DECKBLATT. Selbstauskunft von Einrichtungen für ambulantes Operieren

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1 DECKBLATT (diese Seite bitte nicht an HLPUG senden!) Selbstauskunft von Einrichtungen für ambulantes Operieren für die Erhebung der Qualität des Hygienemanagements auf Grundlage des Infektionsschutzgesetzes (IfSG), des Medizinproduktegesetzes (MPG), der Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch- Institut und weiteren Vorschriften Angaben zur Einrichtung Name der Einrichtung:... Anschrift: Inhaber: Telefon: Fax: Dokumente Bitte fügen Sie folgende Dokumente als Kopie bei, sofern sie vorhanden sind: Fachkunde-/Sachkundenachweise der Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen Bestandsverzeichnis Ihrer Medizinprodukte gemäß 8 Medizinproduktebetreiberverordnung Ergebnisse der letzten Trinkwasseruntersuchung, falls durchgeführt Prüfberichte der technischen Wartung für RDG, Sterilisator, RLT, Klimageräte Ich versichere die Richtigkeit der oben gemachten Angaben..... Ort, Datum Unterschrift, Stempel Eingangsstempel mit Datum der Behörden: Gesundheitsamt Regierungspräsidium 1

2 DATENBLATT (ab hier bitte an HLPUG senden!) 1. Angaben zur Struktur 1.1 In der Einrichtung vertretene Fachrichtungen: Anästhesie Augenheilkunde Chirurgie Dermatologie Gynäkologie HNO-Heilkunde 1.2 Wie viele Arbeitnehmer werden beschäftigt? Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Orthopädie Plastische Chirurgie Urologie Sonstige 1.3 Werden in Ihrer Einrichtung Anästhesien durch einen Anästhesisten/eine Anästhesistin durchgeführt? Wenn ja, nennen Sie bitte Namen und Anschrift der Anästhesisten: 1.4 Bitte tragen Sie in die folgende Tabelle die Qualifikation Ihrer Mitarbeiter/Innen ein, die in der Aufbereitungsabteilung beschäftigt werden. Name Qualifikation (Sachkenntnis nach MPBetreibV) 1.5. Nennen Sie bitte die in Ihrer Einrichtung durchgeführten invasiv-diagnostischen und invasivtherapeutischen Eingriffe bzw. Operationen. Bitte verwenden Sie ggf. zusätzlich die Rückseite Anzahl/Jahr Art des Eingriffs / der Operation Eingriff * OP * 2

3 * Zutreffendes bitte ankreuzen. Definition gemäß Anlage zu RKI-Empfehlung Anforderungen der Hygiene beim ambulanten Operieren in Krankenhaus und Praxis, Bundesgesundheitsblatt, 1997;.40: Hygieneplan, Surveillance nosokomialer Infektionen 2.1 Existiert in Ihrer Einrichtung - ein Hygieneplan? Wenn ja, Stand bzw. letzte Aktualisierung (Datum):... - ein Reinigungs- und Desinfektionsplan? Wenn ja, Stand bzw. letzte Aktualisierung (Datum): Werden in Ihrer Einrichtung nosokomiale Infektionen (postoperative Wundinfektionen) gemäß 23, Abs. 4 IfSG erfaßt? 2.3 Werden in Ihrer Einrichtung Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen gemäß 23, Abs. 4 IfSG fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufgezeichnet? 2.4 Werden die unter 2.2 und 2.3 erfassten Daten bewertet und sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich erforderlicher Präventionsmaßnahmen gezogen? 3. Arbeitnehmerschutz 3.1. Wurde für die Arbeitsplätze der Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen nach 5 Arbeitsschutzgesetz eine Gefährdungsbeurteilung durchgeführt? 3.2 Werden Ihren Mitarbeitern/Mitarbeiterinnen Impfungen angeboten? ja nein 3

