Komplikationen der Frühschwangerschaft Therapeutische Aspekte
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- Minna Krüger
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1 Komplikationen der Frühschwangerschaft Therapeutische Aspekte Abt. f. allg. Gynäkologie & gynäkologische Onkologie Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien
2 Inhalt 1. Drohender Abort Allg. Verhaltensmaßnahmen Gestagentherapie Rhesusprophylaxe 2. Gestörte Gravidität Exspektatives Vorgehen Medikamentöses Verfahren Operatives Management 3. Extrauterine Gravidität & PUL Operatives Management: Tubektomie vs. Tubotomie Methotrexat Exspektatives Vorgehen
3 Blutungen in der Frühschwangerschaft Vaginale Blutungen 20-40% aller Schwangerschaften ½ der vag. Blutungen in 1. Trimester abortieren SSW 7-11: Blutung bei pos. Herzaktion: Abortrate 3,5-5,5% Ursache bleibt häufig ungeklärt Implantationsblutung Lösungsblutung Kontaktblutung [1] Tongsong T. et al. Pregnancy outcome of threatened abor9on with demonstrable fetal cardiac ac9vity. J Obstet Gynaecol (Tokyo 1995) 1995; 21:331. [2] Tannirandorn Y. et al. Fetal loss in threatened abor9on aker embryonic/fetal heart ac9vity. Int J Gynaecol Obstet 2003; 81:263.
4 1. Drohender Abort Unterstützende Maßnahmen: Bettruhe etc. 1 Metaanalyse - Bettruhe vs. alt. Therapien vs. nihil Ergebnis: kein Unterschied RR 1,54 (CI 0,92-2,58) Gestagene (z.b. Duphaston 10mg 2xtgl.) 2 Metaanalysen: - Gestagen vs. Placebo vs. nihil Ergebnis: Abortusrate: 14 vs.26 % Rhesusprophylaxe RCOG: keine Rh-Prophylaxe bis 12 SSW danach 300µg Anti-D ACOG: Rh-Prophylaxe ab Frühgrav und Blutung AUT: keine gültige Leitlinie; AKH wie ACOG - Rhophylac 300 µg i.m. [1] Wahabi, H.A. et Al., Progestogen for trea9ng threatened miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2011; [2] Carp H. et. Al., A systema9c review of dydrogesterone for the treatment of threatened miscarriage. Gynecol Endocrinol 2012; 28:983 [3] Aleman, A. et Al., Bed rest during pregnancy for preven9ng miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2005 [4] Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. An9- D immunoglobulin for Rh prophylaxis. RCOG, London, 2002 [5] Fung Kee Fung K. et al. Preven9on of Rh alloimmuniza9on. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25:765.
5 2. Gestörte Gravidität Exspekta:ves Management: Aufklärung über Blutungen und Schmerzen Kann bis zu 4 Wochen dauern (danach Curettage) Blutung sollten nicht länger als 14d dauern Prognose: AB incompletus 91%, verhaltener AB 76% Komplikationsrate: 1% (übermäßiger Schmerz, Blutung) Monitoring: wöchtenliche hcg-ko Falls hcg nicht komplett abfällt <4Wochen: Curettage [1] Luise C. et al. Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observa9onal study. BMJ 2002:324:873
6 Gestörte Gravidität medikamentöses Management Cyprostol Mittel der Wahl Derzeit kein etabliertes Schema Cyprostol alleine vs Cyprostol + Mifepriston Dosierung Applikationsart Wirksamkeit AB incompletus 93% verhaltener AB 81% Monitoring wöchentliche hcg-ko Falls hcg nicht komplett abfällt: Curettage KI Allergie, erhöhte Uterusrupturgefahr [1] Zhang J. et al. A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med 2005; 353:761. [2] Kollitz K.M. et al. Mifepristone and misoprostol for early pregnancy failure: a cohort analysis. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:386.e1. [3] Weeks A. et al. Misoprostol in obstetrics and gynecology. Int J Gynaecol Obstet 2007; 99 Suppl 2:S156.
7 Gestörte Gravidität medikamentöses Management [1] Ciresa- König A. Die Behandlung des frühen Aborts: Ist die medikamentöse Therapie eine wirkliche Alterna9ve zur Cureiage? Speculum 2014;32 (4): 12-14
8 Gestörte Gravidität medikamentöses Management [1] Ciresa- König A. Die Behandlung des frühen Aborts: Ist die medikamentöse Therapie eine wirkliche Alterna9ve zur Cureiage? Speculum 2014;32 (4): 12-14
9 Gestörte Gravidität Operatives Management Saugcurettage - Indikationen Versagen exspektativen und medizinischen Vorgehens übermäßigen Blutungen bzw. Koagulopathie Schmerzen Septischer Abort Vd. a. Molenschwangerschaft KI gegen medizinisches Verfahren Wunsch der Pat. [1] Bugalho A et al. Applica9on of vaginal misoprostol before cervical dilata9on to facilitate first- trimester pregnancy interrup9on. Obstet Gynecol : [2] Trinder J. et al. Management of miscarriage: expectant, medical, or surgical? Results of randomised controlled trial (MIST trial). BMJ 2006; 332:1235.
