EEMS-P Abschlussarbeit. Präklinische Relevanz der BGA Analyse

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1 EEMS-P Abschlussarbeit Präklinische Relevanz der BGA Analyse Sascha Steingrobe Lacknerstrasse Berlin Copyright 2008, S.Steingrobe 1

2 Inhaltsverzeichnis: Kapitel: Seite: Einleitung: 1 Seite 3 Was ist eine Blutgasanalyse?...2 Seite 4 Normwerte 3 Seite 5-6 BGA Geräte..4 Seite 6-7 präklinischer Einsatz /Erfahrungsberichte...5 Seite 8-12 Studienlage..6 Seite Diskussion der Studienergebnisse..7 Seite 15 Kosten Nutzen...8 Seite 16 Abschlußberuteilung...9 Seite 16 Literaturangaben..10 Seite 17 2

3 1 Einleitung Derzeit werden immer mehr neue präklinische Diagnostikverfahren implementiert. Teils studienweise, teilweise werden diese Verfahren auch in den präklinischen Alltag standartisiert implementiert. Bestes Beispiel dafür ist die präklinische Kapnometrie und auch die Kapnographie. Die Vorderungen des ERC in seinen Guidelines hinterlassen hier und da seine Spuren. Beispielsweise die präklinsche Tubuslagekontrolle nun nach einem gesicherten Verfahren durch zu führen und nicht bei Nebengeräuschen und schwierigem Scene Assesment auf die Auskultation zu vertrauen 1. versorgt in die Klinik bringen und selbst sofort notwendige Operationen direkt vor Ort beginnen. Dieses soll sicherlich nicht das Ziel sein. Dennoch kann die Verlagerung bzw. die Etablierung von umfangreicheren Diagnostikverfahren dem Patienten das Leben retten. Das sollte unser langfristiges Ziel sein, denn wir haben es uns zur Berufung gemacht. Auch Untersuchungen im Bereich der Sonographie im Rahmen der standartisierten Diagnostik bei Polytraumapatienten hinsichtlich freier Flüssigkeit im Bauchraum werden in Studien weiter erforscht. Einzelfalluntersuchungen im Bereich der Herzzeitvolumenmessung (HZV) unter und nach ROSC wurden durch den CH4 in Hannover durchgeführt und erbrachten teilweise interessante Ergebnisse. 2 So kann man auch weiterhin auf interessante Diagnostikverfahren gespannt sein, die sich ggf. in der präklinischen Medizin etablieren könnten. Wenn man sich die Notwendigkeit von diagnostischen Verfahren vor Augen führt, so könnte man sicherlich mit einem 7,5t am Einsatzort vorfahren, den Patienten komplett 1 ERC Guidelines 2005; Tracheal Intubation; J.P Nolan et al.; S57 2 K.Knobloch et al.;pilotstudie am Stützpunkt Christoph 4: Bestimmung des Herzzeitvolumens in der Luftrettung; Rettungsdienst 2005; 2: 40-43; 3

4 2 Was ist eine Blutgasanalyse Die Blutgasanalyse wurde von Poul Bjørndahl Astrup ( aus Kopenhagen) bezüglich der massiven Polioepedemie entwickelt. Er wollte ein Verfahren generieren, das es ermöglicht die Beatmungen patientenorientierter zu gestalten. Heutzutage ist sie prinzipiell im klinischen Bereich auf der Intensivstatiuon und im OP- Bereich zu finden. Sie erlaubt uns bestimmte Blutwerte in kurzer Zeit zu ermitteln. Gerade diese Werte sind es, die uns teilweise in Notsituationen Aussagen über den Patientenstatus geben können und uns zielgenaue Therapiemöglichkeiten eröffnen. Das Blutgasanalyseverfahren (BGA) ermittelt prinzipiell 3 bzw. 4 unterschiedliche Parameter. Die Partialdrücke Sauerstoff und Kohlendioxid (po², pco²), ph-wert (Base Exsess) und damit auch die Bikarbonatkonzentration (HCO³), die Elektrolytkonzetration (Na, K, Ca, Cl) und ggf. die Hämoglobinkonzentration (Hb), sowie viele weitere Werte lassen sich ermitteln.(siehe Tab 1.1) Werte: BGA Cardiale Marker CK-MB Troponon-I Creatinine Glukose Chlorid Natrium Kalium Hämatokrit Hämoglobin ph pco² po² HCO³ Lactat Tab Sehen wir uns diese Daten an, so kann man viele Einsatzmöglichkeiten und Indikationen auch für den präklinischen Bereich daraus ableiten (s.h. präklinische Einsatzmöglichkeiten). Das Verfahren an sich soll hier nicht diskutiert werden, da es sich um einen komplizierten biochemisch-physikalischen Prozess handelt. Die BGA wird klinisch aus zwei verschiedenen Systemen gewonnen. Es gibt die venöse (gemischtvenöse) und die arterielle BGA: Die gemischtvenöse BGA wird bestenfalls aus der A. pulmonalis entnommen. Dieses ist meist nicht möglich, da ein Pulmonaliskatheter diverse Komplikationen mit sich bringt (Herzrhythmusstörungen, etc.). Deshalb wird meist eine zentralvenöse BGA aus einem ZVK- Katheter abgenommen. Ausgleichsweise kann auch eine externe, venöse BGA aus der Fingerbeere oder dem Ohrläppchen abgenommen werden. Die Werte, die darin enthalten sind, divergieren zur arteriellen BGA in den Bereich po², pco², ph-wert (BE) und ggf. Lactat. Ein Abgleich dieser beiden Werte kann Aussage über den Sauerstoffverbrauch, Sauerstoffaufnahme pulmonal, Kohlendioxidabgabe pulmonal, Stoffwechselaktivität und daraus entstehende ph-wertsituation geben. Die Standartwerte können aus der Tabelle 1.2 und Tabelle 1.3 entnommen werden. Entsprechender Weise können folgende Situationen daraus beurteilt werden: - metabolisch, respiratorische Alkalose - metabolisch, respiratorische Azidose - Lactat-Azidose - Hyper-/Hypoglykämie - Hyper-/Hyponatrinämie - Hyper-/Hypokaliämie - Hämatokritveränderungen - pulmonale Diffussionstörungen - pulmonale Perfusionsstörungen Dieses erlaubt uns in entsprechenden Situationen die richtige Regulationsmaßnahme einzuleiten. 3 Productinformation; Abott Laboratories; Abott i- STAT 4

