Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann GmbH u. Co. KG Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 08:55 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 34

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 34

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 34

4 Einleitung Abbildung: Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann GmbH u. Co. KG Vorwort Sehr geehrte Damen und Herren, wir freuen uns, dass Sie sich für unseren Qualitätsbericht interessieren. Die Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann GmbH & Co. KG ist eine Frauenklinik in privater Trägerschaft mit belegärztlicher Struktur. Wir behandeln Privat- und Kassenpatienten. Es bestehen Verträge mit allen Krankenkassen. Im Haus befindet sich ein hochmoderner Operationstrakt mit 4 Operationssälen und ein gut gestalteter Kreißsaalbereich mit 3 Entbindungssälen und einem Operationssaal für den Kaiserschnitt. Die Klinik verfügt über 60 stationäre Betten in modernen Ein- bis maximal Dreibettzimmern mit Bad. In unserer geburtshilflichen Abteilung kommen im Jahr ca. 900 Kinder zur Welt. Dabei wird großer Wert auf eine familienorientierte Atmosphäre gelegt ohne die sichere Überwachung von Mutter und Kind zu vernachlässigen. Seite 4 von 34

5 Der Schwerpunkt des Operationsspektrums liegt im endoskopischen Bereich (Bauchspiegelung, Spiegelung der Gebärmutter). Jährlich führen wir über 2500 endoskopische Operationen durch. Im Haus befindet sich ein Ausbildungszentrum für die endoskopische Chirurgie. Es werden regelmäßig Fortbildungen angeboten. Durch die Kooperation mit dem nahe gelegenen IVF Kinderwunsch Centrum München-Pasing ist die operative Therapie der weiblichen Sterilität ein großer Schwerpunkt. Darüber hinaus werden sämtliche gynäkologische Eingriffe durchgeführt. Ärztlicher Leiter der Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann GmbH & Co. KG ist Dr. med. Univ. Szeged Otto Kabdebo. Er hat sich auf die Durchführung von endoskopischen Eingriffen spezialisiert und ist ein international anerkannter Fachmann auf diesem Gebiet. Dr. Kabdebo und sein Partner, Dr. Robert Theiss sind Leiter und Begründer des 1. anerkannten Endometriosezentrum Bayerns. Am Hause werden durch zwei Fachärzte für Plastische Chirurgie plastische und wiederherstellungschirurgische Operationen durchgeführt. September 2007 Geschäftsleitung Walter J. Schönwetter (Dipl.Psych.) Einführung der Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V ist für alle Krankenhäuser wiederum verpflichtend für das Jahr 2006 zu erstellen. Die Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann GmbH Co. KG sieht diese gesetzliche Verpflichtung zum Qualitätsbericht als Chance, die Qualität nach außen zu dokumentieren und sich mit anderen Krankenhäusern zu messen. Der Qualitätsbericht gliedert sich in vier Teile. Der Teil A enthält die allgemeinen Struktur- und Leistungsdaten des gesamten Hauses, in Teil B fachabteilungs-spezifische bzw. fachübergreifende Struktur- und Leistungsdaten. Im Teil C informiert Sie über die Ergebnisse unserer Qualitätssicherung. Im Teil D erfahren Sie mehr über unsere Qualitätspolitik, unser Qualitätsmanagement und einzelne Qualitäts-Managementprojekte. Wir hoffen, dass Sie die Darstellung unserer Leistungen und Projekte anregt und Sie davon überzeugt, dass Sie sich im Krankheitsfalle in der Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann im guten Händen befinden. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Walter Schönwetter Geschäftsführer 089/ / schönwetter.kk@tonline.de Seite 5 von 34

6 Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Walter Schönwetter Gerschäftsführer 089/ / Dr. Med. Univ. Szeged Otto Kabdebo Ärztlicher Leiter 089/ / Dr. med. Robert Theiss Ralf Siddiquie Stellvertretender ärztlicher Leiter Leiter Buchhaltung und EDV 089/ / / / Petra Kaiser Pflegedienstleitung 089/ / online.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Walter Schönwetter (Geschäftsführer), Dr. Med. Univ. Szeged Otto Kabdebo (Ärztlicher Leiter), Dr. Robert Theiss (Stellvertretender ärztlicher Leiter), ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 34

