Bronchialkarzinom VON DER DIAGNOSE ZUR STADIENORIENTIERTEN THERAPIE. Katharina Prebeg

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1 Bronchialkarzinom VON DER DIAGNOSE ZUR STADIENORIENTIERTEN THERAPIE

2 Definition Lungenkarzinome sind primär in der Lunge entstandene Malignome Unterscheidung zwischen kleinzelligem (SCLC) und nichtkleinzelligem Karzinom (NSCLC) Die Lunge ist auch Prädilektionsstelle für Metastasen zahlreicher Malignome

3 Epidemiologie Zweithäufigstes Malignom beim Mann; häufigste tumorbedingte Todesursache Dritthäufigstes Malignom der Frau, zweithäufigste Todesursache

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5 Risikofaktoren

6 Vorbeugung Primärprävention: beziehen sich auf die bisher bekannten Auslöser (Rauchen, berufliche Exposition, d.h. Arbeitsschutz...) Sekundärprävention: keine flächendeckende Früherkennung; nur für eine kleine Risikogruppe erscheint ein CT- Screening indiziert

7 Symptomatik Unspezifische Beschwerden (Husten, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme) Zufallsbefund Symptomatik als Folge der Metastasen Heiserkeit (Recurrensparese) Brustschmerzen Dyspnoe Bluthusten etc

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9 Diagnostische Schritte Ziel ist die Histologische Diagnosesicherung und Stadieneinteilung 1. Bestätigen der Verdachtsdiagnose mittels Gewebeentnahme (histologische Klassifikation) 2. Ausbreitungsdiagnostik 2.1. lokale Lymphknotenstation 2.2. hämatogene Fernmetastasierung

10 Stadieneinteilung T1-4 Größe der Primärtumors N0-3 Ausdehnung der lokalen Lymphknotenstation 1 ipsilateraler Hilus 2 ipsilaterales Mediastinum (bis zur Medianlinie) 3 kontralaterales Mediastinum (die Medianlinie überschreitend M Fernmetastasen 1a pulmonal 1b extrathorakal

11 Diagnostische Schritte Thorakale Bildgebung mittels CT-Thorax/ Oberbauch: Lage und Größe des suspekten Herdes? Infiltration in benachbarte Gewebe/ Organe? weitere pulmonalen Herde? lokale Lymphadenopathie? Pleura- oder Perikarderguss?

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13 Gewebegewinnung Bronchoskopie: Beurteilung des endobronchialen Status (exophytischer Tumor?, Infiltration mehrere Lungenabschnitte bis zur Trachea?) CT- oder sonographisch gesteuerte transthorakale Stanzbiopsie Probentnahme direkt unter Sicht, transbronchial endosonographisches Lymphknotenstaging mit Gewebegewinnung (TBNA)

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15 Histologische und Immunhistologische Diagnosesicherung Primäres Bronchialkarzinom? Einteilung in NSCLC und SCLC Weitere Unterscheidung der NSCLC in PleCa und Adeno-CA, NOS Weitere mögliche Entitäten: neuroendokrin differenziertes Karzinom, Karzinoid

16 Mediastinales Lymphknotenstaging CT-Thorax Endosonographie mit TBNA der LKS Bei unsicheren Befunden bzw Diskrepanz zur Bildgebung insbesondere PET steht noch die Mediastinoskopie zur Verfügung, insbesondere auch bei Vd Lymphom

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19 Ausbreitungsdiagnostik Häufigste Organmanifestationen: Leber, Nebennieren, Gehirn, Knochen CT/ Sonographien des Abdomens MRT/ CT des Neurokraniums Knochenszintigraphie PET-CT: markierte Glucoselösung, welche sich in stoffwechselaktivem Gewebe anreichend, Maßeinheit ist SuV, malignomtypische Mehranreicherung (CAVE nicht regelhaft für die cerebrale Beurteilung verwendbar)

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21 Stadieneinteilung T1-4 Größe der Primärtumors N0-3 Ausdehnung der lokalen Lymphknotenstation 1 ipsilateraler Hilus 2 ipsilaterales Mediastinum (bis zur Medianlinie) 3 kontralaterales Mediastinum (die Medianlinie überschreitend M Fernmetastasen 1a pulmonal 1b extrathorakal

22 Stadien nach UICC Ia T1a/1b N0Mo Ib T2a N0M0 IIA T1-2a N1M0; T2bN0M0 IIB T2bN1M0; T3N0M0 IIIa T1-2N2M0; T3N1-2M0; T4N0-1M0 IIIb T1-3N3M0; T4N2M0 IV jedes T und N; M1a/b Stadium IIIa wird nach Anzahl der LK noch unterteilt in 4 Untergruppen

