Zur Messung von Sicherheitskultur in deutschen Krankenhäusern

Transkript

1 Aus dem Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft (IMVR) der Humanwissenschaftlichen Fakultät und der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln Direktor: Universitätsprofessor Dr. phil. Holger Pfaff Zur Messung von Sicherheitskultur in deutschen Krankenhäusern Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Würde eines doctor rerum medicinalium der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Antje Hammer aus Waren (Müritz) Promoviert am 27. Juni 2012

2

3

4

5 Aus dem Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft (IMVR) der Humanwissenschaftlichen Fakultät und der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln Direktor: Universitätsprofessor Dr. phil. Holger Pfaff Zur Messung von Sicherheitskultur in deutschen Krankenhäusern Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Würde eines doctor rerum medicinalium der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Antje Hammer aus Waren (Müritz) Promoviert am 27. Juni 2012

6 Gedruckt mit der Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln, 2012 Druck: Hundt Druck GmbH Zülpicher Straße 220 D Köln

7 Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h. c. Th. Krieg 1. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. phil. H. Pfaff 2. Berichterstatter: Frau Universitätsprofessor Dr. med. C. J. Woopen Erklärung Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Dissertationsschrift ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskriptes habe ich Unterstützungsleistungen von allen an den Publikationen beteiligten Koautoren erhalten. Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen. Die Dissertationsschrift wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt. Köln, (Antje Hammer)

8 Der in dieser Arbeit verwendete Fragebogen wurde im Rahmen der Studie Auswirkungen unterschiedlicher Trägerschaften von Krankenhäusern auf die Qualität der Krankenversorgung der Bevölkerung (ATräK) von Herrn Prof. Dr. Holger Pfaff, Herrn Dr. Oliver Ommen und mir entwickelt. Bei der Adaption des Hospital Survey on Patient Safety Culture für das Krankenhausmanagement wurden wir von Prof. Theo Wehner und Dr. Tanja Manser von der Eidgenössischen Technischen Hochschule, Zürich (Schweiz) unterstützt. Die Teilnehmerrekrutierung sowie die Erhebung der dieser Arbeit zugrunde liegenden Daten erfolgten durch mich. Unterstützt wurde ich hierbei von meiner damaligen Praktikantin Frau Julia Röttger. Die elektronische Dateneingabe sowie die Qualitätssicherung der Daten erfolgten durch mich. Die für die vorliegende Arbeit notwendigen statistischen Analysen wurden von mir selbstständig durchgeführt.

9 Danksagung Es ist nun fast genau vier Jahre her ich hatte gerade meine Diplomarbeit abgegeben als mir die Mitarbeit im ATräK-Projekt angeboten und damit der Grundstein für diese Arbeit gelegt wurde. Ich hatte das Glück, mich mit einem äußerst interessanten Thema auseinandersetzen zu können, über das ich bis heute national und international viele interessante Menschen kennen lernen durfte. Ich danke hierfür allen, die mir diese Tür geöffnet haben. Ein besonderer Dank gilt meinem Betreuer Prof. Holger Pfaff für die tolle Zusammenarbeit und Unterstützung bei konzeptionellen Überlegungen nicht nur im Rahmen der ATräK-Studie, sondern auch zu diesem spezifischen Thema der Sicherheitskultur. Vielen Dank für Ihre offene und ehrliche Art, für die stets konstruktive Kritik, für Ihre Begeisterung an diesem Thema, für die vielen Ideen, die mir immer Anstoß zu neuen Überlegungen gegeben haben, und vor allem für Ihr Interesse an meiner Arbeit. Ich habe viel von Ihnen gelernt, auch wenn die Schere im Kopf nie ganz verschwinden wird. Ich danke Oliver Ommen für die vielen aufmunternden Worte vor allem in den schwereren Projektphasen, für die Zeit, die er sich häufig spontan für mich genommen hat und den guten Rat, den er immer für mich hatte, wenn ich mal nicht weiter gekommen bin. Vielen Dank für die tolle Zusammenarbeit im Projekt. Ich danke insbesondere Nicole Ernstamann dafür, dass sie schon damals in der AUGE- Studie mein Interesse an Forschung und Wissenschaft geweckt, meine Fähigkeiten gesehen und mich zum Weitermachen motiviert hat. Du hast mir den Weg in die Medizinische Soziologie geebnet und hast bis heute immer ein offenes Ohr für mich. Es gab bisher keine Frage, die Du mir nicht beantworten konntest. Dank Dir gibt es immer ein Licht am Ende des Tunnels. Ebenso möchte ich Julia Röttger danken für ihre unermüdliche Unterstützung während ihres Praktikums im ATräK-Projekt. Du warst mir eine große Hilfe. Ein großer Dank gilt allen meinen Kollegen. Dank Eurer Unterstützung bei den Fragebogen-Eintütaktionen sind die ATräK-Fragebogen da gelandet, wo sie hinmussten. Ihr habt damit einen wesentlichen Beitrag zum Gelingen dieser Arbeit geleistet. Ihr seid ein tolles Team und es ist gut zu wissen, dass Eure Türen für mich immer offen sind.

10 Ich bedanke mich bei allen Beteiligten im ATräK-Projekt: der Bundesärztekammer für die Förderung des Projektes, Günther Heller und Christian Günster vom Wissenschaftlichen Institut der AOK für die Zusammenarbeit im Projekt, den Ärztlichen Direktoren für die Teilnahme an der Befragung, Theo Wehner und Tanja Manser für die Bereitstellung des Schweizer-deutschen HSOPS und ihre Unterstützung bei der Adaption des HSOPS_M. In diesem Zusammenhang bedanke ich mich auch bei meinen Co-Autoren, insbesondere bei Dir, Markus, für Deinen statistischen Rat und bei Dir, Yvonne, dass Du Deine Erfahrungen mit dem HSOPS mit mir geteilt hast. Ich möchte mich auch bei Christine Kuch für die guten Ratschläge zur Strukturierung meines Projekt- und Zeitmanagements bedanken. Wie Du siehst, hat es mir geholfen. Ein großer Dank geht an Benjamin Anders. Du warst mir in den letzten Wochen eine tolle Unterstützung. Danke auch für Deinen spontanen Einsatz beim ersten Korrekturlesen dieser Arbeit. Vielen Dank Dir, liebe Antje, für die ausgesprochen gründliche finale Korrektur dieser Arbeit und die Zeit, die Du Dir trotz eigener familiärer Projekte für mich genommen hast. Ich danke meiner Familie, vor allem meinen Eltern, die mich in den letzten Jahren nicht nur finanziell unterstützt haben. Ihr habt mich meinen eigenen Weg gehen lassen und wart immer für mich da, wenn ich Euch brauchte. Ohne Euch wäre ein Studium und folglich diese Arbeit nicht möglich gewesen. Schließlich möchte ich einem ganz besonderen Menschen danken: Dir, Silvio. Auch wenn wir selten einer Meinung sind zumindest, was die Einstellung zu meiner Arbeit betrifft so hast Du mir immer den Rücken frei gehalten und an mich geglaubt.