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann GmbH u. Co. KG Schmiedwegerl München Telefon: 089 / Fax: 089 / info.kruesmannklinik@t-online.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann GmbH u. Co. KG Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 34

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann GmbH u. Co. KG, Stand: September 2007 Belegkrankenhaus mit Abteilungen: Anästhesie Endometriose-Zentrum Geburtshilfe Gynäkologie Hebammen-Team IVF Kinderwunsch Centrum München-Pasing Plastische Chirurgie im Rahmen der Frauenheilkunde Seite 8 von 34

9 Fachärztliche Belegärzte: Dr. med. Oktay Aiser, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Niyazi Baskonus,Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Igor Dotz, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. Ursula Frenzel-Srimal, Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Horst-Uwe Friedrich, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Ralf Frönicke, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Stephan Gastroph, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Prof. Dr. Dr. med. Joachim L. Gnirs,Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Lothar Grüner, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Gerhard Haselbacher, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. F. Heirler, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Horst Herrmann, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Peter Hirsch, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Otto Kabdebo, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. G. Kleiber, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Dieter Koch, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Christian Kramer, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Dirk Krosdorf, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Richard Leibiger,Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Gunter Marx, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Michael Merkle, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Prof. Dr. Dr. med. W. Müller-Holve, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Michael Römisch, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Johannes Schwarze, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Günther Stein, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Robert Theiss, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Thomas Winkler, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Seite 9 von 34

10 Gemeinschaftspraxis Kinderwunsch Centrum Pasing Dr. med. Klaus Fiedler, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Dr. med. Irene von Hertwig, Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Dr. med. Gottfried Krüsmann, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe,Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Prof. Dr. Dr. med. Wolfgang Würfel, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe,Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin, Spezielle operative Gynäkologie Gemeinschaftspraxis für Anästhesie Dr. med. Beatrix Gerhard, Fachärztin für Anästhesie Dr. med. Klaus Krieger, Facharzt für Anästhesie,, Zusatzbezeichnung Notfallmedizin Dr. med. Reinhard Krüsmann, Facharzt für Anästhesie Dr. med. Jutta Rubanova, Fachärztin für Anästhesie Endoskopie-Zentrum München Dr. med. Otto Kabdebo, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Robert Theiss, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Gemeinschaftspraxis für plastische und ästhetische Chirurgie Dr. med. Andreas Geiswald, Facharzt für Plastische Chirurgie, Schwerpunkt: Ästhetische und rekonstruktive Gesichts- und Brustchirurgie Dr. med. Bernd Kühlein, Facharzt für Plastische Chirurgie, Europäisches Diplom für Handchirurgie (F.E.S.S.H.), Facharzt für Chirurgie, Schwerpunkt: Äthetische Gesichtschirurgie, Faltenbehandlung Seite 10 von 34

11 Kinderärzte Dr. med. Maru Bohdansky, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin Dr. med. Mathias Wendeborn, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin Privatdozent Dr. med. Heiko Stern, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Kinderkardiologie Kinderorthopädie Dr. med. Norbert Hien, Facharzt für Orthopädie Assoziierter Arzt Prof. Dr. Dr. Dr. Gilbert Schmid, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Die Kontaktadressen der oben genannten fachärztlichen Belegärzte finden sie auf unserer Homepage oder direkt über Tel. 089/ A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS00 Sonstige Geburtshilfe VS00 Sonstige Kinderwunsch Centrum Pasing Seit 1999 zertifiziert nach DIN EN ISO 9001 VS00 Sonstige Endometriose Zentrum Seit 2007 zertifiziert als Endometriose Zentrum durch die Stiftung Endometriose-Forschung (erstes Zentrum in Bayern) Seite 11 von 34

12 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter extern bei Anfrage MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung extern bei Anfrage MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden extern bei Anfrage z. B. Hospizdienst MP14 Diät- und Ernährungsberatung extern bei Anfrage von Catering Firma MP15 Entlassungsmanagement Prozessorientiert MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege MP37 Schmerztherapie/ -management Angebot der Anästhesie im Haus MP39 MP42 MP51 MP52 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen durch Stillberaterinnen, Hebammen, Fachärzten sowie Pflegepersonal extern bei Anfrage MP00 Sonstiges u. a. Hebammensprechstunden, Vorträge der Kinderärzte, differenzierte Kursangebote für die Zeit vor und nach der Geburt, Integrierte Wochenbettpflege, familienorientierte Geburtshilfe A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume auf jeder Station und einen Gemeinschaftsraum SA02 Ein-Bett-Zimmer auf jeder Station vorhanden SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle in 5 Zimmern vorhanden SA05 Mutter-Kind-Zimmer in 3 Zimmern vorhanden SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen Seite 12 von 34

