Technik leicht und verständlich. 1. Herstellung der Dialysierlösung in Dialysegeräten

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1 Technik leicht und verständlich. Gerd Breuch Nipro Europe N.V. Weihoek 3H 1930 Zaventem Belgien Im Schintoismus und im Buddhismus haben auch Dinge eine Seele, vielleicht ist dies eine Erklärung für die ostasiatische Technikbegeisterung. Wir hingegen empfinden es als unnatürlich, geradezu unmenschlich, wenn eine Maschine das Überleben sichert oder technisches Gerät pflegerische Aufgaben übernimmt. Im Bereich der Dialyse ist die Technik zentraler Bestandteil der Lebenswirklichkeit für Patienten, Pflegende und Ärzte. Ein genaueres Verständnis der technischen Prozesse überlassen Pflegende und Ärzte gerne den Technikern vor Ort bzw. den Geräteherstellern. Dabei kann ein grundsätzliches Verstehen der täglich eingesetzten und gesteuerten Technik in mehrerlei Hinsicht sinnvoll und hilfreich sein. Es erhöht beispielsweise immer dann die Sicherheit, wenn die Gerätetechnik versagt oder scheinbar versagt und objektiviert die vom Hersteller postulierten nahezu unbegrenzten, therapeutischen Möglichkeiten moderner Dialysegeräte. In der Ihnen vorliegenden Ausgabe des Spektrum wagen wir erstmals den Versuch, technisch komplexe Inhalte aus dem Bereich `Dialyse` in prägnanter und leicht verständlicher Form aufzubereiten. Wir freuen uns diesbezüglich auf Ihre Rückmeldung. Das erste Kapitel dieser Serie beschäftigt sich mit der Fragestellung, wie funktioniert die Herstellung und Überwachung der Dialysierflüssigkeit in Dialysegeräten, und wie genau lässt sich die Zusammensetzung der Dialysierflüssigkeit steuern und überwachen? 1. Herstellung der Dialysierlösung in Dialysegeräten Begriffserklärung: Als Dialysierflüssigkeit/Dialysierlösung wird die frisch aufbereitete, noch unbelastete Dialysierlösung vor dem Dialysator bezeichnet. Unter Dialysat versteht man die verbrauchte, mit harnpflichtigen Substanzen belastete Lösung, die den Dialysator wieder verlässt und in Richtung Abfluss fließt. Die Grundsubstanz der Dialysierflüssigkeit ist das Dialysewasser (Permeat), ein durch Enthärtung und Filtration (Umkehrosmose) weitestgehend von Bakterien, Härtebildnern und Schwermetallen befreites Wasser. Die nun folgenden Ausführungen erläutern den Weg des Dialysewassers vom Eintritt in das Dialysegerät, bis hin zur wohltemperierten Dialysierflüssigkeit. Diesen Prozess gestalten alle Gerätehersteller einerseits individuell, andererseits so kongruent, dass dieser Vorgang mittels der Darstellung eines fiktiven Dialysegeräts vollständig und korrekt erfasst werden kann. Bei gravierenden individuellen Systemunterschieden werde ich jeweils die betroffenen Gerätetypen nennen. Der erste Schritt bei der Herstellung der Dialysierflüssigkeit ist die Erwärmung des Dialysewassers. 