5 3 Normwerte Die nachfolgenden Normwerte sollen über den physiologischen Referenzbereich eine Übersicht geben. arterielle Referenzwert phys. Größe BGA e ph 7,37 7,45 pco² Männlich mmhg Weiblich mmhg po² mmhg Bicarbonat mmol/l Base mmol/l Excess SpO² 95,5 98,5 % Tab.1.2 venöse Referenzwerte phys. Größe BGA ph 7,35 7,43 pco² mmhg po² mmhg Bicarbonat mmol/l Base mmol/l Excess SpO² 70,0 80,0 % Tab Vergleicht man die Tabellen 1.2 und 1.3 miteinander, so kann man sehen, dass die entsprechenden Werte, die divergieren, der ph-wert, der pco², der po² und die SpO² Wert sind. ph-wert: arteriell kleiner, da die pco² Konzentration gesunken ist (pulmonale Abgabe) - venös nimmt er wieder zu, da saure Metaboliten (Lactat) und CO² dazugekommen sind. pco²-wert: arteriell kleiner, da die pco² Abgabe in der Lunge stattgefunden hat (Ausnahme hier pulmonale Diffusionsstörungen, transalveoläre Shunts, Perfusionsstörungen durch thromboembolisches Geschehen, etc.) - venös größer, da hier die Aufnahme der CO² Menge 4 Referenzwerte: O. Müller-Plathe in L. Thomas (Ed.), "Labor und Diagnose", 5. Aufl., TH-Books, Frankfurt 1998, S. 327 ff. durch die stattgefundene Zellatmung, etc. steigt. po²-wert: arteriell größer, da durch die pulmonale Diffusion O² ins Blut aufgenommen wurde (abhängig von Erythrozytenkonzetration, Umgebungsdrücke, Methämobglobin, ggf. Noxen (CO), Temperatur) - venöse geringer, da O² im Zuge der oxydativen Phosphorilierung verbraucht bzw. in Wasser chemisch gebunden wird. Das gleiche gilt für die SpO² Konzentration. Damit ergeben sich schon einige Störmöglichkeiten bzw. Einflüsse, die eine veränderte BGA hervorrufen können. Base Exsess (BE): Der Base Excess ist ein Reverenzwert, der in Abhängigkeit zur metabolischen Situation im Körper steht. Im normal-physiologischen Zustand sollte er zwischen +3 und -2 liegen, gemessen an 48 mmol/l der Gesamtpufferbasen. Hierbei gilt das bei 48mmol/l der BE 0 ist. Der Anstieg um 1 mmol/l würde einen BE von +1 und der Abfall um 1 mmol/l von -1 ergeben. Respiratorische Störungen werden meist nicht im BE zu sehen sein, da es sich um flüchtige Gase im gelösten Zustand handelt. Hierbei würde initial der pco² bzw. po² sich verändern. Erst viel später der BE. Bei metabolischen Störungen entgegen, ändert sich der BE durch die nicht flüchtigen Säuren (metabolische Azidose), aber der pco² und po² bleibt initial gleich. So können hierbei direkt metabolische und respiratorische Störungen erkannt und unterschieden werden. Elektrolyte: Elektrolyte sind für bestimmte nervale und muskuläre Aktivitäten, für Transmitterfreisetzung (Exocytose) und interzelluläre Funktionen von entscheidender Bedeutung. Abweichungen vom Normbereich können, je nach Ausdehnung, fatale Folgen für den Patienten haben ( long-qt-syndrom, Kammerflimmern, Myoklonien, Krampfanfälle, intrazelluläre Fehlfunktion mit Nekrose). 5

