Koloskopievorbereitung

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1 Koloskopievorbereitung Dr. P. Ordubadi Dr. D. Allerstorfer IVEPA 2013-Graz Wien 13.6 und

2 Allgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch Koloskopie Adenom- und Karzinomdetektion abhängig von Qualität der Darmvorbereitung!ca 25 % insuffiziente Vorbereitung! % nicht entdeckte Adenome, 6% advanced adenomas BESONDERS rechtseitiges Colon und Cökum (flache Läsionen, serratierte Adenome) Reduktion des Kolonkarzinoms durch Screeningkoloskopie ABER teilweise enttäuschende Ergebnisse in retrospektiven Studien (weniger effektiv bei rechtsseitigen Kolon-Karzinom)

3 Optimale Vorbereitung Mäßige Vorbereitung Sehr schlechte Vorbereitung

4 hohe Effektivität (sauberer Darm!) keine Veränderung der Darmschleimhaut durch die Vorbereitung Akzeptanz des Patienten keine Nebenwirkungen (va. keine Elektrolytverschiebungen, keine Dehydrierung) Gute Verträglichkeit kostengünstig Anforderungen an eine ideale Koloskopievorbereitung

5 Rückblick: Substanzen zur Darmvorbereitung Referenzen: 1 Adamcewicz M et al. Mechanism of action and toxicities of purgatives used for colonoscopy preparation. Expert Opin. Metab. Toxicol 2011;7(1):

6 Entwicklung der Substanzen zur Darmvorbereitung Datum der Erstzulassung der aktuell in Österreich erhältlichen Arzneimittel: X-Prep ( ) Prepacol ( ) KLEAN- PREP ( ) Endofalk ( ) MOVIPREP ( ) Picoprep ( )* Referenzen: Fachinformationen der jeweiligen Produkte. Austria Codex Warenverzeichnis des Österreichschen Apothekerverlags. Internet: 7D0 Datum des letzten Zugriffs: 4. November 2012.

7 Kosten der Substanzen in Österreich Präparat Kosten Trinkmenge Endofalk 19,45 3 Liter Klean-Prep 21,95 4 Liter Moviprep 21, Liter Picoprep 19, ml + 4 Liter X-Prep 4,65 75 ml Liter

8 Überblick I 3 große Gruppen 1) PEG Lösungen: Polyethylen-Glycol Lösungen =Macrogol (Polymer aus Ethylenoxid CH 2 CH 2 0 und H 2 O) Keine Metabolisierung im Darm Geringe Resorptionsrate (< 1,6%) bei einem Molekulargewicht zwischen 3500 und traditionelle PEG Lösung (4 l) ( High-Volume PEG, Endofalk, Klean-Prep ) - PEG 2 l Lösungen mit Ascorbinsäure ( Low Volume PEG, Moviprep )

9 Überblick II 2) Natrium-Phosphat basierte Lösungen (Fleet Phospha-Soda (seit 3/2012 in Ö vom Markt genommen!!), Prepacol 3) Natriumpicosulfat (in Kombination mit Magnesiumcitrat) (Picoprep )

10 Nebenwirkungen PEG Generell gut verträglich Kaum relevante Elektrolyt- oder Flüssigkeitsverschiebungen (Hyponatriämie) abdominelle Nebenwirkungen: Blähungen, Völlegefühl, Erbrechen, abd. Schmerzen, Reizung des Anus Sehr selten Aspiration, Mallory-Weiss-Syndrom, Herzrhythmusstörungen Malabsorption von Tabletten Flüssigkeitsretention (increase in plasma volume) bei 4l PEG

11 Nebenwirkungen Natriumphosphat Elektrolytstörungen (Hypernatriämie, Hypokaliämie, Hypocalciämie, Hyperphosphatämie) Phosphatnephropathie Nephrokalzinose Mukosaschäden (Erosionen, Aphthen, Ulzera, CAVE DD CED) Dehydrierung Tonisch, klonische Krämpfe!! Vermehrte Nieren-NW, gefährliche Elektrolytverschiebungen, Todesfälle (va. bei multimorbiden Patienten, Pat. mit renaler Erkrankung)!!

