3 Herz-Kreislauf-Monitoring

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1 .1 EKG Grundlagen H.-J. Trappe EKG-Ableitungen und Anlegen der Elektroden EKG-Ableitungen: Möglichst 12 Kanal-EKG-Gerät. 6 Extremitäten-Ableitungen nach Einthoven (Frontalebene), 6 Brustwandableitungen nach Wilson (Horizontalebene). Anlegen der Elektroden: Extremitätenableitungen: Rotes Kabel rechter Arm. Gelbes Kabel linker Arm. Grünes Kabel linkes Bein. Schwarzes Kabel (Erdung) rechtes Bein. Brustwandableitungen (s. Abb..1): V 1 : 4. ICR rechts parasternal. V 2 : 4. ICR links parasternal. V : Zwischen V 2 und V 4. V 4 : 5. ICR Medioklavikularlinie links. V 5 : 5. ICR vordere Axillarlinie links. V 6 : 5. ICR mittlere Axillarlinie links. Zusätzliche Ableitungen: V 7 : Hintere Axillarlinie links. V 8 : Mittlere Skapularlinie. V 9 : Paravertebrallinie links. V R V 6 R: Spiegelbildlich zu den entsprechenden linksseitigen Ableitungen. Nach Nehb (bipolar): Rote Elektrode 2. ICR rechts parasternal; grüne Elektrode Herzspitze; gelbe Elektrode untere Spitze der linken Skapula. Grundlagen der EKG-Befundung und Interpretation.1 EKG Grundlagen Allgemein: Auf Schreibgeschwindigkeit achten (meist 50 mm/s), kalibriertes EKG- Papier verwenden (10 mm = 1mV), systematische EKG-Befundung und Analyse aller aufgezeichneten EKG-Ableitungen (P-Welle, PQ-Zeit, QRS-Komplex, ST-Strecke, T- Welle und QT-Zeit; s. Abb..2). Rhythmus: Sinusrhythmus, regelmäßig, unregelmäßig ( = Variabilität > 10 %)? Herzfrequenz: Tachykardie ( > 100 /min), Bradykardie ( < 50 /min)? Lagetyp (aus QRS-Komplexen der 6 Extremitäten-Ableitungen im Cabrera-Kreis, s. Abb..): Die elektrische Herzachse weist ungefähr in Richtung der Ableitung, die die höchste R-Zacke aufweist). I II III IV V Medioklavikularlinie vordere Axillarlinie 5 6 Abb..1 Ableitungspunkte der Brustwandelektroden. 1

2 .1 EKG Grundlagen P-Welle (< 0,1 Sek. < 0,25 mv) PQ-Dauer (0,12 0,2 Sek.) PQ- QRS- Strecke Komplex QRS-Dauer (0,06 0,1 Sek.) R ST- Strecke QT-Dauer (0,25 0,45 Sek.) T-Welle U-Welle Q S Abb..2 Normales EKG überdrehter Linksstyp avr avl +/ I Linkstyp überdrehter Rechtstyp III + 90 avf Rechtstyp Steiltyp + 60 II Indifferenztyp Abb.. Lagetypen und EKG-Ableitungen der Frontalebene im Cabrera-Kreis. Tab..1 Herzfrequenz und QT-Zeiten (in ms) (nach Hegglin und Holzmann). HF untere Grenze (80 %) Mittelwert obere Grenze (120 %)

