Dyspnoe - Therapieleitlinien SAPV

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1 Dyspnoe - Therapieleitlinien SAPV Stephanie Rapp

2 Symptome bei Tumorpatienten Zech D et al, Pain, 1995

3 Dyspnoe beschreibt den Zustand subjektiv erlebter Atemnot, dessen Schwere und Einschränkung nur der Patient allein beurteilen kann. Dyspnoe tritt bei rund der Hälfte aller fortgeschrittenen Tumorerkrankungen auf, auch bei Entitäten, die nicht primär den Respirationstrakt betreffen. Die Mehrzahl aller Tumorpatienten leidet in den 24 Stunden vor ihrem Tod an Dyspnoe. Dyspnoe ist nicht mit Hypoxie bzw. mit respiratorischer Insuffizienz gleichzusetzen es können extreme Dyspnoezustände OHNE Veränderung physiologischer Parameter (insbesondere der Blutgase) auftreten.

4 Ursachen von Dyspnoe Meist multifaktoriell z.b. Lungentumor oder Metastasen Lymphangiosis carcinomatosa Maligner Pleuraerguß, maligner Perikarderguss Kompression/Verschluß der Pulmonalarterie Phrenicus und Recurrensparese Therapiefolgen (Strahlentherapie/Teilresektion) COPD, Pneumonie, Lungenembolie, pulmonale Hypertonie,Linksherzinsuffizienz

5 Extrapulmonale Ursachen von Dyspnoe Schmerzen Fieber Anämie Azidose Abdominelle Raumforderung: Aszites, Ileus, Obstipation Muskuläre Schwäche Angst, Einsamkeit, Panik

6 Vorgehen in der fortgeschrittenen Palliativsituation Anamnese Körperlicher Befund Ursachenwahrscheinlichkeiten überlegen Diagnostik, sofern eine Konsequenz möglich ist und folgt Therapie Beachten des Patientenwunsches

7 Diagnostik Körperliche Untersuchung Pulsoximetrie Labor Temperaturmessung ggf EKG ggf. Thoraxsonographie, Abdomensonographie ggf Rö-Thorax Wichtig: ergeben sich aus der Untersuchung Konsequenzen? Immer Auswahl möglichst wenig invasiver Methoden!!

8 Therapie - Allgemeinmaßnahmen Beruhigung des Patienten (und der Angehörigen) Ruhige Atmosphäre (nicht die Atemfrequenz des Patienten annehmen), Sicherheit vermitteln wir können helfen Frische Luft und/oder Ventilatoren Lagerung optimieren - Oberkörper hoch lagern, ggf große Luftballone unter die Arme, Seitenlagerung mit guter Lunge nach oben Teufelskreis Angst-Atemnot erklären, Patient nicht alleine lassen Atemgymnastik, Entspannungstechniken, Klopfmassage, Vibraxmassage, Einreiben nach Wunsch Ätherische Öle nach Wunsch Sauerstoff: überprüfen, eher zurückhaltend einsetzen Absaugen: extrem zurückhaltend, hilft eher der Umgebung, äußerst unangenehm

9 Kausale Therapie (gut abwägen!) Pleuraerguß: Punktion, Anlage eines Pleurix-Katheders,ggf Pleurodese Pneumonie/resp. Infekt: Antibiose Tumorstenose: bronchoskopisch lokal Lasertherapie, eventuell Stent Tumorreduktion: palliative Chemotherapie, Radiatio Herzinsuffizienz: cardiotrope Therapie optimieren Lungenembolie/Thrombose: Antikoagulation Obstruktive Begleitsymptomatik/Asthma: antiasthmatische Therapie, z.b. Beta2-Sympathomimetika, Anticholinergika

10 Medikamentöse Therapie Kortikosteroide: entzündungshemmend reduzieren tumorbedingte Ödeme bei Lymphangiosis carcinomatosa z.b. Decortin H mg, reduzieren nach Klinik bei Strahlenpneumonitis z.b. Decortin H 60 mg/die reduzieren nach Klinik auf 20 mg, dann ausschleichen bei oberer Einflußstauung z.b. Fortecortin 3x8 mg/die, reduzieren Bei exazerbierter COPD z.b. Decortin H , rasche Reduktion nach Klinik Bei tumorbedingter Obstruktion der oberen Atemwege z.b. Fortecortin 1xmorgens 2-24 mg/die nach Klinik Magenschutz dazu

11 Medikamentöse Therapie Bronchodilatatoren Beta2-Sympatomimetika: Inhalativ z.b. Formenterol, Salmeterol Subcutan z.b. Terbutalin (Bricanyl) 0,25 mg alle 6-8h Oral z.b. Bambuterol (Bambec)10 mg/die Anticholinergika: Inhalativ Tiotropiumbromid (Spiriva) 18µg/die

12 Opioide: Unentbehrlich zur Symptomenkontrolle der Dyspnoe in der Palliativsituation und bei akuten Erkrankungen wie z.b. Lungenödem und Lungenarterienembolie Sie lindernd die Dyspnoe aufgrund folgender Wirkung: 1.Toleranz gegenüber erhöhten CO2 Werten im Atemzentrum 2.Ökonomisierung der Atemarbeit ruhige tiefere Respiration 3. Wirken relaxierend auf bronchiale Rezeptoren 4. Senkt den Widerstand im kleinen Kreislauf 5.Sedierende und euphorisierende Wirkung

13 Opioide:

14 Opioide: Akutsituation: z.b: 10 mg Morphin ad 10 ml Nacl 0,9% milliliterweise LANGSAM i.v. ( cave Emesis, Atemdepression, Schwindel) prophylaktisch 10 mg MCP i.v. bei längerer Dauer in Pumpsysteme und Dauerinfusionen, oder Morphin-Merk Tropfen 0,5 % (5mg=1ml=16 Tropfen), 2% (20 mg=1ml=16 Tropfen) Chronische Dyspnoe: Retardpräparate p.o., transdermale Systeme, s.c.-pumpsysteme, i.v. - Pumpsysteme

15 Benzodiazepine: Lorazepam (Tavor, Tavor exopidet): 1-3x 0,5-2,5 mg /die oral, ausgeprägte anxiolytische Wirkung Diazepam: Dosistitration erforderlich, Beginn mit 5mg/d, auch als Rektuole verwendbar Midazolam: parenterale Gabe (z.b.in Infusion 10 mg /24 h), Dosiserhöhung falls erforderlich, rascher Wirkungseintritt, kurze Halbwertszeit, gut mit Morphin kombinierbar

16 Zusammenfassung nach Clemens & Klaschik; Zeitschrift für Palliativmedizin zielgerichtete Therapie nach Diagnostik

17 Terminal care Notfalltherapie Dyspnoe/Todesrasseln Morphin 10 mg wenn keine Opiat-Vortherapie 2,5-5mg s.c.,4 stdl, 10mg zur Nacht, ggf Verdopplung, bei Vortherapie: 50% Dosissteigerung Benzodiazepin (Lorazepam/Midazolam) Tavor 1-2,5mg expidet abends, ggf 8 stdl Robinul (Glycobyrronium bromid) Amp. s.c. Scobalamin Pflaster / Boroscopol AT Buscopan 20mg, ggf 20-40mg/24Std kont.i.v. Lasix 20-40mg bei Linksherzinsuffizienz Falls möglich, Suprarenin-Inhalation 1:10 bei Rachen- /Tracheaschwellung Patient nicht alleine lassen

18

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