1.1 Wärmetauscher und Heizung Das Dialysewasser aus der Umkehrosmose erreicht über die Ringleitung das Dialysegerät mit einem Druck zwischen 1 7 bar (Average: 3-4 bar). Dieser Druck wird im Dialysegerät mittels eines Druckminderes auf einen Arbeitsdruck von ca. 0,5 bar reduziert. Bevor nun aus dem Dialysewasser durch proportionierte Zumischung von Elektrolyten, Glucose und Puffersubstanzen die Dialysierflüssigkeit entsteht, wird es auf die voreingestellte, physiologische Temperatur erwärmt. Die Erwärmung erfolgt in zwei Arbeitsschritten (Abb. 1). Zunächst fließen Dialysewasser und verbrauchtes Dialysat räumlich streng voneinander getrennt im Gegenstromprinzip durch einen Wärmetauscher. Das schon aufgewärmte verbrauchte Dialysat erwärmt dabei das frische Permeat vor und spart somit teure und ökologisch relevante Energie ein. Der Wirkungsgrad und das Design des Wärmetauschers haben durchaus relevanten Einfluss auf den Gesamtenergieverbrauch eines Dialysegeräts. Wärmetauscher gehören heute zur Standardausstattung aller in Deutschland verfügbaren Dialysegeräte. Der zweite Arbeitsschritt, die eigentliche Temperierung des Dialysewassers auf die voreingestellte Zieltemperatur, erfolgt nach dem allseits bekannten 6

2 Abb. 1: Erwärmung & Entgasung des Dialysewassers nach Eintritt in das Dialysegerät Prinzip des Tauchsieders mittels einer Heizspirale oder eines Heizstabs. Zu niedrige Temperaturen der Dialysierlösung (<35 C) sind medizinisch unkritisch, werden aber schon nach kurzer Zeit zum Frösteln des Patienten führen. Erst eine Abkühlung der Körpertemperatur auf unter 28 C stellt eine letal bedrohliche Situation dar. Dies ist bei intakter Wärmeregulation des Patienten auch bei niedrigen Temperaturen der Dialysierlösung nicht zu erwarten. Die Temperatur des Dialysewassers und der Dialysierlösung wird an vielen Stellen der Hydraulik des Dialysegeräts gemessen und zwar zu unterschiedlichsten Zwecken, beispielsweise zur Temperaturkompensation der Leitfähigkeitszelle und zur Temperatursteuerung während der Desinfektion. Ein Temperatursensor im geschlossenen System der Gerätehydraulik kontrolliert die Temperatur der Dialysierlösung vor deren Eintritt in den Dialysator. Dieser dient der Steuerung des Heizelements und justiert die Temperatur auf den vom Anwender eingestellten Wert. Dieser Sensor sollte in der Gerätehydraulik möglichst kurz vor Eintritt der Dialysierflüssigkeit in den Dialysator platziert sein. Zur Vermeidung von hypotensiven Episoden an der Dialyse ist die Verwendung von kühlem Dialysat durchaus geeignet. Schon vor mehr als 20 Jahren zeigten Maggiore et al., dass der Blutdruck an der Dialyse durch den Gebrauch von kühlem Dialysat stabilisiert werden kann. Doch das nur am Rande. Eine Körpertemperatur über 42 C führt zur Denaturierung von Plasmaeiweißen. Die obere, mit dem Leben zu vereinbarende Grenze für die Körpertemperatur wird in der Literatur bei 42,8 C angegeben. Aus Gründen der Sicherheit sollte die Temperatur der Dialysierflüssigkeit nicht über 40 C einstellbar sein. Je weiter dieser Temperatursensor vom Dialysator entfernt ist, desto mehr wird die tatsächliche Temperatur im Dialysator von der vom Anwender eingestellten Temperatur in der Dialysierlösung abweichen. Diese Abweichung kann je nach Gerätetyp durchaus signifikant sein und erklärt, dass Patienten trotz der Einstellung physiologischer Temperaturen der Dialysierflüssigkeit frieren. Einige Geräthersteller bieten im Gerätesetup die Möglichkeit der Kompensation dieser Abweichung durch ein sogenanntes Offset. Dieses Offset erhöht die Temperatur der Dialysierflüssigkeit um einen fest einstellbaren Wert. Falls ihre Patienten trotz der Einstellung physiologischer Temperaturen der Dialysierflüssigkeit frieren, bitten sie ihren Techniker diese Abweichung zu quantifizieren. Nachdem das Dialysewasser nun auf physiologische Temperaturen erwärmt ist, kommen wir zum nächsten Schritt, der Entgasung. 7