3 .2 EKG-Differenzialdiagnose Tab..1 Fortsetzung HF untere Grenze (80 %) Mittelwert obere Grenze (120 %) Niedervoltage: QRS-Komplex-Amplitude < 0,6mV (z. B. bei Perikarderguss, Lungenemphysem, Adipositas). Zeitwerte: Für Normwerte s. Abb.., für die frequenzabhängige QT-Zeit s. Tab..1 (normal 0,25 0,4 s)..2 EKG-Differenzialdiagnose H.-J. Trappe P-Welle Normwerte: Höhe 0,25 mv, Dauer (Breite) 100 ms. Am besten in Ableitung II und V 2 beurteilbar. Normabweichungen und ihre Bedeutung: s. Tab..2. Tab..2 P-Welle Normabweichungen und ihre Bedeutung. Normabweichung Ausdruck von: Vorkommen bei: hohe P-Welle P dextroatriale/p-pulmonale (Höhe 0,25 mv in II, III, avf, > 0,15 mv in V 1 ) breite P-Welle P-sinistroatriale (Dauer > 110 ms; in I, II doppelgipflig; in V 1,(V 2 ) breite negative 2. Welle) P-biatriale ( = P-cardiale; Dauer in I/II > 110 ms bzw. in III > 200 ms, Höhe 0,25 mv in II, III, avf; > 0,15 mv in V 1 ) Überlastung des rechten Vorhofes Überlastung des linken Vorhofes Überlastung beider Vorhöfe chronischem Cor pulmonale pulmonaler Hypertonie Lungenembolie kongenitalem Vitium Pulmonal-, Trikuspidalvitium Thoraxdeformitäten (vegetativ) Kardiomyopathien Mitralvitium, Aortenvitium deutlich eingeschränkter linksventrikulärer Funktion akuter atrialer Druck- u. Volumenbelastung Mitralstenose mit pulmonaler Hypertonie biventrikulärer Hypertrophie 15

4 .2 EKG-Differenzialdiagnose Tab..2 Fortsetzung Normabweichung Ausdruck von: Vorkommen bei: negative P-Welle in Ableitung I linkem Vorhofrhythmus ( = ektope Reizbildung im linken Vorhof): P in I und V 6 negativ, in V 1 von flachpositiv nach steilpositiv ansteigend falscher Polung: P negativ in I, tiefes S in I, hohes R in III durch Vertauschen der Kabel an den Extremitäten Situs inversus cordis: Pnegativ in I, tiefes S und negatives T in I, hohes R in III, häufig auch in V 1 in V 5, V 6 jedoch klein, normale Zeitintervalle negative P-Welle in II, III und avf P-Welle nicht erkennbar basalem Vorhofrhythmus (früher: oberer AV-Knotenrhythmus): Negative P-Welle in II, III und avf; P in V 1 spitz positiv AV-junktionalem-Rhythmus: P-Welle im QRS-Komplex verborgen oder negative P-Welle in II, III und avf nach dem QRS-Komplex Wanderndem Schrittmacher (Vagusreiz bei Bradykardie): P in II, III und avf zunächst positiv, dann Negativierung und PQ-Verkürzung; dieser Vorgang ist auch umgekehrt möglich SA-Block II. oder III. Grades hoch frequentem Vorhofflimmern; auf unregelmäßige RR-Abstände achten! AV-junktionalem Rhythmus; AV-Knoten-Reentrytachykardie Fusion von P-und T-Welle bei Sinustachykardie (v. a. bei AV-Block I) + kurze PQ-Zeit: Myokarditis Mitralklappenprolapssyndrom KHK vegetativ 16 PQ-Zeit, PQ-Strecke Normwerte: PQ-Zeit (frequenzabhängig): Beginn P-Welle bis Beginn QRS-Komplex, normal ms. Am besten in II, V 1 abgrenzbar.

5 PQ-Strecke: P-Ende bis Beginn QRS-Komplex, normal ms. Normabweichungen und ihre Bedeutung: s. Tab... Q-Zacke Normwerte: Breite 40 ms; Tiefe 0, mv bzw. ¼ der maximalen R-Amplitude in den Extremitätenableitungen. Lagetyp und normale (physiologische) Q-Zacken (nicht obligat): Linkstyp: Physiologisch in Ableitung I und avl. Steiltyp: Physiologisch in Ableitung II, III und avf. Indifferenztyp: Ggf. kleine Q-Zacke in allen Extremitätenableitungen. Hinweis: Die Q-Zacke tritt normalerweise nie in den Ableitungen V 1 V 2 auf. Normabweichungen und ihre Bedeutung: s. Tab..4. R-Zacke, S-Zacke.2 EKG-Differenzialdiagnose R-Zacke (erste positive Schwankung des QRS-Komplexes nach der Q-Zacke; bei fehlender Q-Zacke nach dem Ende der PQ-Strecke). Tab.. PQ-Zeit, PQ-Strecke Normabweichungen und ihre Bedeutung. Normabweichung Verkürzung der PQ-Zeit < 120 ms Verlängerung der PQ-Zeit > 200 ms Vorkommen bei: Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom), Präexzitationssyndrome Normvariante (selten) mit Normalisierung der PQ-Zeit bei leichter Belastung AV-Block I Therapie mit Digitalis, β-blockern, anderen Antiarrhythmika kongenitale Vitien (v. a. ASD) PQ-Strecke klinisch nicht relevant. Tab..4 Q-Zacke Normabweichungen und ihre Bedeutung. Normabweichung Ausdruck von: Vorkommen bei: Pardée-Q: > ¼ der R-Amplitude, 40 ms Sagittaltyp: Q in I, II und III ( < 40 ms und < ¼ der R-Amplitude) Myokardinfarkt Cor pulmonale rechtsventrikulärer Hypertrophie Trichterbrust Asthenikern S I Q III -Typ: S in I, Q in III (im Verlauf!) betonte Q-Zacken in den Ableitungen V 1,V 2,V V 5 (jedoch meist schmaler als das Infarkt-Q) Rechtsherzbelastung (Befund impliziert V. a. akute Rechtsherzbelastung) Hypertrophie (sog. Hypertrophie-Q) QinV 1 V bzw. in II, III und avf Hemiblock LAH evtl. Q in V 1 V LPH ggf. Q in II, III und avf 17

