Akute infektiöse. Durchfallerkrankung im Kindesalter zu. Punkte cme ZUSAMMENFASSUNG MEDIZIN

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1 Akute infektiöse Durchfallerkrankung im Kindesalter Sibylle Koletzko, Stephanie Osterrieder ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Die akute infektiöse Enteritis ist weltweit eine der häufigsten Erkrankungen im Kindesalter, besonders in den ersten drei Lebensjahren. In Deutschland wird jedes sechste Kind unter fünf Jahren mindestens einmal jährlich wegen infektiöser Durchfallerkrankung beim Arzt vorgestellt. Bei Rotavirusinfektionen führt dies in 10 Prozent der Fälle zur stationären Aufnahme. Trotz hohen Evidenzgrades ist die Umsetzung nationaler und internationaler Empfehlungen zur Behandlung der akuten infektiösen Durchfallerkrankung noch ungenügend. Methodik: Selektive Literaturrecherche auf der Basis nationaler und internationaler Leitlinien Ergebnisse und Schlussfolgerung: Therapieziel ist der Ersatz von Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten infolge Durchfall und Erbrechen. Die Gabe einer hypotonen oralen Rehydrationslösung ist indiziert bei drohender Dehydrierung (Säuglinge unter sechs Monaten mit Durchfall, und/oder mehr als acht wässrigen Durchfällen in den letzten 24 Stunden und/oder mehr als viermal Erbrechen in den letzten 24 Stunden) oder wenn bereits eine leichte oder mäßig ausgeprägte Dehydration vorliegt. Die orale Rehydrierung mit kleinen, aber häufigen Gaben von oraler Rehydrationslösung innerhalb von drei bis vier Stunden ist in mehr als 90 Prozent der Fälle erfolgreich. Anschließend erhält das Kind altersgemäße Nahrung. Laboruntersuchungen von Blut oder Stuhl sind in der Regel nicht erforderlich. Kinder, die oral oder über eine nasogastrale Sonde rehydriert werden können, sollten keine intravenöse Therapie erhalten. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(33): DOI: /arztebl Schlüsselwörter: Diarrhö, Erbrechen, Rotaviren, Gastroenteritis, pädiatrische Erkrankung Abteilung für Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie, Dr. von Haunersches Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität München: Prof. Dr. med. Koletzko, Stephanie Osterrieder E ine akute infektiöse Enteritis (auch Gastroenteritis) ist in Entwicklungsländern immer noch eine der häufigsten Ursachen für Todesfälle im Säuglingsund Kindesalter (1). Virale Infektionen überwiegen als Ursache (e1). In Europa verlaufen die meisten Erkrankungen leicht bis mittelschwer, Todesfälle sind extrem selten. Die akute Enteritis ist jedoch auch in Deutschland eine häufige Ursache für eine stationäre Aufnahme und verursacht nicht zuletzt durch nosokomiale Infektionen sehr hohe Kosten (2). Je jünger das Kind ist, umso größer ist das Risiko, dass sich durch Wasser- und Elektrolytverluste eine Dehydration entwickelt. Der Typ der Dehydration, isoton, hypoton oder hyperton, ist unabhängig vom Erreger. Der Flüssigkeitsverlust durch Durchfall und Erbrechen kann das Dreifache des zirkulierenden Blutvolumens betragen ( ml pro kg/körpergewicht und Tag). Um das Blutvolumen konstant zu halten, entzieht der Körper dem Intrazellulärraum Flüssigkeit. Dies führt zur Exsikkose. Durch die frühzeitige und ausreichende orale Gabe von Rehydrationslösung (Glucose-Elektrolyt-Lösung) und dem Alter entsprechende Normalkost können in den meisten Fällen Komplikationen und damit eine stationäre Aufnahme vermieden werden. Grundlage des Artikels waren die evidenzbasierte Leitlinie der ESPGHAN (3), die Leitlinie der GPGE (4), Cochrane-Analysen (5 7) und eine selektive Literaturrecherche. Lernziele für den Leser sind: Kenntnisse über Ursachen, Leitsymptome, Komplikationen und Basisdiagnostik bei akuter infektiöser Durchfallerkrankung im Kindesalter zu erwerben Therapiemaßnahmen in der ambulanten Versorgung (Praxis, Notfallambulanz) benennen zu können Präventionsmöglichkeiten zu verinnerlichen. 3 Punkte cme Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme Inzidenz Säuglinge und Kleinkinder erkranken einbis zweimal pro Jahr an einer akuten infektiösen Gastroenteritis. Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft August

2 KASTEN Strukturierter Fragebogen bei Kindern mit Durchfall Alter: Durchfall seit: Tagen Häufigkeit der Stuhlentleerung in den letzten 24 Stunden: Stuhlbeschaffenheit: Blut im Stuhl: breiig/wässrig Erbrechen Falls ja: Wie oft in den letzten 24 Stunden? Fieber: Falls ja: Wie hoch? C Urin: Trinkmenge in den letzten 24 Std.: Nahrungsaufnahme in den letzten 24 Std. (Säuglingsmilch, Stillen, Brei, feste Kost): Wird das Kind gestillt? Medikamente in den letzten 24 Stunden: Glucose-Elektrolytlösung Fieberzäpfchen andere Auslandsaufenthalte in den letzten 2 Wochen: normal / vermindert / unbekannt ca. ml Haben Personen in der Umgebung des Kindes Durchfall/Erbrechen? Im Haushalt lebende Personen: Krippe/Kindergarten/Schule /nicht bekannt Bestehende Grunderkrankung: Falls ja, welche: Andere wichtige Mitteilung: Diagnostischer Fragebogen Durchfallerkrankung, der von der Autorin für das Dr. von Haunersche Kinderspital, München, entwickelt wurde. Definition Die akute Enteritis ist definiert als eine Abnahme der Stuhlkonsistenz mit breiigen bis flüssigen Stühlen und/oder eine Zunahme der Stuhlfrequenz mit mehr als drei Stuhlentleerungen pro 24 Stunden, mit oder ohne Fieber oder Erbrechen. Die Durchfälle dauern meistens weniger als sieben Tage. Bei einer Dauer von mehr als 14 Tagen spricht man von protrahierter Diarrhö (1). In den ersten Lebensmonaten sind die Veränderungen der