6 Daher ist es von Bedeutung entsprechenden Abweichungen frühzeitig entgegen zu gehen und weiteren Schaden, gar einen letalen Ausgang für den Patienten zu verhindern. Elektrolytnormwerte: Elektrolyt: Referenzwert: phys. Größe: Natrium mmol/l Kalium 3,5 5 mmol/l Calcium 2,0 2,6 mmol/l Magnesium 0,7 1,1 mmol/l Tab1.4 5 Patienten/RTW genommen werden. Batterie und Akkumöglichkeit ist vorhanden. Das Gerät (Abb.1.1) verfügt über ein Bediehnfeld mit Tastatureingabe und ein LCD Bildschirm für die Datenausgabe. Weiterhin besteht eine Möglichkeit via Infrarotschnittstelle die Daten über einen speziellen Drucker auszudrucken. Das Gerät wird mit entsprechenden Kartuschen (Einmalartikel) betrieben. (Abb1.2) Sollten Abweichungen festgestellt werden, kann mit entsprechenden Infusionlösungen und Elektrolytersatzmedikamenten der angestrebte Referenzbereich erreicht werden. Hierbei muss beachtet werden, das ggf. Vormedikationen in Kombination mit Notfallmedikation diese Situation zusätzlich verändern kann. (z.b. ß²-Sympathomimetika verlagern den Kaliumspiegel teilweise stark intrazellulär/extravasal) Dieses kann aber mit nachfolgenden Kontrollen abgesichert werden und ggf. einer bedrohlichen Elektrolytentgleisung entgegengewirkt werden. Gerätespezifisch können hierbei Fehlmessung bei diversen Situationen auftreten. Beispielsweise bei der Hyperglykämie und falsch falsche Kaliummessung, die entsprechend korrigiert werden muss. 4 BGA Geräte Auf dem internationalen Markt gibt es eine Vielzahl von Geräten. Aufgrund der geringen Platzgröße und benötigten Mobilität kommen allerdings nur wenige Geräte für den präklinischen Einsatz in Frage. Ich habe mich deshalb für ein Gerät der Fa. Abott entschieden. Es ist klein, handlich und wiegt nicht viel. Das Gerät kann ohne Probleme in einer entsprechenden Aluminiumbox verstaut werden und so mit zum 5 Markus Gschanes; Notfallmedizin aktuell Neue Laborwerte im Notarztdienst; Zusammenfassung des AGN-Jour-fixe 3/01; S.5 Abb Diese Kartuschen sollten kühl gelagert werden ( 2-8 C), damit sie bis zum Verfallsdatum verwendet werden können. Sollte dieses nicht der Fall sein, besitzen sie eine Verfallszeit von 2 Wochen nach Entnahme aus der Kühlung. (Temp C) Für entsprechende Verfahren benötigt man verschiedene Kartuschen. Das heißt, wenn ich eine einfache Blutgasanalyse mit den beschrieben Parametern haben möchte, dann kann ich diese entsprechende Kartusche einsetzen. Benötige ich zusätzlich noch die Herzfermente, dann muss ich nach der gelaufenen Messung diese Kartusche einsetzen und eine erneute Messung spezifisch für Herzfermente durchführen. Wichtig zu wissen ist, dass bei Nichtverwendung von ggf. heparinisierten Spritzen oder Entnahmeröhrchen die Zeit bis zur Durchführung der BGA variiert. Blut koaguliert sofort, sofern es auf körperfremde Oberflächen trifft. Daher sollte die Entnahme mit heparinisierten Röhrchen durchgeführt werden. Diese werden vom Hersteller angeboten. 6 i-stat Portable Clinical Analyzer; 6

7 Die Analysezeit und das Analysespektrum variiert von Hersteller zu Hersteller. Der i-stat von Abott besitzt folgende Analysezeiten und Spektren. (Tab.1.5) Abb Das Probevolumen kann von Kartusche zu Kartusche (je nach Analyseeigenschaft) variieren.(17µl bis zu 90µl) Analysezeiten: - einfache Blutgasanalyse (ph, pco², po², HCO³, BE, Lactat) 130 bis 200 Sekunden - erweiterte Blutgasanalyse (wie oben nur inklusive der Elektrolyte und der Glukose, Hb und Hk) 130 bis 200 Sekunden - CK-MB: 5 Minuten - Troponin-I: 10 Minuten So ergeben sich für eine komplette Messung bei einem Patienten inklusive der Herzfermente eine reine Analysedauer von Minuten. Auch wenn sich dieses sehr lang anhört, so dauert eine entsprechende Therapie vor Ort meist zwischen 10 und 20 Minuten (erfahrungswertbasierende Zeiten) und anschließend ist eine Fahrzeit von 3 bis 20 Minuten denkbar (erfahrungswertbasierende Daten). Hierbei kann sicherlich erhoben werden, dass schon ein diagnostischer Nutzen für die präklinische Versorgung stattfindet. Weitere Daten werden im Kapitel präklinischer Einsatz und Studienlage erläutert und diskutiert. Analyse: Messbereich: phys. Größe Natrium mmol/l Kalium 2,0 9,0 mmol/l Chlorid mmol/l Glukose mg/dl Lactat 0,30 20,00 mmol/l Kreatinin 0,20 20,00 mg/dl ph 6,5 8,2 pco² mmhg po² mmhg Hämatokrit % Hk Prothrombinzeit 0,9 8,0 INR Troponin-I 0,00 50,00 ng/ml CK-MB 0,0 150,0 ng/ml Hämoglobin 3,4 25,5 g/dl HCO³ 1,0 85,0 mmol/l BE mmol/l SpO² % Tab Die dargestellten Daten entsprechenden den Herstellerdaten der Fa. Abott und der Fa. Celite Corporation, Santa Barbara, CA. Nach Angaben des Herstellers sind entsprechende im Gerät beinhaltete Qualitätskriterien sehr hoch. Deshalb sollte man sich unbedingt an die Qualitäts- und Messanforderungen halten, da es sonst zur Unterdrückung von Messergebnissen kommen kann. Sollten diese nicht der Qualitätsanforderung entsprechen, werden die Ergebnisse vom Gerät somit verworfen. Kosten für dieses und alternative Geräte werden Kapitel Kosten Nutzen behandelt. Gerätespezifische Daten zum Analysespektrum werden in Tab.1.6 dargestellt. 7 i-stat Portable Clinical Analyzer; 8 I-Stat Portable Clinical Analyzer; 7