13 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA07 Rooming-In SA09 Unterbringung Begleitperson ist auf Anfrage möglich SA10 Zwei-Bett-Zimmer auf jeder Station vorhanden SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle in 13 Zimmer vorhanden SA13 SA14 SA17 SA18 SA19 SA20 SA21 SA24 SA28 SA34 SA38 SA40 SA41 SA42 Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Faxempfang für Patienten Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Rauchfreies Krankenhaus Wäscheservice Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge SA00 Sonstiges Familienzimmer für die Geburtshilfe Seite 13 von 34

14 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 60 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 3694 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 1200 Seite 14 von 34

15 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Schmiedwegerl München Telefon: 089 / Fax: 089 / info.kruesmannklinik@t-online.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VG01 VG02 VG03 VG04 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Kosmetische/ plastische Mammachirurgie Kommentar / Erläuterung: Seite 15 von 34

16 Nr. VG05 VG06 VG07 VG08 VG09 VG11 VG12 VG13 VG14 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Pränataldiagnostik und Therapie Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Kommentar / Erläuterung: VG15 Spezialsprechstunde Endometriose IVF VK22 VK23 VK25 VR02 VR03 VR04 Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener Versorgung von Mehrlingen Neugeborenenscreening (Hypothyreose, Adrenogenitales Syndrom) Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie VG00 Sonstige Minimal-invasive laparaskopische Operationen VG00 Sonstige Minimal-invasive endoskopische Operationen VG00 Sonstige Plastisch rekonstruktive Eingriffe B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 16 von 34

17 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur Hebammenangebot z. B. Geburtsvorbereitende Akupunktur MP04 Atemgymnastik MP18 Fußreflexzonenmassage Hebammenangebot MP19 Geburtsvorbereitungskurse Hebammenangebot MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Wird von Belegärzten angeboten MP25 Massage Babymassage MP28 Naturheilverfahren MP36 Säuglingspflegekurse Hebammenangebot MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Hebammenangebot z. B. Unterwassergeburten, spezielle Kursangebote MP43 Stillberatung Hebammenangebot MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Kompressionsstrümpfe, Orthopätische BH MP49 Wirbelsäulengymnastik Hebammenangebot z. B. Wirbelsäulengymnastik für Schwangere MP50 Wochenbettgymnastik MP00 Sonstiges Rückbildungsgymnastik mit Baby MP00 Sonstiges Wickelkurs mit Wickel-Diplom MP00 Sonstiges Informationsabende mit Kreißsaalbegehung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Alle nicht medizinischen Serviceangebote, die im Teil A unter A-10 aufgelistet wurden, gelten auch für diese Abteilung. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3694 Seite 17 von 34

18 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene 2 D Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 3 N Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter 4 O Geburtshindernis durch Normabweichung des mütterlichen Beckens 5 N Sonstige entzündliche Krankheit im weiblichen Becken 6 N Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 7 O Dammriss während der Geburt 8 N81 92 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 9 O68 86 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 10 P59 64 Gelbsucht des Neugeborenen durch sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Ursachen 11 O63 61 Sehr lange dauernde Geburt 11 O64 61 Geburtshindernis durch falsche Lage bzw. Haltung des ungeborenen Kindes kurz vor der Geburt 13 O36 56 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim ungeborenen Kind 14 O42 54 Vorzeitiger Blasensprung 15 O60 53 Vorzeitige Wehen und Entbindung 15 P21 53 Atemstillstand (Asphyxie) des Kindes während der Geburt 17 O21 47 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft 18 O80 44 Normale Geburt eines Kindes 19 O20 37 Blutung in der Frühschwangerschaft 20 N70 36 Eileiterentzündung bzw. Eierstockentzündung 21 E28 34 Fehlfunktion der Eierstöcke 21 N92 34 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 23 D27 32 Gutartiger Eierstocktumor 24 P07 30 Störung aufgrund kurzer Schwangerschaftsdauer oder niedrigem Geburtsgewicht 25 O72 29 Blutung nach der Geburt Seite 18 von 34