3 1.2 Entgasung des Dialysewassers In Wasser ist eine große Menge Luft physikalisch gelöst. Diese Menge ist nicht konstant, sondern steht in einem direkten Verhältnis zur Temperatur und zum Druck. Je niedriger die Wassertemperatur und je höher der Druck, desto mehr Luft kann im Wasser gelöst werden. Bei der Aufbereitung der Dialysierflüssigkeit wird, wie vorab beschrieben, Dialysewasser erwärmt (Körpertemperatur) und während der Dialyse unter Umständen (Low-Flux Dialysator hohe UF-Rate) negativen Drücken ausgesetzt. Würde man die im Dialysewasser gelöste Luft vor dem Dialysator nicht entfernen, so ginge sie während der Dialysebehandlung vom physikalisch gelösten in den ungelösten Zustand über und könnte als Luftblasen im Dialysator erscheinen. Jede Luftblase, die den Kontakt der Dialysierflüssigkeit zur Dialysemembran blockiert, reduziert jedoch die Entgiftungsleistung (Clearance) während der Behandlung. Ferner können Gasblasen die Funktion von Messeinrichtungen im Dialysegerät (z.b. Leitfähigkeitsmesszellen, Blutleckdetektor) stören und sukzessive zu Alarmen führen, Fehler in der Konzentrat-Proportionierung auslösen und unkontrollierte Ultrafiltrationsabweichungen provozieren. Daher ist eine suffiziente Entgasung des Dialysewassers vor der Aufbereitung der Dialysierflüssigkeit zwingend notwendig. Die Entgasung des Dialysewassers funktioniert wie folgt: Das Dialysewasser wird nach Eintritt in das Dialysegerät, vorzugsweise mittels einer Entgasungspumpe (z.b. Zahnradpumpe), durch eine Engstelle gezogen (zumeist eine vorgeschaltete Drossel) und damit einem permanenten Unterdruck ausgesetzt (siehe Abb. 1). Zusätzlich verquirlen die Zahnräder der Entgasungspumpe das Permeat. Unter diesen physikalischen Bedingungen (Unterdruck und Verquirlen) tritt die im Wasser gelöste Luft in die Blasenform über und kann über einen nachgeschalteten Luftabscheider aus dem Dialysierflüssigkeitskreislauf entweichen. Die in den meisten Dialysegeräten hinter der Proportionierung platzierten Dialysierflüssigkeitsfilter verhindern zusätzlich als Barriere die Weiterleitung von Luft zum Dialysator, welche unter Umständen durch den Zusatz der Dialysekonzentrate (Säure und Bikarbonat) in das geschlossene System geleitet werden kann. Die Hohlfasermembran des Dialysierflüssigkeitsfilters ist, genauso wie die Membranen von Dialysatoren, undurchlässig für Luft. 1.3 Proportionierung Nach dem das Dialysewasser nun perfekt vorbereitet, weil entgast und erwärmt, der Proportionierung, d.h. Beimischung von Säurekonzentrat und Bikarbonatlösung zugeführt werden kann, macht es Sinn, zunächst die physikalische Größe `Leitfähigkeit` näher zu erörtern Leitfähigkeit Das von der Umkehrosmose produzierte Dialysewasser hat zunächst einmal nur eine äußerst geringe elektrische Leitfähigkeit. Werden dem Dialysewasser hingegen Salze, Säuren oder Basen hinzugefügt, die in wässriger Lösung freibewegliche Ionen freisetzen, steigt die Leitfähigkeit entsprechend an. Gibt man beispielsweise in eine wässerige Lösung Kochsalz / Natriumchlorid (NaCl), so dissoziiert dieses Molekül in