8 5 präklinischer Einsatz Erfahrungsberichte Die Indikationsstellung für die präklinische BGA soll nicht auf Kosten Nutzen Daten basieren, sondern aufgrund der Notwendigkeit. Der präklinische Einsatz wird derzeit hauptsächlich im Intensivverlegungsdienst zu finden sein. Einige Organistationen verwenden BGA Geräte für die Interhospitalverlegung intensivpflichtiger Patienten (DRF, ASB, JUH, DRK, BF, MHD). Aber auch auf AmbulanceJets verschiedener Firmen (IFA) werden BGA Geräte zur Repartriierung eingesetzt. Der Einsatz im Intensivverlegungsdienst ist nachvollziehbar. Critical Care Units benötigen für Ihre Patienten intensivmedizinische Überwachungsmöglichkeiten. Gerade bei langen Strecken ist eine wiederholte BGA bei beatmeten Patienten und denjenigen mit einem kritischen Metabolismus unabdingbar. Hier ist auch der Ansatzpunkt der meisten Kritiker zwecks BGA im Rettungsdienst zu finden. Die Transportzeiten. Sie sind charakteristischer Weise meist kurz, je nach Rettungsdienstbereich. In Kombination mit einer kurzen Versorgunszeit, wäre nach Meinung der Kritiker eine präklinische BGA nicht notwendig. Dieses wollen wir retrospektiv auf Basis zweier Studien zu der Verwendung von BGA Geräten im Rettungsdienst aufgreifen und diskutieren. Leider konnte ich keinen Rettungsdienst ausfindig machen, in dem BGA standartisiert auf dem NEF bzw. RTW eingesetzt werden. Im Zuge von zwei Studien wurden im Rettungsdienst der Stadt Graz und im französischen Rettungsdienst SAMU Daten zu der präklinischen BGA erhoben, die wir im Kapitel Studienlage weiter besprechen werden. Auch wenn derzeit die ausführenden Organisationen keine BGA Geräte in ihrem Rettungsdienstbereich verwenden, wollen wir diskutieren, ob es für die Patientenversorgung sinnvoll wäre. Daher werden wir erstmal die Indikationen und die Notwendigkeit für die präklinische Therapie erheben, dieses mit der derzeitigen Studienlage vergleichen und daraus ein Fazit bilden. Indikationskatalog: Nach derzeitigen intensivmedizinschen Kenntnissen ist eine BGA bei folgenden Notfallbildern indiziiert 9 : - COPD - Akuter Asthmaanfall/Status asthmaticus - jegliche Beatmungspatienten - Polytrauma/akute Blutungen - Verbrennungspatienten - Patienten mit metabolischen Störungen - Dialysepatienten mit Elektrolytentgleisungen - Reanimationen - Intoxikationen - ACS-Patienten (bei Symptombeginn von mehr als 3-4 Stunden von RD Eintreffen) - Intensivverlegungen - neonatologischen Notfällen - LAE - K-Spiegel ggf. vor Narkoseeinleitung mit Succinylcholin (K-Ausschüttung) Nach entsprechender Prüfung soll die Liste hier erstmal geschlossen werden. Nachträglich sind sicherlich noch einzelne Exoten denkbar, für die eine präklinische BGA sinnhaft wäre. Wenn wir einen Vergleich für die präklinische Indikation und klinische Indikation ziehen, so müssen klare Differenzierungen getroffen werden. Klinisch besitze ich die Möglichkeit eines großen und kleinen Blutbildes, das bei jedem Patienten standartisiert erhoben wird. So entfällt hier die BGA Kontrolle der Elektrolyte und Hb Konzentration, außer in akuten Situationen. Präklinisch haben wir keine Möglichkeit an diese Daten zu 9 Carsten Pohl; Martin-Luther-Universität Halle Wittenberg; Die klinische Bedeutung der Blutgasanalyse 8

9 kommen, so dass hier nur die BGA zur Datenkompletierung übrig bleibt. So sollen jetzt die einzelnen Indikationen und die präklinische Relevanz der BGA kurz erläutert werden.(tab. 1.7) Indikation: Notwendikeit: Priorität/Nutzen: COPD Status asthmaticus Beatmungspatienten Polytrauma akute Blutungen Beim COPD Patienten ist es teilweise wichtig das pco² und den po² Wert zu wissen. Emphysem und Complianceveränderungen können die Diffusion und daher die BGA drastisch verändern. Weiterhin ist die Möglichkeit des pco² und po² Switch vorhanden, indes der COPD Patienten seinen Atemanreiz (4%) über den po² Rezeptor vermittelt. Dieses kann unter präklinischen Bedingen wichtig sein, um den Patienten nicht in eine CO² Narkose zu therapieren. Um hier frühzeitig eingreifen zu können, ist eine BGA ein wichtiges Diagnostikum. Bei Langzeitbeatmungen sind Patienten, je nach Erkrankungsbild, in enge Beatmungsmuster eingestellt. Partialdruckveränderungen, die aufgrund von Patientenstatusveränderungen entstehen, müssen früh erkannt werden. Eine anschließende Therapie und eine Anpassung der Beatmung ist unabdingbar, um weiteren Schaden vom Patienten langfristig abzuwenden. Im Zuge eines Polytrauma können sich unter Schockbedingungen Elektrolytverschiebungen ergeben. Dieses entsteht meist durch eine hyperhydratative Therapie, hochonkotische Volumenersatzmittel (Hypernatrinämie) und der begleitende Verlust von Volumen und damit auch von Elektrolyten. Metabolisch azidotische Zustände können in der Dekompensation von Schockzuständen entstehen. Weiterhin ist sicherlich auch der Hb und Hk Wert beim akuten, absoluten Volumenmangelschock nicht uninteressant, teilweise therapieentscheidend (0-neg- Konserven zum Einsatzort). 9