4 Wenn ja, welche Impfungen werden Ihren Mitarbeitern / Mitarbeiterinnen angeboten? 3.3 Erfolgt in Ihrer Einrichtung eine betriebsärztliche Betreuung? Wenn ja, wer führt sie durch? (Name und Adresse des Betriebsarztes): 3.4 Erfolgt in Ihrer Einrichtung eine sicherheitstechnische Betreuung? Wenn ja, erfolgt dies nach dem Unternehmermodell Ihrer Berufsgenossenschaft Wenn die sicherheitstechnische Betreuung nicht nach dem Unternehmermodell erfolgt, wer führt sie durch? (Name und Adresse der Fachkraft für Arbeitssicherheit): Aufbereitung von Instrumenten und anderen Medizinprodukten (MP) 4.1 Bitte tragen Sie in die nachfolgende Tabelle die in Ihrer Einrichtung verwendeten Instrumente ein und kreuzen Sie für Mehrwegmaterial die Risikogruppe gemäß RKI- bzw. BfArM-Empfehlung an. Bei Vorliegen eines betriebsinternen Bestandsverzeichnisses mit Risikogruppeneinteilung legen Sie uns eine Kopie bei. Bitte verwenden Sie ggf. zusätzlich die Rückseite. Einwegmaterial Mehrwegmaterial Bezeichnung Bezeichnung Risikogruppe unkritisch semikritisch kritisch A B A B 4

5 4.2 Werden in Ihrer Einrichtung Instrumente aufbereitet? Falls nein, bitte weiter mit Frage 4.7; falls ja, bitte weiter mit der nächsten Frage. 4.3 Erfolgt eine manuelle Reinigung und Desinfektion? 4.4 Erfolgt eine Reinigung im Ultraschallbad? 4.5 Erfolgt eine Desinfektion im Ultraschallbad? 4.6 Erfolgt eine maschinelle Reinigung und Desinfektion? 4.7 Werden Instrumente/Medizinprodukte extern aufbereitet? Falls ja, bitte nennen Sie Name und Adresse, wo extern aufbereitet wird: Desinfektionsmittel 5.1 Bitte tragen Sie in folgende Tabelle ein, welche Desinfektionsmittel in Ihrer Einrichtung verwendet werden und ob sie nach VAH (Verbund für Angewandte Hygiene) und/oder RKI (Robert Koch-Institut) gelistet sind. Händedesinfektion Haut- und Schleimhautdesinfektion Manuelle Instrumentendesinfektion Instrumentendesinfektion im Ultraschallbad Maschinelle Instrumentendesinfektion Flächendesinfektion * zutreffendes bitte ankreuzen entfällt Produktname Gelistet nach VAH* RKI* 6. Technische Ausstattung 6.1 Ist ein Reinigungs-Desinfektions-Gerät (RDG) in der Einrichtung vorhanden? Falls nein, bitte weiter mit Frage 6.2, falls ja weiter mit der nächsten Frage: Bitte nennen Sie Hersteller, Typenbezeichnung und Baujahr Erfüllt das RDG die Anforderungen der DIN EN ISO 15883? 5

6 6.1.3 Erfolgt eine technische Wartung des RDG? Falls ja, erfolgt diese mindestens 1 x pro Jahr? Erfolgt eine Prüfung des RDG mit Reinigungsindikatoren? Falls ja, wie häufig pro Jahr? Erfolgt eine Prüfung des RDG mit Bioindikatoren? Falls ja, wie häufig pro Jahr? Ist ein MIC-Einsatz für kritisch-b vorhanden? entfällt 6.2 Ist ein Sterilisator in der Einrichtung vorhanden? entfällt Falls nein, bitte weiter mit Frage 6.3, falls ja weiter mit der nächsten Frage: Bitte nennen Sie Hersteller, Typenbezeichnung und Baujahr Welcher Klasse gehört Ihr Sterilisator an? N S B Erfolgt eine Dokumentation der Sterilisationsvorgänge? Erfolgt eine technische Wartung des Sterilisators? Falls ja, erfolgt diese mindestens 1 x pro Jahr? Erfolgt eine Chargenkontrolle Falls ja, welche Indikatoren werden verwendet? Erfolgte eine Validierung des gesamten Aufbereitungsprozesses? Falls ja, wann? Ist eine Raumlufttechnische Anlage (RLT) in der Einrichtung vorhanden? ja Falls ja: nein Erfolgt eine technische Wartung wann zuletzt: Erfolgt eine hygienische Überprüfung wann zuletzt: Ist ein Klima- bzw. Kühlgerät in der Einrichtung vorhanden? Falls ja: Erfolgt eine technische Wartung des Klima- bzw. Kühlgerätes? Falls ja, wie häufig pro Jahr? 7. Trinkwasserqualität 7.1 Wird die Qualität des Trinkwassers überprüft 6

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