Hämaturie, Proteinurie und Niereninsuffizienz...

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1 Fallvorstellung Nephrologie Hämaturie, Proteinurie und Niereninsuffizienz... Georg Georges

2 Fall 1 22jähriger BWL-Student Praktikum in Singapur Routineuntersuchung: Mikrohämaturie + Proteinurie Vorstellung in unserer Ambulanz: Asymptomatischer Patient, Diurese unauffällig Körperliche Untersuchung ohne pathologischen Befund Kreatinin 1,3 mg/dl, egfr (MDRD) >60 ml/min/1,73 m² Kreatinin-Clearance 100 ml/min Proteinurie 1,6 g/tag, Mikrohämaturie mit 7% Akanthozyten

3 Fall 2 17jähriger Patient, Schüler Krankheitsgefühl seit 2 Wochen (müde, abgeschlagen) grippale Infektsymptomatik, abdominelle Beschwerden 2 kg Gewichtsabnahme in 1 Woche Vorstellung wegen Makrohämaturie Schäumen des Urins sei ihm neu aufgefallen Applikation von Dosieraerosolen i.r. Asthma bronchiale Körperliche Untersuchung unauffällig Kreatinin 1,0 mg/dl, egfr (MDRD) > 60 ml/min/1,73 m² Unselektive Proteinurie 3 g/tag, Erythrozyturie (16% Akanthozyten), Leukozyturie

4 Fall 3 43jährige Patientin Vorstellung wegen aufgefallener Kreatininwert-Erhöhung Subjektiv beschwerdefrei, unauffällige körperliche Untersuchung Vorbekannte arterielle Hypertonie, Einnahme eines Betablockers Kreatinin 1,7 mg/dl egfr (MDRD) 33 ml/min/1,73 m² (CKD-3 K/DOQI) Proteinurie 1,2 g/tag, Mikrohämaturie mit 15% Akanthozyten

5 Variable Krankheitsverläufe 22jähriger Student 17jähriger Schüler 43jährige Frau Zufallsbefund grippaler Infekt Zufallsbefund Mikrohämaturie Makrohämaturie Mikrohämaturie Proteinurie 1,6 g/d Proteinurie 3 g/d Proteinurie 1,2 g/d normale Nierenfunktion normale Nierenfunktion CKD 3

6 IgA-Nephritis D Amico G, Sem Nephrol 2004; 24: 179 Häufigkeit 1-2% Stunde Null -Transplantatbiopsien: 2% IgAN 90% sporadisch Altersgipfel Lebensjahr Männer > Frauen Alter, Vorstell. Krea Mitt. followup Proteinurie >3 g/d (Jahre) Nieren überleben nach 10 Jahren 27 21% 9% >6.1 84%

7 IgA-Nephritis D Amico G, Sem Nephrol 2004; 24: 179 Asymptomatische Mikrohämaturie Proteinurie 0,5 2 g/d, nephrotisches Syndrom selten Makrohämaturie-Episoden infektassoziiert Arterielle Hypertonie Rekurrenz im Transplantat 40-50% Alter, Vorstell. Krea Mitt. followup Proteinurie >3 g/d (Jahre) Nieren überleben nach 10 Jahren 27 21% 9% >6.1 84%

8 Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, Pathophysiologie The genetics of IgA nephropathy Beerman et al. Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3,

9 Pathophysiologie The genetics of IgA nephropathy Beerman et al. Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3,

10 Histologie 1-Podozyt 2-Fußfortsätze 3-Basalmembran 4-Gefensterte Kapillare 5-Mesangiumzelle

11 Therapie - Wen? - Wie lange? - Wie intensiv?

12 Supportive Therapie -Zielblutdruck < 125/75 mm Hg -Zielproteinurie < 1 g /d -LDL-Cholesterin < 100 mg/dl -Primärer Einsatz von ACE-Hemmern/ATR-Blockern

13 Supportive Therapie Kanno et al., Clin. Nephrol. 2000; 54: 360 Gruppe 1 (n = 26) Gruppe 2 (n = 23) Serum Kreatinin 1 ± 0.2 mg/dl, Proteinurie 1 ± 0.4 g/d Serum Kreatinin 1 ± 0.3 mg/dl, Proteinurie 1 ± 0.1 g/d [mmhg] / / / / 70 Jahr: [ml/min] Jahr:

14 Supportive Therapie Praga et al., J Am Soc Nephrol 2003; 14: Nierenüberleben [%]* p < 0.05 Kein ACE-I oder ARB Enalapril [Jahre] * Weniger als 50% Anstieg des Ausgangs-Kreatinin

15 Supportive Therapie Praga et al., J Am Soc Nephrol 2003; 14: Nierenüberleben [%]* Systolischer Blutdruck p < Diastolischer Blutdruck [Jahre] * Weniger als 50% Anstieg des Ausgangs-Kreatinin [Jahre]

16 Proteinurie als Progressionsfaktor der Niereninsuffizienz Reich HN et al. JASN 2007 Überleben ohne terminale Niereninsuffizienz Jahre

17 Kombination ACE-Hemmer und Sartan Nakao N et al. Lancet 2003;361: Kombination Erreichen der Endpunkte [%] Monate Endpunkte: Verdopplung des S-Kreatinins oder Dialyse Proteinurie unter Kombination -76% vs. -42 bzw. -46%

18 ACE-I bei CKD 4-5 bei nicht-diabetischer Niereninsuffizienz Hou FF et al., NEJM Proteinurie-Reduktion [%] Plazebo 30 Krea-Clearance [ml/min] 20 Benazepril Benazepril 10 Plazebo Monate Monate n=2x112

19 Einsatz von Statinen in der supportiven Therapie Tonelli et al., J Am Soc Nephrol 2003; 14:1605 GFR-Verlust unter Pravastatin schneller langsamer GFR < 60 ml/min/1,73 m² n = Proteinurie (+) oder höher - Proteinurie negativ Odds Ratios ± 95% Konfidenz-Intervalle GFR < 50 ml/min/1,73 m² p < 0,02 GFR < 40 ml/min/1,73 m² p < 0,001 p < 0, Veränderung der GFR (ml/min/1,73 m² pro Jahr) in Pravastatinbehandelten im Vergleich zu Plazebo-behandelten Patienten

20 Risiko Nikotinabusus Orth et al. Kidney Int. 1998; 54: 926 Risiko des terminalen Nierenversagens m, 0-5 pack-years m, 5-15 pack-years m, >15 pack-years m, >5 p.y., ACE-Hemmer m, >5 p.y., Ø ACE-Hemmer 0,

21 Spezifische Therapie Methylprednisolon Methylprednisolon Methylprednisolon Pozzi et al. Lancet 1999; 353: 883 Verdopplung S-Kreatinin in 10 Jahren: 1/43 vs. 13/43 (Kontrolle) Prednison 0,5 mg/kg p.o., jeden 2 Tag Monat Prednisolon initial 40 mg/d reduziert auf 10 mg/d innerhalb von 2 Jahren 5-Jahres-Nierenüberleben: 72% vs. 6% (Kontrolle) Ballardie et al., J Am Soc Nephrol 2002;13:142 Cyclophosphamid 1,5 mg/kg/d für 3 Monate Azathioprin 1,5 mg/kg/d für >2 Jahre Monat

22 Spezifische Therapie Ballardie / Pozzi Studienkritik: Keine supportive Therapie nach heutigen Standards in der Kontrollgruppe Inadäquate Blutdruckeinstellung ACE-Hemmer nur gering eingesetzt Keine Studie, die direkt eine immunsuppressive und eine optimal supportive Therapie vergleicht

23 Multizentrische Therapie-Studie STOP IgAN Supportive versus immunsuppressive Therapie zur Behandlung der progressiven IgA Nephropathie Initiatoren und verantwortliche Leitung: J. Floege, F. Eitner, Aachen

24 Multizentrische Therapie-Studie

25 Zusammenfassung IgA-Nephritis Häufigste Glomerulonephritis bei Erwachsenen Oft Zufallsbefund einer Mikrohämaturie / milden Proteinurie 20% niereninsuffizient jeder 6. Patient nach 10 Jahren dialysepflichtig Risiko für einen Progress: eingeschränkte Nierenfunktion bei Diagnose, Proteinurie, arterielle Hypertonie Ziele der supportiven Therapie: Blutdruck < 125/75 mmhg Proteinurie < 1 g /d LDL-Cholesterin < 100 mg/dl Primärer Einsatz von ACE-I / ARB Stop-IGAN-Studie: Immunsuppression vs. optimal supportive Therapie

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