10 Gestörte Gravidität Operatives Management Antibiotische Prophylaxe Perioperatives AB senkt Infektionsrisiko 40% Beste Daten: 100mg + 200mg Doxycyclin p.o. Cervixpriming mittels Cyprostol 400 µg Operationsdauer verkürzt Erfolgsrate verbessert Syntocinon 5 IE im Bolus + 5 IE in Infusion Versagerrate: 4-5% sekundäre Curettage Nachsorge: keine Empfehlungen: hcg oder US-KO 4-6 Wo [1] Bugalho A et al. Applica9on of vaginal misoprostol before cervical dilata9on to facilitate first- trimester pregnancy interrup9on. Obstet Gynecol : [2] Trinder J. et al. Management of miscarriage: expectant, medical, or surgical? Results of randomised controlled trial (MIST trial). BMJ 2006; 332:1235.
11 2. Gestörte Gravidität Therapieversagen / Komplikationen Therapie AB incompletus Infektion sek. Cur exspektativ 9,6% 2,2% 28% medikamentös 4,2% 1,5% 6% Curettage 3,6% 3,5% 4% Signifikant Die Therapie sollte sich nach dem Patientenwunsch richten [1] Nanda K.et al. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2012; 3 [2] Neilson J.P. et al. Medical treatments for incomplete miscarriage (less than 24 weeks). Cochrane Database Syst Rev 2010 [3] Wing Hung T. et al. Long- term reproduc9ve outcome subsequent to medical versus surgical treatment for miscarriage Hum Reprod Dec;20(12):
12 Indikationen: klinisch instabile Patientin hcg> 5000 IU/l EUG > 5cm EUG mit pos. HA, KI oder Therapieversagen MTX Cave: klinisch stabile Patientin: OP nur wenn EUG im TVUS eindeutig in der Tube darstellbar
13 LSK: Tubektomie vs Tubostomie: ähnliche Fertilitätsraten, und Wiederauftreten einer EUG Tubektomie: Tubenschaden, starker Blutung, großer EUG, geplante IVF Tubostomie: bei Kinderwunsch, kontralat. Tubenschaden, Nachteil: 4-15% persistierende EUG adjuvant MTX Nachsorge Tubostomie: wöchentliche hcg-ko bis HCG neg Tubektomie: keine HCG-KO, reg. postoperative Nachsorge [1] Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, et al. Interven9ons for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007; [2] Mol F. et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy: an open- label, mul9centre, randomised controlled trial. Lancet 2014; 383:1483. [3] Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005; 366:583.
14 Indikation klinisch stabile Patientin hcg <5000 IU/l ektope Ausdehnung < 4-5cm keine Herzaktion Dosierung systemische Gabe v. MTX (50mg/m² KOF) i.m.
15 Erfolgsrate (single dose) HCG < IU/l: 70% HCG <5.000 IU/l: 96% Erfolgsrate (multiple dose): 90% Vergleichbare Fertilitätsraten mit Tubektomie Vergleichbare Raten EUG-Rezidivrisiko mit Tubektomie KI: Allergie auf MTX, Nieren oder Leberschäden, Stillende Nachsorge: hcg KO nach 4 und 7 Tagen [1] Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005; 366:583. [2] Mol F, et al. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant management in the treatment of Hum Reprod Update 2008; 14:309. [3] Gervaise A. et al. Reproduc9ve outcome aker methotrexate treatment of tubal pregnancies. Fer9l Steril 2004; 82:304. [4] Gougeon A. Dynamics of follicular growth in the human: a model from preliminary results. Hum Reprod 1986; 1:81.
16
17 Ausgewähltes Patientenkollektiv Klinisch stabile Patientin, keine Zeichen einer Tub-Ruptur hcg < 200 IU/l (mit fallender Tendenz) hcg <1.500 IU/l Single-center (expert Sono): exspektatives Management möglich und besseres Outcome für folgenden Schwangerschaften RCT (73 pats): MTX 76%, exsp. 39% Aufklärung, Compliance, Follow-Up Monitoring: 2x hcg-ko nach 48h, danach wöchentlich [1] American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Prac9ce Bulle9n No. 94: Medical management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2008; 111:1479. [2] Korhonen J. et al. Low- dose oral methotrexate with expectant management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1996; 88:775. [3] Helmy S. et al. Fer9lity outcomes following expectant management of tubal ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol Dec;30(7):
18 Extrauterine Gravidität Effektivität Therapie Erfolg sek. Therapie Fer:lität WiederauEreten MTX 70-96% 10-22% 68% 7% Tubostomie 93% 7% 61% 8% Tubektomie 99% <1% 56% 5% MTX ist der operativen Therapie wenn möglich vorzuziehen [1] Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, et al. Interven9ons for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007; [2] Mol F. et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy: an open- label, mul9centre, randomised controlled trial. Lancet 2014; 383:1483. [3] Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005; 366:583. [4] Gervaise A et al., Reproduc9ve outcome aker methotrexate treatment of tubal pregnancy Fer9l Steril Aug;82(2):304-8.
19 Danke für ihre Aufmerksamkeit Dr. Richard Schwameis Univ. Klinik für Frauenheilkunde Abt. f. Gynäkologische Onkologie Comprehensive Cancer Center Medizinische Universität Wien
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