10 Verbrennungspatienten Metabolische Störungen Dialysepatienten Bei Verbrennungspatienten steht der Volumenmangel und die daraus resultierenden Elektrolytverluste klar im Vordergrund. Daher können hier Elektrolytentgleisungen präklinisch erkannt und mit entsprechender Volumentherapie therapiert werden (Baxter/Parkland-Formel). Zur Kontrolle sollten hier auch BGA Kontrollen erfolgen. Leider ist ein Verbrennungspatient meist begleitend mit einem Inhalationstrauma und ggf. toxischem Lungenödem, Intoxikationen mit Cyaniden und CO-Gasen gestraft, so dass er beatmungspflichtig ist. BGA Kontrollen können Aussage über Lungendiffusion und damit die Suffizienz der Beatmung und Therapie geben. Im Zuge einer metabolischen Azidose können Patienten den Rettungsdienst konsultieren. Eine frühe Kentniss über den Umfang der Störung und daher auch den BE kann Aussage über den Therapieumfang, die Gefahr für den Patienten und ggf. für die Zielklinikentscheidung geben. Gerade während einer laufenden Reanimation und nach ROSC kann eine Pufferung mit Puffersubstanzen notwendig sein. Epinephrin hat ein beschränkten Wikrungsbereich. Sollte dieser unter- bzw. überschritten werden (Alkalose bzw. Azidose), kann es unter Umständen dazu führen, dass Epinephrin nicht wirkt. Dieses wäre unter Reanimationsbedingungen fatal. Deshalb sind Blindpufferungen absolut obsolet 10. Nach ROSC kann die Effizienz der Beatmung und des aufgebauten Kreislaufes überprüft werden und ggf. nachtherapiert werden. 11 Dialysepatienten stellen einen großen Anteil unseres Patientenaufkommens, meist nur im Krankentransport. Doch auch der akute Notfall ist nicht selten. Gerade hier bietet sich eine BGA und Elektrolytkontrolle präklinisch an. Im Zuge einer Hyperkalämie können Dialysepatienten fundamentale Rhythmusstörungen entwickeln und darunter reanimationspflichtig werden. Könnten wir genauer diagnostizieren, wäre es uns möglich, dieses zu erkennen und nicht nur zu vermuten. Eine zielgerichtete Therapie und Wahl des geeigneten Zielkrankenhaus können diesen Patienten das Leben retten. MITTEL bis MITTEL bis 10 ERC-Guidelines 2005; Rescucitation Guidelines 11 Gerhard Prause et al.; Prehospital Point of care testing of blood gases and electrolytes IRMA;

11 Intoxikationen ACS Patienten Neonat. Notfälle Bei Vergiftungen können Elektrolytverschiebungen auftreten. Weiterhin kann es zu Veränderungen der Partialdrücke und der Bindungseigenschaften von Sauerstoff im Blut kommen. Bei begleitenden Schädigungen des alveolären Gewebes ist auch die Diffussion der Atemgase mitbetroffen. Dieses könnte durch eine BGA diagnostiziert werden und ggf. eine entsprechende Threapie frühzeitig begonnen werden. Gerade bei Kohlenmonoxid- und Cyanidvergiftungen könnte im präklinischen Bereich ein suffizienter Nutzen aus einer BGA gezogen werden. Auch bei Überdosierungen mit trizyklischen Antidepressiva, kann nach Bicarbonatgabe und forcierter Diurese der Kaliumspiegel im Auge behalten werden. Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom können im Bedarfsfall mit einem Troponin-I und CK-MB Test versorgt werden. Hierbei kann sicherlich zur klinischen Untersuchung und dem EKG-Befund genauer ermittelt werden, ob es sich um eine akute Ischämie mit einem Myoikardinfarkt handelt oder nicht. Leider sind die entsprechenden Herzfermente erst ab ca. 4 Stunden nach Infarkteintritt im Blut zu finden. Deshalb sind Troponin-I Test erst ab diesem Zeitpunkt präklinisch sinnvoll. Da wir je nach Patient zu unterschiedlichen Zeitpunkten gerufen werden, können ggf. schon 4 Stunden vergangen sein. In dieser Situation macht es sicherlich Sinn einen Troponin-I Test zu machen. Postnatale Notfälle sind im Rettungsdienst eher selten zu finden. Meist treten sie in Kombination mit einer Geburt auf. Dennoch kann es unter Umständen zu einer Geburt im Rettungswagen kommen und das Neugeborene weist ein APGAR von 0-5 auf. Hierbei können fundamentale Störungen des Organsystems sicherlich mit begleitend die Ursache sein. Eine präklinische BGA kann im Zuge einer eingeleiteten Therapie den Zustand des Neugeborenen darunter beschreiben. Veränderungen können frühzeitig erkannt werden und diesen entgegengewirkt werden. MITTEL bis MITTEL bis MITTEL bis 11