6 .2 EKG-Differenzialdiagnose Normabweichungen und ihre Bedeutung: In V 1 erhöht ( > 0,7 mv) bei Rechtshypertrophie, in V 5,V 6 erhöht ( > 2,6mV) bei Linkshypertrophie (s. auch Tab..5). S-Zacke (erste negative Schwankung des QRS-Komplexes nach der R-Zacke): Normwerte: Dauer 60 ms, Tiefe a) Extremitäten: Variabel je nach Lagetyp; b) Brustwand: Fließender Übergang mit tiefsten S-Zacken in V 1 und V 2. Normabweichungen und ihre Bedeutung: Inkompletter/kompletter RSB (s. auch Tab..5), rechts- und linksventrikuläre Hypertrophie (s. auch Tab..5), S I Q III -Typ (s. Tab..4); Sagittaltyp (s. Tab..4). QRS-Komplex Nomenklatur und Normwert: Normale Breite des QRS-Komplexes: ms. Große/kleine Amplituden = große/kleine Buchstaben. Eine zweite R- bzw. S-Zacke wird mit R bzw. S bezeichnet. Ausschließlich negative Komplexe werden als QS- Komplexe bezeichnet. Oberer Umschlagpunkt (OUP) = Beginn der endgültigen Negativitätsbewegung. Gemessen wird vom Beginn der Q-Zacke bis zum OUP. QRS-Knotung = kleine Kerbung des QRS-Komplexes, physiologisch bei normaler QRS-Breite. QRS-Ausrichtung ( RS-Umschlag, d. h. Bereich, in dem R größer wird als S): Normal in V V 4, in den Extremitätenableitungen lagetypabhängig. Normabweichungen und ihre Bedeutung: s. Tab..5. ST-Strecke Norm: Isoelektrische Linie (Nulllinie). J-Punkt: Ende der S-Zacke ( = Knickpunkt am Übergang zur ST-Strecke)! Physiologische Normvarianten: Horizontale ST-Strecken-Senkung in den Extremitätenableitungen 1mm (0,1mV), in V 4 V 6 5 mm (0,5mV) unterhalb der PQ-Strecke (als Referenz). Aszendierende ST-Strecken-Senkung bei Sinustachykardie bzw. unter Belastung. ST-Streckenhebung mit erhöhtem Abgang der ST-Strecke aus dem J-Punkt v. a. bei jungen Patienten bzw. vegetativ bedingt. Normabweichungen und ihre Bedeutung: Tab..6. T-Welle Norm: Entspricht der Repolarisation des rechten und linken Ventrikels, normal ist der Anstieg flacher als der Abfall ( asymmetrisch). Normvarianten: Flach: Physiologisch bei Untrainierten; unter Digitalismedikation. Positiv: Physiologisch in II, III, avl, avf und V 1 V positiv. V 1 V 2 V V 4 V 5 18 Rechtsschenkelblock V 6 Linksschenkelblock Abb..4 Rechts- und Linksschenkelblock im EKG.

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