Antrag auf Stundung (bis zu 24 Monate)

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1 1 Abgabetermin: (Die Forderung gilt erst ab Eingang des Stundungsantrages nebst erforderlichen Anlagen als gestundet. Für die vorhergehenden Zeiträume nach der Fälligkeit der Forderung entstehen Säumniszuschläge i.h.v. 1%.) Stadt Baruth/Mark Abteilung WABAU Ernst-Thälmann Platz Baruth/Mark Eingangsstempel: Antrag auf Stundung (bis zu 24 Monate) 1. Antragsteller Name, Vorname: Anschraft: Geburtsdatum: Familienstancl: Telefon: 1.1 Angaben zu unterhaltsberechtigten Personen - im eigenen Haushalt Ehegatte: Geburtsclatum 1. Kind: Geburtsclatum: 2. Kind: Geburtsdatum: 3. Kind: Geburtsclatum: Sonstige Personen: (Name, Vorname / Venrandtschaftsverhältnis / Geburtsdatum) - außerhalb des Haushalt Personen: (Name, Vorname / Anschrift / Venrandtschaftsverhältnis / Geburtsdatum) 2. Angaben zur geschuldeten Forderung Art der Forderung Bescheid vom Fälligkeit Betrag in Euro Gesamtbetrag:

2 Begründung des Stundungsantrages: Zahlu ngsvorschlag bei Stu nd ung : monatlich zum I 1. ln 15. eines Monats, beginnend ab fjzur Begleichung der Raten erteile ich eine Einzugsermächtigung. Das ausgefüllte und unterschriebene SEPA-Lastschriftmandat habe ich diesem Antrag beigefügt. 3. Kred itaufnah memög lich keit: lst es lhnen möglich, zur Begleichung der Rückstände einen Kredit aufzunehmen? tr ja E nein Falls die Frage mit nein zu beantworten ist, ist in jedem Fall eine Ablehnungsbescheinigung lhrer Bank vozulegen. Bei welchem Kreditinstitut und wann haben Sie einen Kredit zur Bezahlung der Forderungen beantragt? Bankverbindungen: (konkrete Anschriften der Banken, BIC und IBAN angeben) 4. Abgaben zum Vermögen: (einschließlich des Ehegatten) 4.1. Haus- und Grundbesits Lage u. Anteil am Eigentum Geschätzter Verkehrswert (EUR) Belastungen (EUR) Bestehen Rlrckübertragungsansprttche? tr ja E nein Wurde bereits ein Zwangsversteigerungsantrag gestellt? tr ja E nein Falls die Fragen mit ja zu beantworten sind, sind diesem Antrag entsprechende Unterlagen beizufügen.

3 Bestehen dezeit aktuelle Verkaufsverhandlungen ftlr ein in lhrem Eigentum / Teileigentum stehendes Objekt? tr ja E nein Falls ja, sind der Name und die Anschrift des Notars und soweit bereits bekannt, die Urkundenrollen-Nummer anzugeben Kapitalbesitz (Sparbücher, Fonds, Wertpapiere usw.) Art I Bezeichnung Betrag in EUR 4.3. sonsti ge Vermögenswerte Sind Sie Halter und/oder Besitzer von Kraftfahrzeugen (auch Motorräder)? n ja a nein Falls ja, geben Sie bitte an, wo sich das Fahrzeug und der Fahzeugbrief befinden Verwalten dritte Personen als Treuhänder Vermögenswerte, die lhnen zuzuordnen sind? tr ja! nein Falls ja, um welche Personen (mit Anschrift angeben) und welche Vermögenswerte handelt es sich? Haben Sie Anwartschaften auf Eigentumsenarerb an Sachen oder an Vermögensrechten? tr ja E nein Wenn ja, um welche handelt es sich? 5. Angaben zum Arbeits-/Beschäftigungsverhältnis Arbeitgeber: (Name, Anschrift u. -soweit vorhanden- Personalnummer angeben)