19 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 26 O34 28 Betreuung der Mutter bei festgestellten oder vermuteten Fehlbildungen oder Veränderungen der Beckenorgane 26 O71 28 Sonstige Verletzung während der Geburt 28 O47 26 Wehen, die nicht zur Eröffnung des Muttermundes beitragen - Unnütze Wehen 29 N85 25 Sonstige nichtentzündliche Krankheit der Gebärmutter, ausgenommen des Gebärmutterhalses 29 N97 25 Unfruchtbarkeit der Frau B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Eileiter durch Einbringen von Flüssigkeit bzw. Gas Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Binde- bzw. Stützgewebe um die Gebärmutter Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Klassischer Kaiserschnitt Operativer Einschnitt in den Eierstock Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Seite 19 von 34

20 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation unter Verwendung von Laserinstrumenten Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Operativer, wiederherstellender Eingriff an der Gebärmutter Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Scheide bzw. des Raumes zwischen Gebärmutter und Dickdarm (Douglasraum) mit Zugang durch die Scheide Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Operativer, wiederherstellender Eingriff am Eierstock Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Sonstige Operation am Darm Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Sonstiger Kaiserschnitt Fast vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu Heilzwecken - Lichttherapie Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Sonstige operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Gebärmutterhalses Künstliche Fruchtblasensprengung B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 20 von 34

21 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambumed Praxisklinik Alle ambulant durchführbaren Operationen im gynäkologischem Bereich mit Anästhesiesprechstunde Kinderwunsch Centrum München- Pasing Endoskopie und Endometriose-Zentrum München Integrierte Tagesklinik und Spezialabteilung für Paare mit Kinderwunsch und Patientinnen mit hormonellen Problemen. Ein weiterer Schwerpunkt ist die Betreuung von Patientinnen mit wiederholten Fehlgeburten. Operative Bauchspiegelungen Spiegelung der Gebärmutter Operationen am Äußeren Genitale Inkontinenzoperationen Refertilisierung Blutungsstörungen Eileiterrekonstruktion Eileiterschwangerschaft Endometriose Gebärmutterfehlbildung Inkontinenz Myom Verwachsungen Zyste B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA20 Laser [24h verfügbar] AA23 Mammographiegerät [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] Seite 21 von 34

22 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA00 Sonstige Defibrillatoren in allen OP-Säalen Bildwandler im Ambulanz und OP 3 MIC - Türme für Minimal-Invasive-Chirurgie Ultraschallgerät mit Farbdoppler Überwachungsmonitore CTG-Geräte EKG-Geräte [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 5 Kommentar / Ergänzung: davon 4 Assistenzärzte und eine Fachärztin Davon Fachärzte: 1 Kommentar / Ergänzung: Dr. Kristina Siebert Belegärzte (nach 121 SGB V): 31 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ11 Plastische und Ästhetische Chirurgie Belegärzte Dr. Geisweid und Dr. Kühlein Schwerpunkt: Ästhetische und rekonstruktive Gesichts- und Brustchirurgie, Äthetische Gesichtschirurgie, Faltenbehandlung AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe alle Belegärzte AQ15 AQ16 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Endokrinologische und Reproduktionsmedizin Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie Belegärzte des Kinderwunsch-Centrum-Pasing Belegarzt Prof. Dr. Dr. med. Würfel vom Kinderwunsch-Centrum-Pasing Seite 22 von 34

23 Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ17 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin Belegarzt Prof. Dr. Dr. med. Würfel vom Kinderwunsch-Centrum-Pasing AQ32 Kinder- und Jugendmedizin Belegärzte Dr. Bohdansky und Dr. Wendeborn ZF02 Akupunktur Belegarztpraxis Dr. Frenzel-Srimal ZF19 Kinder-Orthopädie Belegarzt Dr. Hien ZF28 Notfallmedizin Beleganästhesist Dr. Krieger in unser Gemeinschaftspraxis für Anästhesie AQ00 Sonstige Belegarzt Dr. med. Bernd Kühlein Europäisches Diplom für Handchirurgie (F.E.S.S.H.) Facharzt für Chirurgie, Schwerpunkt: Äthetische Gesichtschirurgie, Faltenbehandlung B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 39 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 36 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP03 Beleghebammen/-entbindungspfleger Angebote siehe auf unserer Homepage SP23 Psychologen Seite 23 von 34