Stuhlkonsistenz gegenüber dem für das Kind gewöhnlichen Stuhlverhalten als Hinweis auf eine akute Durchfallerkrankung eher zu berücksichtigen als die Stuhlfrequenz. Epidemiologie Die infektiöse Enteritis ist besonders im Säuglings- und Kleinkindesalter eine extrem häufige Erkrankung. In den ersten drei Jahren macht ein Kind im Schnitt jährlich ein bis zwei Episoden durch, wobei der Häufigkeitsgipfel zwischen 6 und 18 Monaten liegt. Jedes sechste Kind unter fünf Jahren wird in Deutschland wegen akuter Gastroenteritis mindestens einmal pro Jahr beim Arzt vorgestellt (8). Ursachen Etwa 40 Prozent der akuten Durchfallerkrankungen in den ersten fünf Lebensjahren sind durch Rotaviren bedingt, weitere 30 Prozent durch andere Viren, vor allem Norooder Adenoviren (8). Bei etwa 20 Prozent der Kinder können bakterielle Erreger (Campylobacter jejuni, Yersinien, Salmonellen, Shigellen, pathogene E. coli oder Clostridium difficile) im Stuhl nachgewiesen werden. Bei weniger als 5 Prozent sind Parasiten die Ursache (Lamblien, Cryptosporidien, Entamoeba histolytica und andere). Klinische Symptome Abhängig vom Erreger kommt es nach einer Inkubationszeit von ein bis sieben Tagen zu meistens wässrigen Durchfällen, gelegentlich mit Blutbeimengungen. Erbrechen und Fieber können den Durchfällen vorhergehen, folgen oder fehlen. Die weitere Symptomatik hängt von dem Ausmaß des Wasser- und Elektrolytverlustes, das heißt der Dehydration, ab. Seltene Komplikationen sind Invagination oder toxischer oder Volumenmangelschock mit prärenalem Nierenversagen als Ausdruck einer schweren Dehydration. Zerebrale Krämpfe können Folge der Wasser- und/oder Elektrolytverschiebungen oder einer Hypoglykämie sein. Selten wird eine Enzephalitis beobachtet. Das Erbrechen sistiert bei adäquater Rehydrierung meist nach wenigen Stunden, maximal aber 48 Stunden, der Durchfall nach zwei bis sieben Tagen. Ursachen Etwa 70 Prozent der akuten Gastroenteritiden bei Kindern sind durch Viren bedingt, vor allem durch Rotaviren, Noroviren und Adenoviren. Komplikationen Komplikationen einer akuten Durchfallerkrankung sind Dehydration, metabolische Azidose, Bewusstseinstrübung, Krämpfe, Kreislaufschock und prärenales Nierenversagen. 540 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft August 2009

3 TABELLE Abschätzen des Flüssigkeitsverlustes anhand klinischer Zeichen* 1 Minimale oder keine Dehydration Leichte bis mittelschwere Dehydration Schwere Dehydration < 3 % Gewichtsverlust 3 8 % Gewichtsverlust >_ 9 % Gewichtsverlust Allgemeinzustand, gut, wach unruhig, irritabel oder müde apathisch, lethargisch, Bewusstsein bewusstlos Durst normal durstig, gierig zu trinken trinkt schlecht oder kann nicht mehr trinken Herzschlag normal normal bis erhöht Tachykardie, bei weiterer Verschlechterung Bradykardie Pulsqualität normal normal bis vermindert schwach bis fehlend Atmung normal normal bis vertieft tiefe Azidoseatmung Augen normal eingesunken tief eingesunken Tränen vorhanden vermindert fehlend Schleimhäute feucht trocken ausgetrocknet Hautfalten verstreichen sofort verstreichen verlangsamt, bleiben > 2 Sekunden (Turgor) aber < 2 Sekunden stehen Kapillarfüllung normal verlängert stark verlängert Extremitäten warm kühl kalt, zyanotisch Urinproduktion normal bis vermindert vermindert minimal * 1 modifiziert nach (4) Diagnostik Am wichtigsten bei akuten Enteritiden ist die klinische Einschätzung des Ausmaßes der Dehydration. Die weitere Diagnostik erfasst mögliche Komplikationen oder Differenzialdiagnosen, die sich hinter dem Erscheinungsbild einer infektiösen Enteritis verbergen können. Eine gute Anamnese und körperliche Untersuchung ist die Basis der Diagnostik. In schweren Fällen, bei Auftreten von Komplikationen oder Zweifeln an der Richtigkeit der Diagnose müssen weiterführende Untersuchungen durchgeführt werden. Anamnese Anamnestische Angaben sollten möglichst strukturiert erfragt werden, da sie für das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen entscheidend sind. Hilfestellung gibt beispielsweise ein Fragebogen, der sich am Dr. von Haunerschen Kinderspital bewährt hat (Kasten). Der Bogen wird von den Eltern in der Notfallambulanz ausgefüllt oder durch den Arzt erhoben. Die wichtigsten Daten beziehen sich auf Beginn und Häufigkeit von Durchfall und Erbrechen, Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme sowie die Urinproduktion und Fieber. Erfragt werden Medikamenteneinnahme, bestehende Grundkrankheiten (beispielsweise Stoffwechsel- und Darmerkrankungen, Immundefekte) und Expositionsmöglichkeiten wie kürzliche Auslands- oder Klinikaufenthalte sowie Umgebungserkrankungen. Bei blutigen Stühlen und Verdacht auf bakterielle Infektionen, insbesondere durch enterohämorrhagischen E. coli (EHEC), ist nach Verzehr von Rohmilch, ungegartem Fleisch und Kontakt zu Kühen zu fragen. Körperliche Untersuchung Jedes Kind sollte unbekleidet untersucht und gewogen werden. Das Ausmaß der Dehydration und des Flüssigkeitsverlustes kann geschätzt werden (Tabelle). Weiterführende Diagnostik Ein Erregernachweis im Stuhl sollte nur vorgenommen werden, wenn das Ergebnis eine Konsequenz hat. Das ist bei den meisten infektiösen Enteritiden bei Kindern in Deutschland nicht der Fall. Einer geringen Quote eines positiven Erregernachweises stehen sehr hohe Kosten für Anamnese Anamnestische Angaben sollten möglichst strukturiert erfragt werden. Sie sind für das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen entscheidend. Blutuntersuchung Eine Blutuntersuchung und ein Erregernachweis im Stuhl sind bei leichter bis mäßiggradiger akuter Durchfallerkrankung in der Regel nicht notwendig. Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft August