11 It may be part of human nature to err, but it is also part of human nature to create solutions, find better alternatives, and meet the challenges ahead. (Institute of Medicine 2000, S.15)

12 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Zum Begriff der Sicherheitskultur Organisationskultur und Organisationsklima Sicherheitskultur und Sicherheitsklima Dimensionen zur quantitativen Messung von Sicherheitskultur Instrumente zur quantitativen Messung von Sicherheitskultur in der Gesundheitsversorgung Ergebnisse einer Literaturrecherche Methode Ergebnisse Zusammenfassung und Fazit Psychometrische Evaluation des Hospital Survey on Patient Safety Culture für das Krankenhausmanagement (HSOPS_M) Diskussion Zusammenfassung Methodische Begrenzungen der Studie Schlussfolgerungen für zukünftige Forschungsvorhaben Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Literaturverzeichnis Lebenslauf... 59

13 1 Einleitung In Deutschland gibt es weit mehr als 2000 Krankenhäuser, in denen jährlich bis zu 17 Millionen Patienten 1 versorgt werden. Krankenhäuser haben sich im Verlauf des letzten Jahrhunderts zu Dienstleistungsunternehmen entwickelt, in denen die Qualität der Versorgung, die Fähigkeiten des Managements und die Kompetenzen der Mitarbeiter ausschlaggebend für Gewinne und Verluste sind (Bundesärztekammer 2007). Die Entwicklungen in der deutschen Krankenhauslandschaft sind von einem ansteigenden ökonomischen Druck geprägt. Die gesetzliche Begrenzung von Budgets oder die Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) zwingen Krankenhäuser mehr denn je, wirtschaftlich und effizient zu arbeiten. Gleichzeitig stiegen die Sach- und Personalkosten in den letzten Jahren kontinuierlich an (Viering und Söhnle 2010), was für viele Krankenhäuser weitere Einsparungsmaßnahmen zur Folge hatte. Diese Entwicklungen wirken sich nicht zuletzt auf die mit einem Krankenhausaufenthalt verbundenen Risiken für Patienten und somit auf die Versorgungsqualität in deutschen Krankenhäusern aus. Patientensicherheit hat sich damit in den letzten Jahren zu einem zentralen Thema in der deutschen Gesundheitsversorgung entwickelt, das nicht nur die Aufmerksamkeit von Gesundheitspolitikern, sondern insbesondere die der Öffentlichkeit und der Medien gewonnen hat (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2007). Auf Grundlage einer systematischen Übersichtsarbeit von Schrappe et al. (2007) schätzt der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen den Anteil von unerwünschten Ereignissen in deutschen Krankenhäusern auf 5-10 Prozent (N= ,7Mio) pro Jahr. Schäden werden auf 2-4 Prozent (N= ), Behandlungsfehler auf 1 Prozent (N= ) und Todesfälle, die auf Fehler zurückzuführen sind, auf 0,1 Prozent (N=17.000) pro Jahr geschätzt (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2007, S.245). Konsequenzen dieser teilweise vermeidbaren unerwünschten Ereignisse, Schäden und Behandlungsfehler sind steigende Kosten im Gesundheitssystem sowie der 1 In dieser Arbeit wird bei geschlechtsunspezifischen Aussagen aus Gründen der flüssigeren Lesbarkeit des Textes ausschließlich die grammatikalisch männliche Form (Patient, Ärztlicher Direktor, Kollegen etc.) verwendet. 1

14 Vertrauensverlust der Patienten in das Gesundheitssystem. Nicht zuletzt deshalb haben die Verbesserung der Versorgungsqualität und damit die Verbesserung der Patientensicherheit in den letzten Jahren auch in der deutschen Gesundheitsversorgung an Bedeutung gewonnen 2. In diesem Zusammenhang betonte das Institute of Medicine (IOM) bereits im Jahr 2000 in seinem Bericht To Err is Human die Notwendigkeit der Etablierung einer Sicherheitskultur zur Verbesserung der Patientensicherheit. Schon damals forderte das IOM, dass health care organizations must develop a culture of safety such that an organization's care processes and workforce are focused on improving the reliability and safety of care for patients (Institute of Medicine 2000, S.14). Durch die Ergebnisse des IOMs gewann die Erfassung und Analyse der Sicherheitskultur verstärkt an Aufmerksamkeit im Bereich der Versorgungsforschung. Im Jahr 2008 finanzierte die Bundesärztekammer die Studie Auswirkungen unterschiedlicher Trägerstrukturen von Krankenhäusern auf die Qualität der Krankenversorgung der Bevölkerung (ATräK) zur Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Trägerschaft und Trägerwechsel auf der einen und der Qualität der Krankenversorgung auf der anderen Seite. Neben den Analysen zur Trägerschaft und zum Trägerwechsel stand die Erfassung der Sicherheitskultur im Krankenhaus auf Grundlage einer Befragung von Ärztlichen Direktoren im Fokus der ATräK-Studie. Entsprechend dem Kenntnisstand zu Beginn der Studie existierte kein validiertes, deutschsprachiges Instrument, mit dem wesentliche Aspekte der Sicherheitskultur auf Basis einer Befragung erhoben werden konnten. Auf Grundlage einer systematischen Literaturrecherche von internationalen Erhebungsinstrumenten zur Messung von Sicherheitskultur wurde der Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPS) ausgewählt und für eine Befragung des Krankenhausmanagements adaptiert. Ziel der vorliegenden kumulativen Dissertation ist es zu prüfen, ob der Hospital Survey on Patient Safety Culture für das Krankenhausmanagement (HSOPS_M) ähnliche psychometrische Eigenschaften aufweist wie das ursprüngliche Instrument aus den USA. In Vorarbeit zur Publikation wird im ersten Kapitel dieser Arbeit der Begriff der Sicherheitskultur erläutert und vom Begriff des Sicherheitsklimas abgegrenzt. Im zwei- 2 In Deutschland hat sich mittlerweile eine Vielzahl an Organisationen, wie das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), Institut für Patientensicherheit (IfPS), die Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e.v. (GQMG), das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (AQUA), das Institut für Qualität und Patientensicherheit (BQS), das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) oder das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) etabliert, die sich den Themen der Patientensicherheit und Versorgungsqualität angenommen haben. 2

15 ten Kapitel werden Dimensionen zur quantitativen Messung der Sicherheitskultur hergeleitet. Auf Grundlage einer systematischen Literaturrecherche werden im dritten Kapitel Instrumente zur quantitativen Messung der Sicherheitskultur beziehungsweise des Sicherheitsklimas vorgestellt. Anschließend folgt der Artikel zur psychometrischen Evaluation des adaptierten Fragebogens. Diese Ergebnisse werden im Anschluss an die Publikation im sechsten Kapitel diskutiert. 3