4 Arbeitgeber des Ehegatten/Lebenspartn ers : (Name, Anschrift u. -soweit vorhanden- Personalnummer angeben) Sind Teile des Arbeitslohnes oder des Arbeitslohnes des Ehegatten von Dritten gepfändet? I ja E nein Name und Anschrift des/der Gläubige(s): Höhe der ursprünglichen und dezeitigen aktuellen Schuld: Wie hoch ist der monatliche Einbehalt von lhrem Lohn/Gehalt: 6. Sonstige Angaben Haben Sie als Wohnungsmieter/Untermieter/Pächter dem Vermieter/HauptmieterA/erpächter eine Mietkaution hinterlegt? Wann, wem und in welcher Form lbargetd, überweisung auf Mitkonto, sparbuch etc.) trja tr nein Haben Sie innerhalb der letzten dreijahre eine eidesstattliche Versicherung abgegeben? I j" D nein Wenn ja, bitte folgende Angaben vollständig ergänzen: Amtsgericht (Anschrift) Aktenzeichen: Datum: 7. Angaben zu den Einnahmen und Ausgaben Die Anlage zum Stundungsantrag (Erklärung der wirtschaftlichen Verhältnisse) wurde vollständig ausgeftjllt und die entsprechenden Belege sowie die vollständigen Kontoauszüge des Monats vor der Antragsstellu n g diesem Vordruck beigeftigt. Die Angaben dieses Vordruckes sowie der Anlage zum Stundungsantrag werden auf der Rechtsgrundlage des $ 12 Abs. 1 Brandenburgisches Datenschutzgesetz (BbgDSG) erhoben. Sie dienen ausschließlich dazu, nach Maßgabe von $ 222 Abgabenordnung (AO) ttber lhren Stundungs-antrag entscheiden zu können. Ohne diese Angaben müsste lhr Stundungsantrag in jedem Fall abgelehnt werden. lch versichere, dass meine Vermögens- und Einkommensverhältnisse nach bestem Wissen und Gewissen angegeben wurden. Die Folgen falscher Angaben sind mir bekannt. lch habe zur Kenntnis genommen, dass bei evtl. Gewährung einer Stundung gemäß S 234 AO Stundungszinsen in Höhe von 0,5o/oiltr jeden Monat zu zahlen sind. Zinsen von weniger als 10,00 Euro werden nicht festgesetzt. Ort, Datum U ntersch rift (bei Ehegatten als Gesamtsch u ld ner beide U ntersch riften)

5 Anlage zum Stundungsantrag Erklärung der wirtschaftlichen Verhältnisse Einnahmen (monatlich) Beträge in EUR Ausqaben (monatlich Beträge in EUR Nettoloh n beider Ehegatten/ Lebenspartner * Rentenbezüge Miete, Hauskosten, Hypotheken Heizung, Stroffi, Gas Einnahmen aus Vermietung und Verpachtun Einnahmen aus Kapitalvermöq en (Zinsen Kraftfah zeugkosten Steuern. Versicherun Versicherungen Kindergeld Leben svers icheru n g ( en ) Eziehungsgeld/ Elternoeld Sozialhilfe a) lfd. Hilfe z. Lebensunterhalt b) einmalioe Beihilfen Wohngeld Ba u s pa rkassen beiträ g e a) Sparbeiträge Sparverträge (auch vermögens- U nterha ltszah lu ngen Unterhaltszahlungen auch für Ki Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld ll Einnahmen aus BaFöG Einn. aus selbst. Tätigkeit Einn. aus Provisionen und Vermittlunoen Einn. aus Ansprüchen gegen Dritte aus Lieferungen und Leistu n gen (vollstreckbare Urteile) Krankengeld Einn. aus Versicherungsleistunqen Einn. aus Konkurs- oder Gesa mtvollstrecku nqsverfa h ren Einn. aus Grundstücksverkäufen Einn. aus Erbschaften Gewerkschafts- oder Vereins- Darlehenszinsen und -abträoe Pfändungen, Abtretu ngen sonstige Verbi nd I ich keiten Steuernachzah lu ngen Ban kverbind lich keiten a) kuzfristige Leasingverträge Lautzeit der/des Leasi ngvertraqes/-verträqe Rückzahlung von Hilfe zum Lebensunterhalt Telefonkosten Beiträg e zu Verbänden Beiträg e zu Vereinen Einn. aus Steuerrückerstattung - Umsatzsteuer - Gewerbesteuer - Loh n-/e in kommenssteuer Wertpapiere a) Nominalwert Sonstige Ausgaben einzeln mit aufführen) Spa rei n lagen/ba n kg utha ben Gesamtbetrag der Einnahmen Geamtbetrag der Ausgaben f Ohne die konkrete(n) Angabe(n) zu beiden Ehegatten/Lebenspartner ist eine Berechnung des unpfändbaren Anteils des Einkommens des Schuldners nicht möglich.

