Disease Management, RSA-Reform und der Wettbewerb in GKV und PKV

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1 Arztpartner-Workshop 2001: Auswirkungen der RSA-Reform auf die disease management-bemühungen der GKV und PKV Disease Management, RSA-Reform und der Wettbewerb in GKV und PKV Prof. Dr. rer.pol. Jürgen Wasem Lehrstuhl für Gesundheitsmanagement Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald München, 26. Sept Prof. Dr. Jürgen Wasem - Arztpartner-Workshop München 1

2 Übersicht: 1. Ausgangssituation für die RSA-Reform 2. Direkte Morbiditätsorientierung und Förderung von Disease Management-Programmen als zentrale Bausteine der RSA-Reform 3. Auswirkungen der RSA-Reform auf den Wettbewerb in der GKV und die PKV? Prof. Dr. Jürgen Wasem - Arztpartner-Workshop München 2

3 1. Ausgangssituation für die RSA-Reform (I) Quantitative Perspektive: überkommene erhebliche Strukturunterschiede zwischen den Kassen sind bestehen geblieben weitere Entmischung seit Einführung der freien Kassenwahl Prof. Dr. Jürgen Wasem - Arztpartner-Workshop München 3

4 Rechnerisch ausgabendeckende Beitragssätze mit und ohne RSA nach Typen von Krankenkassen 1999 Typ Finanzkraft in bpe je Vers. Beitragsbedarf je Vers. Anzahl der Kassen Anzahl der Versicherten in Mio. Mittlerer ausgabendeckender Beitragssatz Ur-Beitragssatz mit RSA- Leist.gen RSA nicht im RSA (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 Niedrig niedrig 0,0 / / / 2 Niedrig mittel 12 13,5 18,2 % 12,5 % 1,3 % 3 Niedrig hoch 0,9 20,7 % 13,3 % 1,5 % 4 Mittel niedrig 43 5,2 11,0 % 12,8 % 1,0 % 5 Mittel mittel ,1 13,9 % 12,7 % 1,1 % 6 Mittel hoch 41 3,7 20,1 % 13,2 % 1,3 % 7 Hoch niedrig 118 3,1 7,5 % 12,1 % 0,5 % 8 Hoch mittel 110 8,4 9,4 % 12,3 % 0,7 % 9 Hoch hoch 0,1 13,2 % 12,2 % 0,8 % alle ausgewerteten Kassen ,0 13,8 % 12,7 % 1,0 % Quelle: Jacobs / Reschke / Cassel / Wasem (2001)

5 Verteilung der ausgabendeckenden Beitragssätze ohne RSA 1995 und % 40% VJ 1999 Anteil an den Versicherten 35% 30% 25% 20% 15% VJ % 5% 0% unter 5% unter 7,5% unter 10% unter 12,5% unter 15% unter 17,5% unter 20% 20% und mehr Beitragssatz Quelle: Jacobs / Reschke / Cassel / Wasem (2001) Prof. Dr. Wasem - Arztpartner-Workshop München 6

6 Prof. Dr. Wasem - Arztpartner-Workshop München 6 Ausgewählte Ausgabenpositionen von Krankenkassen nach ihrer Wachstumsrate 1995 / 1999 Wachstumsfaktor der Kasse Versichertenjahre 1999 Ausgabenposition im Jahr 1999 von... bis... Arzneimittel stationäre Versorgung Nr. (1) (2) (3) (4) 1 > ,5 % 70,3 % 2 > 10und <= ,9 % 75,0 % 3 > 5 und <= ,8 % 79,5 % 4 > 2 und <= ,3 % 83,5 % 5 > ,7 % 92,0 % 6 <= ,0 % 102,8 % Quelle: Jacobs / Reschke / Cassel / Wasem (2001)

7 1. Ausgangssituation für die RSA-Reform (II) Qualitative Perspektive: Ausbau von Bemühungen der Kassen um Wirtschaftlichkeit und Kundenorientierung unverkennbar nach wie vor Anreize zur Risikoselektion Hemmungen, aktiv in das Versorgungsmanagement einzusteigen Prof. Dr. Jürgen Wasem - Arztpartner-Workshop München 7

