Beckenendlage : Indikation zur Sektio

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1 Beckenendlage : Indikation zur Sektio absolut: relativ: Verengtes Becken Nabelschnurvorfall, Plazenta praevia großes Kind, Geburtshindernis (Myom) Frühgeburt geschätztes Kindsgewicht > 3500 g reine Steißlage Hyperextension des Kopfes unreifer Befund und vorz. Blasensprung Zusatzrisiken (DM, IUGR, path. CTG)

2 Indikation zur Sektio Verengtes Becken, rel. Mißverhältnis Nabelschnurvorfall, Plazenta praevia Geburtshindernis (Myom) Geburtsunmögliche Lage frühe Frühgeburt intrauterine Asphyxie Geburtsstillstand, Dystokie, protrahierte Geburtsverlauf Geburtsanamnese Zusatzrisiken (DM, IUGR, path. CTG) Wunschsektio

3 Gemini = Risikogravidität Frühgeburt Plazentationsform Wachstumsretardierung Fehlbildung Geburt Alle Probleme, Komplikationen und Risiken nehmen mit Zahl der Mehrlinge zu

4 Gemini

5 Sektioindikation bei Gemini Gemini speziell BEL des I. Geminus (auch QL und Schräglage) Gewichtsdiskordanz (> 500 g) Führender Geminus kleiner als Geminus II frühe Frühgeburt Zusatzrisiken (IUGR, path. CTG) belastende Geburtenanamnese

6 Blutung intrapartum Eröffnungsperiode Plazenta praevia, tiefer Plazentasitz vorz. Plazentalösung, Randsinusblutung Austreibungsperiode Insertio velamentosa Rißverletzung

7 Plazentasitz

8 Blutung postpartum Verzögerte Plazentalösung (adhärens, accreta, increta, percreta) Unvollständige Plazenta Verletzung (Zervix-, Vaginal-, Labien-, Klitoris-, Dammriß) Atonie (sofort, spät) Gerinnungstörung (Verlustkoagulopathie, DIC, prim. Hyperfibrinolyse) Atonie, Einschwemmung von thromboplastischen Material, FW-Embolie, vorz. Plazentalösung,

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10 Vaginal- operative Geburtsbeendigung Voraussetzungen mütterliche Vakuum, Forzeps Muttermund ist vollständig Fruchtblase gesprungen Beckenausgang ist nicht zu eng kindliche Kind lebt vorangehender Kopf steht ausreichend tief Kongrurenz von kindlichem Teil und Instrument

11 Vaginal- operative Geburtsbeendigung Vakuum, Forzeps Indikationen kindliche: drohende Asphyxie path. CTG path. MBU mütterliche: Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode sekundäre Wehenschwäche geringe Beckenverengung straffe Weichteile Pressen nicht möglich (z.b. tiefe PDA)

12 Vaginal- operative Geburtsbeendigung Vakuum (VE), Forzeps (F) Gefahren für die Mutter VE: Keine F: Weichteilverletzungen Gefahren für das Kind VE: Kephalhämatom F: Weichteilverletzungen intrakranielle Druck- Zangenmarken schwankungen Nervenläsionen intrakranielle intrakranielle Blutungen Blutungen Schädelfrakturen Schädelfrakturen

13 Vaginal- operative Geburtsbeendigung Vorbereitungen 1. Information Oberarzt - 2. Information Kinderklinik 3. Aufklärung der Kreißenden und ggf. Angehöriger 4. Lagerung im Querbett 5. Blasenentleerung 6. Desinfektion der Vulva 7. Anlage einer Pudendusblockade oder Infiltrationsanästhesie, ggf. Aufspritzen der Peridualanästhsie 8. Unterstützung der Wehentätigkeit durch Oxytocin 9. Absprache über die Aufgabenverteilung während des Eingriffs. (Episiotomie, Dammschutz, Entwicklung des Kindes nach der Geburt des Kopfes)

14 Vakuumextraktion Durchführung 1. Anschluß der Saugglocke an die Vakuumpumpe 2. Einführen der Saugglocke (längs durch den Beckenboden) 3. Aufsetzen auf die Leitstelle, Nachtasten um eine Einklemmung mütterlichen Gewebes auszuschließen 4. Langsamer!! Aufbau des Vakuums, dabei wiederholtes Nachtasten 5. Wehensynchroner Zug in der Führungslinie 6. Episiotomie notwendig beim Erreichen des Beckenbodens 7. Spiegeleinstellung mit Inspektion des Geburtskanals vor Naht der Episiotomie

15 Vakuumextraktion Komplikationen Abreißen der Saugglocke: Erneutes Ansetzen möglich, nach dem zweiten Abreißen wird entweder die Zange gewählt oder eine Sectio durchgeführt Mütterliche Geburtsverletzungen: Zervix- oder Scheidenriß, Dammriß III oder IV Postpartale Überlaufblase

16 Forzeps I Durchführung Vorhalten des geschlossenen Instruments entsprechend des geplanten Anlegens Zuerst wird der linke Löffel (der mit dem Schloß) mit der linken Hand auf der linken Seite der Frau eingelegt Eingehen mit der halben rechten Hand und leiten des linken Löffels über die Kreuzbeinhöhle auf die Parietalschuppe des kindlichen Kopfes Dann wird entsprechen der rechte Löffel mit der rechten Hand auf der rechten Seite der Frau eingelegt Schließen der Zange Nachtastung: Mütterliche Teile frei? Probezug in Richtung der Führungslinie (die Richtung in welche die Griffe der Zange zeigen): Folgt der Kopf?