16 2 Zum Begriff der Sicherheitskultur Sicherheitskultur ist ein Teilaspekt der Organisationskultur, der sich auf die Sicherheit einer Organisation bezieht (Hofinger 2008). Guldenmund (2000) charakterisiert die Kultur einer Organisation als ein relativ stabiles, multidimensionales, hypothetisches Konstrukt, das auf geteilten Werten und Normen basiert. Diese Werte und Normen wirken sich auf die Einstellungen, die Wahrnehmungen und das Verhalten der Organisationsmitglieder aus (Pfaff et al. 2009). Sicherheitskultur hat damit einen wesentlichen Einfluss auf Prozesse und Strukturen und damit auf die Sicherheit in Organisationen. Trotz seiner Relevanz und der häufigen Verwendung des Begriffs gibt es keinen einheitlichen Konsens über das Konzept der Sicherheitskultur (Cooper 2000, Fernández- Muñiz et al. 2007, Gershon et al. 2007, Guldenmund 2000, Parker et al. 2006, Yule 2003, Zhang et al. 2002). Vielmehr entstand in den letzten drei Jahrzehnten ein anhaltender Diskurs über das theoretische Konzept der Sicherheitskultur sowie über seine Abgrenzung vom Konzept des Sicherheitsklimas (Alhemood et al. 2004, Choudhry et al. 2007a, Flin et al. 2006, Guldenmund 2000, Hale 2000, Stricoff 2005, Wiegmann et al. 2002, Zhang et al. 2002). Folge dieser theoretischen Auseinandersetzungen mit den Konzepten der Sicherheitskultur und des Sicherheitsklimas ist eine Vielzahl an unterschiedlichen Definitionen zur Sicherheitskultur und zum Sicherheitsklima in der Literatur. Diese wurden meist von Definitionen beziehungsweise Konzepten zur Organisationskultur und zum Organisationsklima abgeleitet. Die im Bereich der Versorgungsforschung angewandten Konzepte und Definitionen stammen wiederum ursprünglich aus dem industriellen Sektor und wurden in die Versorgungsforschung übertragen. 2.1 Organisationskultur und Organisationsklima Nach Helms Mills und Mills (2000) sind Organisationen spezifische Kollektive, deren Tätigkeiten mit Hinblick auf die Erreichung von definierten Zielen koordiniert und kontrolliert werden. Organisationen weisen in der Regel formale Strukturen auf, die es erlauben, die Aktivitäten der Organisationsmitglieder auf angestrebte Ziele auszurich- 4

17 ten (Kieser und Walgenbach 2007). Zur Erreichung dieser Ziele wird eine Vielzahl von Menschen mit unterschiedlichen Funktionen und Aufgabenbereichen eingestellt und beschäftigt, die wiederum koordiniert und kontrolliert werden müssen. Hierfür bedarf es formeller und informeller Regeln, die sich in den Erwartungen, Einstellungen, Normen und Verhaltensweisen einzelner Organisationsmitglieder widerspiegeln (Helms Mills und Mills 2000). Schein einer der ersten, der sich umfassend mit der Theorie der Organisationskultur auseinandersetzte bezeichnet Kultur als ein Muster gemeinsamer Grundprämissen, das eine Gruppe bei der Bewältigung ihrer Probleme externer Anpassung und interner Integration erlernt hat, das sich bewährt hat und somit als bindend gilt; und das daher an neue Mitglieder als rational und emotional korrekter Ansatz für den Umgang mit diesen Problemen weitergegeben wird (Schein und Mader 1995, S.25). 3 Die Kultur einer Organisation wird nach Schein von den technischen und physischen Änderungen der externen Umgebung, von den Veränderungen in der internen Dynamik des sozialen Systems sowie von den vorherrschenden historischen Bedingungen beeinflusst (Schein 2000). Klima hingegen beschreibt das Gefühl, das innerhalb einer Gruppe durch die Gestaltung des Umgangs der Organisationsmitglieder untereinander, mit Kunden und mit Außenstehenden, übertragen wird (Schein 2010). Klima spiegelt sich nach Schein (2010) in den kulturellen Wahrnehmungen wider und wird durch diese manifestiert. Nach Stricoff beschreibt Kultur die ungeschriebenen Regeln innerhalb einer Organisation. Kultur ist ein tief verankertes Gut einer Organisation, die viel Zeit und gravierende organisationale Prozesse benötigt, um verändert werden zu können. Organisationsklima hingegen beschreibt vorherrschende Faktoren spezifischer Bereiche und Funktionen, die kurzfristig verändert werden können (Stricoff 2005). Glick (1985) schreibt sowohl der Organisationskultur als auch dem Organisationsklima eine große Anzahl von organisationalen und psychologischen Faktoren zu. Den primären Unterschied zwischen den beiden Konzepten sieht er in ihrer Herkunft und in der daraus resultierenden unterschiedlichen methodischen Erfassung. Während das Konzept des Organisationsklimas auf die Sozialpsychologie von Kurt Lewin 4 zu- 3 Original in Schein 2010, S.18 4 Siehe Lewin

18 rück zu führen ist, hat das Konzept der Organisationskultur seine Wurzeln in der Anthropologie und dem symbolischen Interaktionismus 5 (Glick 1985). Nach Gershon et al. (2004) kann Organisationskultur definiert werden als die Normen, Werte und Grundannahmen einer Organisation. Organisationsklima hingegen reflektiert die Wahrnehmungen der Mitarbeiter bezüglich der Organisationskultur. Beide Konstrukte können nach Gershon sowohl qualitativ als auch quantitativ erhoben werden, wobei qualitative Methoden besser zur Erfassung von Organisationskultur und quantitative Methoden eher zur Erfassung von Organisationsklima geeignet sind (Gershon et al. 2004). In Anlehnung an die hier dargestellten Definitionen beschreibt Organisationskultur die Muster gemeinsamer Grundprämissen (Normen und Werte), die an neue Organisationsmitglieder weitergegeben werden. Die Kultur einer Organisation ist dynamisch: Sie wird langfristig von externen Faktoren, wie den äußeren Umständen in der Umgebung, dem sozialen System und den historischen Bedingungen, beeinflusst. Organisationsklima beschreibt das vorherrschende Gefühl der Organisationsmitglieder in Bezug auf den Umgang untereinander und mit Außenstehenden. Es ist kurzfristig veränderbar und manifestiert sich in den Wahrnehmungen der Mitglieder bezüglich der zugrundeliegenden Organisationskultur. Ein wesentlicher Unterschied in den beiden Konzepten wird von Gershon hervorgehoben: Aus methodischer Perspektive ist Organisationskultur eher durch qualitative Messinstrumente erfassbar. Organisationsklima hingegen kann auch durch quantitative Methoden, etwa anhand von Befragungen, erfasst werden. 2.2 Sicherheitskultur und Sicherheitsklima Der Begriff der Sicherheitskultur wurde Mitte der 1980er nach den Vorfällen in Tschernobyl von der Nuklearindustrie geprägt (International Atomic Energy Agency 1986). Die Konzepte der Sicherheitskultur und des Sicherheitsklimas basieren auf den Konzepten der Organisationskultur und des Organisationsklimas. Beide Konzepte nehmen Bezug auf die Sicherheit von Individuen (z.b. Arbeitnehmer), Objekten 5 Siehe Blumer 1973 und Mead