12 LAE Narkose mit Succinylcholin Patienten mit einer Lungenarterienembolie haben eine Perfusions- und Diffusionsstörung. Durch die Verlegung der Lungenstrombahn und Bildung von transalveolären Shunts kommt es zu einer Veränderung der Partialdrücke von po² und pco². Kapnographisch bzw. kapnometrisch werden wir eine Hypokapnie feststellen. Nun können wir auch in der BGA eruieren wie hoch der pco² wirklich gestiegen ist. Hierzu benötigen wir allerdings eine arterielle und gemischvenöse BGA, wenn wir auch einen aktuellen po² ermitteln wollen. Im Krankenhaus wird bei elektiven Eingriffen und Narkosen immer eine BGA und ein Blutbild vorweg gemacht. Daher hat man Kenntnisse über den jeweiligen Elektrolytspiegel des Patienten. Im Rettungsdienst ist dieses leider nicht möglich. Es kann unter Succinylcholin zu einem stark erhöhtem Kaliumserumspiegel kommen, der zu Herzrhythmusstörungen, etc. führen kann. Die maligne Hyperthermie als Komplikation mal ausgenommen. Gerade unter diesen Umständen sollte der Kaliumserumspiegel sicherlich ermittelt werden, sofern die Zeit besteht. Andernfalls ist der Einsatz von Succinylcholin, gerade auch wenn das Antidot zur malignen Hyperthermie nicht anwesend ist, sehr fraglich. MITTEL bis MITTEL bis Tab.1.7 Nachdem wir nun die Indikationen genannt und besprochen haben, werden wir uns der Studienlage widmen. Leider ist sie sehr dürftig und mit der geringen Patientenanzahl fraglich signifikant. Dennoch kann hiervon ein potentieller Nutzen oder nicht Nutzen abgeleitet werden, denn jeder Patient, der unter Umständen gerettet werden konnte, festigt die Begründbarkeit der Studie und der präklinischen BGA. Insgesamt sind es einige Situationen, in denen die BGA sicherlich einen hochgradigen bzw. mittelgradigen Nutzen für den Patienten erbringen kann. Ob und wieweit es zeitlich in der Versorgung Sinn macht, hängt auch vom behandelden Team ab. 12

13 6 Studienlage Die derzeitige Studienlage zum Thema präklinische BGA ist leider sehr gering, noch ist sie aus dem Jahre Weiterhin sind leider nicht sehr viele Patienten in dieser Studie aufgenommen worden. Dennoch soll sie ein wenig richtungsweisend sein, ob und wann der Einsatz präklinisch relevant sein kann. IRMA-Studie: Die erste Studie 12 wurde von der Universitätsklinik Graz unter der Leitung von Prof. Dr. Gerhard Prause durchgeführt. Sie beschäftigt sich nicht mit einem speziellen Patientenmuster, sondern beschreibt den oben genannten Indikationskatalog. In der Studie wurden insgesamt 21 Patienten in einem Zeitrahmen von 6 Monaten untersucht, wobei 32 Analysen dieser Patienten durchgeführt wurden. 25 dieser Analysen konnten verwendet werden, 9 konnten aufgrund von technischen Defekten oder Anwenderfehlern nicht verwertet werden. In 72% der Fälle konnte der behandelende Notarzt einen diagnostischen Nutzen aus der präklinischen BGA ziehen. Das verwendete Gerät war ein IRMA BGA System. Es konnten die Partialdrücke, ph Wert sowie die Elektrolyte Na, K, Ca gemessen werden. Es handelt sich auch um ein Kartuschensystem wie bei dem vorgestellten Gerät der Fa. Abott. Das Gerät hatte eine Akkukapazität von 2-3h und wurde über eine externe Ladestation recharged. Die Messbereiche sind mit denen der Fa. Abott vergleichbar. Kosten dieses Gerätes betrugen damals $. Die Kartuschen lagen bei 10$ pro Stück. Sie konnten 12 Wochen bei C gelagert werden. 12 Prof.Dr.Gerhard Prause et al.; Preshospital point of care testing of blood gases and electrolytes IRMA; 1997 Die Messzeiten betrugen ca. 70 Sekunden für Elektrolyte und 160 Sekunden für Blutgase. Zusätzlich braucht das Gerät 90 Sekungen zum Startup und ggf. 25 Sekunden für die Calibrierung. Die Studie wurde bei Patienten mit dieser Notfallindikation durchgeführt: 1. Cardiopulmonale Reanimation (BGA und Elektrolyte) 2. Alle Formen von Dyspnoe und Hypoxie (BGA) 3. Unklare Azidose (BGA und Elektrolyte) 4. cardiogener Schock bei Therapieresistenz (BGA und Elektrolyte) 5. kontrollierte Beatmungsformen (BGA) 6. tachykarde Herzrhythmusstörungen (Elektrolyte) Die Patienten wurden mit einem 26G Arterienkatheter versorgt, sollte eine BGA durchgeführt werden. Alle Partialdrücke wurden somit arteriell gemessen. Elektrolytmessungen fanden teilweise arteriell und venös statt. Schlussendlich musste folgende Frage beantwortet werden: 1. War die Kenntnis über die BGA und die Elektrolyte ausschlaggebend für die Diagnosestellung oder die Therapie? 2. Wurde die schon begonnene Therapie durch diesen präklinischen Test verändert? Die Studie wurde von Anästhesisten der Universitätsklinik durchgeführt, die mindestens 2 Jahre Erfahrung im Rettungsdienst besaßen. Aussagen über intensivmedizinsche Vorkenntnisse etc. wurden nicht gemacht, auch fehlten Informationen über Therapiezeiten und Fahrzeiten, die sicherlich auch eine gewisse Inzidenz gehabt hätten. 13

