Internes Audit. Medizinische Universität Wien

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1 gültig ab: Version 1.2 Internes Audit Medizinische Universität Wien Spitalgasse Wien Funktion Name Datum Unterschrift erstellt Mag. Julia Feinig Freunschlag geprüft Leiterin Dr. Katharina Stowasser-Bloch

2 Inhaltsverzeichnis 1. Geltungsbereich Mitgeltende Dokumente Verantwortliche/r des QM-Dokumentes Tätigkeitsbeschreibung Erläuterungen Auditprogramm erstellen Auditplanung Auditvorbereitung Auditdurchführung Auditbericht erstellen Abweichungen bzw. Hinweise Nachaudit Ergebnisse

3 1. Geltungsbereich Planung, Durchführung und Dokumentation von internen Audits. Sie gilt für alle Bereiche der Medizinische Universität Wien. Ein internes Audit kann bei Bedarf mehrmals, muss aber mindestens 1x jährlich durchgeführt werden. Im gesamten Verwaltungsbereich werden die Internen Audits 1x jährlich pro durchgeführt. Da die Ergebnisse und die daraus resultierenden Maßnahmen des internen Audits in die Managementbewertung einfließen, wird die Durchführung des internen Audits spätestens 6 Wochen vor der Managementbewertung empfohlen. 2. Mitgeltende Dokumente Interne AuditorenInnen - Aufgaben, Kenntnisse Interne Audits_Auditplan Interne Audits - Auditcheckliste Interne Audits_Auditfragen Interne Audits - Auditbericht Managementbewertung 3. Verantwortliche/r des QM-Dokumentes Leitung der Stabstelle für Evaluation und Qualitätsmanagement 3

4 4. Tätigkeitsbeschreibung 4

5 5. Erläuterungen 5.1. Auditprogramm erstellen Das jährliche Auditprogramm beinhaltet alle durchzuführenden Audits und wird durch die/den Qualitätsmanager/in erstellt und dem Rektorat bekanntgegeben. Es muss ersichtlich sein, nach welcher Norm jeweils auditiert wird, in welchem Zeitraum und durch welche/n AuditorIn diese Audits durchgeführt werden Auditplanung Festlegung AuditorInnen Von dem/der Qualitätsmanager/in wird für das interne Audit ein/e interne/r AuditorIn ausgewählt und ein Termin vereinbart. Dieser Termin sowie die namentliche Nennung des/der ausgewählten Auditors/Auditorin wird per in der zu auditierenden Abteilung bekannt gegeben. Auditplan Um den Ablauf des internen Audits transparent zu machen, ist vom Auditor/ von der Auditorin ein Auditplan in Abstimmung mit dem Leiter der zu auditierenden Abteilung zu erstellen, der die Normpunkte, den genauen Termin, AuditorIn und spezifische AnsprechpartnerInnen zu den definierten Themenbereichen beinhaltet. Der fertige Auditplan wird in angemessener Zeit vor dem Audit an die betroffenen MitarbeiterInnen verteilt Auditvorbereitung Der OELeiter des zu auditierenden Bereiches stellt alle erforderlichen Unterlagen zusammen und übermittelt diese an den/die ausgewählte/n AuditorIn zur Prüfung und Vorbereitung Auditdurchführung Eröffnungsgespräch Zu Beginn ist mit der Auditansprechperson der betroffenen Bereiche ein Eröffnungsgespräch zu führen. Es ermöglicht dem/der AuditorIn, die verantwortlichen Personen kennen zu lernen und schafft Gelegenheit, mögliche erforderliche Änderungen im Auditplan zu besprechen. Audit Das Audit beinhaltet die Einsichtnahme in die QM-Dokumentation und 5

6 Begehungen vor Ort, um Abläufe zu beobachten und Gespräche mit MitarbeiterInnen führen zu können Abschlussgespräch Nach Abschluss des Audits findet erneut ein Gespräch mit der Ansprechperson der auditierten Bereiche statt. Darin wird das Ergebnis präsentiert und weitere Schritte festgelegt Auditbericht erstellen Der Auditbericht ist gemäß Vorlage Interne Audits - Auditbericht zu erstellen. Dem Auditbericht sind der Auditplan und die Dokumentation der Abweichungen als Beilage anzuschließen Abweichungen bzw. Hinweise Werden im Zuge des Audits Abweichungen von der dem Audit zugrunde liegenden Norm (9001:2008) oder festgelegten Regelungen festgestellt, so sind diese vom Auditor/von der Auditorin gemeinsam mit dem/der auditierten MitarbeiterIn als Auditfeststellung zu formulieren. Bei Feststellungen wird zwischen Abweichungen und Hinweisen unterschieden: Abweichungen sind Verletzungen von Normforderungen bzw. festgelegten Regelungen und werden sowohl im Auditbericht festgehalten als auch im Dokument Audithinweise / Auflagen - Bearbeitung dokumentiert. Auf Abweichungen ist in jedem Fall zu reagieren. Es sind umgehend Maßnahmen zur Behebung der Schwachstellen einzuleiten und entsprechend zu dokumentieren. Für die Umsetzung der festgelegten Maßnahmen gibt der/die AuditorIn einen Zeitrahmen vor und es wird bei Bedarf ein Termin für ein Nachaudit vereinbart. Hinweise sind Verbesserungsvorschläge oder Anregungen zur Optimierung von Prozessund Arbeitsabläufen oder deren Dokumentation. Diese werden ebenfalls im Dokument Interne Audits - Auditbericht festgehalten. Im Rahmen der Weiterbearbeitung werden Hinweise entweder umgesetzt oder deren Nichtumsetzung entsprechend begründet. Die Auditfeststellung ergeht im Rahmen des Auditberichtes an die/den zuständige/n LeiterIn des auditierten Bereichs, welche/r für die Einleitung entsprechender Maßnahmen verantwortlich ist Nachaudit Sofern Abweichungen während des Audits behoben werden können, ist dies zu vermerken. Können Abweichungen nicht während des Audits behoben werden, ist ein Termin für ein Nachaudit zu vereinbaren, in dem nur mehr jene Bereiche / Prozesse auditiert werden, in denen die Abweichungen festgestellt wurden. 6

7 Ist das Nachaudit positiv abgeschlossen, wird dies ebenfalls im Dokument Interne Audits Feststellungen dokumentiert und das Ergebnis an den Leiter des auditierten Bereiches übermittelt Ergebnisse Die Ergebnisse des internen Audits werden vom der/dem QM entsprechend aufbereitet und fließen in die jährliche Managementbewertung ein. 7

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