Bewusstseinszustände. Von Wachheit bis zum Koma. Mary Koch; Kathrin May; Linda Rürup

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1 Bewusstseinszustände Von Wachheit bis zum Koma Mary Koch; Kathrin May; Linda Rürup

2 Überblick Bewusstsein Wachheit, körperliche Bedingungen Schlaf (Linda) Bewusstseinsstörungen bis zum Koma (Kathrin) Künstliches Koma Empfinden und Kommunikation, Fallbeispiel (Mary)

3 Bewusstsein Begriff entzieht sich bis heute einer genauen und einheitlichen Definition Traditionelle Ansicht: Bewusstsein unterscheidet sich wesentlich von der materiellen und naturwissenschaftlichen Welt Beispiele: René é Descartes ( ), 1650), Neurophysiologe Sir John Eccles (Nobelpreis( 1963) sind Vertreter des sog. ontologischem Dualismus William James ( ): 1910): Bewusstsein ist kein Ding, sondern ein Prozess

4 Neurologische Herangehensweise: Wie lassen sich geistige Ereignisse durch die Aktivität großer Neuronenverbände erklären? Neuropsychologische Fragestellung: Welche Beziehung besteht zwischen Körper (speziell dem Gehirn) und Bewusstsein? (Leib-Seele Problem)

5 Wann ist ein Bewusstsein vorhanden? Selbstständige und gezielte Wahrnehmung der Umwelt und Verarbeitung dessen Entwicklung und Umgang mit abstrakten Ideen sowie deren Ausdruck durch Worte oder andere Symbole Fähigkeit die Bedeutung einer Handlung abzuschätzen, Erwartungen und Pläne haben Selbsterkenntnis und Einschätzung anderer Individuen Das Vorhandensein ästhetischer und ethischer Grundsätze

6 Bewusstseinszustände Wachheit, sog. Vigilanz (mit verschiedenen Bewusstseinslagen wie z. B Aufmerksamkeit und Entspanntheit) Dösen Benommenheit, sog. Somnolenz verschiedene Schlafstadien Formen der Bewusstseinsstörungen

7 Wachheit Sinneswahrnehmungen von der Umwelt und des eigenen Körper möglich mentale Zustände wie Denken, Vorstellen und Erinnern Kontrolle der eigenen Handlungen und mentalen Akte Verortung des Selbst und des eigenen Körpers in Raum und Zeit Unterscheidung zwischen Realität und Vorstellung Zusammenfassend: - Aktiver und wechselseitiger Kontakt mit der Umwelt - angepasste Reaktionen auf Reize

8 Körperliche Voraussetzungen Die Aktivität sensorischer und motorischer Subsysteme Das Zentrale Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) und Periphere Nervensystem unterteilt in: Somatisches NS Vegetatives NS (versorgt Skelettmuskeln ( versorgt inneren Organe) und Sinnesorgane) muss aktiv arbeiten können

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10 Formatio reticularis aktiv am Schlaf- Wach- Rhythmus des Menschen beteiligt Intaktheit ist Voraussetzung für normale, differenzierte Hirnfunktionen

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12 Funktion der Formatio reticularis aufsteigende aktivierende Impulse für das nötige Erregungsniveau des Wachzustandes zu erzeugen deswegen spricht man von einem Aufsteigendem Retikulärem Aktivierendem System

13 Das EEG zeichnet die von den Synapsen ausgehenden elektrischen Potentialschwankungen auf Potentialschwankungen werden in Abhängigkeit ihrer Frequenz eingeteilt, auf dieser auch die Auswertung basiert man unterscheidet zwischen Alpha-Wellen (8-12 Hz) in entspanntem Zustand Beta-Wellen ( Hz) bei Aufmerksamkeit Theta-Wellen (4-7 7 Hz) Schlaf Delta-Wellen (<( < 4 Hz) Tiefschlaf