14 Das Outcome der untersuchten Patienten wurde nicht mit in die Studie einbezogen, sondern lediglich die oben genannten Fragen und sich damit ableitenden Maßnahmen. In 18 Fällen der 25 erfolgreich durchgeführten Kontrollen konnte es als sehr hilfreich für die Diagnosestellung miteinbezogen werden. In 13 der Fälle wurden therapeutische Konsequenzen aus der präklinischen Messung gezogen. Patientengruppen (Abb.1.8): Indikation Hilfreich/ Wieviel Therapeutische Konsequenz Synkopen Ja/2 Volumen/Elektrolytkorrigierung Trauma Ja/2 Volumen/ Beatmungskorrektur Dyspnoe Ja/2 Intubation Cardial Ja/4 Elektrolytkorrigierung CPR Ja/2 Pufferung, Beatmungskorrektur Intoxikation Ja/2 Elektrolytkorrektur Abb.1.8 Bei diesen Patienten wurde nicht erhoben, wie das Outcome, also der definitive Nutzen des Patienten auf die veränderte Therapie war. Weiterhin wurde auch keine Hb und Hk, sowie Troponin-I und CK-MB Kontrolle durchgeführt. Dadurch konnte diese Patientengruppe hier nicht beurteilt werden. Die Hb Kontrolle bei Traumen hätte sicherlich noch einen zusätzlichen Nutzen gehabt. Insgesamt wurde ein postiver Nutzen aus diesem System gezogen. Vom Verfasser der Studie wird die präklinische Etablierung dieses Systems gefordert. Begründung ist eine eindeutige Diagnostikund Therapieentscheidung bei entsprechenden Patienten treffen zu können. Weiterhin sind Systeme wie SpO²- Messung und Kapnometrie anfällig und können falsche Werte bei diversen Patientensituationen liefern. Dieses ist mit einer direkten arteriellen und venösen BGA umgehbar. Sicherlich ist die Studie nicht ganz signifikant für den Einsatz der präklinischen BGA. Dafür ist die Patientengruppe zu klein. Negative gerätespezifische Details können durch ein Geräteersatz ad akta gelegt werden. SAMU-Studie: Schauen wir uns zum Schluss noch die Daten der SAMU Studie aus Frankreich an. 13 Hier wurde in einer prospektiven Studie an Patieten mit nichttraumatischen Thoraxschmerz die Herzfermentmessung präklinsch durchgeführt. Vergleichbar sind diese Studien nicht, da sich bei der IRMA Studie die BGA und die Elektrolyte im Vordergrund befinden und bei der SAMU-Studie nur die Herzfermente gemessen wurden. Nimmt man aber im Nachhinein beide Daten zusammen, kann eine Aussage über die Sinnhaftigkeit dieses komplexen Verfahrens für die präklinische Versorgung getroffen werden. Die SAMU hat insgesamt im Studienzeitraum 908 Patienten mit ACS versorgt. Einschlusskriterien waren ein ACS, wobei hier kein eindeutiges klinisches Bild und auch kein verändertes EKG-Bild vorliegen durfte, damit es ein Einschlusskriterum gab. Dieses schloss letztendlich 76 in diese Studie mit ein. Davon konnten 67 Datensätze verwendet werden. Das Durchschnittsalter lag bei 66 Jahren (±15Jahre). 18 Patienten hatten weniger als zwei Risikofaktoren, 59 Patienten besaßen mehr als 2 Risikofaktoren. Nach Auswertung der Datenlage konnte ermittelt werden, dass 48 der vom Notarzt präklinisch untersuchten Patienten ein diagnostiziertes ACS auf Basis der klinschen Symptomatik hatten. Nach Messung der Herzfermente konnten 9 Patientendiagnosen korrigiert werden. 39 Patienten wurden mit ACS in die Notaufnahme gebracht, wovon bei 36 klinikintern die Diagnose ACS bestätigt wurde. 13 Neue Laborwerte im Notarztdienst; Zusammenfassung durch Markus Gschanes; AGN- Jour-fixe 3/01 14

15 Interessanter Weise wurden 12 Patienten auf einer CCU behandelt, trotz dessen ein ACS definitv ausgeschlossen werden konnte. Die Schlussfolgerungen der Ergebnisse wurden folgendermaßen diskutiert: Einen Einfluss auf die Therapie hat die Herzfermentmessung weniger. Bei klinischen und in Begleitung stattgefundenen EKG-Veränderung ist sicherlich die Therapie eindeutig. Die Herzfermentmessung bestätigt die Arbeitsdiagnose lediglich und kann die Differentialdiagnose LAE und gedeckt rupturiertes Aortenaneurisma sowie eine Aortendissektion aussschließen. Allerdings kann die Klinikzuordnung für den Patienten eindeutiger getätigt werden und dieser Patient mit einer gesicherten Datenlage, gleich auf einen Katheterplatz gebucht werden, mit Interventionsmöglichkeit einer PTCA und Stentanlage. Dieses stellt eine Arbeitsoptimierung dar, sowie eine Verkürzung des therapiefreien Intervalls, sofern die causale Therapie durch die PTCA bezeichnet ist. Zusätzlich ist die Zeit ein begrenzender Faktor. Herzfermente können signifikant meist nur nach 3-4 Stunden nach Infarkteintritt gemessen werden. Daher ist bei initialer Symptomatik eine Herzfermentmessung eher nicht geeignet bzw. können keine signifikanten Werte erhoben werden. 7 Diskussion der Studienergebnisse Fassen wir die Studienergebnisse einmal zusammen: Die IRMA-Studie ist sicherlich richtungsweisend. Die Datenlage ist dennoch zu klein, um eine eindeutige Signifikanz daraus zu erheben. Herzfermente untersucht, bei Patienten die keine eindeutig klinischen Zeichen zeigten, noch ein eindeutiges EKG hatten. Eine Zusammenlegung beider Studienintentionen mit einer untersuchten Patientengruppe größer als 1000 könnte eine eindeutige Signifikanz erbringen. Unabhängig der Signifikanz kann eine Aussage getroffen werden: Die präklinische BGA/Elektrolytkontrolle/Herzfermentmessung kann unter bestimmten Aspekten und in der richtigen Indikationsstellung therapieentscheidend und patientenrettend sein. Die derzeitigen gerätediagnostischen Möglichkeiten beschränken sich auf EKG, SpO², Kapnographie und BZ-Werte, sowie den RR. Blutanalysen, die eindeutige Werte erbringen, sind derzeit nur bedingt möglich (BZ). Zukunftsweisend sollte sicherlich die Diagnostik erweitert und verfeinert werden. Auf rein anamnestisch erhobenen Daten und klinischen Bildern, die Patienten zeigen, ist es teilweise schwierig eine umfassende Diagnose und geeignete Therapie unabhängig von der Erfahrung des Rettungsteams zu bilden. Nicht bekannte Faktoren können das Bild in ein anderes Licht setzen und mögliche Fehlentscheidungen verhindern, sowie die Effizienz steigern. Alles dieses sollte unter dem Aspekt der patientenorientieren Therapie und dem Wunsch stehen, Leben zu retten und Schaden abzuwenden, nicht aber kostenlimitierend zu arbeiten. Schnelle und effiziente Genesung des Patienten ist um ein vielfaches mehr kostenreduzierend als im Vorfeld kostengemindertes Therapieren und Diagnostizieren, welches einen längeren Genesungzeitraum mit sich ziehen kann (Meinung des Autors). Bei der SAMU-Studie war die Signifikanz höher, da die Patientengruppe, die untersucht wurde, größer war (>900 Patienten). Dennoch wurden hier nur die 15