19 (z.b. Maschinen und Arbeitsmaterialien) und Prozessen (Arbeitsabläufe) innerhalb einer Organisation. Eine in der Literatur häufig zitierte Definition zur Sicherheitskultur ist die des Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations (ACSNI). Diese beschreibt die Sicherheitskultur einer Organisation als [ ] the product of individual and group values, attitudes, perceptions, competencies, and patterns of behaviour that determine the commitment to, and the style and proficiency of, an organization s health and safety management. Organizations with a positive safety culture are characterized by communications founded on mutual trust, by shared perceptions of the importance of safety and by confidence in the efficacy of preventive measures (Health and Safety Commission (HSC) und Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations (ACSNI) 1993, S.23). In Anlehnung an Mearns und Flin (1999) definiert sich Sicherheitskultur über die Werte, Überzeugungen, Einstellungen, Sitten, Normen, Regeln, Gebräuche, Kompetenzen und Verhaltensweisen der Organisationsmitglieder. Sicherheitsklima ist die Reflexion der aktuell vorliegenden Sicherheitskultur einer Organisation (Choudhry et al. 2007b, Flin et al. 2000, Guldenmund 2000). In ihrer Übersichtsarbeit von Forschungsarbeiten zur Sicherheitskultur und zum Sicherheitsklima fassen Wiegmann et al. (2000) verschiedene Definitionen zur Sicherheitskultur folgendermaßen zusammen: "Safety culture is the enduring value and priority placed on worker and public safety by everyone in every group at every level of an organization. It refers to the extent to which individuals and groups will commit to personal responsibility for safety, act to preserve, enhance and communicate safety concerns, strive to actively learn, adapt and modify (both individual and organizational) behavior based on lessons learned from mistakes, and be rewarded in a manner consistent with these values" (Wiegmann et al. 2002, S.8). Die Definitionen zum Sicherheitsklima fassen sie wie folgt zusammen: "Safety climate is the temporal state measure of safety culture, subject to commonalities among individual perceptions of the organization. It is therefore situationally based, refers to the perceived state of safety at a particular place at a particular time, is relatively unstable, and subject to change depending on the features of the current environment or prevailing conditions" (Wiegmann et al. 2002, S.10). 7

20 Aufbauend auf der Arbeit von Wiegmann et al. charakterisieren Zhang et al. (2002, S.1405f) Sicherheitskultur auf folgende Weise: - Sicherheitskultur bezieht sich auf formale Aspekte der Sicherheit in einer Organisation und steht in Beziehung zum Management- und Überwachungssystem, es ist jedoch nicht ausschließlich darauf beschränkt. - Sicherheitskultur verdeutlicht den Beitrag von jedem Organisationsmitglied auf jeder Ebene in einer Organisation. - Die Sicherheitskultur einer Organisation hat einen Einfluss auf das Verhalten ihrer Mitglieder bei der Arbeit. - Sicherheitskultur spiegelt sich in der Bereitschaft einer Organisation wider, sich weiter zu entwickeln und aus Fehlern, Zwischenfällen und Unfällen zu lernen. - Sicherheitskultur drückt sich häufig in der Kontingenz 6 zwischen der Sicherheitsperformanz (sicherheitsrelevantes Verhalten) und dem Belohnungssystem (sicherheitspositives Verhalten belohnen) aus. - Sicherheitskultur ist relativ dauerhaft, stabil und resistent gegen Veränderungen. Das Sicherheitsklima hingegen lässt sich nach Zhang et al (2002, S.1406) wie folgt charakterisieren: - Sicherheitsklima ist ein psychologisches Phänomen, das üblicherweise als Wahrnehmung des Sicherheitsstatus zu einem bestimmten Zeitpunkt definiert wird. - Sicherheitsklima ist sehr stark auf immaterielle Aspekte wie Situations- und Umweltfaktoren bezogen. - Sicherheitsklima ist ein relativ instabiles zeitliches Phänomen, das dem Wandel unterliegt, sozusagen eine Momentaufnahme der Sicherheitskultur. Analog hierzu bezeichnet Cooper (2000) Sicherheitskultur als einen Teilaspekt der Organisationskultur. Er beschreibt Sicherheitskultur als die Einstellungen und das Verhalten der Organisationsmitglieder in Beziehung zu der in der Organisation vorherrschenden Performanz bezüglich Gesundheit und Sicherheit (Cooper 2000). Ba- 6 Nach Luhmann ist etwas kontingent, was weder notwendig ist noch unmöglich ist; was also so, wie es ist (war, sein wird), sein kann, aber auch anders möglich ist. Der Begriff bezeichnet mithin Gegebenes (zu Erfahrenes, Erwartetes, Gedachtes, Phantasiertes) im Hinblick auf mögliches Anderssein; er bezeichnet Gegenstände im Horizont möglicher Abwandlungen (Luhmann 1984, S.152). 8

21 sierend auf Bandura's Modell des reziproken Determinismus 7 unterscheidet Cooper zwischen personenbezogenen (Werte, Überzeugungen und Einstellungen), verhaltensbezogenen (Kompetenzen und Handlungsmuster) und situationsbezogenen (Organisationale Systeme und Sub-Systeme) Aspekten der Sicherheitskultur. Das Sicherheitskulturmodell von Cooper berücksichtigt nicht nur den interaktiven oder reziproken Austausch zwischen diesen drei Aspekten (Gershon et al. 2007), sondern auch methodische Sachverhalte zu ihrer Erhebung 8 : Nach Cooper lassen sich personenbezogene Faktoren eher durch die Messung des Sicherheitsklimas anhand von Befragungen (quantitativ) erfassen. Sicherheitsbezogene Verhaltensmuster hingegen können eher anhand von Checklisten (qualitativ) im Rahmen von Initiativen zur Verbesserung des Sicherheitsverhaltens erfasst und beurteilt werden. Situationsbezogene Faktoren sollten im Rahmen des Qualitäts- oder Sicherheitsmanagementsystems durch Audits (qualitativ) erfasst werden. Cooper betont, dass diese drei Aspekte einzeln oder in Kombination erfasst werden können. Wegen des holistischen und multidimensionalen Charakters der Sicherheitskultur wird in vielen Studien aber häufig nur das Sicherheitsklima durch Befragungsdaten erhoben. Sicherheitsklima dient hierbei als Surrogatparameter der Sicherheitskultur (Cooper 2000). Der gemeinsame Aspekt in den Konzepten der Sicherheitskultur und des Sicherheitsklimas liegt in der Bezugsherstellung zur Sicherheit in Organisationen. Sicherheitskultur beschreibt hierbei das übergeordnete, manifeste Konzept hinter dem Sicherheitsklima, wobei das Sicherheitsklima die Summe der Einstellungs- und Verhaltensmuster darstellt, die auf gemeinsamen Annahmen und Überzeugungen basieren. Sicherheitskultur ist die Quelle oder der Ursprung für Verhaltensmuster, welche letztendlich beobachtet, beschrieben und gegebenenfalls verändert werden können (Isaksen et al. 1999). Das Sicherheitsklima dient hierbei als Surrogatparameter der Sicherheitskultur, das mit Hilfe von quantitativen Erhebungsmethoden insbesondere anhand von Befragungen erfasst werden kann (Cooper 2000, Gershon et al. 2004, Gershon et al. 2007, Guldenmund 2000). 7 Unter reziprokem Determinismus versteht Bandura, dass die Welt (das Umfeld) und das Verhalten eines Menschen sich gegenseitig erzeugen (Bandura 1977). In seinen späteren Arbeiten fügt er zusätzlich zur Umwelt und dem Verhalten, psychologische Prozesse als einen dritten Faktor hinzu (Bandura 1986). 8 Das Modell von Cooper (2000) ist soweit bekannt das einzige Modell, das Sicherheitskultur nicht nur inhaltlich, sondern auch methodisch vom Konzept des Sicherheitsklimas abgrenzt. Es wird deshalb für die weiteren Ausführungen in dieser Arbeit als Grundlage herangezogen. 9