4 die Untersuchung entgegen. Der Nachweis von Viren und der meisten bakteriellen Darminfektionen hat für den einzelnen Patienten keine therapeutischen Folgen. Das Ergebnis der Stuhluntersuchung steht oft erst nach zwei bis drei Tagen zur Verfügung, wenn sich die Durchfälle gebessert haben oder sistieren (3). In folgenden Situationen empfiehlt sich ein Erregernachweis durch kulturelle Anzüchtung, direkten Antigen- oder Toxinnachweis oder molekulargenetische Methoden: nosokomiale Infektion bei stationären Patienten, das heißt Beginn des Durchfalls mehr als drei Tage nach Aufnahme schwerer Verlauf mit geschätztem Gewichtsverlust mehr als 9 Prozent blutige Durchfälle Auslandsaufenthalt in Risikoländern (Afrika, Asien, Mittel- und Südamerika) angeborene oder erworbene Immunschwäche, immunsuppressive Therapie Verdacht auf Clostridium-difficile-Colitis oder hämolytisch urämisches Syndrom Säuglinge, die jünger als vier Monate sind (besonders Frühgeborene) Umgebungserkrankungen mit Verdacht auf Lebensmittelinfektion persistierender Durchfall (länger als zwei Wochen), wenn bei positiven Ergebnis eine antibiotische Therapie erwogen wird. Blutuntersuchungen sind bei leichter bis mittelschwerer Dehydrierung in der Regel nicht notwendig, da die Ergebnisse das therapeutische Vorgehen bezüglich der oralen Rehydrierung und Nahrungsgabe nicht beeinflussen. Zur Unterscheidung zwischen viraler und bakterieller Genese des Durchfalls eignen sich Entzündungsparameter wie das C-reaktive Protein und die Blutsenkungsgeschwindigkeit nur mäßig (3, 9). Blutuntersuchungen sind bei schwerer Dehydration und/oder bei i.v.-rehydrierung indiziert. Sie sollten Blutbild, Säurebasenhaushalt, Glucose, Elektrolyte, Kreatinin und Harnstoff beinhalten. Die Urinausscheidung sollte bei schwerer Dehydrierung, Einschränkung der Nierenfunktion oder Verdacht auf Infektion mit enterohämorrhagischem E. coli (EHEC) überwacht werden. Differenzialdiagnostische Untersuchungen Bei Verdacht auf Harnwegsinfektion sollte der Urin untersucht werden. Eine Sonografie oder andere bildgebende Verfahren sind bei Verdacht auf Invagination indiziert. Endoskopische Verfahren mit Gewinnung von Biopsien sind Sondersituationen vorbehalten, zum Beispiel bei bestehender Grundkrankheit zur Abgrenzung anderer Differenzialdiagnosen wie chronisch entzündlicher Darmerkrankung. Therapie Symptomatische Behandlung Grundpfeiler der Behandlung ist der Ersatz von Flüssigkeit und Elektrolyten und die enterale Zufuhr von Nährstoffen, um eine katabole Stoffwechsellage zu verhindern oder zu korrigieren und die Regeneration der Enterozyten zu fördern. Eine infektiöse Durchfallerkrankung ist in der Regel selbstlimitierend. In leichten Fällen reicht oft eine vermehrte Flüssigkeitszufuhr zur normalen oder verminderten Nahrungszufuhr aus, um einer Dehydration vorzubeugen. Bei vermehrten Verlusten durch zahlreiche wässrige Stühle und/oder gehäuftem Erbrechen und Zeichen der Dehydration sollte mit oraler Rehydrationslösung (ORL) rehydriert und im Anschluss altersgerechte Nahrung angeboten werden. Laufende Verluste durch anhaltenden Durchfall oder Erbrechen sind am sichersten durch die Gabe von ORL zwischen den Mahlzeiten zu ersetzen (zum Beispiel 10 ml/kg pro wässriger Stuhlentleerung). Längere Nahrungspausen oder eine stark kalorienreduzierte Schon- oder Aufbaukost über mehrere Tage verzögern die Rekonvaleszenz und erhöhen das Risiko für ein postenteritisches Syndrom mit protrahierten Durchfällen. Orale Rehydrierung bei Zeichen der Dehydration (> 3 % Gewichtsverlust) Hintergrund für die Entwicklung der ORL war die Entdeckung eines in Enterozyten vorliegenden, gekoppelten Ko-Transportes von Natrium und Glucose. Natrium wird über den sglt1-transporter effektiver aus dem Darmlumen aufgenommen, wenn es mit Glucose oder Galactose angeboten wird. Wasser folgt dem Natriumstrom passiv nach. In der hypoosmolaren ORL ist das Verhältnis von Natrium zu Glucose so optimiert, dass eine maximale Natrium- und damit Wasseraufnahme erreicht wird. Daher sollte die ORL in der vorgeschriebenen Verdünnung in Wasser und nicht zusammen mit anderen Getränken (Milch, Säfte, Limonade) verabreicht werden. Bei leichter bis mittelschwerer Dehydrierung sollten die Kinder den berechneten Flüssigkeitsverlust in Form von ORL innerhalb von drei bis vier Stunden in jeweils kleinen Portionen erhalten. Bei leichter Dehydration (3 5 %) sind das 30 bis 50 ml/kg/körpergewicht, bei Therapie Teepausen, Nahrungskarenz über mehr als 4 bis 6 Stunden und eine fettarme Aufbaukost über mehrere Tage sind bei der Therapie akuter Durchfallerkrankungen im Säuglings- und Kleinkindalter obsolet. Orale Rehydrierung Die orale Rehydrierung mit hypotoner Rehydrationslösung ist die Therapie der Wahl (Evidenz 1A) und bei 90 % der Kinder mit leichter bis mittelschwerer Dehydierung durchführbar und erfolgreich. 542 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft August 2009