16 8 Kosten - Nutzen Die Kosten für ein BGA Gerät, das über entsprechende Funktionen wie BGA/Elektrolytkontrolle und Herzfermente verfügt, belaufen sich auf ca EUR. Die benötigten Kartuschen werden zu EUR je nach Verwendungsweise angeboten. Die Kartuschen lassen sich 2 Jahre in entsprechender Kühlung ohne Probleme lagern. Zustäzlich müsste ein arterieller Katheter gelegt werden, bzw. eine arterielle Blutabnahme durchgeführt werden. Bei einer monologen Abnahme halten sich die Kosten bei ca.1,50 EUR (Desinfektion, Tupfer, Spritze, Kanüle, Leukoplast). Sollte ein Katheterset benutzt werden, welches im Nachgang sicherlich die Möglichkeit der invasiven Blutdruckmessung bietet, belaufen sich die Kosten auf ca EUR im Komplettset. Da die nachträgliche Kompression der Einstichstelle Zeit und Personal kostet, wäre sicherlich der Katheterzugang, der liegen bleiben kann und wenig Komplikationen hervorruft, sinnvoller. Daraus ergibt sich eine Kostenpauschale pro Messung (gemittelt) von ca. 110 EUR, ohne den Anschaffungspreis mit einzurechnen. Damit ist die präklinische BGA sicherlich kein günstiges Diagnostikum. Dennoch ist die Notwendigkeit nicht von der Hand zu weisen. Jedoch muss auch bei diesen erweiterten diagnostischen Möglichkeiten die Kostendenkung im Vorfeld geklärt werden. Entscheidungshilfe. Erfahrene Notärzte konnten ihre initiale Diagnose berichtigen, den Patienten effizienter therapieren und damit weiteren Schaden vom Patienten abwenden. Negativ sind die teilweise langen Analysezeiten (geräteabhängig) sowie die hohen Anschaffungskosten. Die Unterhalts- und Verwendungskosten mit 110 EUR sind im Gegensatz zu anderen verwendeten diagnostischen Mitteln eher hoch. Daraus ergibt sich keine Eindeutigkeit. Deutlicher präklinischer Nutzen, der sicherlich richtungsweisend sein kann gegen einen doch hohen Kostenaufwand mit einem breiten diagnostischem Spektrum. Ob die Entscheidung letzendlich pro präklinische BGA oder contra geht, müssten noch zusätzliche Studien weiterführend klären. Meinung des Autors: Wenn Möglichkeiten zur Verfügung stehen, die eindeutig, auch in einer geringen Signifikanz, dem Patienten einen Nutzen in der sicheren Diagnostik und Therapie bringen, dann darf keine Kostendiskussion die Einführung solcher Systeme verhindern. Letzendlich haben wir es uns zu Aufgabe gemacht und damit sind alle sich im Gesundheitssystem befindlichen Personen gemeint (Rettungsdienstpersonal, Kliniker und auch die Krankenkassen), Patientenleben zu retten und nicht auf Basis einer Kosten- Nutzenrechnung über Leben und Tod zu entscheiden. 9 Abschlussbeurteilung Halten wir letzendlich alle Fakten und Daten fest. Postiv ist die therapeutische und diagnostisch richtungsweisende 16

17 10 Literaturangaben 1 ERC Guidelines 2005; Tracheal Intubation; J.P Nolan et al.; S57 2 K.Knobloch et al.;pilotstudie am Stützpunkt Christoph 4: Bestimmung des Herzzeitvolumens in der Luftrettung; Rettungsdienst 2005; 2: 40-43; 3 Productinformation; Abott Laboratories; Abott i- STAT 4 Referenzwerte: O. Müller-Plathe in L. Thomas (Ed.), "Labor und Diagnose", 5. Aufl., TH-Books, Frankfurt 1998, S. 327 ff. 5 Markus Gschanes; Notfallmedizin aktuell Neue Laborwerte im Notarztdienst; Zusammenfassung des AGN-Jour-fixe 3/01; S.5 6 i-stat Portable Clinical Analyzer; 7 Carsten Pohl; Martin-Luther-Universität Halle Wittenberg; Die klinische Bedeutung der Blutgasanalyse 8 ERC-Guidelines 2005; Rescucitation Guidelines 9 Gerhard Prause et al.; Prehospital Point of care testing of blood gases and electrolytes IRMA;

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