22 Mit Bezug auf Versorgungsorganisationen im Gesundheitssektor wird Sicherheitskultur in Anlehnung an Pfaff et al. (2009) definiert als der gemeinsame Wissens-, Werte- und Symbolvorrat, der die Kapazität der Organisation erhöht, die Patientensicherheit zu verbessern (Pfaff et al. 2009, S.494). Für die vorliegende Arbeit wird der Aspekt der Sicherheit auf die Patientensicherheit 9 fokussiert. Sicherheitskultur wird hier als das Ausmaß an kollektiver Programmierung der Mitarbeiter in Bezug auf das Ziel der Patientensicherheit verstanden (ebd.). Basierend auf dem Modell von Cooper (2000) dient Sicherheitsklima hierbei als Surrogatparameter zur Erfassung der Sicherheitskultur. Gemeinsame Aspekte beider Konzepte lassen sich in wesentlichen Dimensionen zur quantitativen Erfassung von Sicherheitskultur zusammenfassen. Die Herleitung dieser Dimensionen erfolgt im nächsten Kapitel. 9 Neben der Patientensicherheit spielen beispielsweise die Arbeitnehmersicherheit und die Sicherheit von Medizinprodukten eine wichtige Rolle in der Versorgungsforschung. 10

23 3 Dimensionen zur quantitativen Messung von Sicherheitskultur Erste Instrumente zur Messung von Sicherheitskultur in Organisationen stammen aus der Hoch-Risiko-Industrie (Nuklearindustrie, Raum- und Luftfahrt). Im Gesundheitssystem gewann die Messung von Sicherheitskultur Ende der 1990er Jahre an Bedeutung. Einen wesentlichen Beitrag dazu lieferte die Veröffentlichung des Reports To Err is Human vom Institute of Medicine (IOM) (2000). In der Versorgungsforschung wurden in den späten 1990er Jahren Erhebungsinstrumente zur quantitativen Messung von Sicherheitskultur und Sicherheitsklima aus der Hoch-Risiko-Industrie übernommen und für den Gebrauch im Gesundheitssystem adaptiert (Flin 2007). Seither wurde eine große Anzahl an Studien mit Bezug auf Sicherheitskultur und Sicherheitsklima in der Gesundheitsversorgung publiziert (Colla et al. 2005, Flin et al. 2006, Guldenmund 2000, Singla et al. 2006). Die Einschätzung oder Beurteilung der zugrunde liegenden Sicherheitskultur erfolgt dabei häufig durch die Messung von Sicherheitsklima (Flin 2007). Die Mehrzahl dieser Studien beschränkt sich daher auf die Erfassung von Einstellungen und Wahrnehmungen der Organisationsmitglieder bezüglich der Sicherheitskultur auf Grundlage von Befragungsdaten (Fernández-Muñiz et al. 2007, Gershon et al. 2004). Dabei unterscheiden sich die Instrumente in der Anzahl, dem Inhalt sowie in der Bezeichnung der untersuchten Dimensionen der Sicherheitskultur und des Sicherheitsklimas in der Literatur erheblich (Alhemood et al. 2004, Colla et al. 2005, Flin et al. 2006, Gershon et al. 2004, Singla et al. 2006, Wiegmann et al. 2002). Trotz der fehlenden Eindeutigkeit hinsichtlich der Sicherheitskultur- und Sicherheitsklimakonzepte können gemeinsame Aspekte dieser Konzepte in wesentlichen Dimensionen zur quantitativen Erfassung von Sicherheitskultur und Sicherheitsklima hergeleitet werden. Grundlage für die Herleitung dieser Dimensionen sind theoretische und empirische Arbeiten über Sicherheitskultur und Sicherheitsklima aus der Industrie und dem Gesundheitswesen. Zwei wesentliche Parameter der Sicherheitskultur stellen die Einstellungen, Wahrnehmungen, Erwartungen und Handlungen des Krankenhausmanagements (Führung und Management) sowie die der direkten Vorgesetzten (Supervisor Commitment) bezüglich der Sicherheit dar (Flin et al. 2000, Goodmann 2004, Zohar 2000). So sind Führungskräfte verantwortlich für die Einführung von Richtlinien und Verfahren zur 11

24 Verbesserung der Versorgungsqualität sowie die Schaffung notwendiger Voraussetzungen für die Entwicklung einer positiven Sicherheitskultur im Krankenhaus. Darüber hinaus haben sie großen Einfluss auf ihre Mitarbeiter. Äußerungen von Respekt und Anerkennung seitens der Führungskräfte gegenüber Mitarbeitern unterstützen die Entwicklung von Respekt und Vertrauen unter den Angestellten. Des Weiteren beeinflussen Führungskräfte indirekt die Zustimmung und Unterstützung der Belegschaft hinsichtlich der Organisationsziele (Flin und Yule 2004). Verhaltens- und Handlungsweisen von Führungskräften, die auf ihren eigenen Werten, Überzeugungen, Einstellungen und Wahrnehmungen basieren, werden vom Personal wahrgenommen, adaptiert und reflektieren sich schließlich in deren Werten, Überzeugungen, Einstellungen und Wahrnehmungen bezüglich der Sicherheit (Zohar 1980). Führungskräfte nehmen damit eine wichtige Vorbildfunktion ein. Ihre Verhaltens- und Handlungsweisen stärken oder schwächen das Fundament von Werten und Überzeugungen innerhalb der Organisation. Häufig werden die Einstellungen, Wahrnehmungen, Erwartungen und Handlungen des Krankenhausmanagements und die der direkten Vorgesetzten bezüglich der Sicherheit in einer Dimension zusammengefasst. Das Krankenhausmanagement und die direkten Vorgesetzten in den Abteilungen und Kliniken agieren jedoch auf unterschiedlichen Ebenen. Direkte Vorgesetzte stehen häufiger in unmittelbarem Kontakt mit Angestellten und dienen oft als Vermittler zum Krankenhausmanagement (Parker et al. 2006). Eine Unterscheidung in Führung und Management sowie Supervisor Commitment ist daher sehr sinnvoll, da sich die Einstellungen, Wahrnehmungen, Erwartungen und Handlungen in den beiden Ebenen unterscheiden und sich entsprechend unterschiedlich auf die Sicherheitskultur und die Patientensicherheit auswirken können. Zusätzlich können durch die Erfassung in zwei Dimensionen Unterschiede in den beiden Gruppen erfasst und analysiert werden. Neben dem Verhalten und den Einstellungen der Führungskräfte spielen die Einstellungen, Wahrnehmungen, Erwartungen und Handlungen der Angestellten (Verhalten und Einstellungen der Angestellten) eine wesentliche Rolle bei der Erfassung von Sicherheitskultur (Cooper und Philips 1994). So ist die erfolgreiche Etablierung einer Sicherheitskultur abhängig von der Bereitschaft der Mitarbeiter, Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgungsqualität auszuführen, Organisationsleitbilder bezüglich der Sicherheit zu leben und umzusetzen (Cheyne et al. 1998, Fernández-Muñiz et al. 2007, Pfaff et al. 2009). Das medizinische und pflegerische Personal arbeitet hauptsächlich am und mit dem Patienten und ist damit für die Patientensicherheit direkt 12