6 Zahlungsempfänger: Stadt Baruth/Mark Abteilung WABAU Ernst-Thäl man n -Platz Baruth/Mark Erteilung eines S E PA-Lastsc h riftma n d ats Mandatsreferenz: G läu bi ger- ldentifi kationsnu m mer: DE64 ZZZ (wird vom Zahlungsempfänger ausgefüllt und separat mitgeteilt) BescheidNr.: AR -15 Vorname und Name (Kontoinhaber) Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort SEPA-Lastschriftmandat lch ermächtige / Wir ermächtigen den Eigenbetrieb WABAU der Stadt Baruth/Mark wiederkehrende Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Eigennetri"O WABAU der Stadt Baruth/Mark auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften ei-nzutösen. Hinweis: lch kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, op rptattyng des belasteten Betrages verlangen. es gäften dabeidie m1 meinem / unserem Kreditinstituf vereinbarten Bedin gu äg en. Kreditinstitut (Name) I Elc te oder 11 srellfr)' Datum, Unterschrift des Kontoinnabers Mandat ist nur gültig mit Datum und unterschriftl Bitte im Original zurückschicken.

7 I nformationen zur Stu nd u ng Stadt Baruth/Mark Abteilung WABAU Ernst-Thälmann-PlaP Baruth/Mark GeseEliche Grundlagen: - Kommunalabgabengesetz für das Land Brandenburg SS 12 und 12 c - Abgabenordnung SS 222, 234,238 und 240 Falls lhre Einkommens- und Vermögensverhältnisse die Begleichung des geforderten Betrages in einer Summe nicht zulassen und eine Kreditraufnahme bei lhrer Bank nicht möglich ist, können Sie eine Stundung mit Ratenzahlung beantragen. Die Bedingungen zu den einzelnen Stundungsmöglichkeiten entnehmen Sie der folgenden Aufstellung: Stundungen mit monatlichen Raten bis zu 12 Monate Einkommensnachweise u. Kontoauszüge* Erklärung der wirtschaftlichen Verhältnisse** bis zu 24 Monate x x x Eintragung einer Sicherungshypothek im Grundbuch** bis zu 24 Monate mit einer Restforderung x x x Die Anträge auf Stundung finden Sie auf der Internetseite des Eigenbetriebes WABAU der Stadt Baruth/Mark unter,,formulare" bzw. in unseren Räumlichkeiten. Liegt der Stundungsbetrag über 2.000,00 und/oder handelt es sich um eine Stundung mit Restforderung, muss die Stundung durch den entsprechenden Ausschuss der Stadt Baruth/Mark genehmigt werden. Für die Altanschließerbeiträge im Trinkwasserbereich hat die Stradtverordnetenversammlung am (Verwaltungsvorlage beschlossen, keine Stundungszinsen zt) erheben. Ein entsprechender Vermerk wird im Stundungsbescheid ausgewiesen. * - aktuelle Einkommensnachweise z.b. Lohnschein, Rentenbescheid, Elterngeld, BaFöG, ALG Ul l-bescheid, Elterngeld - vollständige Kontoauszüge des Monats vor der Antragsstellung ** Die Erklärung der wirtschaftlichen Verhältnisse ist eine Anlage zum Stundungsantrag bis zu 24 Monate. Hier sind vollständige Angaben zu lhren Einnahmen und Ausgaben zu tätigen und durch entsprechende Belege (Kopien von Rechnungen, Bescheiden, Verträgen usw.) nachzuweisen. ffi Bei einer Stundung bis zu 24 Monaten mit einer Restforderung wird zusätzlich eine Vereinbarung zur Eintragung einer Sicherungshypothek im Grundbuch geschlossen, auf deren Grundlage die Eintragung beim Grundbuchamt vorgenommen wird.