch das Interpretieren der gehörten Signallautstärke. Mit hoher Wahrscheinlichkeit liegen aber einem abgeschwächten Signal und einem nicht auslösbaren Signal unterschiedliche qualitative Schädigungen am Nerv zugrunde, die sich zum Beispiel in einem reversiblen oder irreversiblen Nervenschaden manifestieren können. Der postoperative Befund Recurrensparese fasst nach bisheriger Definition in den Studien sämtliche Formen einer Stimmlippenfunktionsstörung zusammen und unterscheidet nicht zwischen Bewegungseinschränkungen und komplettem Stillstand. Einer Stimmlippenfunktionsstörung kann außerdem sowohl eine mechanische Schädigung der Stimmlippen als auch eine Störung der neuronalen Versorgung der Stimmlippen zugrunde liegen. Nur Letztere als Ursache einer Stimmlippenfunktionsstörung ist prinzipiell mit erkennbar und vorhersagbar. Die mechanischen Störungen sind im Wesentlichen durch die Intubation, Tubusdruck und Extubation bedingt und können sich als direkte Verletzungen, Ödem, Stimmlippenfixierung oder Aryknorpelluxation manifestieren. Der Zeitraum von mehreren Tagen zwischen dem letzten intraoperativ erhobenen befund und der HNO-Untersuchung ist eine weitere Ursache systematischer Fehler. So sind einerseits nach der letzten Stimulation intraoperativ verursachte Schäden durch Manipulation am Nerv oder postoperative Schäden durch Schwellung und Ödeme im Wundbereich vom nicht erfassbar (falschpositiver Befund). Andererseits kann auch in der Zeit zwischen letzter Stimulation und postoperativer HNO-Kontrolle ein axonaler Schaden, der prinzipiell innerhalb von Stunden oder Tagen reversibel sein kann, wieder verschwinden. Damit ist erklärbar, dass trotz eines intraoperativ veränderten signals bei der Tage später stattfindenden HNO-Untersuchung eine normale Stimmbandfunktion gefunden wird (falschnegativer Befund) (Grafik 1). Aus den anatomischen Verhältnissen des Kehlkopfes ergibt sich, dass bei isolierter Parese des M. posticus aufgrund einer Schädigung des dorsalen Astes des N. recurrens das klinische Bild einer Recurrensparese resultiert, weil die Stimmlippe nicht zu öffnen ist. Eine solche Nervenschädigung im Bereich des Kehlkopfes kann aber mit einem normalen signal einhergehen, wenn die von der Ableitelektrode erfassten Muskelgruppen im M. vocalis nach wie vor innerviert werden und dadurch ein positives signal entsteht (falschpositiver Befund). Von besonderem gutachterlichem Interesse sind daher diejenigen Patienten mit falschpositiven Befunden, bei denen es trotz normaler präoperativer Stimmlippenfunktion und normalem intraoperativen postoperativ zu einer frühen oder permanenten Recurrensparese kommt. Hier ist eine genaue Suche Textkasten 2 Mögliche Gründe für falschpositive Befunde des Signalveränderung und keine Stimmbandfunktionsstörung: Veränderte Ableitbedingungen Lautstärke und Stimulationsstrom am gerät Ableitort oder Stimulationsort am Patienten Muskelrelaxation während der Stimulation Reversible Herabsetzung der axonalen Leitfähigkeit (Nerv hat sich bis zur Nachuntersuchung erholt) A 1344 Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft Mai 2004

5 nach den Ursachen der Stimmlippenfunktion erforderlich. Wenn man unterstellt, dass die befunde richtig erhoben waren und keine mechanische Schädigung des Nervs nach Abschluss der letzten untersuchung aufgetreten ist, müssten in dieser Gruppe auch die Patienten verborgen sein, die im Rahmen der Schilddrüsenoperation eine Stimmlippenfunktionsstörung davon getragen haben, die nicht durch chirurgische Manipulation am Nervus recurrens verursacht wurde. Nur durch eine differenzierte phoniatrische Untersuchung des Kehlkopfes kann geklärt werden, ob es sich in solchen Fällen um eine echte Parese in der Art eines Nervenschadens oder um eine Stimmlippenfunktionsstörung anderer Ursache handelt. Eine detaillierte Stellungnahme zu diesem Problemkreis ist von der