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1 Werden Sie jetzt Mitglied! 1. Tragen Sie Ihre persönlichen Daten in den beigefügten Mitgliedsantrag ein und drucken Sie ihn bitte aus. 2. Schicken Sie uns den ausgefüllten Antrag unterschrieben per Post an: BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER Postfach Bielefeld per Fax an: oder per an: 3. Um bei Ihrer bisherigen Krankenkasse zu kündigen, können Sie einfach das beigefügte Anschreiben Kündigung der Mitgliedschaft nutzen. 4. Herzlich willkommen! Sobald Sie uns die Kündigungsbestätigung Ihrer bisherigen Krankenkasse zusenden, erhalten Sie von uns Ihre Mitgliedsbescheinigung und können alle Vorteile der BKK GILDEMEISTER SEIDEN- STICKER nutzen. bkk gildemeister seidensticker Postfach Bielefeld Neukundenservice

2 Mitgliedserklärung Ich möchte ab dem Persönliche Angaben Frau Herr Vorname Name Geburtsdatum Straße, Hausnr. PLZ, Ort Telefon tagsüber* * Mitglied der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER werden. Ich war in den letzten 18 Monaten bei folgender Krankenkasse: Name Ort familienversichert pflichtversichert im Ausland freiwillig versichert privat versichert Nur wenn Sie pflichtversichert oder freiwillig versichert waren, brauchen wir eine Kündigungsbestätigung Ihrer letzten Krankenkasse. Die Kündigungsbestätigung liegt bei. Die Kündigungsbestätigung wird nachgereicht. Mein Arbeitgeber Rentenversicherungs-Nr. Wenn Sie noch keine Rentenversicherungsnummer haben, brauchen wir folgende Angaben: Geburtsort Geburtsname Staatsangehörigkeit *Freiwillige Angaben. Ich bin/ich erhalte Arbeitnehmer Rentner/Pensionär Student Künstler/Publizist Leistungen von der Bundesagentur für Arbeit Sozialhilfe/ALG II Sonstiges Für die Familienversicherung Ich habe Angehörige (Ehegatte/in, Lebenspartner/in, Kinder), die beitragsfrei mitversichert werden sollen. Für die Beitragsberechnung Ich beziehe Rente bzw. habe Rente beantragt. Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.b. Pension, Betriebsrente). Name des Arbeitgebers Straße, Hausnr. PLZ, Ort Beschäftigt seit Mtl. Bruttoentgelt Ich bin mit dem Arbeitgeber verwandt/verschwägert. Ich bin an der Firma (Gesellschaft) beteiligt. Einfach. Gut. Weiterempfohlen. Auf die BKK GS aufmerksam gemacht hat mich: Name, Vorname Versicherungsnummer Name der Bank Bankleitzahl/BIC Kontonummer/IBAN Unterschrift Teilnahmeberechtigt sind alle Versicherten der BKK GILDEMEISTER SEI- DENSTICKER, mit Ausnahme der Mitarbeiter der BKK GILDEMEISTER SEI- DENSTICKER und deren Angehörige. Die Auszahlung der Aufwandsentschädigung von 20 Euro kann erst ab dem Tag erfolgen, an dem das neu geworbene Mitglied auch bei der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER angemeldet wurde. Der Rechtsweg ist ausgeschlossen. Für die Pflegeversicherung Ich bin Mutter/Vater eines Kindes/mehrerer Kinder. Wir brauchen die Angabe, ob Sie Kinder (auch Adoptiv- oder Pflegekinder) haben, damit wir Ihre Beiträge zur Pflegeversicherung richtig berechnen können. Reichen Sie bitte einen entsprechenden Nachweis (z.b. die Kopie der Geburtsurkunde) ein. Datum Unterschrift Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch - SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach 289 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V) zu erheben. A 210

3 Absender: Datum: Kündigung meiner Mitgliedschaft Krankenversicherungsnummer: Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft in Ihrer Krankenkasse zum nächstmöglichen Zeitpunkt. Ich bitte um fristgemäße Übersendung der Kündigungsbestätigung innerhalb der gesetzlich vorgegebenen Frist von 14 Kalendertagen. Bitte senden Sie mir zeitgleich eine Bescheinigung über meine Versicherungszeiten bei Ihnen zu. Ich teile Ihnen hiermit mit, dass ich an keiner weiteren Kontaktaufnahme, weder persönlich, telefonisch, schriftlich oder auf sonstige Weise, interessiert bin ( 7 Abs. 2 Nr. 2 UWG). Ich bedanke mich für die Betreuung in den letzten Jahren. Mit freundlichen Grüßen