das elektrisch positiv geladenen Natriumion (Na + ) und das negative geladene Chloridion (Cl ). Legt man in dieser Lösung eine elektrische Spannung an, so werden sich die positiven Na + Ionen (Kationen) zum Minuspol (Kathode) und die negativen Cl Ionen (Anionen) zum positiven Pol (Anode) bewegen, und es fließt Strom (siehe Abb. 2). Die Lösung wird elektrisch leitfähig. In Dialysekonzentraten haben Natriumsalze den größten Anteil an der Gesamtionenkonzentration, während Kalzium, Kalium und Magnesium nur in geringerer Konzentration gelöst sind. Dementsprechend spielt die Natriumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit bezüglich der Leitfähigkeit die entscheidende Rolle. 8

4 Dialysierflüssigkeit bei Dialysegeräten mit leitfähigkeitsgesteuerten Proportionierungssystemen. Temperatur der Flüssigkeit Abb. 2: Elektrische Leitfähigkeit Die Höhe der Leitfähigkeit der Dialysierflüssigkeit wird bestimmt durch: Art der gelösten Elektrolyte vollständig oder nahezu vollständig dissoziierende (Zerfall eines Moleküls in seine Bestandteile Ionen) Elektrolyte wie z.b. Natriumchlorid schwach dissoziierende Elektrolyte wie z.b. Natriumbikarbonat Vollständig dissoziierende Elektrolyte leisten einen höheren Beitrag zur Leitfähigkeit. Die Leitfähigkeit einer Lösung (Elektrolyt) ist stark temperaturabhängig. Um Messergebnisse vergleichen zu können, müssen daher die Messwerte auf eine einheitliche Referenztemperatur (25 C) bezogen werden. Unter dem Begriff Temperaturkompensation versteht man die Umrechnung, des bei einer beliebigen Temperatur des Messmediums, in unserem Fall der Dialysierlösung, ermittelten Leitfähigkeitswertes auf den entsprechenden Messwert bei Referenztemperatur (25 C). Die elektrische Leitfähigkeit der meisten wässrigen Lösungen ändert sich annähernd linear mit der Temperatur. Der Temperatureinfluss kann also mit einer linearen Korrekturfunktion sehr gut kompensiert werden, deren Koeffizient für die Dialysierflüssigkeit in allen Geräten bei ca. 2% liegt (Abb. 3). Die exakte Natriumeinstellung in der Dialysierflüssigkeit bei Dialysegeräten mit leitfähigkeitsgesteuerten Proportionierungssystemen ist kompliziert, da zwischen Leitfähigkeit und Natriumkonzentration keine lineare Beziehung besteht. Abb. 3: Rote Linie: prozentuale Temperaturkompensation bei linearer Beziehung zwischen Temperatur und Leitfähigkeit Blaue Linie: prozentuale Temperaturkompensation bei fast linearer Beziehung zwischen Temperatur und Leitfähigkeit in einem fiktiven Dialysegerät Konzentration der Elektrolyte Die Leitfähigkeit erhöht sich mit steigender Konzentration der gelösten Elektrolyte, wobei dieses Verhältnis keineswegs linear ist. Eine Verdoppelung der Konzentration führt nicht zu einer doppelten Leitfähigkeit. Grund ist unter anderem, dass die dissoziierten Ionen sich bei zunehmender Konzentration in ihrer Beweglichkeit behindern. Letzteres lässt sich dadurch erklären, dass mit steigender Konzentration die Ionenbeweglichkeit aufgrund der Bildung von Ionenwolken herabgesetzt wird. Die nicht vorhandene lineare Beziehung zwischen Leitfähigkeit und Natriumkonzentration in der Dialysierlösung, erschwert in der täglichen Praxis erheblich eine exakte Natriumeinstellung in der Die Leitfähigkeit in der Dialysierflüssigkeit wird angegeben