23 Therapieentscheidung Interdisziplinäres Tumorboard Entsprechend den aktuellen S3-Leitlinien Einzelfallentscheidung je nach Klinik, Komorbidität, Alter, bisheriger Therapieverlauf Immer auch unter Berücksichtigung des Patientenwunsches

24 Interdisziplinäres Tumorboard

25 Interdisziplinäre Arbeitsgruppe zur Therapie onkologischer Erkrankungen des Thorax Prätherapeutische Konferenz Diagnose NSCLC im rechten Oberlappen ED 09/14 Stadium UICC ct4 cn3 M1b (pulmo, adren, lymph) Performance ECOG: 1 Karnofsky: GFR 200 ml/min Lungenfunktion: VC 2,67 l (52,6 Soll%). TLC 6,3l (84,5 Soll%). FEV1 1,43 l (36,5 Soll%). FEV1/VC 80,4 % der Norm. DLCO c /VA 41,7Soll%. MRT/CT-Schädel: Kein Nachweis einer zerebralen Filialisierung. CT-Thorax : V.a. Bronchialkarzinom im rechten Oberlappen suprahilär mit ausgedehnten ipsi- sowie kontralateralen Lungenmetastasen. V.a. Lymphknotenmetastasen axillär, mediastinal und rechts hilär. V.a. Nebennierenmetastasen beidseits. Bronchoskopie exopytischer Tumor re OL, mittels Kryosonde Rekanalistaion in S1/ 3 erreicht Co-Morbidität kardiale Dekompensation bei dilatativer Kardiomyopathie, am ehesten äthyltoxischer Genese, geplant biventrikulärer PM und ICD Thrombus der RV-Spitze Empfehlung der TuKo: Aufgrund der schweren kardialen Komorbidität ist der Einsatz der möglichen Chemotherapie kritisch zu bewerten. Als wenig kardiotoxisch kann dann über den Einsatz von Gemcitabin oder bei entsprechendem Mutationsstatus ein Tyrosinkinaseinhibitor diskutiert werden.

26 Definitionsklärungen Kurativ: Heilend Palliativ: Kontrolle der Erkrankung, Symptomen Multimodal: Kombination mehrerer Therapieoptionen Als neoadjuvante Therapie bezeichnet man eine Therapie, die vor der geplanten operativen Sanierung einer Tumorerkrankung verabreicht Als adjuvante Therapie bezeichnet man eine Therapie, die nach der operativen Sanierung einer Tumorerkrankung durchgeführt wird.

27 Kurative Therapie Stadium I und II primäre operative Resektion Stadium IIIa1 Option der primären Resektion Stadium IIIa2 und b (T4N2): evt. Induktionstherapie, Klären der technischen und funktionellen Operabilität; adjuvante Therpie Stadium IIIa3,4 und b: definitive Radiochemotherapie bei Inoperabilität

28 Optionen im Stadium IV Palliativ heißt nur keine Heilung, ABER Möglichkeit der Symptomkontrolle Verlängerung der Überlebenszeit (bis zu 18 Monaten!) Erreichen einer Remission Verlängern des progressionsfreien Intervalls mit Erhaltungstherapien

29 Einzelfallentscheidungen Solitäre Metastase: Option der Resektion, und kurativer Therapieansatz des Primarius entsprechend dem UICC-Stadium (oft bei Hirn- oder NN-Filiae, solitärer Lungenmetastase) Bei guter Therapiekontrolle des Primarius: auch Resektion mit entsprechender adjuvanter Therapie möglich Konsolidierende Radiatio und PCI bei SCLC verbessert das progessionsfreie Intervall

30 Molekularpathologie Zelleigenen Bestandteile (Rezeptoren, nachgeordnete Einzelmoleküle zellulärer Signalkaskaden), welche die Proliferation der Zelle steuern Rezeptoren der Zelloberfläche, intrazelluläre Signalmoleküle werden in verschiedenen Tumorarten hochreguliert und/oder in mutierter Form vorgefunden, so dass die Tumorzellen unkontrolliert wachsen und sich vermehren Mutation beim Lungenkarzinom leider selten

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33 Molekular zielgerichtete Therapie VGEF: Signalmolekül, welches in der Vaskulogenese als auch in der Angiogenese seine Wirkung entfaltet, stimuliert also hauptsächlich vaskuläres Endothel Bevacizumab als Antikörper blockt diesen Vorgang EGF-Rezeptor ist ein Molekül der Zellmembran: TKI (Erlotinib, Gefitinib) ALK-Mutation (Crizotinib) HER-2- Mutation (Tastuzumab)

34 Molekulapathologie Zusätzliche Molekulardiagnostik bei NSCLC im Stadium IV und inoperablem Stadium IIIb/a Einsatz der Target-Therapie als Firstline (Erlotinib, Bevacizumab), Secondline und/oder Erhaltungstherapie Klären der Teilnahme an Studien: LungCancerGroup Cologne

35 Vielen Dank

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