25 mitverantwortlich. Verhaltens- und Handlungsweisen der Mitarbeiter sind entscheidend für die Entstehung und Vermeidung von Fehlern. Die eigenen Werte, Überzeugungen, Einstellungen und Wahrnehmungen in Hinsicht auf die Relevanz von Sicherheit können sich auf alltägliche Handlungen im Arbeitsprozess (Zohar 1980) und damit auf die eigene Sicherheit sowie die der Patienten auswirken. Ausgehend von Reason s fünf Subkomponenten der Sicherheitskultur 10 (Reason 1997), lassen sich weitere Dimensionen zur quantitativen Messung von Sicherheitskultur ableiten. Zunächst einmal basiert eine effektive Sicherheitskultur auf der Fähigkeit und Bereitschaft einer Organisation, zu lernen und sich weiter zu entwickeln (Organisationales Lernen) (Reason 1997, Zhang et al. 2002). Diese organisationalen Lernprozesse benötigen ein System, in dem Fehler und unerwünschte Ereignisse berichtet (Fehlermeldung), analysiert (Analyse von unerwünschten Ereignissen) und an Mitarbeiter zurückgemeldet (Rückmeldung an Mitarbeiter (Feedback)) werden können (Pfaff et al. 2004, Reason 1997). Die Meldung von Fehlern ist ein Indikator dafür, wie Mitarbeiter die Verhaltens- und Handlungsweisen ihrer Vorgesetzten sowie des Krankenhausmanagements wahrnehmen und inwieweit Vertrauen und Akzeptanz in der Organisation ausgeprägt sind (Parker et al. 2006). Ein effektives, möglichst systematisches Berichtssystem ist essenziell, um Schwächen in der Organisation zu erkennen und Fehler zu vermeiden (Wiegmann et al. 2002). Dieses System wiederum basiert auf dem Vertrauen, frei und ungehindert Probleme, Bedenken und Kritik äußern zu können (Offene Kommunikation) (Eiff 1999, Pfaff et al. 2004) und auf der Gewissheit, dass Mitarbeiter nicht bestraft oder stigmatisiert werden, wenn sie Fehler machen oder Bedenken äußern (Sanktionsfreier Umgang mit Fehlern) (Ekvall 1991, Pfaff et al. 2004, Wiegmann et al. 2002). In diesem Zusammenhang sind die Fähigkeiten und das Wissen der Angestellten wesentliche Determinanten für ihr sicherheitsrelevantes Verhalten. Mitarbeiter müssen wissen und verstehen, wie sie sicher arbeiten können, um sich selbst oder Patienten nicht zu schädigen (Neal et al. 2000). Die Dimension Bildung, Weiterbildung und Informationsweitergabe bezüglich Sicherheit spielt deshalb zur Erfassung von Sicherheitskultur eine wichtige Rolle. Regelmäßige Fort- und Weiterbildungen gewährleisten, dass das Wissen von Mitarbeitern immer wieder auf dem neuesten Stand ist. Kurzfristige Informationsweitergaben sind zudem unerlässlich, um alle Mitarbeiter über aktuelle Begebenheiten, wie etwa Infek- 10 Die fünf Subkomponenten nach Reason sind informed culture, reporting culture, just culture, flexible culture und learning culture (Reason 1997). 13

26 tionsquellen oder technische Mängel bei Medizinprodukten, zu informieren. Dadurch wird der Prozess des organisationalen Lernens mit unterstützt. Einen weiteren wichtigen Parameter der Sicherheitskultur stellt die effektive abteilungsinterne und -übergreifende Zusammenarbeit von Mitarbeitern (Teamwork) dar (Risser et al. 1999, Sexton et al. 2000). Dies gilt auch für die Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Professionen (z.b. Ärzte und Pflegekräfte). Ein gutes Team zeichnet sich nicht nur durch die im Kollegium vorhandenen Kompetenzen aus, sondern vor allem dadurch, dass diese Kompetenzen interaktiv genutzt werden. In einem guten Team sind die Kollegen fähig, auch unter Zeitdruck gut zusammen zu arbeiten, Bedenken und Probleme hinsichtlich der Sicherheit offen zu äußern und gemeinsam zu besprechen, sich gegenseitig zu unterstützen, anfallende Arbeiten zu koordinieren und gemeinsame Entscheidungen zu treffen. Dadurch können Verzögerungen im Arbeitsalltag vermieden, Stress, Unzufriedenheit und Fehler reduziert oder gar vermieden und somit insgesamt die Zufriedenheit und Sicherheit der Patienten erhöht werden (Firth-Cozens 2001, Joint Commission Resources 2003, Majzun 1998, Sexton et al. 2000). Drei weitere Dimensionen lassen sich auf das Konzept des Sicherheitssystems (Guldenmund 2000, Kirk et al. 2007, Sorensen 2002) zurückführen. Sicherheitssysteme zeichnen sich nach Choudhry et al. (2007a) durch systematische Prozesse hinsichtlich der Planung, Implementierung und Analyse von Sicherheitsmaßnahmen aus. Sie umfassen Richtlinien, Zielvorgaben, Rollen, Kompetenzen, Verantwortlichkeiten, Kodexe, Standards, Kommunikationen, Prozesse, Prozeduren, Instrumente, Daten und Dokumente für eine sichere Handhabung von Arbeitsabläufen (Choudhry et al. 2007a). Im engen Sinne können darunter verfügbare Ressourcen sowie die Ausstattung der Arbeitsbereiche verstanden werden (Ressourcen/Ausstattung). Im weiten Sinne spielen die personellen Ressourcen, wie die ausreichende Verfügbarkeit von Personal (Personelle Ausstattung), aber auch die Informationsweitergabe beziehungsweise der Informationsverlust bei Schichtwechseln und Verlegungen von Patienten (Übergabe und Verlegung) eine wesentliche Rolle (Singla et al. 2006). Durch eine adäquate personelle Besetzung in den Abteilungen können Überstunden, der Einsatz von Aushilfspersonal und/oder hohe Arbeitsbelastungen, die wiederum Ursachen für Fehler sind, vermieden werden. Darüber hinaus kann durch umfassende, detaillierte Informationsweitergaben bei Schichtwechseln und Verlegungen sicherge- 14

27 stellt werden, dass Mitarbeiter, an die der Patient übergeben wird, alle zur weiteren Behandlung notwendigen Informationen erhalten. Dadurch kann die Kontinuität im Versorgungsprozess garantiert werden (Apker et al. 2007). Die letzte Dimension beinhaltet eine allgemeine Sichtweise beziehungsweise Einschätzung der Sicherheit innerhalb der Organisation oder Abteilung (Allgemeine Risiko-/ Sicherheitswahrnehmung) (Singla et al. 2006). Sie erfasst die grundsätzliche Wahrnehmung von Risiken oder Sicherheit innerhalb der Organisation. Die soeben vorgestellten 15 Dimensionen sind zusammenfassend in Tabelle 1 dargestellt. 15