14 Der Schlaf Generell unterscheidet man zwischen vier Schlafstadien Phase 1: 1: Dösen, das Einschlafen, noch häufig Augenbewegungen, niedrige Weckschwelle, noch Reaktionen Phase 2: 2: etwas gefestigter Schlaf, jedoch noch häufig Augenbewegungen Phase 3: 3: Mitteltiefer Schlaf Phase 4: 4: Tiefschlaf, hohe Weckschwelle

15 AUSNAHME: Der REM (rapid eye movement) Schlaf tritt abrupt drei bis vier mal in der Nacht, zwischen den Schlafstadien auf dauert etwa zwanzig Minuten Besonderheiten: - schnelle Augenbewegungen, vergleichbar mit Phase 1 - relativ hohe Aktivität des EEG (ähnlich wie in Phase 1 α- Wellen) - häufiges Aufschrecken, Muskelzuckungen (Finger, Zehen) - häufig Träume - hohe Weckschwelle Wegen dieser Besonderheiten und Widersprüche auch Paradoxer Schlaf genannt!

16 Merkmale von Vigilanz Schlaf - Reaktionen - Reaktionen auf Reize können angemessen stattfinden teilweise vermindert o. - Je nach Situation relativ hohe erheblich eingeschränkt Gehirnaktivität - geringe Gehirnaktivität - Interaktion mit der Umwelt - Je nach Schlafstadium - Aktives Handeln Interaktion mit m Umwelt u. - Wissen über aktuelles Handeln aktives Handeln eingeschränkt eschränkt bis nicht mehr möglich - Teilweise Verlust der Selbst- kontrolle z.b Tiefschlaf oder Schlafwandeln

17 Zusammenfassend: Bewusstsein als Begriff nicht genau zu definieren, sondern nur einzugrenzen (Bedeutungsschwerpunkt muss individuell gesetzt werden) Innerhalb des Wach- sowie des Schlafzustandes gibt es viele Bewusstseinslagen Lassen sich aktiv bestimmen (Aufmerksamkeit, Abschalten ) oder gehen ineinander über ( z. B. in den Schlafstadien)

18 Bewusstseinsstörungen Bewusstlosigkeit - Koma

19 Bewusstseinsstörungen: Demenz: Einengung des Bewusstseins Psychose: Störung der Inhalte des Bewusstseins Bewusstlosigkeit/Koma: Reduktion des Bewusstseins

20 Bewusstsein erfordert, dass Kortex, Hirnstamm mit Formatio reticularis als allgemeines aktivierendes System normal funktionieren

21 Medulla oblongata: : Regulation Atmung, Wachheit, Herzschlag Brücke (Pons( Pons): Verbindet Rückenmark mit Gehirn und teile des Gehirns untereinander Formatio reticularis : Weißt den cerebralen Cortex des Hirnstamms auf sensorische Signale hin, für Aufrecherhaltung des Bewusstseins und Erwachen aus dem Schlaf verantwortlich

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23 Intensitätsgrade der Bewusstseinsstörung Benommenheit: verlangsamte, lückenhafte, ungenaue Reaktionen Verwirrtheit: fehlende Aufmerksamkeit, Denkstörungen, Erinnerungsverfälschung Somnolenz: schläfriger Zustand, nur durch äußere Reize zu Reaktionen s. o. zu erwecken Sopor: tiefschlafähnlicher Zustand, nur durch stärkste Reize kurz dauernd zu unterbrechen Koma (-Stufen):( schwerster Grad der Bewusstlosigkeit adäquate- schwache - keine Reaktionen auf stärkste Reize, nicht erweckbar,, reflektorische Schmerzabwehr

24 Bewusstlosigkeit: Somnolenz Koma Tiefes Koma Schweres Koma Ultrakoma Jegliches bewusstes psychisches Geschehen fehlt Kontaktfähigkeit aufgehoben Reaktionsfähigkeit ganz erheblich eingeschränkt Somatische Funktionen bleiben erhalten

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27 Skalen zur Bewertung der Bewusstseinslage des Komas