5 mäßiger Dehydration (> 5 8 %) 60 bis 80 ml/kg in drei bis vier Stunden. Für Schulkinder und Erwachsene liegen die Werte pro kg/körpergewicht niedriger. Der Erfolg der Rehydrierung sollte durch erneute Untersuchung und Wiegen des Kindes am Ende der Rehydrierungsphase kontrolliert werden. Beispiel: Ein 10 kg schweres Kind dehydriert um 5 Prozent, der Flüssigkeitsverlust entspricht 500 ml, das heißt es sollten 125 ml/h über vier Stunden oder 170 ml/h über drei Stunden verabreicht werden. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt seit Mai 2002 eine hypotone ORL mit einem maximalen Natriumgehalt von 75 mmol/l. Da bei viral bedingten Enteritiden die Salzverluste im Vergleich zu Cholera-Infektionen geringer sind, werden in Industrieländern Glucose-Elektrolyt-Lösungen mit einem Natriumgehalt von mmol/l eingesetzt (Tabelle e1). Bikarbonat beziehungsweise Citrat-Zusätze beschleunigen den Ausgleich der metabolischen Azidose. ORL mit komplexen Kohlenhydraten (auf Reis- oder Karottenbasis) sollten einem Säugling nur dann gegeben werden, wenn dieser bereits Beikost erhält, also nicht vor dem fünften Lebensmonat. Das Vorgehen bei leichter bis mäßiger Dehydrierung ist bei oraler Zufuhr unabhängig davon, ob eine iso-, hypooder hypertone Dehydration vorliegt. Daher hat die Bestimmung von Elektrolyten und des Säurebasenhaushalts keine Konsequenzen und ist nicht notwendig. Der Nachweis einer metabolischen Azidose oder einer Hypo- oder Hypernatriämie rechtfertigt keine intravenöse Rehydrierung. Eine Cochrane-Analyse von 17 randomisierten kontrollierten Studien bei Kindern mit infektiöser Enteritis (n=1811) zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen oraler und intravenöser Therapie bezüglich des Risikos einer Hypo- oder Hypernatriämie, der Flüssigkeitsaufnahme in den ersten sechs Stunden und der Gewichtszunahme (5). Bei oraler Rehydrierung war die Durchfalldauer im Vergleich zur intravenösen Rehydrierung im Schnitt fast sechs Stunden kürzer, und der Krankenhausaufenthalt verkürzte sich signifikant um 1,2 Tage. Todesfälle waren selten, aber dreimal häufiger bei intravenöser Rehydrierung (6 versus 2). Ein Therapieversagen, das heißt die Umwandlung der oralen in eine intravenöse Therapie, war nur bei 1 von 25 Kindern notwendig. Diese hohe Erfolgsrate von 94 Prozent unter Studienbedingungen mit strengen Einschlusskriterien für eine intravenöse Therapie widerlegt die von ärztlichem und Pflegepersonal häufig geäußerte Meinung, eine orale Rehydrierung sei in vielen Fällen nicht möglich. Die Rehydrierungslösungen werden oft besser von den Kindern akzeptiert, wenn sie gekühlt oder mit Zimmertemperatur verabreicht werden. Geschmacksstoffe erhöhen die Akzeptanz. Um Erbrechen zu reduzieren, sollten kleine Mengen mit einem Teelöffel oder einer 5-mL-Spritze verabreicht werden, zum Beispiel ein Teelöffel alle ein bis zwei Minuten. Werden diese kleinen Portionen ohne Erbrechen toleriert, können die Menge gesteigert und der Abstand der Gaben vergrößert werden. Entscheidend für den Erfolg ist es, Eltern und Pflegepersonal von der Überlegenheit der oralen Rehydrierung im Vergleich zur Infusion zu überzeugen. Wird die ORL verweigert oder erbrochen, ist die kontinuierliche Applikation über eine nasogastrale Sonde gegenüber der intravenösen Therapie signifikant bezüglich Durchfalldauer, Dauer des Krankenhausaufenthaltes und Kosten überlegen (10). Einen Algorithmus für das Vorgehen in der Notfallambulanz einer Klinik ist in der Grafik dargestellt. Ziel sollte es sein, möglichst wenige Patienten stationär aufzunehmen, um nosokomiale Infektionen zu vermeiden, und dennoch eine für das Kind sichere Therapie zu gewährleisten. Bei Risikopatienten, das heißt, wenn Dehydrationszeichen sichtbar sind und/oder mehr als acht Stühle und/oder mehr als viermal Erbrechen in den letzten 24 Stunden aufgetreten sind oder das Kind jünger als sechs Monate ist, werden die Therapie unter Aufsicht eingeleitet und die Kinder erst in die weitere häusliche Behandlung entlassen, wenn Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme erfolgreich waren. In allen Fällen sollten die Eltern gut über die Therapie aufgeklärt werden. Leider wird bei stationären Patienten die leitliniengerechte Therapie mit ORL ohne vorherige Labordiagnostik zugunsten einer intravenösen Therapie zu selten durchgeführt. Diese Praxis wird gefördert durch Nachfragen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, wenn nur eine orale Rehydrierung erfolgt und das Kind nach wenigen Stunden wieder entlassen wird. In den meisten Praxen, Notfallambulanzen und Kliniken besteht keine Möglichkeit einer mehrstündigen Therapieüberwachung beziehungsweise der tagesoder teilstationären Behandlung von betroffenen Säuglingen und Kleinkindern. Bei Zeichen der Dehydrierung sollten diese potenziell gefährdeten Kinder aber erst aus der ärztlichen Überwachung nach Hause entlassen werden, wenn sie ausreichend rehydriert sind und Nahrung tolerieren. Die mangelnde Umsetzung der evidenzbasierten Therapie der infektiösen Enteritis bei Säuglingen und Kindern mit drohender oder erfolgter Dehydrierung ist in Deutschland daher zum Teil durch nicht vorhandene Ressourcen im ambulanten und teilstationären Bereich und Belohnung der intravenösen Therapie durch Rehydratationsphase Während der ersten 3 bis 4 Stunden (Rehydrationsphase) erhalten Säuglinge und Kleinkinder portionsweise die Menge des geschätzten Flüssigkeitsverlustes als orale Reydrationslösung (ORL). Vorgehen bei mäßiger Dehydrierung Wird oral rehydriert und liegt eine leichte bis mäßige Dehydrierung vor, ist das Vorgehen unabhängig davon, ob eine iso-, hypo- oder hypertone Dehydration vorliegt. Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft August

