Erfahrungsbericht. Ist die Ethanolverödung effektiv und kann sie in einer Schilddrüsen- ambulanz realisiert werden?

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1 Erfahrungsbericht Ist die Ethanolverödung effektiv und kann sie in einer Schilddrüsen- ambulanz realisiert werden? Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 1

2 AACE/AME/ETA Guidelines AMERICAN ASSOCIATION Of ClINICAl ENDOCRINOlOgISTS, ASSOCIAzIONE MEDICI ENDOCRINOlOgI, AND EuROPEAN ThyROID ASSOCIATION MEDICAl guidelines for ClINICAl PRACTICE for ThE DIAgNOSIS AND MANAgEMENT Of ThyROID NODulES # ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June Prospective randomized trials and long- term studies have shown that percutaneous ethanol injection (PEI) is significantly superior to aspiration alone for inducing volume reduction in cysts and complex nodules with a dominant fluid component ( ). Volume reduction is followed by AACE/AME/ETA Thyroid Nodule guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 2

3 Prof. Enrico Papini (Rom) Mitglied der Leitlinienkomission der ETA MEAK 2011 Weimar Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 3

4 Die Häufigkeit von Knoten der SD liegt in der allgemeinen Bevölkerung, in Deutschland, bei etwa mindestens 26%, tastbar sind sie bei etwa 5%. Ultraschalldiagnostik und FNAZ haben dazu beigetragen, dass sich die Zahl der diagnostischen SD- Operationen in Deutschland in den letzten Jahren von auf pro Jahr reduziert hat. Durch qualifizierte Untersucher könnten die meisten Schilddrüsenknoten mittels klinischer Untersuchung, Ultraschall und FNAZ (Molekulargenetik) konservativ gemanagt werden. Die Zahl qualifizierter Untersucher ist leider zu gering! Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 4

5 Die meisten tastbaren zystischen Knoten der Schilddrüse sind benigne Sie können leicht, anlässlich der zytologischen Abklärung mittels FNAZ, entleert werden Viele dieser zystischen Knoten füllen sich aber wieder und zeigen im Verlauf eine langsame aber stetige Größenzunahme mit mechanischen Komplikationen Diese lokalen Drucksymptome führen den Patienten häufig zur chirurgischen Therapie Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 5

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7 Lisa- Studie ,M. Grußendorf et al Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 7

8 Prozentuale Verteilung der chirurgischen Komlikationen nach Art des Eingriffes an der schilddrüse( 5584 Fälle an 1500 US- Kliniken) Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 8

9 Prof. M. Grußendorf 58. Symposium der DGE in Lübeck Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 9

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11 SD- Knoten enthalten in etwa 20% Zystische Anteile. Der prozetuale Anteil der Flüssigkeit ist variabel oft mehr als 20-90% des Knotenvolumens Recommmendations for managment of cystic thyroid disease. McHenry et all, Surgery 1999, Dec.12 (6) Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 11

12 Ist die FNAZ in zys/schen Knoten so zuverlässig wie in soliden Knoten? Die Antwort ist: Ja (Großzystische Knoten gelten inzwischen allgemein als benigne) Voraussetzungen bei der Punktion: 1. Vollständige Drainage des zystischen Anteils des Knotens im ersten Schritt und anschließende Zyto- Zentrifugation im zytologischen Labor. 2. Dann ultraschallgestützte Punktion des soliden Knotenanteils Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 12

13 Nur in etwa 10% der Fälle bleibt ein zystischer Knoten nach der Drainage solide. (Recommendations for cystic thyroid disease. Mc Henry et all,surgery.1999 Dec.12(6) ) Eigene Erfahrungen zeigen, dass diese Zahl nach Vorbehandlung mit einer L- Thyroxin/Jod- Kombi (für ca. 3 Monate) wahrscheinlich höher liegt Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 13

14 Ultraschallgestützte percutane Ethanolinjek/on (PEI) Die PEI wurde als ambulantes Verfahren zur Behandlung von zystischen Knoten eingeführt, nach der eine stationäre Überwachung nicht erforderlich ist. Im Falle der Entwicklung von Schmerzen kann als Analgetikum z.b. Ketoprofen unmittelbar im Anschluss an die Prozedur und 4-6 Stunden danach gegeben werden Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 14

15 Material + Untersucher mit Punktionserfahrung! Ggf. steriles Equipment Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 15

16 Nach zytologischer Ausschlussuntersuchung erhält der Patient für 3 Monate eine T4/Jod Kombi- Therapie. Sofern nach dieser Zeit ein Rezidiv auftritt wird er über die therapeutischen Alternativen (OP / PEI) aufgeklärt. Falls er eine PEI wünscht erhält er eine Information über das Nutzen/Risiko- Profil (Merkblatt mit Unterschrift!) und einen Kostenvoranschlag. Während der gesamten Prozedur soll der Patient das Schlucken vermeiden oder durch Armbewegung ankündigen Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 16

17 Eine 20G- Kannüle (gelb) oder Chiba- Kanüle wird nach Oberflächendesinfektion (und ggf. Oberflächenanästhesie mit einem SH- Anästhetikum) unter US- Kontrolle in das Zentrum der zystischen Läsion eingebracht (ggf. Schallkopf in steriler Hülle, steriles US- Gel, steriles Abdecktuch). Wichtig ist, dass es gelingt den zystischen Anteil der Läsion fast vollständig zu entleeren. Wir benutzen dazu einen Spritzpistolengriff mit einer 10ml- Einmalspritze Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 17