12 Anmerkung zu Natrium-Phosphat 4. Juli 2006: Aufgrund des sog. Black Box Warning in den USA verschickt das BASG einen Warning Letter (Elektrolytverschiebung mit Todesfolge, Nephrokalzinose). Am 1. März 2012 wurde das Produkt endgültig vom österreichischen Markt genommen.

13 Nebenwirkungen Natriumpicosulfat Häufige Nebenwirkungen: - Kopfschmerzen - Übelkeit und Proktalgie Gelegentliche Nebenwirkungen: Anaphylaktische Reaktionen, Überempfindlichkeit, Elektrolytstörungen wie Hyponatriämie, Hypokaliämie, Epilepsie, Grand-Mal-Anfall, Krampfanfälle, Verwirrtheit, Erbrechen, Bauchschmerzen, aphtoide Ulzera im Ileum, Ausschlag (einschließlich erythematöser und makulopapulöser Ausschlag, Urtikaria, Pruritus, Purpura)

14 Low versus High Volume PEG A prospective Audit of the Efficacy, Safety, and Acceptability of Low-volume PEG (2l) vs. Standard Volume PEG (4l) versus Magnesiumcitrat plus Stimulant Laxative as Bowel preparation for Colonoscopy Setting: Prospektive nicht randomisiert Studie Endpunkte: Sauberkeit, Sicherheit und Akzeptanz der Patienten 3 Therapiearme: 1) 91 Pat. High-Volume PEG (Single oder Splitting dose) Klean-Prep 2) 86 Pat. Low Volume PEG (Single und Splitting dose) 3) 81 Pat. Senna/Magnesiumcitrat Ergebnisse: Beurteilung der Sauberkeit (Skala von A-D) A: alle Kolon-Segmente sauber B: zumindest 1 Segment leicht verschmutzt (absaugbar) C: zumindest 1 Segment mäßig verschmutzt (z.t. absaugbar) D: zumindest 1 Segment wegen Stuhlverunreinigung NICHT beurteilbar Kelly et al. J. Clin Gastroenterol 2012 Aug.

15 Low versus High Volume PEG A prospective Audit of the Efficacy, Safety, and Acceptability of Low-volume PEG (2l) vs. Standard Volume PEG (4l) versus Magnesiumcitrat plus Stimulant Laxative as Bowel preparation for Colonoscopy Ergebnisse: Sauberkeit: High Volume PEG 73,9% gut vorbereitet (A oder B) Akzeptanz und Compliance: Low Volumen PEG 74,5% gut vorbereitet (A oder B) Senna/Mg-Citrat 86,5% gut vorbereitet(a oder B) Compliance: in Low Volume PEG und Senna/Mg-Citrat signifikant besser als in High Volume PEG Gruppe Schlechter Geschmack bei ca. 50% der Klean-Prep Gruppe Vorbereitung in19% der Klean-Prep Gruppe nicht vollständig vollendet Nebenwirkungen: kein signifikanter Unterschied zw. 3 Präparaten Kelly et al. J. Clin Gastroenterol 2012 Aug.

16 Split-Dosing I PEG-Lösungen: Split Dosing zweigeteilte Dosis: 1. Teil-Einnahme am Vorabend 2. Teil-Einnahme am Untersuchungstag Grad der Sauberkeit besser (höhere Effektivität) Beurteilung des Darmes (Globale/Segmentale, va. prox. Kolon) besser Akzeptanz der Patienten bei detaillierter Aufklärung über Sinnhaftigkeit des Vorbereitungsregimes gut

17 Effective bowel cleanising before colonoscopy: a randomized study of split-dosage versus non split dosage regimens of high volume versus low volume polyethylene glycol solutions Setting: Prospektiv randomisierte multizentrische Studie Endpunkte: Beurteilung der Darmsauberkeit mittels modifiziertem Ottawa Bowel Preparation Scale (24 Pkt. Maximumscore=exzellent reiner Darm, 6 Minimumscore=sehr schlecht vorbereiterter Darm) und Identifizierung von Prädiktoren für eine schlechte Darmsauberkeit Weitere Endpunkte: Verträglichkeit Therapiearme : 1) 435 Pat. in Split-dose gruppe (low vs.high Volume PEG) 2) 433 Non-Split-dose gruppe (low vs.high volume PEG) Ergebnisse: Split dose Gruppe Sauberheitsscore 20,4 Non Split Gruppe 16,4 p<0,00001 Marmo at al. Gastrointestinal Endoscopy 2010, Vol 72.