6 das DRG-System bedingt. Hypertone Lösungen und die frühere WHO-Rezeptur mit 90 mmol Na/L sind für Kinder nicht empfohlen (3, 9). Nicht geeignet zur Rehydration sind Cola-Getränke, sie enthalten zu hohe Konzentration an Zucker, ( 110 g/l), kaum Natrium, zum Teil kein Kalium und haben eine zu hohe Osmolarität (bis 780 mosmol/l). Von selbst hergestellten Saft-Zucker- Salz-Wasser-Mischungen zur Rehydrierung ist bei Kindern unter fünf Jahren abzuraten, da Mischungsfehler häufig sind und derartige Lösungen sehr variable Zusammensetzungen aufweisen und daher unnötige Risiken für junge Kinder mit ihrem labilen Wasserhaushalt darstellen. Ernährungsempfehlungen bei akuter Durchfallerkrankung Spätestens vier bis sechs Stunden nach Beginn der Rehydrierung sollten Kinder mit leichter bis mittelschwerer Dehydration ihre gewohnte Nahrung erhalten (Evidenz 1A) (3, 11). Da die Enterozyten des Darmes ihre Nährstoffe vorwiegend aus dem Darmlumen und nicht über den Blutweg beziehen, ist die Nahrungszufuhr für den Regenerationsprozess der durch die Infektion geschädigten Enterozyten wichtig (12). Gestillte Säuglinge können zwischen dem Füttern der ORL angelegt werden. Ein Umsetzen auf eine Säuglingsmilch oder Spezialnahrung sollte während oder kurz nach dem Durchfall vermieden werden, um keine Nahrungsmittelunverträglichkeiten zu provozieren. Nicht gestillte Säuglinge erhalten ihre gewohnte Säuglingsmilchnahrung in unverdünnter Form in häufigen kleinen Mahlzeiten. Ein Umsetzen auf eine spezielle Nahrung (sogenannte Heilnahrungen mit reduziertem Lactose- und/oder Fettgehalt, Milchnahrungen auf Sojaeiweißbasis oder mit hydrolysiertem Protein) ist nicht indiziert (e2). Säuglinge, die eine hypoallergene Säuglingsmilch (H.-A.-Nahrung) erhalten, sollen keine andere Säuglingsmilch auf Kuhmilch- oder Sojabasis erhalten. Erhielt der Säugling schon vor der Gastroenteritis Beikost, kann diese wieder verabreicht werden. Kleinkinder erhalten eine für ihr Alter angemessene Kost, zu Beginn Nahrungsmittel mit komplexen Kohlenhydraten wie Brot mit Aufstrich, Nudel-, Kartoffel- oder Reisgerichte, Hafer- oder Grießbrei, Salzstangen, Suppen (Kartoffelsuppe, Möhrensuppe). Falls kein Erbrechen auftritt, kann zunehmend auf eine Kleinkinderkost mit normalem Fettgehalt übergegangen werden. Säfte mit hohem Fructose-, Saccharose- oder Sorbitanteil (beispielsweise Apfelsaft, Birnensaft) und sehr süße Speisen (hohe Osmolarität) sollten gemieden werden. Medikamentöse Behandlung Eine medikamentöse Therapie ist bei der Mehrzahl der infektiösen Durchfallerkrankungen im Kindesalter nicht indiziert. Einige Medikamente beziehungsweise Lebensmittelzusätze zeigten in randomisierten kontrollierten Studien (RCT) in Ergänzung zur Gabe von ORL einen positiven Therapieeffekt. Sie stellen damit in besonderen Situationen eine medizinisch sinnvolle Maßnahme dar und können unter Abwägung der Kosten- Nutzen-Relation eingesetzt werden. Racecadotril Der Sekretionshemmer hat in drei großen, davon zwei qualitativ hochwertigen, randomisierten kontrollierten Studien bei Kindern mit akuter Enteritis zu einer signifikanten Verkürzung der Durchfalldauer um durchschnittlich 28 h und Verminderung des Stuhlvolumens um fast 50 Prozent geführt (13, 14). Racecadotril hemmt als Enkephalinaseinhibitor die pathologisch erhöhte Sekretion bei viral und bakteriell bedingten Durchfällen innerhalb weniger Stunden (15). Racecadotril hat keinen direkten Einfluss auf die Darmmotilität und erhöht somit nicht das Risiko für Verstopfung oder bakterielle Fehlbesiedlung wie beispielsweise Loperamid (e3). Ernste Nebenwirkungen sind nicht bekannt. Das Medikament ist für Säuglinge ab drei Monate zugelassen. Probiotika Die genauen Wirkmechanismen von Probiotika bei akuter infektiöser Durchfallerkrankung sind nicht bekannt. Studien zum Einsatz von probiotisch wirksamen Bakterien (16, e4) und Saccharomyces bourlardii (17) sind von unterschiedlicher, meist minderer Qualität und zum Teil widersprüchlich. Daher ist die Interpretation schwierig und Empfehlungen zu einzelnen probiotischen Stämmen sind nur begrenzt möglich (6, e4). Eine verkürzte Durchfalldauer konnte für einige Lebendbakterien (Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus und E. coli Nissle) bei Rotavirusinfektionen, aber nicht bei bakterieller Genese gezeigt werden (18). Abgetötete Bakterien können nicht zur Durchfalltherapie empfohlen werden. Antiemetika Obwohl Ondansetron in mehreren randomisierten kontrollierten Studien Erbrechen und das Risiko für eine notwendige intravenöse Rehydrierung verminderte, kann das Medikament bei fehlender Zulassung für Säuglinge und Kleinkinder und einer Zunahme der Oral besser als intravenös Säuglinge und Kinder, die oral oder enteral rehydriert werden können, sollten keine intravenöse Therapie bekommen. Cola-Getränke Cola-Getränke und selbst hergestellte Saft-Zucker-Salz-Wasser-Mischungen sind für Säuglinge und junge Kinder zur Rehydrierung nicht geeignet. 544 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft August 2009

7 GRAFIK Algorithmus für das Vorgehen bei Säuglingen und Kleinkindern mit akuter infektiöser Durchfallerkrankung. Von der Autorin für die Notfallambulanz im von Haunerschen Kinderspital entwickelt nach (3). Durchfälle unter der Therapie nicht empfohlen werden (7, 19). Dimenhydrinat ist in Deutschland, trotz geringer Evidenz, das am meisten verordnete Antiemetikum bei akuter infektiöser Enteritis im Kindesalter (20). In einer randomisierten kontrollierten Studie verminderte die ein- bis zweimalige Gabe von Dimenhydrinat die Häufigkeit des Erbrechens, hatte aber keinen Effekt auf Gewichtszunahme oder Durchfalldauer. Nebenwirkungen traten nicht häufiger als in der Placebogruppe auf (21). Antibiotika Eine spezifische antiinfektiöse Behandlung ist bei den meisten Kindern mit akuter Durchfallerkrankung nicht zu empfehlen. Obligat sind Antibiotika bei Salmonella typhi, Vibrio cholera, Entamoeba histolytica, Gardia lamblia und bei Kindern über ein Jahr mit nachgewiesener toxinpositiver Clostridien-difficile-Colitis. Empfohlen sind Antibiotika bei bakteriell bedingter Durchfallerkrankung in folgenden Situationen oder bei folgenden Patienten: Säug- Probiotika Studien zum Einsatz von probiotisch wirksamen Bakterien und Saccharomyces bourlardii sind von unterschiedlicher, meist minderer Qualität und zum Teil widersprüchlich. Nosokominale Infektionen Zur Vermeidung von nosokominalen Infektionen sollten Kinder mit Gastroenteritis, wenn es medizinisch vertretbar ist, nicht stationär aufgenommen werden. Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft August