28 Augenöffnen: Spontan Auf Aufforderung Auf Schmerzreize Gar nicht Beste verbale Kommunikation: Orientiert konversationsfähig Desorientiert konversationsfähig Inadäquate Äußerungen (Wortsalat) Unverständliche Laute Gar nicht Beste motorische Reaktion: Glasgow Coma Scale Auf Aufforderung Auf Schmerzreize Auf Schmerzreize abnorme Abwehr Auf Schmerzreize Beugeabwehr Auf Schmerzreize Strecksynergismen keine 4 Punkte 3 P 2 P 1 P 5 Punkte 4 P 3 P 2 P 1 P 6 Punkte 5 P 4 P 3 P 2 P 1 P

29 WFNS I II III IV V Leichte Kopfschmerzen und/oder Nackensteifheit, keine neurologischen Ausfälle Mäßig bis schwere Kopfschmerzen/Nackenstei fheit, keine neurologischen Ausfälle außer Hirnnerven - störungen, keine Bewusstseinsveränderung Somnolenz oder Verwirrtheit und/oder neurologische Ausfälle Sopor, schwere neurologische Ausfälle, vegetative Störungen Koma (Bewusstlosigkeit), Strecksynergismen moribunder Patient GCS

30 Weitere diagnostische Einteilung: 1. Gezielte Abwehrreaktionen 2. Ungezielte Abwehrreaktionen 3. Keine Reaktionen bei erhaltenen Licht-, Korneal- und Muskelreflexen 4. Keine Reaktion bei erloschene Reflexen, aber vegetativen Funktionen 5. Keine Reaktion, fehlende Reflexe, sistierende Atmung aber Herztätigkeit

31 Im Krankenhaus: EEG MRT CCT GCS Pupillengröße, Isokorie,, Lichtreaktion (Muskeleigen-) ) Reflexe, Muskeltonus Verletzungen Temperatur Blutbild Urin Mageninhalt Röntgen Atemgeruch Überwachung wichtig!!

32 Reflexe Eigenreflexe: Monosynaptischer Reflexbogen Unabhängig von Stärke des auslösenden Reizes Rezeptor und Effektor im selben Organ lokalisiert Z.B. : - Patellarsehnenreflex - Achillessehnenreflex Fremdeflexe: Polysynaptischer Reflexbogen Rezeptor und Effektor in unterschiedlichen Organen lokalisiert Z.B. : - Bauchdeckenreflex - Plantarreflex - Pupilenreaktion - Kreislaifreflexe - Serektionsreflex des Magen- Darmtraktes

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34 Reflexe Dienen der Kontrolle und genauen Dosierung komplizierter Bewegungsabläufe Eigen- und Fremdreflexe stellen Grundmuster der motorischen Aktivitäten dar, die in Willkürbewegungen einbezogen sind ohne dass das Bewusstsein eingeschaltet ist

35 Ursachen der Bewusstlosigkeit/Koma

36 Zerebrale Ursachen: Schädel-Hirntrauma Intrakranielle Hämorrhagien bei Aneurysmen Entzündliche Erkrankungen Hitzeschlag Intrakranielle Tumore Postepileptische Zustände

37 Extrazerebrale Ursachen: Adam-Strokes Strokes-Anfall Schock Gefäßverschlüsse Kreislaufstörungen

38 Endogene Intoxikationen: Coma diabeticum Hypoglykämischer Schock Nebenniereninsuffizienz Stoffwechselstörungen bei Infektionskrankheiten

39 Exogene Intoxikationen: Morphinpräparate Schlafmittel Schwermetallverbindungen Schwefelwasserstoff Zyanverbindungen Insektizide CO Alkohol

40 Abschließend: In 70%, somit häufigste Ursache: Schädigung/Verletzung der Formatio reticularis und/oder ihrer Verbindungen Im Koma Schlaf-Wachrhythmus möglich lässt nicht auf Vorhandensein von Bewusstseinsvorängen schließen