24 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Geburtshilfe Gynäkologische Operationen ,6 Mammachirurgie 53 86,9 Gesamt ,3 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie Postoperatives Präparatröntgen % entfällt >= 95% % 12 / 45 >= 95% % entfällt >= 95% Seite 24 von 34

25 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse % 9 / 18 >= 95% Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Geburtshilfe Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen Geburtshilfe Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen % 82 / 267 >= 90% % 236 / 238 >= 95% % entfällt >= 95% % entfällt >= 90% Seite 25 von 34

26 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Geburtshilfe Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt % entfällt >= 95% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: Seite 26 von 34

27 In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 27 von 34

28 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Folgende Grundsätze der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Qualitätspolitik ist die Gesamtheit der Maßnahmen, die Leitung, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann ergreifen, um Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, Patienten- bzw. Kundenzufriedenheit, Wirtschaftlichkeit, Mitarbeiterzufriedenheit und gesellschaftliches Ansehen der Organisation zu fördern. Sie hat Leitbildfunktion und trägt dazu bei, den Bestand des Unternehmens langfristig zu sichern und Arbeitsplätze zu erhalten. Aus der Qualitätspolitik leiten sich Qualitätsziele ab, deren Erreichen durch jeweils geeignete Qualitätsindikatoren messbar gemacht werden. Patientenorientierung Pflegequalitätssicherung, Kundenzufriedenheit Haltung gegenüber Kunden: Gegenüber Ihren Kunden, insbesondere gegenüber Patientinnen und Patienten, achten die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann auf die Wahrung der menschlichen Würde, der Autonomie, der Verschwiegenheit, der Privat- und Intimsphäre. Verantwortung und Führung Verantwortung und Führung unterliegt der Krankenhausleitung. Mitarbeiterorientierung Geschäftsführung sowie ärztliche und pflegerische Leitung führen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter werte-, ziel- und ergebnisorientiert und arbeiten mit Ihnen kooperativ zusammen. Die berufliche und persönliche Weiterentwicklung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und deren Kreativität wird unterstützt. Weiterbildung ist Pflicht und wird aktiv von der Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann unterstützt. Des weiteren finden monatliche und vierteljährliche Team- und Ressortleitersitzungen statt. Seite 28 von 34

29 Wirtschaftlichkeit Das Unternehmen wird grundsätzlich nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten geführt. Prozessorientierung Die Arbeitsabläufe sind prozessorientiert. Zielorientierung und Flexibilität Es werden Qualitätsziele vorgegeben. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Ziel ist es,durch Maßnahmen der Struktur und Prozessqualität und gezielte Qualifizierung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Fehler zu vermeiden. Bei dennoch auftretenden Fehlern, diese zu analysieren, um durch geeignete Maßnahmen einer Wiederholung zu verhindern. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Stete Optimierung der Pflege und Pflegequalitätssicherung. Es bestehen standardisierte Arbeitsabläufe in allen Bereichen. Information an Patienten In allen Patientenzimmern liegen Informationsmappen aus. Des weiteren können die Patienten über unsere Homepage Informationen abrufen. Information an Mitarbeiter Die Informationen werden über Rundschreiben, Team-, Leitungs- und Ressortleiterbesprechungen und einmal jährlich in einer Betriebsversammlung übermittelt. Seite 29 von 34

30 Information an niedergelassene Ärzte Informationen sind über unsere Homepage möglich. Informationen an Fachöffentlichkeit Informationen sind über unsere Homepage möglich. D-2 Qualitätsziele Ziel aller Aktivitäten der Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann ist es, für die Menschen der Stadt und der Region München und darüber hinaus medizinische Dienstleistungen in Diagnostik, Therapie, Pflege und allgemeinem Service wirtschaftlich und in hoher Qualität, nach dem jeweiligen Stand wissenschaftlicher Erkenntnis, zu erbringen und den Wünschen bzw. Erfordernissen seiner Kunden gerecht zu werden. Kunden sind insbesondere: Patientinnen und Patienten Angehörige und Besucher Unsere Belegärzte und einweisende Ärzte Krankenkassen Vertragspartner Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Durch externe Qualifikationmaßnahme leitender Mitarbeiter wird die Weiterentwicklung des internen Qualitätsmanagementes fortgeschrieben. Seite 30 von 34