18 Effective bowel cleanising before colonoscopy: a randomized study of split-dosage versus non split dosage regimens of high volume versus low volume polyethylene glycol solutions In allen Darmsegmenten war Splittinggruppe bezüglich der Sauberkeit der Non Splittinggruppe überlegen (vor allem proximales Kolon) unabhängig vom PEG Volumen Nach 6-8 Stunden Intervall zwischen letzter Einnahme und Koloskopie nimmt die Sauberkeit signifikant ab. Kein Unterschied in Verträglichkeit Risikofaktor für eine schlechte Vorbereitung waren: männliches Geschlecht, Non splitting Einnahme Marmo at al. Gastrointestinal Endoscopy 2010, Vol 72.

19 JE KÜRZER DER ABSTAND ZW. DER EINNAHME DER LETZTEN DOSIS UND KOLOSKOPIE, UMSO BESSER DIE QUALITÄT DER DARMVORBEREITUNG. ABSTAND SOLL < 4 STUNDEN BETRAGEN VERBESSERUNG DER BEURTEILBARKEIT / QUALITÄT DER DARMVORBEREITUNG!V.A. IM RECHTSSEITIGEN KOLON!

20 Ambulante Nachmittags-Koloskopien Nachmittags-Koloskopien bei ambulanten Patienten mit Vorbereitung am Untersuchungstag: - bessere Sauberkeit des Darmes - weniger Nebenwirkungen - bessere Akzeptanz des Patienten (Activities of daily Living) - Trend zu höherer Adenomdetektionsrate

21 Langcrof-Wheaton et al. Same-day Bowel Cleansing Regimen is superior to a Split-Dose over two days for afternoon colonoscopy. J Clin Gastroenterol 2012 Jan;46(1): Varughese et al. Morning-Only One Gallon Polyethylen Glycol Improves Bowel Cleansing for afternoon colonoscopies: a randomized endoscopist-blinded prospective study. Am J Gastroenterol 2010 Nov;105(11): Epub 2010 Jul 6. Eine Möglichkeit der Vorbereitung bei Nachmittagskoloskopien (individuell zu entscheiden): Vorbereitung am Tag der Untersuchung mit Beginn frühe morgens Diät-Empfehlungen wie bisher

22 Schleimhautveränderungen durch Abführmittel NaPhosphat und NaPicosulfat haben 10-fach höheres Risiko für Induktion einer mukosalen Inflammation verglichen mit PEG Verwendung von PEG- Lösungen bei CED Patienten bzw. Vd.a. CED Lawrance et al.bowel cleansing for colonoscopy: prospective randomized assessment of efficacy and of induced mucosal abnormality with three preparation agents. Endoscopy 2011; 43:

23 Schwierige Patientengruppen Schwangere Alte multimorbide Patienten Applikationsform Schlecht vorbereitete Patienten Patienten mit Niereninsuffizienz Untere Gastrointestinale Blutung Bowel preaparation for Colonocopy: ESGE Guideline; C.Hassan; Endoscopy 2013;45:

24 Zusammenfassung Qualität der Darmvorbereitung Einfluss auf die Adenom- Karzinomdetektionsrate 25 % insuffiziente Darmvorbereitung PEG Lösungen, Natriumpicosulfat Natriumphosphat Fleet Phosphosoda viele NW und Todesfälle -> 3/2012 in Ö vom Markt genommen Split-Dosing besser als Single-Dosing am Vortag Low-Volume gleich gut wie High-Volume PEG Schriftliche und mündliche Aufklärung und Anleitung des Patienten!