8 2. Direkte Morbiditätsorientierung und Förderung von Disease Management-Programmen als zentrale Bausteine der RSA-Reform unzureichende Abbildung von Morbiditätsunterschieden durch Alter, Geschlecht und Berufs-/Erwerbsunfähigkeitsstatus der Versicherten im derzeitigen RSA Vorschlag des BMG-Gutachtens zur Implementation eines Systems direkter Morbiditätsorientierung bis 2007 als mittelfristig orientierter Reformvorschlag des RSA-Weiterentwicklungsgesetzes seit Inkrafttreten des GSG intensive internationale Entwicklungsarbeiten mit zahlreichen Implementationen von insbesondere diagnose-basierten Risikoklassifikationssystemen (vor allem in den USA, ab 2002 auch im RSA der Niederlande) Adaption für die deutsche GKV machbar Prof. Dr. Jürgen Wasem - Arztpartner-Workshop München 8

9 Quelle: Ash et al. 1998: Figure 3-1: page 1, eigene Übersetzung und modifizierte Darstellung Ein Beispiel: Hierarchical Condition Categories Diabetes ICD-9-CM DXGROUP 250.4, DXGROUP 24.01: Diabetes mit renalen Manifestationen , , DXGROUP 24.02: Diabetes mit anderen spezifischen Komplikationen, ohne ophthalmologische Diabetes mit chronischen Komplikationen Ja HCC DXGROUP 93.02: proliferative diabetische Retinopathie 250.1, , 250.2, , 250.3, DXGROUP 23.01: Diabetes mit akuten Komplikationen Nein DXGROUP 25.01: Hypoglykämisches Koma Diabetes mit akuten Komplikationen Ja HCC , , 362.0, DXGROUP 93.01: Diabetische Retinopathie Nein 250, 250.0, , , DXGROUP 22.01: Diabetes ohne Komplikationen DXGROUP 24.03: Diabetes mit nicht näher bezeichneten Komplikationen Diabetes mit keinen/ unspezifischen Komplikationen Ja HCC 15

10 Bildung von RSA-Zellen für in DM-Programmen eingeschriebene Versicherte als vorgezogene partielle Morbiditätsorientierung gesonderte standardisierte Leistungsausgaben für eingeschriebene Versicherte in (bis zu 7) besonders zugelassenen DM-Programmen ab 2002/2003 Verfahren der Auswahl der RSA-fähigen DM-Programme noch nicht abschließend politisch entschieden: nur Koordinierungsausschuss / RSAV-Verordnunggeber oder auch direkt Gesetzgeber (für z.b. 4 Erkrankungen)? Verfahren der Definition der Anforderungen an die Programme noch nicht abschließend politisch entschieden (Beteiligung der Leistungserbringer-Verbände?) Prof. Dr. Jürgen Wasem - Arztpartner-Workshop München 10

11 Anforderungen an die Programme aktueller Stand: Spitzenverbände der Krankenkassen schlagen dem BMG Anforderungen an im RSA berücksichtigungsfähige Programme vor Anforderungen sollen sich beziehen auf: Behandlung nach Leitlinien durchzuführende Qualitätssicherungsmaßnahmen Voraussetzungen und Verfahren für die (freiwillige) Einschreibung der Versicherten in die Programme Schulung der Leistungserbringer und der Versicherten Dokumentation in den Programmen Bewertung der Wirksamkeit und Kosten der Programme Dauer der Zulassung eines Programmes BMG soll Anforderungen in der RSAV auf Basis des Vorschlages der Spitzenverbände definieren Prof. Dr. Jürgen Wasem - Arztpartner-Workshop München 11

12 Zulassung der Programme BVA erteilt Krankenkassen oder ihren Verbänden die Zulassung für ein Programm, wenn es den Anforderungen genügt Verlängerung der Zulassung aufgrund der Ergebnisse der (obligatorischen) Evaluation des Programmes Prof. Dr. Jürgen Wasem - Arztpartner-Workshop München 12

13 Berücksichtigung der Programme im RSA standardisierte Leistungsausgaben (= Durchschnittsausgaben) für die Versicherten, die in DM-Programmen eingeschrieben sind, getrennt nach Krankheiten Zahl der Altersgruppen, parallele Berücksichtigung von EU/BU, Berücksichtigung von Mehrfacheinschreibungen, gesonderte Berücksichtigung unterschiedlicher Krankengeldansprüche etc. gegenwärtig noch nicht entschieden mittelfristiges Zusammenspiel der Berücksichtigung von DMP-Versicherten im Kontext des morbiditätsorientierten RSA noch nicht entschieden Prof. Dr. Jürgen Wasem - Arztpartner-Workshop München 13