31 Medizinisches Leistungsangebot Geschäftsführung, ärztliche und pflegerische Leitung sowie Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann sind bestrebt, das medizinische Leistungsangebot entsprechend dem Fortschritt der wissenschaftlichen Erkenntnis und der sich wandelnden Patientenerwartungen weiter zu entwickeln. Sie kooperieren hierzu auch mit anderen Leistungsanbietern. Professionalität Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aller Berufsgruppen und Hierarchieebenen achten die gegenseitige Professionalität, den jeweiligen Beitrag zur Verwirklichung der Unternehmensziele und tragen durch ihr Verhalten zur gegenseitigen Motivationssteigerung und zur Stärkung der Selbstwertgefühls des Einzelnen bei. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Leitungsfunktion nehmen ihre Vorbildfunktion wahr. Geschäftsführung, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter verpflichten sich zu kontinuierlichem Lernen, bezogen sowohl auf die Inhalte ihrer jeweiligen Berufsgruppe als auch im Hinblick auf die innerbetriebliche Kultur. Unternehmensinterne Kooperation Innerhalb und über die Standortgrenzen hinaus arbeiten die Berufs- und Fachgruppen zusammen und unterstützen sich durch Wissens- und Erfahrungsaustausch gegenseitig. Gesetzliche Vorschriften Geschäftsführung, ärztliche und pflegerische Leitung sowie Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann verpflichten sich zur Beachtung und Umsetzung gesetzlicher Vorschriften gegenüber Kunden, Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern. Aus-, Fort- und Weiterbildung Neben der Patientenbehandlung sieht sich die Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann der Aus-, Fort- und Weiterbildung aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter verpflichtet. Die Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann ist anerkannte Ausbildungsstätte des OVDB (Ausbildungszentrum für die praktische Berufsausbildung im Gesundheitswesen sowie im Sozial-, Sport- und Dienstleitungsbereich) in 3980 CC Bunnik/Niederlande. Seite 31 von 34

32 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards (z. B. Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz) Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards sind vorhanden. Beschwerdemanagement Es besteht ein strukturiertes Beschwerdemanagement. Anhand von Patientenbewertungsbögen werden positiv/negativ Bewertungen analysiert. Fehler- und Risikomanagement Fehler- und Risikomanagement wird im Leitungskreis ausgewertet. Morbiditäts- und Mobilitätsbesprechungen Morbiditäts- und Mobilitätsbesprechungen werden im ärztlichen Leitungskreis behandelt. Patienten-Befragung Patientenbefragung erfolgt mittels Fragebogen. Einweiser-Befragung Ein Austausch mit den Einweisern findet über die Belegärzte statt. Mitarbeiter-Befragung Mitarbeiter-Befragung sind im Rahmen der Zetifizierunggeplant. Seite 32 von 34

33 Maßnahmen zur Patienten-Information und Aufklärung Wir bieten Informationen über diverse Flyer, Fachbroschüren, Vorträge, Visiten und über unsere Homepage an. Hygienemanagement Die Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann berücksichtigt bei seinen Aktivitäten die Belange des Umweltschutzes und der Hygienevorschriften. Das Hygienemanagement wird in Zusammenarbeit mit einer externen Hygieneberatung durchgeführt. Der Assistenzarzt mit der Zusatzqualifikation Hygienebeauftragter gewährleistet den hohen Hygienestandard. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: OP-Reorganisation Geburtshilfliche Qualitätserfassung in einer Perinatal-Statistik Standardisierte Behandlungspfade im Rahmen der Sterilitätsbehandlung Geplant ist eine Zertifizierung Fortbildung zurqualitätsbeauftragten Qualifizierung als Endometreose-Zentrum D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Im Rahmen der angestrebten Zertifizierung werden wir eine Ist-Analyse erstellen. Seite 33 von 34

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