in ms/cm (Millisiemens pro cm). Der Vorgang des Mischens von Dialysewasser und Konzentrat in einem bestimmten Mengenverhältnis wird im Allgemeinen als Proportionierung bezeichnet. Die Konzentratzugabe zum Dialysysewasser erfolgt in Abhängigkeit der Taktung des Bilanziersystems (z.b. Bilanzkammer, Duplexpumpe). In Dialysegeräten haben sich zwei verschiedene Systeme der Proportionierung (Steuerung der Beimischung von Säurekonzentrat und Bikarbonatlösung) etabliert. Der Hersteller Fresenius proportioniert in seinen Dialysegeräten rein volumetrisch. Die Dialysegeräte aller anderen Hersteller proportionieren hingegen leitfähigkeitsgesteuert. 9

5 Abb. 4: Proportionierungssystem mit zwei Gesamtleitfähgikeitsmesszellen (redundante Auslegung aufgrund sicherheitstechnischer Aspekte) und zwei Temperatursensoren zur Temperaturkompensation der Leitfähigkeit Volumetrisch gesteuerte Proportionierungen Wie das Wort volumetrisch schon sagt, wird die Zugabe der beiden Konzentrate, Säure und Bikarbonat, über das Volumen gesteuert. Dabei entnehmen vorzugsweise zwei Kolben- oder Membranpumpen jeweils ein definiertes Volumen aus der Säurekonzentratquelle (Kanister, ZKV) und der Natriumbikarbonatquelle (Kanister, Kartusche). Bei der heute üblichen Bikarbonatdialyse mischen die meisten Dialysegeräte in der Grundeinstellung zuerst 1,225 Teile Natriumbikarbonatkonzentrat und danach 1 Teil Säurekonzentrat mit den noch verbleibenden 32,775 Teilen Dialysewasser, um in der Summe wieder 35 Teile Dialysierflüssigkeit zu erhalten. Es besteht auch die Möglichkeit ein höher konzentriertes Säurekonzentrat zu verwenden und nach interner Geräteumstellung das Mischungsverhältnis wie folgt zu gestalten: 1 Teil Säurekonzentrat 1,72 Teile Natriumbikarbonatkonzentrat 42,28 Teile Dialysewasser = 45 Teile Dialysierflüssigkeit Durch leichtes Anheben oder Senken der jeweiligen Konzentratpumpenleistung (Anzahl der Hübe aus der jeweiligen Quelle) ist das Dialysegerät in der Lage, abweichend von der Grundeinstellung, den Bikarbonatgehalt oder den Säuregehalt hier im Wesentlichen das Natrium als größten Bestandteil in der Dialysierflüssigkeit zu erhöhen oder zu verringern. In der Praxis funktioniert das folgendermaßen: Der Anwender gibt die patientenspezifischen Soll- Einstellungen von Natrium und Bikarbonat in der Einheit mmol/l im Userinterface des Dialysegeräts ein. Nach dieser Einstellung weiß das Dialysegerät genau, welche Menge (Anzahl der Pumpenhübe) an Säure- und Bikarbonatkonzentrat es den 32,775 Teilen Wasser beimischen muss, um die programmierte Ionenkonzentration in der Dialysierflüssigkeit zu erreichen. In volumetrisch gesteuerten Proportionierungssystemen dient die Messung der Gesamtleitfähigkeit lediglich als Kontrollsystem, ohne aktive Auswirkung auf die Konzentratpumpenleistung. Würde die Leitfähigkeit in der Dialysierflüssigkeit nicht mit dem eingestellten Natrium- und Bikarbonatsollwert korrespondieren und eine tolerable Abweichung überschreiten, so käme es zu einem 10