28 Tabelle 1: 15 Dimensionen zur quantitativen Messung von Sicherheitskultur Dimension Allgemeine Risiko-/ Sicherheitswahrnehmung Führung und Management (Management commitment) Supervisor Commitment Verhalten und Einstellungen der Angestellten (Worker commitment) Offene Kommunikation Teamwork Fehlermeldung Analyse von unerwünschten Ereignissen Rückmeldung an Mitarbeiter (Feedback) Sanktionsfreier Umgang mit Fehlern Personelle Ausstattung (Staffing) Ressourcen/Ausstattung (Safety system) Übergabe und Verlegung Organisationales Lernen Bildung, Weiterbildung und Informationsweitergabe Erläuterung Allgemeine Wahrnehmungen von Risiken und/oder Ressourcen. Einstellungen, Wahrnehmungen, Erwartungen und Handlungen von Führung und Management (z.b. Krankenhausleitung, Ärztlicher Direktor, Pflegedienstleitung) bezüglich der Sicherheit sowie Erreichbarkeit (Zugang) des Krankenhausmanagement für Mitarbeiter. Einstellungen, Wahrnehmungen, Erwartungen und Handlungen von direkt überstellten Mitarbeitern (z.b. Stationsleitung, Fachbereichsleitung) bezüglich der Sicherheit sowie die Erreichbarkeit (Zugang) der direkten Vorgesetzten für Mitarbeiter. Einstellungen, Wahrnehmungen, Erwartungen und Handlungen der Mitarbeiter (z.b. Ärzte und Pflegekräfte) bezüglich der Patientensicherheit in der Arbeitsumgebung und/oder zu ihrer eigenen Arbeit. Möglichkeit, Meinungen bzw. Vorschläge zur Patientensicherheit zu äußern, Verhalten kritisch zu hinterfragen und Fehler zugeben zu können, ohne Angst vor Sanktionen haben zu müssen. Zusammenarbeit und Äußerung von gegenseitigem Respekt des Personals in und zwischen den einzelnen Abteilungen/Kliniken sowie zwischen den Professionen. Meldung von Fehlern (unerwünschte Ereignisse, Fehler und/oder Beinaheunfälle) sowie Wissen darüber, wie und wo Fehler berichtet werden können. Analysen von Ursachen unerwünschter Ereignisse, Fehler und/oder Beinaheunfälle auf individueller oder kollektiver Ebene. Rückmeldung von Ursachen unerwünschter Ereignisse, Fehler und/oder Beinaheunfälle an betreffende Mitarbeiter sowie Informationsweitergabe an Mitarbeiter über die Ursachen zur Vermeidung weiterer Fehler. Vorherrschen oder Entwicklung einer sogenannten no-blame -Kultur, in der Mitarbeiter nicht bestraft oder stigmatisiert (z.b. durch Vermerke in Personalakten) werden, nachdem unerwünschte Ereignisse, Fehler und/oder Beinaheunfälle gemacht bzw. gemeldet wurden. Ausreichende Besetzung der Abteilungen bzw. Vermeiden von hoher Arbeitsbelastung, Überstunden und Einsatz von Aushilfspersonal. Ausstattung der Arbeitsbereiche und/oder verfügbare Ressourcen in den Arbeitsbereichen, die sich auf das Sicherheitsverhalten der Mitarbeiter auswirken können. Dazu zählen auch das Zeitmanagement in den Abteilungen (z.b. Zeit für Besprechungen, Zeit zur Unterstützung und Ermutigung für sicherheitsbewusstes Handeln), das Vorhandensein von Verfahrensanweisungen und/oder Regeln zum Sicherheitsverhalten, die Einrichtung eines Sicherheitskomitees und/oder die Ernennung eines Sicherheitsbeauftragten, die Verfügbarkeit von Strukturen zum Berichten von Ereignissen (z.b. Critical Incident Reporting System (CIRS)) sowie der Grad der verfügbaren Fachkompetenzen in den Abteilungen. Informationsweitergabe und/oder -verlust bei Schichtwechsel und/oder Patientenverlegung (innerhalb von Abteilungen/zwischen den Abteilungen/externe Verlegungen). Kontinuierliche Verbesserung und Weiterentwicklung der Sicherheit innerhalb der gesamten Organisation oder einzelner Abteilungen sowie die Unterstützung zum gegenseitigen Lernen aus Fehlern. Durchführung sicherheitsrelevanter Trainings und Weiterbildungen des Personals und/oder Information des Personals über aktuelle Standards zur (Arbeitnehmer- und) Patientensicherheit. Bereitstellung von allgemeinen und/oder sicherheitsrelevanten Informationen. 16

29 4 Instrumente zur quantitativen Messung von Sicherheitskultur in der Gesundheitsversorgung Ergebnisse einer Literaturrecherche Im Rahmen der ATräK-Studie wurde eine umfangreiche Literaturrecherche durchgeführt, um einen aktuellen Überblick über internationale Instrumente zur Messung von Sicherheitskultur und Sicherheitsklima in der Gesundheitsversorgung zu erhalten. Ziel war es zum einen, ein geeignetes Instrument zur Erfassung von Sicherheitskultur im Rahmen einer Befragungsstudie zu finden. Im Fokus der Recherche standen daher Studien, in denen Befragungsinstrumente verwendet wurden. Zum anderen existiert gegenwärtig nur eine begrenzte Evidenz über den Zusammenhang von Sicherheitskultur und Patientensicherheit (Colla et al. 2005, Sorra und Dyer 2010). Daher wurde zusätzlich gezielt nach Erhebungsinstrumenten gesucht, in denen Patientensicherheits-Outcomes bei der Datenerhebung mit berücksichtigt wurden. Die recherchierten Befragungsinstrumente wurden hinsichtlich ihrer psychometrischen Eigenschaften sowie der Erfassung von Dimensionen zur quantitativen Messung von Sicherheitskultur (siehe Kapitel 3) miteinander verglichen. 4.1 Methode Für den Vergleich von Sicherheitskulturinstrumenten wurde in Medline und im Web of Science (science citation, social science und Arts & Humanities citation index) nach publizierten Studien recherchiert. Es wurden alle Studien eingeschlossen, die den Anspruch erheben, Sicherheitskultur oder Sicherheitsklima im Krankenhaus oder in einer stationären Pflegeeinrichtung zu messen (E1). Im Fokus der Literaturrecherche standen hierbei Studien, in denen Befragungsinstrumente verwendet wurden. Darüber hinaus sollten im Rahmen der Studien Outcomes zur Patientensicherheit erhoben werden (E2). Die mussten wenigstens in der Pilotstudie gemessen werden und konnten dabei mit dem Befragungsinstrument selbst (subjektiv) oder durch zusätzliche Datenquellen (objektiv, z.b. Beobachtung, Auswertungen von Fehlerreporten o- der anderen klinischen Dokumentationssystemen) erhoben werden. Darüber hinaus war für den Einschluss der Publikationen entscheidend, dass diese deutsch- oder 17