8 WEITERE INFORMATIONEN Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) hat zusammen mit der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE) ein Informationsblatt zur akuten Durchfallerkrankung für Eltern herausgegeben. Das Faltblatt kann auf der Internetseite (www.dgkj.de) eingesehen und kostenlos bei der Geschäftsstelle der DGKJ abgerufen werden. Weiterführendes zur Rotavirusimpfung unter: bvkj/show.php3?id=138&nodeid= lingen im ersten Trimenon, Frühgeborenen bis zu einem Alter von 52 Wochen post Gestation, Kindern mit primärer oder sekundärer Immundefizienz und bei septischem Krankheitsverlauf. Folgende Medikamente sind bei Säuglingen und Kleinkindern mit akuter Durchfallerkrankung nicht empfehlenswert und/oder für die Altersklasse und Indikation nicht zugelassen, da sie keinen oder einen nachteiligen Effekt auf den Verlauf haben: Motilitätshemmer wie Loperamid, unspezifische Adsorbenzien, beispielsweise Kohle, Kaolin-Pektin, Cholestyramin oder Wismuthpräparationen. Die in Frankreich häufig praktizierte Gabe von Smektit (Silicat) (20) zeigte in Studien widersprüchliche Ergebnisse, wurde in einer Metaanalyse aber als positiv zur Verkürzung der Durchfalldauer beurteilt. (22). Ob tatsächlich die Wasser- und Salzverluste reduziert werden, ist unklar. Da Smektit ein unspezifisches Absorbanz ist, muss der Einnahmeabstand zu anderen Medikamenten mindestens 1,5 h betragen. Primäre und sekundäre Prävention Muttermilch schützt vor Infektionen, einschließlich der akuten infektiösen Enteritis (23) allgemeine Hygienemaßnahmen: Händehygiene, besonders nach Toilettengang und Windelwechsel reduziert die Weiterverbreitung innerhalb von Haushalten und Einrichtungen. Für hospitalisierte Patienten gilt die strikte Beachtung krankenhaushygienischer Maßnahmen (Einmalhandschuhe, patientenbezogene Kittelpflege, Händedesinfektion, Routine-Scheuer-Wischdesinfektion der unbelebten Umgebung, wenn möglich Zusammenlegung von betroffenen Patienten, eigene Toiletten). Zu beachten ist hierbei auch die Meldepflicht nach 3 des Bundesseuchengesetzes. Hygiene im Umgang mit Lebensmitteln: Durch Lebensmittel erworbene bakterielle Infektionen treten bevorzugt durch Verzehr von unvollständig gegartem Fleisch (Yersinien, Campylobacter, Salmonellen), rohem Ei (Salmonellen) und Verzehr von Rohmilch (EHEC-Infektionen) auf. Impfung gegen Rotavirusinfektion: Zur primären Prävention von Rotavirusinfektionen stehen in Deutschland zwei orale Impfstoffe zur Verfügung. Die Schutzrate gegen schwere Rotaviruserkrankungen liegt bei mehr als 95 Prozent (insgesamt 11 randomisierte kontrollierte Studien mit mehr als Säuglingen). Die Impfung wird von europäischen (ESPID, ESPGHAN) (24) und deutschen Fachgesellschaften (DAKJ, GPGE, DGPI) für alle Säuglinge, auch Frühgeborene empfohlen. Die breite Anwendung der Impfung in den USA seit Februar 2006 führte zu einer drastischen Abnahme an stationären Aufnahmen und Notfallbehandlungen wegen Rotavirusinfektionen (25). Die Ständige Impfkommission (STIKO) hat bisher keine allgemeine Impfempfehlung ausgesprochen. Die Sächsische Impfkommission (Ärzteblatt Sachsen, 12/2008) und das Land Brandenburg (Amtsblatt für Brandenburg Nr. 6/2009) empfehlen die Impfung für alle Säuglinge ab der 7. bis zur Vollendung der 26. Lebenswoche. Einige Krankenkassen erstatten die Kosten, sodass sich vor Impfung die Abklärung der Kostenfrage empfiehlt (siehe Infokasten). Interessenkonflikt Prof. Koletzko unterhielt Studienunterstützung von Fresenius und Honorare für Vorträge oder Beratertätigkeit von Abbott, Danone, Fresenius, Hipp und Sanofi- Pasteur. Frau Osterrieder erhielt Unterstützung für eine Kongressteilnahme von Danone. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Thapar N, Sanderson IR: Diarrhoea in children: an interface between developing and developed countries. Lancet 2004; 363: Soriano-Gabarro M, Mrukowicz J, Vesikari T, Verstraeten T: Burden of rotavirus disease in European Union countries. Pediatr Infect Dis J 2006; 25(1 Suppl): Guarino A, Albano F, Ashkenazi S et al.: European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46(5): Koletzko S, Lentze MJ: Akute infektiöse Gastroenteritis Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W: Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF: Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2004; (2): CD Antibiotika Eine spezifische antiinfektiöse Behandlung ist bei den meisten Kindern mit akuter Durchfallerkrankung nicht zu empfehlen. Primäre und sekundäre Prävention Muttermilch allgemeine Hygienemaßnahmen Hygiene im Umgang mit Lebensmitteln Impfung gegen Rotaviren 546 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft August 2009