6 Leitfähigkeitsalarm und in Folge würde die Dialysierlösung im Bypass am Dialysator vorbeigeleitet werden. Die heute verfügbaren volumetrischen Proportionierungssysteme arbeiten äußerst präzise. Der Anwender kann sich darauf verlassen, dass sich die eingestellte Natriumkonzentration auch in der Dialysierlösung wiederfindet. Voraussetzung dafür ist jedoch, dass die Konzentration der gelösten Elektrolyte im Säurekonzentrat den Herstellerangaben weitestgehend entspricht Leitfähigkeitsgesteuerte Proportionierung Die meisten Dialysegeräte arbeiten mit einer leitfähigkeitsgesteuerten Proportionierung (BBraun/ Dialog+, Nikkiso DBB-05/06/07, Gambro Ak 200/ Artis). In diesem System programmiert der Anwender am Dialysegerät die Zielwerte zum Natrium- und Bikarbonatgehalt in der Dialysierlösung als Leitfähigkeit in Millisiemens (ms) ein. Das Dialysegerät wird nun von jeder Konzentratkomponente so viel dem Dialysewasser beimischen, bis die jeweils gewünschte Leitfähigkeit (Bikarbonatleitfähigkeit, Gesamtleitfähigkeit) erreicht ist. Das bedeutet, in leitfähigkeitsgesteuerten Proportionierungssystemen ist die Leitfähigkeit nur bedingt eine Kontroll-, sondern vielmehr eine Zielgröße. Die Konzentratpumpen applizieren (vereinfacht dargestellt) solange Bikarbonat und Säurekonzentrat in das Dialysewasser, bis die vom Anwender eingestellten Leitfähigkeitswerte (Zielleitfähigkeit) erreicht sind. In der Regel erfolgt auch in leitfähigkeitsgesteuerten Systemen zuerst die Beimischung von Bikarbonat bis zum Erreichen der gewünschten Bikarbonat- Soll-Leitfähigkeit. Anschließend kommt Säurekonzentrat hinzu, bis die Gesamt-Soll-LF in der Dialysierflüssigkeit vorliegt. Nach Erreichen der Gesamt-Leitfähigkeit, setzt das Dialysegerät obere und untere Grenzwerte. Unteroder überschreitet die Leitfähigkeit der Dialysierflüssigkeit nun einen dieser Grenzwerte, wird ein Alarm ausgelöst und die Bypassschaltung aktiviert. Der entscheidende Schwachpunkt der leitfähigkeitsgesteuerten Proportionierung ist die nicht vorhandene lineare Beziehung zwischen Natriumgehalt und Leitfähigkeit in der Dialysierflüssigkeit. Eine Erhöhung der Sollleitfähigkeit um beispielsweise 5% (z.b. von 14,0 auf 14,7 Millisiemens (ms)) durch den Anwender, führt nicht zwingend zu einer Erhöhung des Natriumgehalts in der Dialysierflüssigkeit um 5%. Einige Gerätehersteller geben den Anwendern Tabellen in die Hand, in denen Leitfähigkeitswerte mit festen Natriumkonzentrationen verknüpft sind. Andere Hersteller bieten auch bei leitfähigkeitsgesteuerter Proportionierung statt der üblichen Sollwerteingabe in Millisiemens (ms) eine Eingabe von Soll-, Natrium- und Bikarbonatwerten in mmol/l an. Diese Geräte rechnen die eingegebenen Natriumund Bikarbonatwerte (mmol/l) in Leitfähigkeitswerte um. Auf Grund der fehlenden linearen Beziehung zwischen Leitfähigkeit und Natriumgehalt in der Dialysierflüssigkeit ist beides fehlerhaft und führt zu unerwünscht hohen oder niedrigen Natriumkonzentrationen in der Dialysierflüssigkeit. Lediglich bei Verwendung einer Bikarbonatkartusche scheint die leitfähigkeitsgesteuerte Proprotionierung vorteilhaft zu sein, da eine genaue Proportionierung auf Grund der Sättigungsschwankungen in der Kartusche schwierig erscheint. Die Sättigung in der Kartusche ist beispielsweise stark von der Temperatur des Dialysewassers abhängig. Eine mathematische Kalkulation des Natriumgehalts auf Basis der Leitfähigkeit oder umgekehrt ist bis dato nicht möglich. 1.4 Verkalkungen in Dialysegeräten Ein Problem bei der Herstellung der Dialysierlösung besteht darin, dass in wässriger Lösung Bikarbonat mit Kalzium und auch in geringem Maße mit Magnesium zu unlöslichem Kalk ausfällt. Daher werden die Ionen Kalzium und Magnesium im Säurekonzentrat (A-Konzentrat) streng getrennt von der basischen Bikarbonatlösung. 11