4 BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER Postfach Bielefeld Entgelt zahlt Empfänger Absender:

5 Ihre Vorteile auf einen Blick. Einfach. Gut. Für Sie. Ganz unabhängig von Alter, Herkunft oder Bildung. Jeder ist bei uns willkommen. Ob MINIKIT-Programm für unsere Kleinsten oder Rundum-Service für die Großen von unseren maßgeschneiderten Leistungen und mehr als 125 Jahren Erfahrung, profitiert jeder. Einfach. Gut. Unser Bonusprogramm. Steigern Sie Ihre Lebensqualität durch Fitness, Vorsorge, gesunde Lebensweise - und den finanziellen Vorteil unseres Bonusprogramms. Das können bis zu 225 Euro in bar oder bis zu 330 Euro auf Ihrem Gesundheitskonto sein. Und für die Kids gibt es mit unserem KINDER BONUS 30 Euro für s Sparschwein oder 50 Euro auf ein eigenes Gesundheitskonto. Einfach. Gut. Unsere Extras. Sie sind fit und gehen ein Jahr lang nicht zum Arzt? Dann ist unser Extra-Tarif Beitragsrückgewähr das Richtige für Sie. Es winken bis zu 600 Euro. Und das Beste: Sämtliche Präventionsleistungen für Sie und die komplette Versorgung für Ihre lieben Kleinen sind schon im Tarif enthalten. 160 Euro für Ihren Gesundheitsurlaub Eine Woche aktiv genießen und dafür 160 Euro Zuschuss erhalten? Dann sind Sie bei uns richtig. Die BKK Aktivwoche und die fitforwell-programme warten auf Sie. Alternative Behandlungsmethoden Neben den Leistungen der Schulmedizin können Sie auch homöopathische Leistungen oder bestimmte Akupunktur-Behandlungen bei entsprechend geschulten Vertragsärzten in Anspruch nehmen und über Ihre egk abrechnen. EINFACH. GUT. AM START: SPORTLER-CHECK-UP Sie möchten sportlich durchstarten? Die sportmedizinische Untersuchung und Beratung zeigt, welches Training gut für Sie ist. Dafür erstatten wir Ihnen alle zwei Jahre bis zu 120 Euro. EXTRA-LEISTUNG OSTEOPATHIE Osteopathie umfasst die manuelle Diagnostik und Therapie am Bewegungsapparat, Nervensystem und inneren Organen, die das Gleichgewicht des Körpers wiederherstellt. Wir beteiligen uns im Jahr mit bis zu 280 Euro an den Behandlungskosten. Reiseschutzimpfungen Kostenlose Impfberatung und Impfungen übrigens auch für Auslandsreisen weltweit. Einfach. Gut. Von Anfang an. Mit zusätzlicher Schwangerschaftsvorsorge und der exklusiven Hebammenrufbereitschaft ist Ihr Baby schon vor der Geburt bei uns in besten Händen. Melden Sie es dann bei uns an und sichern Sie sich 100 Euro Babybonus. Haushaltshilfe bei nichtstationärer Behandlung Wir bezuschussen eine Haushaltshilfe über die gesetzlichen Leistungen hinaus. Wir beraten Sie vor Inanspruchnahme speziell nach Ihren Bedürfnissen. Ärzte und Kliniken online suchen und finden Unser BKK Klinikfinder sowie unsere Arztsuche-Online unterstützen Sie bei der Suche nach einem Arzt Ihres Vertrauens oder dem passenden Krankenhaus. Schneller zum ArZT mit dem Arzt-termin-service Manchmal muss es schnell gehen. Sie sagen uns ganz genau was Sie sich wünschen. Ob passender Facharzt oder Wunschtermin, wir regeln das für Sie. 100 EURO FÜR ALTERNATIVE HEILMITTEL Arzneimittel der Homöopathie, Phytotherapie und Anthroposophie unterstützen positiv den Genesungsprozess. Über die gesetzlichen Leistungen hinaus erstatten wir bis zu 100 Euro pro Jahr. Weitere Vorteile finden Sie hier bkk gildemeister seidensticker Postfach Bielefeld Neukundenservice

6 Jetzt bis zu 600 EUR Extra-Tarif Beitragsrückgewähr Einfach, aber effektiv! SICHERN SIE SICH BIS ZU 600 EURO. sparen! Sie sind aktiv, leben gesund und suchen nur selten einen Arzt auf? Das weiß die BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER zu schätzen und belohnt Sie deshalb mit dem speziell entwickelten Tarif Beitragsrückgewähr. Wenn Sie, abgesehen von Vorsorgeuntersuchungen, ein Jahr lang nicht zum Arzt gehen, sparen Sie mit diesem Tarif viel Geld. Alle Infos auf oder rufen Sie uns an:

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