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1 Wenn die Elyte Granada spielen: von der hyperchlorämen Azidose zum entgleisten Natrium IFIMP 2013 Stefan Schmid

2 es spielt Granada

3 Hyperchloräme Azidose Streitfall: Verdünnungsazidose = Infusionsazidose? Empirisch: Infusionen metabol. Azidose Thesen 1948: HCO3- wird verdünnt 1983: SIDa wird verringert 2001: Hyperchlorämische Azidose 2013:?

4 Hyperchloräme Azidose Henderson Hasselbalch Gleichung ph = pka+log([hco32]/aco2pco2)

5 Hyperchloräme Azidose Ionogramm nach Stewart: Summe der Kationen = Anionen -> Elektroneutralität Atot Summe der schwachen, nicht vollständig dissoziierten negativen Ladungen (Alb. und P) SID Differenz der starken, vollständig dissoziierten Kationen und Anionen SIDa apparent (scheinbare) strong ion gap SIDe effektive strong ion gap

6 Hyperchloräme Azidose: Stewart Approach Abhängige und unabhängige Variablen Die 3 abhängigen Variablen (die Bikarbonatkonzentration [Bic ], der ph und damit auch die Wasserstoffionenkonzentration [H + ]) sind den unabhängigen Variablen vollständig untergeordnet, können sich also nur verändern, wenn die 3 unabhängigen Variablen dies zulassen. Zu den unabhängigen Variablen zählen: 1. der Kohlendioxidpartialdruck 2. die Gesamtkonzentration aller schwachen Säuren ([A ] nach Fencl ;Stewart nannte diese A TOT ) [A ] = Albumin (Alb) und Phosphatkonzentration (Pi): [A ] = [Alb (0,123 ph 0,631)]+[Pi (0,309 ph 0,469)]. 3. die Differenz der starken Ionen (SID). SID apparent = [Na + ]+[K + ] [Cl ] (Laktat) SID effektiv = [A ] + Bic oder SIG = SIDa-SIDe

7 Stewart Approach

8 Metabolische SB-Störungen Ionogramm, modifziert nach Hofmann-Kiefer

9 Hyperchloräme Azidose Normales Ionogramm, modifiziert nach Fencl

10 Zusammenhang BE und Chlorid Korrelationskoeffizient r=-0,72 (p<0,01) Hofmann-Kiefer et al ; Anaesthesist 2009

11 Zusammenhang SIDa ind BE Korrelationskoeffzient r=0.8 (p<0.01) Hofmann-Kiefer et al ; Anaesthesist 2009

12 Hyperchloräme Azidose Approach nach Story Bsp ph 7,12, paco2 35 mmhg, HCO3 11mmol/l, BE -17 mmol/l, Laktat 3 mmol/l, Na 133 mmol/l, Chlorid 105 mmol/l, Albumin 28g/l Natrium Chlorid - 38 = Einfluss der Elektrolyte in mmol/l auf den SBE [42 Albumin(g/l)] / 4 = Einfluss der Hypoalbuminämie in mmol/l auf den SBE 1 - Laktat (mmol/l) = BE in mmol/l d.h.netto-sbe = -17 mmol/l aber: Albumineffekt mit +4 mmol/l ; somit insgesamt 21mmol/l davon: -10 mmol/l Elektrolyteeffekt, -2 mmol/l Laktateffekt, die übrigen - 9 mmol/l UMA-Effekt Funk 2007

13 Hyperchloräme Azidose Hämodynamik Kellum. Chest 2004 Splanchnicusperfusion Wilkes Anaest Analg 2001 Nierenperfusion u.a. Wilcox CS J Clin Invest 1983 Inflammation Kellum. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004 BlutgerinnungKiraly J. Trauma 2006 Crit Care Med May 16Sodium Bicarbonate Infusion to Reduce Cardiac Surgery-Associated Acute Kidney Injury: A Phase II Multicenter Double-Blind Randomized Controlled Trial. McGuinness SP, Parke RL, Bellomo R, Van Haren FM, Bailey M. PLoS Med. 2013;Prophylactic perioperative sodium bicarbonate to prevent acute kidney injury following open heart surgery: a multicenter double-blinded randomized controlled trial. Haase M, Haase-Fielitz A, Plass M, Kuppe H, Hetzer R, Hannon C, Murray PT, Bailey MJ, Bellomo R, Bagshaw SM.

14 Hyperchloräme Azidose Die Gegenwart, die Zukunft? Eine balancierte Lösung zeigt das physiologische Elektrolytmuster des Plasmas mit Na, K, Ca, Mg und Cl und ihren Beiträgen zur Osmolalität sowie einen physiologischen Säure-Basen Status mit Bikarbonat oder ersatzweise metabolisierbaren Anionen. Die Infusion einer derart balancierten Lösung kann -außer beim Volumen-keinen therapeutischen(iatrogen) Fehler verursachen. Zander

15 Kompensierte hypochloräme Alkalose bei diabetischer Ketoacidose Funk, Schneeweiss Diabetologia 2003

16 Beispiel 1 Beispiel 2

17 Management der hypochlorämischen Alkalose bei Normo-/Hypovolämie NaCl 0.9% bei Hypervolämie Azetazolamid erwägen erzeugt hyperchloräm. Azidose Salzsäure erwägen (ZVK!) Erbrechen Ursache beheben, evtl. PPI Schleifendiuretika absetzen Kompensation einer chron. resp. Azidose (z.b. bei Emphysem) belassen