7 Verkalkungen im hydraulischen System des Dialysegerätes sind das Ergebnis vorausgegangener chemischer Reaktionen des Dialysates. Eine falsche oder zu hohe Bikarbonatkonzentration führt zu ph-werten, die 7,5 im Dialysat überschreiten können. Wenn dies eintritt, werden die Bikarbonationen dissoziieren, d.h. das Bikarbonat zerfällt in H-Ionen und Karbonat-Ionen (Natriumcarbonat). Das so frei gewordene Karbonat geht sofort eine Bindung mit den 2wertigen Ionen Magnesium und Calzium ein. Diese Bindung ist nicht mehr reversibel. Wichtig zu wissen ist, dass schon eine sehr geringe Konzentration an Karbonat-Ionen ausreicht, um diese Reaktion in Sekunden ablaufen zu lassen. Hat diese Reaktion einmal begonnen, so wird sie, auch wenn der ph-wert sich wieder korrigiert, nur langsamer, geht aber trotzdem weiter. Damit dies nur im geringen Ausmaß stattfindet, beinhaltet die saure Komponente der Bikarbonatdialyse einen kleinen Anteil an Azetat (2 3 mmol/l). Dieses Azetat neutralisiert den gleichen Anteil an Bikarbonat. Dabei entsteht Kohlensäure. Kohlensäure wiederum zerfällt in Kohlendioxid (CO 2 ) und Wasser. Das Puffersystem H 2 CO 3 /CO 2 NaHCO 3 entsteht (Kohlensäure/Kohlendioxid Natriumbikarbonat). Dieses Puffersystem stabilisiert nun die bikarbonathaltige Dialysatlösung durch die CO 2 -Bildung und minimiert die bereits genannten Reaktionen. Es sei denn, der Bikarbonatanteil wird zu groß, dann kann das Puffersystem nicht mehr regulativ ablaufen. Die Karbonatbildung beginnt und damit die oben beschriebenen Vorgänge. Industrielle Bikarbonatlösungen werden mit CO 2 begast, um den ph-wert der Lösung nicht zu hoch werden zu lassen, denn eine ausgegaste Bikarbonatlösung wird stärker zu Verkalkungen führen. Durch eine Ausgasung steigt der Natriumcarbonatgehalt der Bikarbonatkomponente an. Bei der Verwendung von flüssigem Natriumbikarbonat im Kanister, sollten sie bei Anbruch darauf achten, dass der Kanister korrekt verschlossen ist. Eine Verwendung des Anbruchs am folgenden Tag ist aus genannten und hygienischen Gründen nicht empfehlenswert. Bei Bikarbonat-Kartuschen entscheidet der Azetatanteil der sauren Komponente, wann eine Reaktion beginnt. Hohe Bikarbonateinstellungen (>36 mmol/l im Dialysat) sollten konsequenterweise auch mit einer sauren Komponente kombiniert werden, die einen höheren Azetatanteil haben (mind. 3 mmol). Ausblick In der nächsten Ausgabe werden wir die nach der Proportionierung fertig aufbereitete Dialysierflüssigkeit auf ihrem Weg durch das Dialysegerät weiter begleiten und ganz sicher wieder das eine oder andere interessante Detail am Wegrand finden. Vielen Dank an meine Kollegen Frank Biermann und Yoji Yanagimoto für die Unterstützung. Literatur / Quellenangaben: 1 Fachpflege Nephrologie und Dialyse; Hrsg. Gerd Breuch; elsevier, urban & fischer Verlag 2 Dialysefibel 3, Band 2; Günther Schönweiß; abakiss Verlag 3 Kooperative und autonome Systeme der Medizintechnik; Hrsg. Jürgen Werner; Oldenburg Verlag 12

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