9 7. Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz Z: Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD Van Damme P, Giaquinto C, Huet F, Gothefors L, Maxwell M, Van der WM: Multicenter prospective study of the burden of rotavirus acute gastroenteritis in Europe, : the REVEAL study. J Infect Dis 2007;195 (Suppl 1): Armon K, Stephenson T, MacFaul R, Eccleston P, Werneke U: An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001; 85(2): Gremse DA: Effectiveness of nasogastric rehydration in hospitalized children with acute diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 21(2): King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C: Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003; 52 (RR 16): Sandhu BK: Rationale for early feeding in childhood gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33(Suppl 2): Salazar-Lindo E, Santisteban-Ponce J, Chea-Woo E, Gutierrez M. Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. N Engl J Med 2000 Aug 17; 343(7): Szajewska H, Ruszczynski M, Chmielewska A, Wieczorek J: Systematic review: racecadotril in the treatment of acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26(6): Cezard JP, Duhamel JF, Meyer M, Pharaon I, Bellaiche M, Maurage C et al.: Efficacy and tolerability of racecadotril in acute diarrhea in children. Gastroenterology 2001; 120(4): Szajewska H, Skorka A, Ruszczynski M, Gieruszczak-Bialek D: Metaanalysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: Szajewska H, Skorka A, Dylag M: Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. 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Sibylle Koletzko Abteilung für Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie Dr. von Haunersches Kinderspital Ludwig-Maximilians-Universität München Lindwurmstraße München SUMMARY Acute Infectious Diarrhea in Children Background: Acute infectious enteritis is one of the more common childhood diseases worldwide, especially in the first three years of life. Every year, in Germany, one in six children under age 5 is taken to a physician at least once because of infectious diarrheal disease. 10% of the children presenting with rotavirus infection are admitted to hospital. The existing national and international recommendations for the treatment of acute infectious diarrheal disease are inadequately followed, despite the high level of evidence on which they are based. Methods: Selective literature search based on national and international guidelines Results and Conclusions: The therapeutic goal is to replace the fluid and electrolyte losses resulting from diarrhea and vomiting. The administration of a hypotonic oral rehydration solution (ORS) is indicated to treat impending dehydration (infants aged up to 6 months with diarrhea and/or more than 8 watery stools in the last 24 hours and/or more than 4 episodes of vomiting in the last 24 hours), or when mild or moderate dehydration is already present. Oral rehydration with ORS given in frequent, small amounts over 3 4 hours is successful in more than 90% of cases. Regular feeding can be begun immediately afterward. Laboratory testing of blood or stool is usually unnecessary. Children who can be rehydrated orally or through a nasogastric tube should not be given intravenous fluids. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(33): DOI: /arztebl Key words: diarrhea, vomiting, rotavirus, gastroenteritis, pediatric Mit e gekennzeichnete Literatur: The English version of this article is available online: etabelle unter: Weitere Informationen zu cme Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden. Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik Meine Daten oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden. Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis. Wichtiger Hinweis Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de Einsendeschluss ist der 25. September Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden. Die Lösungen zu dieser cme-einheit werden in Heft 41/2009 an dieser Stelle veröffentlicht. Die cme-einheit Endokarditis Prophylaxe, Diagnostik und Therapie (Heft 28 29/2009) kann noch bis zum 24. August 2009 bearbeitet werden. Für Heft 37/2009 ist das Thema Prävention und gelenkerhaltende Therapie der Gonarthrose vorgesehen. Lösungen zur cme-einheit in Heft 25/2009: Müller-Lissner S: Obstipation Pathophysiologie, Diagnose und Therapie: Lösungen: 1d, 2b, 3c, 4c, 5d, 6a, 7e, 8e, 9b, 10c Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft August

10 Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort. Frage Nr. 1 In welcher Altersspanne liegt der Häufigkeitsgipfel für eine akute Gastroenteritis? a) 0 6 Monate b) 6 18 Monate c) Monate d) Monate e) Monate Frage Nr. 2 Welche sind die häufigsten Erreger einer akuten Gastroenteritis im Kindesalter? a) Adenoviren b) Campylobacter jejuni c) Noroviren d) Rotaviren e) Salmonellen Frage Nr. 3 Welches Symptom ist ein sicheres Zeichen für eine Dehydrierung bei akuter Gastroenteritis? a) feuchte Schleimhäute b) tief eingesunkene Augen c) Nackensteifigkeit d) erhöhter Tränenfluss e) sofort verstreichende Hautfalten Frage Nr. 4 In welcher Situation sollte immer eine Bestimmung der Elektrolyte bei einem 1,5-jährigen Kleinkind vor Therapiebeginn bei Vorliegen einer infektiösen Gastroenteritis durchgeführt werden? a) bei einem Gewichtsverlust von 500 g b) bei leicht blutig tingierten Stühlen c) bei 39 C Fieber d) nach längerer Nahrungspause e) vor i.v.