Interdisziplinären Studiengruppe Intraoperatives Schildrüsenchirurgie erarbeitet worden (1). Aktuelle Bewertung des Grafik Vom wird nur eine relativ kurze Zeitspanne erfasst. Veränderungen, die nach der letzten Stimulation und der im Regelfall erst mehrere Tage postoperativ erfolgenden HNO-Untersuchung auftreten, können nicht beurteilt werden. Schädigungsphasen für N. recurrens und Stimmlippe zwischen prä- und postoperativer Stimmlippenbefundung hat sich als wertvolle Technologie erwiesen, die der Chirurg während der Schilddrüsenchirurgie verlässlich einsetzen kann, und die die Möglichkeiten der Vermeidung von Schäden des N. recurrens erheblich erweitert hat. Der Anwender von hat dafür zu sorgen, dass die genannten technischen Fehler bei der Durchführung des Verfahrens so weit wie möglich eliminiert werden. Interpretationen der Ergebnisse des Monitorings müssen unter Berücksichtigung der aufgezeigten systematischen Limitationen des Verfahrens erfolgen. sichert nach allen bisherigen Erfahrungen eine hohe Identifikationsrate des Nervus recurrens im Operationsgebiet bei Schilddrüsenresektionen. Der Erhalt der Nervenfunktion ist allein vom sorgfältigen Umgang des Chirurgen mit den Nerven abhängig. Hierfür allerdings ist bei hilusnahen Präparationen die sichere Identifikation des Nervs eine wesentliche Voraussetzung und die Verwendung von hierfür die sicherste und einfachste Methode. Aussagen zur postoperativen Stimmlippenfunktion mittels sind für den Chirurgen vor allem dann wichtig, wenn diese Einflüsse auf das operative Vorgehen haben. Nach Abschwächung oder einem Verschwinden des signals ist nach den bisher vorliegenden Daten in knapp der Hälfte der Fälle zumindest mit einer zeitweisen Stimmlippenfunktionsstörung zu rechnen. Da mit den bisherigen Formen des s drohende Schäden nicht erkannt werden, sondern nur eingetretene Schäden durch eine Veränderung des signals festgestellt werden können, sind folgende Konsequenzen bei Änderung des signals sinnvoll: Der Nerv sollte langstreckig freigelegt werden, um den Ort der Schädigung zu identifizieren (normales Signal kehlkopfwärts eines Schadens, verändertes Signal kehlkopffern des Schadens). So können mechanische Schäden des Nervs, etwa durch Mitfassen in Ligaturen oder Kapselnähten, lokalisiert und möglicherweise beseitigt werden (8, 9, 12, 14, 18, 22). Tritt die Veränderung des Signals bei einer geplanten beidseitigen Operation benigner Schilddrüsenerkrankung nach Operation der ersten Seite auf, muss das Konsequenzen für die Operationstaktik der Gegenseite haben. Die Autoren empfehlen in einer solchen Situation einen Verzicht der Operation der anderen Seite. Diese sollte erst dann erfolgen, wenn eine Stimmlippenfunktionsstörung ausgeschlossen ist oder bei Eintreten einer solchen eine angemessene Zeit gewartet wurde, um eventuell eine Erholung der Stimmlippenfunktion abzuwarten. Damit ist der beste Schutz der Patienten vor einer temporären oder permanenten beidseitigen Recurrensparese gegeben. Sollte eine Operation der zweiten Seite in gleicher Sitzung erforderlich sein, ist hierfür ein möglichst nervschondendes Vorgehen zu wählen. Eine mögliche Änderung der Operationstaktik basierend auf den Ergebnissen des intraoperativen s zum Beispiel Operationen nur einer Schilddrüsenseite bei geplanter zweiseitiger Operation ist mit dem Patienten zu besprechen, und dies muss dokumentiert werden. Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors vorliegt. Manuskript eingereicht: ; angenommen: Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2004; 101: A [Heft 19] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter abrufbar ist. Anschrift für die Verfasser: Prof. Dr. med. Wolfgang Timmermann Chirurgische Klinik I Universitätsklinikum Würzburg Oberdürrbacherstraße Würzburg timmermann@chirurgie.uni-wuerzburg.de Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft Mai 2004 A 1345