30 englischsprachig sind (E3) und im Zeitraum von Januar 1999 bis Juni publiziert wurden (E4). Es wurden alle Studien ausgeschlossen, die rein theoretisch beziehungsweise konzeptionell sind (A1), sich auf die Analyse von Arbeitnehmersicherheit (A2) konzentrieren oder Strategien/Methoden/Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität (z.b. Implementierung von Qualitätsverbesserungsmaßnahmen, Fehlerberichtssysteme) untersuchen (A3). Zusätzlich wurden rein qualitative Studien (A4), Vorträge, Briefe, Kommentare oder Konferenzergebnisse (A5) sowie Publikationen, für die kein Volltext verfügbar war (A6), aus den Analysen ausgeschlossen. Schließlich wurden alle Studien aus dem industriellen Sektor (z.b. Luft- und Raumfahrt) (A7) sowie Studien in spezifischen Bereichen (z.b. Pharmazie, Laboratorien, Medizinischen Fakultäten) oder im Zusammenhang mit spezifischen Krankheiten oder Behandlungen (z.b. Diabetes, Epiduralanalgesie) (A8) ausgeschlossen. Die Kombination der Suchbegriffe safety culture, safety climate, patient safety und outcome* ergab in Medline und Web of Science 233 Treffer. In einem ersten Auswahlschritt wurden die Abstracts der gefundenen Publikationen anhand der Ein- und Ausschlusskriterien beurteilt. Sofern keine Abstracts vorhanden waren, wurden die Titel der Publikationen zur Beurteilung herangezogen. Im zweiten Auswahlschritt wurden die Volltexte der gefundenen Publikationen gelesen und abermals hinsichtlich der oben genannten Ein- und Ausschlusskriterien beurteilt. Auf diese Weise konnten schließlich 58 Studien identifiziert werden, in denen neun verschiedene Instrumente zur Messung von Sicherheitskultur und Sicherheitsklima im stationären Klinik- oder Pflegebereich verwendet wurden. Bei allen neun Instrumenten wurde wenigstens in der Pilotstudie die Verwendung von subjektiven oder objektiven Patientensicherheits- Outcomes beschrieben. In Abbildung 1 ist die Suchstrategie der systematischen Literaturrecherche dargestellt. 11 Im Vorfeld zur Befragung in der ATräK-Studie wurde bereits im Februar 2008 eine systemtische Literaturrecherche durchgeführt, die Mitte 2009, unter Verwendung der selben Suchbegriffe sowie den selben Ein- und Ausschlusskriterien, aktualisiert wurde. 18

31 Abbildung 1: Profil der Suchstrategie 1. Literaturrecherche: n=233 Duplikate: n= 3 2. Abstract-Screening: n=230 Abstracts ausgeschlossen: n= Volltext-Screening: n=84 Volltexte ausgeschlossen: n=26 Publikationen eingeschlossen: n=58 Zur Beurteilung und zum Vergleich der neun Instrumente wurde jeweils der Artikel ausgewählt, der den Pretest beziehungsweise die Entwicklung, Verwendung und Testung der Instrumente am ausführlichsten beschreibt. Für die Analyse der untersuchten Dimensionen wurden jeweils die einzelnen Items der Instrumente den 15 Dimensionen zur quantitativen Messung von Sicherheitskultur (siehe Kapitel 3) zugeordnet. Daneben wurden die Instrumente hinsichtlich ihrer Herkunft, ihrer Entwicklung und ihres Umfangs analysiert. Dabei interessierte insbesondere, ob in den Arbeiten ein ausführliches Konzept zur Messung von Sicherheitskultur beziehungsweise von Sicherheitsklima beschrieben wurde und ob die Instrumente auf vorhergehende Studien aufbauen. Darüber hinaus wurde überprüft, wie Patientensicherheits-Outcomes gemessen und ob psychometrische Tests bei der Evaluation durchgeführt wurden. 4.2 Ergebnisse Die im Rahmen der Literaturrecherche identifizierten neun Befragungsinstrumente zur Messung der Sicherheitskultur sowie die dazugehörigen publizierten Studien sind in Tabelle 2 dargestellt. Die einzelnen Instrumente werden anschließend vorgestellt. 19

32 Tabelle 2: Instrumente zur quantitativen Messung der Sicherheitskultur Name des Instrumentes Studien/ Publikationen Hospital Survey on Patient Safety 19 Artikel (Bonner et al. 2009, Castle 2006, Castle et al. 2007, Culture (HSOPS) Castle und Sonon 2006, Chevalier et al. 2006, Halbesleben et al. 2008, Handler et al. 2006, Hellings et al. 2007, Hughes und Lapane 2006, Kim et al. 2007, Leong et al. 2008, Murphy et al. 2007, Nieva und Sorra 2003, Scherer und Fitzpatrick 2008, Smits et al. 2008, Snijders et al. 2009, Sorra et al. 2008, Velji et al. 2008, Wagner et al. 2009) 1 Artikel, in dem die Verwendung von Einzelitems aus dem HSOPS beschrieben wurde (Liu et al. 2009) Patient Safety Climate in 13 Artikel (Cooper et al. 2008, Gaba et al. 2003, Ginsburg et al. Healthcare Organizations 2005, Ginsburg et al. 2009, Hartmann et al. 2008, Hartmann et al. (PSCHO) 2009, Kline et al. 2008, Rosen et al. 2008, Singer et al. 2007, Singer et al. 2003, Singer et al. 2008, Singer et al. 2009a, Singer et al. 2009b) Safety Attitudes Questionnaire 8 Artikel (Davenport et al. 2007, Deilkas und Hofoss 2008, Frankel (SAQ) et al. 2008, Grant et al. 2006, Holden et al. 2009, Huang et al. 2007, Makary et al. 2006, Sexton et al. 2006) 7 Artikel, in denen die Verwendung von gekürzten oder leicht veränderten Versionen des SAQ beschrieben wurde (z.b.: Teamwork and Safety Climate Survey (TWSCS); Safety Climate Scale (SCSc); Safety Climate Survey (SCSu), Safety Climate Mean (SCM)) (Bognar et al. 2008, Hutchinson et al. 2006, Kho et al. 2005, Nabhan und Ahmed-Tawfik 2007, Pronovost et al. 2008, Pronovost et al. 2003, Thomas et al. 2005) Hofmann & Mark 2 Artikel (Hofmann und Mark 2006, Hughes et al. 2009) Katz-Navon 3 Artikel (Katz- Navon et al. 2005, Naveh et al. 2005, Naveh et al. 2006) Zohar 1 Artikel (Zohar et al. 2007) Culture of Safety Survey (CSS) 1 Artikel (Weingart et al. 2004) Safety Organizing Scale (SOS) 2 Artikel (Vogus und Sutcliffe 2007a, Vogus und Sutcliffe 2007b) National Hospital Staff Survey 1 Artikel (Hutchinson et al. 2009) (NHS Staff) Der Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPS (Sorra und Nieva 2004)) ist ein von Krankenhäusern selbstständig nutzbares Instrument zur Messung der Sicherheitskultur, das im Auftrag der Agency of Health Research and Quality (AHRQ) entwickelt wurde. Das Instrument wurde aus den Fragebogen Veterans Health Administration (VHA) und Medical Event Reporting System for Transfusion Medicine (MERS-TM) abgeleitet und weiterentwickelt. Der HSOPS enthält drei subjektiv erfassbare Patientensicherheits-Outcomes: Häufigkeit des Berichtens von Ereignissen (Skala aus 3 Items), Anzahl der berichteten Ereignisse (1 Einzelitem) und Grad der Patientensicherheit (1 Einzelitem). Die Pilotstudie wurde in 21 Krankenhäusern in den USA durchgeführt. Der Patient Safety Climate in Healthcare Organizations (PSCHO (Singer et al. 2007)) ist im Rahmen des Stanford-based patient safety research programms im Auftrag der AHRQ entwickelt worden. Grundlage für die Item-Entwicklungen dieses Sicherheits- 20