18 Natrium und die Physiologie Der Natriumgehalt bestimmt das EZV (Osmolalität), die Natriumkonzentration spiegelt das IZV indirekt wider (Na-K-Austausch) Edelman Gleichung

19 Natrium und die Physiologie Natriumregulation Niere Regulationsmechanismen ADH ANP RAAS Thirst mechanism

20 Natrium und die Physiologie Zusammenhang BE und Natrium Korrelationskoeffizient r=0,66 (p=0,033) für die Fälle von Chloridkonz <110mmol/l Hofmann-Kiefer et al ; Anaesthesist 2009 Lindner et al. ICM 2013

21 Natriumbestimmung 1)Potentiometrie mit ISE a) direkt im unverdünnten, Serum, Plasma oder Blut b) indirekt 2) Flammenphotometrie Einfluss des Proben-Spezimen Kapilläres Vollblut (direkt) vs venöses Plasma (indirekt): schlechte Korrelation mit ca. 10 mmol/l Streuung im 95% Bereich Einfluss der Bestimmungsmethoden Volumenverdrängungseffekt: bspw. Hypoproteinämie ->Pseudohypernatriämie (indirekt gemessen) Bindung der Elektrolyte an Liganden Angleichung der verschiedenen Methoden mittels Korrekturfaktor

22 Sind Sodiumdisorders ein wirkliches Problem? Hyponatriämie Hypernatriämie Ayus et al Ann Intern Med 1992 Funk et al ICM 2010

23

24 Konsil an Psychiatrie und Chirugie.

25 Klinische Manifestationen der Hyponatriämie ZNS Symptome Hyponatremic Encephalopathy Nausea, Vomiting, Kopfschmerz, Lethargie, Krampfanfälle, Koma, Apnoe, Death Neuromuskuläre Symptome Weakness Respiratory Depression Die klinische Symptomatik richtet sich nach der Geschwindigkeit und Ausprägung der Hyponatriämie

26 Hyponatriämie The Textbook Approach

27 DD Hyponatriämie: Step 1 Na / Osm normal PseudoHyponatremia Na / Osm Osmolal Gap Osmol = 2 x Na + + Glc (mg%) / 18 + Harnstoff (mg%) / 6 Osmol Gap... difference > mosmol/l Na / Osm Real Hyponatremia Die hypoosmolare Hyponatriämie ist die häufigste Elytestörung

28 DD Hyponatriämie: Step2 excessive volume changes Volume Overload Volume Contraction euvoläme Hyponatriämie bei SIADH hypervoläme Hyponatriämie bei Herz-/Leber-/Niereninsuffizienz hypovoläme Hyponatriämie bei Volumenmangel

29 DD Hyponatriämie: Step3 Hypervolemic Hypo Na + Hypovolemic Hypo Na + Nonrenal loss Renal loss U Na U Osmol BUN ANF/CNF UNa > 20 CHF/Cirrh/Nephr UNa < 20 UNa < 20 UNa > 20 Iso Iso Iso N N N Isovolemic Hypo Na + UNa > 20

30 Therapie der hypososmolaren, hypotonen Hyponatriämie mehr Salz als Wasser Ausschluss einer Nebenniereninsuffizienz (u.a. Renin/Aldosteron-verhältnis) Rehydratation hypertonic solutions bspw. 3% NaCl > > > isotonic volume mit NaCl 0.9 % Grunderkrankung therapieren, andere Formen einer Hypovolämie ausschliessen

31 Störungen der ADH Sekretion SIADH Operationen: Angst, Schmerz, Übelkeit, Erbrechen, Medikamente (Narkotika, SSRI, NSAID, Carbamazepin, Valproinsäure, Chemotherapeutika) Therapie: Flüssigkeitsrestriktion, evtl. Vaptane (Tolvaptan ) Endokrin: Glucokortikoidmangel Others: Alkoholentzug, AIDS, pulmonale Ursachen (u.a. PEEP) Schwartz-Bartter Syndrom Paraneoplastisch (Bronchus-CA) oder ZNS-infekt: erhöhte ADH Sekretion Centraler Diabetes insipidus Ursachen: SHT, Hypophysen-TU, Histiocytose, TBC, Syphilis Klinik: Polydipsie, Harnosmolalität < 200 mosmol/kg, Harn-Natrium < 20 mmol/l, Serumhypernatriämie Therapie: Desmopressin Nephrogener Diabetes insipidus (erblich oder erworben): Desmopressin unwirksam, da V2 Rezeptordefekt; HCT -Therapie Dipsogener Diabetes insipidus: Patholgie im Durstzentrum Gestationaler Diabetes insipidus: Bildung von Vasopressinasen

32 Hypernatriämie The Textbook Approach

33

34 Arora 2013

35 Hypernatriämie bei osmotisch wirksamerharnstoffdiurese Formel nach Rose bzw. Kurtz oder Lindner et al.

36 Therapie der Hypernatriämie Ursachenforschung in Abhängigkeit von Volumenstatus/EZR-Größe Hypotone Lösungen...Diuretika ADH- Analoga Topf 2005

37

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