18 Sobald im US nur noch eine sehr kleine Menge zystischen Knoteninhalts erkennbar ist, wird die Aspirationsspritze gegen eine Injektionsspritze, die mit sterilem 95%igen Ethanol gefüllt ist, ausgetauscht. Die Nadel wird nicht herausgezogen und muss unbedingt in der ursprünglichen Position verbleiben (ggf. Sono- Kontrolle)! Das aspirierte zystische Material lassen wir sicherheitshalber im zytologischen Labor, nach Zyto- Zentrifugation, nochmal zytologisch überprüfen Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 18

19 Sehr langsam wird dann 30-50% des ursprünglichen Zysteninhaltes mit dem sterilen Ethanol aufgefüllt. Sofern der Patient während der Injektion Schmerzen empfindet soll er den Arm heben, der in der Nähe des Behandlers liegt, damit die Injektionsgeschwindigkeit verlangsamt werden kann. Nach der Injektion wartet man noch 2-3 Minuten die Verteilung des Ethanols und Abfall des Druckes im Knoten ab. Dann wird die Ethanol- Spritze gegen eine 2ml- Spritze mit 2%igem Xylocain getauscht und die Spritze unter Dauerinjektion von 0,5-1,0ml langsam herausgezogen. Anschließend hält man einen sterilen Tupfer ohne Druck (!!) noch für etwa 3-5 Minuten auf die Punktionsstelle. Anschließend bekommt der Patient sofort und nach 4-6 Stunden noch eine Tablette Ketoprofen (z.b. Gabrilen 50mg ) zur Analgesie. Der Patient soll dann sicherheitshalber noch Minuten in der Praxis verweilen und Anstrengungen vermeiden (Cave: Einblutung nach der Punktion Verdünnungseffekt!!) Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 19

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21 Ethanolsklerosierung zys3scher Knoten Ergebnisse Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 21

22 Patient Knoten- art Volumen vorher Volumen nach 1 Jahr Injizierte Ethanol- menge Kompli- kationen M.C. großzystisch 9 ml 0,6 ml 3,5 ml keine - 93% R.S. großzystisch 28 ml 2,6 ml 7 ml keine - 91% Volumen- reduktion in % L.W. großzystisch 34 ml n. vollst. Entl. 19 ml 8 ml Rezidiv nach 2 Jahren - 45% O.F. großzystisch 10 ml 0,5 ml 4ml keine - 95% S.K. großzystisch 6ml 2,9ml 1,5ml keine - 48% N.N. großzystisch/ retrosternal 50ml n. vollst. Entl. Rezidiv nach 3 Monaten 12ml OP nötig keine P.A. komplex 22 ml 1,3 ml 6 ml keine - 94% B.S. komplex 36ml 3,3 ml 5 ml Rez. n. 2 J. - 91% K.K. komplex 15ml 12,7 ml 7 ml OP nötig kaum W.P. komplex 94 ml 95 ml 7 ml Rezidiv keine F.G. komplex 27 ml 14 ml 2 ml keine - 49% F.M. komplex 24 ml 9 ml 5 ml keine - 63% Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 22

23 E. Papini et al Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 23

24 Einblutung nach Punktion (körperliche Schonung nach der Maßnahme!!) Auffüllung einer separaten Kammer in einem komplexen zystischen Knoten Ein echtes zystisches Rezidiv Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 24

25 Lokale Schmerzen nach der Therapie (Prozedere!) Infektion im Bereich der Punktion (Sterilität!) Passagere Recurrensparese durch Ethanol Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 25

26 Vorteile Schnelle und effektive Knotenvolumenreduktion Keine kosmetischen Probleme Geringe lokale Beschwerden Keine Hypothyreose Überschaubare Kosten (ca. 200 / PEI- Sitzung lt. GOÄ) Geringer technologischer Aufwand Keine Allgemeinanaesthesie Geringer Zeitaufwand Entlassung 30 Minuten nach der Prozedur Nachteile Persistenz der Knoten Zytologische Voruntersuchung und Verlaufskontrolle nach der Prozedur erforderlich Therapeut mit Erfahrungen in der US- gestützten Punktion von SD- Knoten erforderlich Gelegentliche Komplikationen und Misserfolge in der Lernphase des Therapeuten 2-3 Behandlungen bei einzelnen Knoten nötig Keine Erstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 26

27 Bei überwiegend großzystischen SD- Knoten ist die Ethanolsklerosierung eine echte Alteranative zur OP. Bei komplexen Knoten mit überwiegend zystischem Anteil kann eine Sklerosierung versucht werden. Ungeeignet sind zystische Knoten, die nicht vollständig entleert werden können oder nur einen kleinen zystischen Anteil haben Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 27

28 Wichtig: Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 28

29 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Schwerpunktpraxis Thyreologie Dr. med. Lorenz Dr. med. Ritter Internisten Gera Bruno- Brause- Str. 6a Tel.: gera.de Erbitte Ihre Fragen und Diskussion! Praxis Dr. Lorenz/ Dr. Ritter Gera 29