-rehydration bei unstillbarem Erbrechen Frage Nr. 5 Welche Untersuchung sollte vor Beginn der Rehydrierung erfolgen? a) Körperlänge und Gewicht zur Berechnung des BMI b) Kind unbekleidet wiegen c) Blutglucose bestimmen d) Blutdruck messen e) Puls und Atemfrequenz auszählen Frage Nr. 6 Worauf beruht das Therapieprinzip der oralen Rehydrationslösung? a) gekoppelter Na + /K + -Kotransport am Enterozyten b) gekoppelter Na + /Bikarbonat-Kotransport am Enterozyten c) gekoppelter Na + /Glucose-Kotransport am Enterozyten d) gekoppelter K + /Galactose-Austausch am Enterozyten e) Hemmung der pathologischen Sekretion im Dünndarm Frage Nr. 7 Bei der oralen Rehydrierung wird der geschätzte Gewichtsverlust durch orale Rehydrationslösung (ORL) ersetzt. Wie schnell sollte das berechnete Volumen bei einem 2-jährigen Kind verabreicht werden? a) in 1 2 h b) in 3 4 h c) in 6 8 h d) vor den Mahlzeiten auf 24 h verteilen e) Zeitspanne ist unerheblich Frage Nr. 8 Was ist bei der Ernährung von voll gestillten Kindern mit akuter Gastroenteritis besonders zu beachten? a) Bei voll gestillten Kindern sollte eine intravenöse Rehydierung erfolgen. b) Es sollte eine Nahrungskarenz erfolgen und ausschließlich orale Rehydrationslösung verabreicht werden. c) Es sollte eine Umstellung auf Nahrung mit hydrolisiertem Protein erfolgen. d) Es sollte eine Umstellung auf Säuglingsmilch mit reduziertem Fettgehalt erfolgen. e) Zwischen den Gaben von oraler Rehydrationslösung sollte weiter gestillt werden. Frage Nr. 9 In welcher Situation sollte ein Erregernachweis im Stuhl bei akuter Durchfallerkrankung angestrebt werden? a) bei allen Säuglingen, die jünger als ein Jahr sind und voll gestillt werden b) bei begleitendem Fieber von mehr als 39 C über 24 Stunden c) bei einem 4-jährigen Kind mit leicht blutigen Durchfällen nach Besuch auf Bauernhof und Trinken von Rohmilch d) bei Erkrankung von mehr als zwei Mitgliedern einer Familie/ Wohngemeinschaft e) bei einem 5-jährigen Kind 5 Tage nach Beginn einer Penicillinbehandlung wegen eitriger Tonsillitis Frage Nr. 10 Was sind Kontraindikationen für eine Rehydrierung mit ORL per os oder via nasogastraler Sonde? a) schwere Dehydrierung mit prärenalem Nierenversagen b) hypertone Dehydratation c) hypotone Dehydratation d) metabolische Azidose e) alle Antworten sind richtig Berichtigung In dem cme-beitrag Endokarditis Prophylaxe, Diagnostik und Therapie von Nadja Westphal et al. in Heft des Deutschen Ärzteblattes vom 13. Juli 2009 ist ein Fehler aufgetreten: Im Kasten 3 b Kategorien der Duke-Kriterien und der modifizierten Duke- Kriterien wurden zwei der ursprünglichen Kriterien falsch wiedergegeben. Richtig ist: Definitiv müssen pathologische Kriterien oder 2 Hauptkriterien erfüllt sein, oder 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien und nicht wie angegeben 1 Hauptkriterium oder 1 Hauptkriterium und 2 Nebenkriterien. MWR 548 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft August 2009

11 Akute infektiöse Durchfallerkrankung im Kindesalter Sibylle Koletzko, Stephanie Osterrieder 3 Punkte cme E-LITERATUR e1. Oh DY, Gaedicke G, Schreier E: Viral agents of acute gastroenteritis in German children: prevalence and molecular diversity. J Med Virol 2003; 71: e2. Conway SP, Ireson A: Acute gastroenteritis in well nourished infants: comparison of four feeding regimens. Arch Dis Child 1989 Jan; 64: e3. Turck D, Berard H, Fretault N, Lecomte JM: Comparison of racecadotril and loperamide in children with acute diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(Suppl 6): e4. Guarino A, Lo VA, Canani RB: Probiotics as prevention and treatment for diarrhea. Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft August

12 Akute infektiöse Durchfallerkrankung im Kindesalter Sibylle Koletzko, Stephanie Osterrieder TABELLE e1 In Deutschland kommerziell verfügbare ORL-Präparate und ihre Zusammensetzung, die zur Rehydrierung bei Säuglingen und Kindern geeignet sind* 1 3 Punkte cme Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme Präparate auf Glucosebasis: ESPGHAN- GES 60 (Milupa, Humana Elektrolyt Humana Elektrolyt Empfehlung Deutschland) Banane Fenchel (ab 12. Monat) (Säuglinge, Kinder, Erwachsene) (Humana, Deutschland) (Humana, Deutschland) Natrium (mmol/l) Kalium (mmol/l) Chlorid (mmol/l) Bicarbonat (mmol/l) Citrat (mmol/l) Glucose (mmol/l) Glucose (g/l) 13,3 20, Osmolarität (mosm/l) Maltodextrin ESPGHAN- Oralpädon 240 Santalyt (Medice, InfectoDiarrstop LGG Empfehlung (Stada, Deutschland) Deutschland) (Infectopharm, Deutschland) Natrium (mmol/l) Kalium (mmol/l) Chlorid (mmol/l) Bicarbonat (mmol/l) Citrat (mmol/l) Glucose (mmol/l) Glucose (g/l) 13,3 20,0 16,2 16,2 20 Osmolarität (mosm/l) Präparate mit polymeren Kohlenhydraten: ESPGHAN- ORS 200 Karotten-Reisschleim Reisschleim-Elektrolyt-Diät Empfehlung (Hipp, Deutschland) (Töpfer, Deutschland) Natrium (mmol/l) Kalium (mmol/l) Chlorid (mmol/ll) Bicarbonat (mmol/l) Citrat (mmol/ll) Kohlenhydrate (g/l) davon Glucose (mmol/l) davon Glucose (g/l) 13,3 20, Osmolarität (mosm/l) * 1 abweichend von der sonst üblichen Praxis im Deutschen Ärzteblatt werden die Handelsnamen und Hersteller genannt, da keine Wirkstoffnamen genannt werden. Genannt werden alle in Deutschland gebräuchlichen Präparate. Cave: Oralpädon 240 Erdbeere und Apfel-Bananen-Geschmack sowie Santalyt und InfectoDiarrstop LGG enthalten Aspartam, diese Produkte sind bei PKU kontraindiziert. (Quellen: Rote Liste 2009, Webseiten der Fa. Hipp und Fa. Humana). Zulasten der GKV können Oralpädon 240 und Santalyt bis zum vollendeten 12. Lebensjahr rezeptiert werden. Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft August

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