14 3. Auswirkungen der RSA-Reform auf den Wettbewerb in der GKV Wettbewerb wird in Bezug auf die DM-Programme beeinflusst durch Umverteilungseffekte Wirtschaftlichkeitseffekte Versorgungseffekte Prof. Dr. Jürgen Wasem - Arztpartner-Workshop München 14

15 Umverteilungseffekte der Berücksichtigung von DM-Programmen im RSA Der Wirkungsmechanismus: Teilen von (im Vergleich zu den Normal-Versicherten) überdurchschnittlich teuren Versicherten werden höhere stand. Leistungsausgaben als bislang zugewiesen, während die stand. Leistungsausgaben für die übrigen Versicherten sinken Zentral für die Verteilungswirkungen sind Prävalenz der RSA-DMP-Versicherten und Mobilisierungsrate der RSA-DMP-Versicherten Teilnahmequote (Prävalenz * Mobilisierungsrate) Prof. Dr. Jürgen Wasem - Arztpartner-Workshop München 15

16 Umverteilungseffekte der Berücksichtigung von DM-Programmen im RSA (2) bei gleicher Mobilisierungsrate werden Beitragssatznachteile von Kassen mit überdurchschnittlicher Prävalenz abgebaut bei gleicher Prävalenz entstehen Beitragssatzvorteile von Kassen mit überdurchschnittlicher Mobilisierungsrate bei überdurchschnittlicher Prävalenz und deutlich unterdurchschnittlicher Mobilisierungsrate vergrößert sich ein bestehender Beitragssatznachteil wenn durch eine niedrigere Eingangsschwelle die Mobilisierungsrate vergrößert werden kann, verbessert sich die Beitragssatzposition Prof. Dr. Jürgen Wasem - Arztpartner-Workshop München 16

17 Wirtschaftlichkeitseffekte der Berücksichtigung von DM-Programmen im RSA Investitionen in DM-Programme sind für die einzelne Krankenkasse beitragssatzwirksam, weitgehend unabhängig davon, ob die Investitionskosten berücksichtigungsfähig im RSA sind verändern sich die Pro-Kopf-Ausgaben für die in die Programme eingeschriebenen Versicherten, verändert sich ceteris paribus der rechnerisch deckende Beitragssatz der Krankenkasse belastbare Daten, in welche Richtung die Veränderung der Pro-Kopf-Ausgaben auf kürzere Sicht geht, liegen nicht vor Prof. Dr. Jürgen Wasem - Arztpartner-Workshop München 17

18 Versorgungseffekte der Berücksichtigung von DM-Programmen im RSA Anreize für die Kassen zur Versorgung von Chronikern durch Etablierung von DM-Programmen werden gesetzt Anreize für die Kassen zur Etablierung von DM- Programmen oder anderen Versorgungsmassnahmen für aufwendige Versicherte im nicht-rsa-fähigen Bereich werden weiter verschlechtert Effektivität der Programme kann für Krankenkassen mit der wirtschaftlichen Zweckmäßigkeit im Konflikt stehen Prof. Dr. Jürgen Wasem - Arztpartner-Workshop München 18

19 4....und die PKV? (I) negative Anreize für DMP bestehen für PKV-Unternehmen wegen fehlendem Kontrahierungszwang bereits heute nicht Probleme eher in geringen Marktanteilen, starren GOÄ- Regelungen, spezifischer PKV-Klientel zu suchen sofern durch Disease Management eine Verbesserung des Preis-Leistungs-Verhältnisses des Versicherungsschutzes realisiert werden kann, wird es sich kein PKV-Unternehmen leisten können, abseits stehen zu bleiben weder im Wettbewerb zur GKV noch im Wettbewerb zu anderen PKV-Unternehmen Prof. Dr. Jürgen Wasem - Arztpartner-Workshop München 19

20 4....und die PKV? (II) Kooperationen mit DMP-Aktivitäten der gesetzlichen Versicherer bieten sich an ggfs. bestehen Schwierigkeiten, die Anreizstrukturen der GKV in bezug auf die Ärzte zu übertragen bestimmte Interventionstiefen nur in neuen Tarifen möglich was können PKVen der GKV bieten? Mitfinanzierung der Start-Kosten gemeinsames attraktives Angebot ggn. Ärzten Prof. Dr. Jürgen Wasem - Arztpartner-Workshop München 20

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