41 Das künstliche Koma

42 Koma (egal ob natürlich o. künstlich) dient zum Schutz des Patienten Schützen den Patienten vor schweren Schmerzen, Angst & Stress Bei künstl. k Koma durch die Anästhesisten, bei natürl rl. Koma durch den Körper K selbst

43 Unterschied: künstl. Koma kann jeder Zeit beendet werden bei natürl.. Koma kann es Wochen bis Jahre dauern bis Patient aus der tiefen Bewusstlosigkeit erwacht Schwere Geduldsprobe f. Ärzte & Angehörige Dauer & Tiefe v. künstl. Koma lassen sich durch Medikamente gut steuern tiefste Zustand = Klassische Narkose

44 Ärzte bemühen sich künstl. Koma flacher zu halten als echte Narkose lassen Patienten ab und zu fast aufwachen, da somit Tag- und Nacht - Rhythmus v. Patienten einigermaßen erhalten bleibt Geringere Infektionsgefahr besteht

45 wie bei natürl.. Koma muss Patient im künstl. Koma beatmet und künstl. ernährt werden Regulation der Kreisläufe Regulation der Körperausscheidungen Regulation der Lagerung des Patienten Körpertemperatur sollte auch im künstl. Koma normal 37 C betragen Fördert die Blutgerinnung beugt Infektionen vor

46 Bei einigen Krankheitszuständen wird Körpertemperatur von Patient auf C 34 C abgekühlt Vor allem nach Herzstillstand o. Schlaganfall Aber: Kühlung ist für normalen Menschen gefährlich und belastend nur im Koma auszuhalten

47 Stoffwechselprozesse langsamer Sauerstoffverbrauch sinkt Abkühlung d. Körpertemperatur auf C Hilft Gehirn mit der gefährlichen Situation umzugehen

48 Patienten im künstl. Koma nehmen ihre Umgebung wahr Ärzte & Pflegepersonal gehen mit den Patienten um, als wären w sie bei Bewusstsein

49 Das Empfinden & Kommunikation im Koma

50 Koma = Bewusstseinszustand, ausgeprägte Form d. Bewusstlosigkeit Glaube: Koma ist ein unbewusster, unzugänglicher Zustand. Die Menschen in diesem vegetativen Dauerzustand sind tot. FALSCH

51 Empfinden/Erleben Komatöse Patienten = wache Menschen, die durch ein bedeutungsvolles Stadium ihres Individualprozesses gehen Dauer des Komas abhängig von unerledigten Geschäften im Leben Patienten haben einen innewohnenden Drang nach Selbsterkenntnis

52 Vorschriften und Regeln d. Gesellschaft und d. sozialen Lebens = unwichtig Koma dient zur primär r Selbsterkenntnis Mächtige, bedeutungsvolle, dramatische Ereignisse kommen im Koma zur Entfaltung

53 Ausschüttung v. Endorphinen (bekannt als Glückshormon ) o.ä. Substanzen Störung des Limbischen Systems Hirnverletzungen unter Sauerstoffmangel Veränderte Erlebnisinhalte, gestörte Auslösung emotionaler Reaktionen, gestörte Bewertung des Wahrgenommenen

54 Limbisches System

55 Menschen im Koma haben selten Schmerzen Patienten leiden nicht notwendigerweise

56 Kommunikation Komatösen Menschen fehlt jedes bewusste psychische Geschehen + Handeln auf mechanische Reize (z.b. kneifen oder anschreien) erfolgt keine direkte Reaktion Kommunikation durch subtile Formen möglich Man muss Patient helfen sich zu reflektieren

57 Reaktionen erfolgen durch nonverbale Signale Mittels winziger Zeichen können Patienten reagieren: Veränderung d. Atemfrequenz o. Augen- u. Mundbewegungen

58 Fallbeispiel über 80jähriger Mann John Seit 6 Monaten zw. komatösen + semi - komatösen Zustand schwankend Jammert schreit laut Therapeut stellt sich auf Atemfrequenz ein und imitiert sie Arny = Therapeut

59 Trauer um Menschen im Koma u.a. wegen fehlender Kommunikation