17 Forzeps II Durchführung Wehensynchroner Zug in der Führungslinie, dabei ggf. Rotation des Kopfes in den geraden Durchmesser Beim Aufspannen des Beckenbodens durch den Zangenlöffel, Anlegen einer großzügigen mediolateralen Episiotomie Wenn der Kopf zu steigen beginnt, Zange am Schloß mit der rechten Hand fassen und mit dieser Hand das Durchtrittstempo regulieren, mit der linken Hand den Dammschutz ausführen Nachfolgend Entwicklung des Kindes auf den Bauch der Mutter Spiegeleinstellung mit Inspektion des Muttermundes und der Vaginalwand vor Naht der Episiotomie

18 Forzeps Komplikationen Mütterliche Geburtsverletzungen: Zervix- oder Scheidenriß, Dammriß 3 oder 4 Wenn die Zange nicht gelingt, da das Instrument abgleitet oder kein Geburtsfortschritt zu erzielen ist, wird eine Sectio durchgeführt. Postpartale Überlaufblase

19 Geburtshilfliche Notfälle Blutungen 2. Schwangerschaftshälfte Plazenta praevia Vorzeitige Plazentalösung Insertio velamentosa Uterusruptur Nabelschnurvorfall Schulterdystokie

20 Nabelschnurvorfall / Nabelschnurvorliegen Nabelschnurvorfall Bei gesprungener Blase liegt die Nabelschnur vor oder neben dem vorangehenden Teil Nabelschnurvorliegen Bei stehender Blase liegt die Nabelschnur vor oder neben dem vorangehenden Teil.

21 Nabelschnurvorfall Diagnostik Fetale Bradykardie unmittelbar nach Blasensprung Tasten der Nabelschnur vor oder neben dem vorangehenden Teil, Nabelschnur vor der Vulva sichtbar (Pulsation muß auch bei noch lebendem Kind nicht immer vorhanden sein) Wird bei einer Kreißenden der Nabelschnurvorfall bei der Aufnahmeuntersuchung beobachtet, muß mit Ultraschall geklärt werden ob das Kind noch lebt. Therapie Ein manueller Repositionsversuch ist sinnlos und kostet nur Zeit.

22 Nabelschnurvorfall und Bradykardie Absoluter Notfall Die untersuchende Hand geht vollständig in die Scheide ein und schiebt das vorangehende Teil, ohne dabei die Nabelschnur zu komprimieren, kräftig aus dem Becken. Die Hand bleibt auf jeden Fall dort, bis das Kind per Sectio entwickelt wird, auch beim Transport und bei der Umlagerung der Patientin. Notsectioalarm auslösen i.v. Zugang Sofortige Nottokolyse Steile Beckenhochlagerung Wenn ohne Zeitverzug möglich, Auffüllen der mütterlich Blase mit 500ml Infusionsflüssigkeit über einen Dauerkatheter

23 Nabelschnurvorliegen Pathologisches CTG, regelmäßige Wehentätigkeit Das vorangehende Teil kräftig aus dem Becken schieben i.v. Zugang Sofortige Nottokolyse Steile Beckenhochlagerung Auffüllen der mütterlich Blase Bei Fortbestehen des pathologischen CTG: Notsectioalarm auslösen

24 Schulterdystokie Definition: Einstellungsanomalie der Schultern nach Geburt des Kopfes. hoher Schultergeradstand tiefer Schulterquerstand Zeitverzögerung Geburt-Kopf/Schulter >60 sec. die vordere Schulter hat sich hinter der Symphyse eingekeilt Häufigkeit ca. 0,2-1,4% aller Geburten.

25 Schulterdystokie Hohe Schulterdystokie Diagnostik der geborene Kopf zieht sich wieder in Richtung Vulva zurück (sog. Turtle-Phänomen) die äußere Drehung bleibt aus vorsichtige "Probe-Traktion" des Kopfes nach kaudaldorsal bewirkt kein Tiefertreten

26 Schulterdystokie Gefahren Mutter: Atonie Verletzungen Geburtswege Kind: 25% der Fälle 66% Plexuslähmungen 38% Claviculafrakturen 17% Humerusfrakturen

27 Schulterdystokie Vorgeburtliche Risikoabschätzung Fetales Gewicht : Dystokierisiko: > 4.000g: ca. 3% > 4.500g: ca. 10% > 5.000g: ca. 40% mütterliche Übergewicht Diabetes der Mutter Schulterdystokie bei vorausgehender Geburt Multiparität Vag.-operative Entbindung frühes Kristellern lange Austreibungsperiode. Cave: > 50 % der Kinder mit Schulterdystokie haben < 4.000g! Risiko, daß NG > 4.500g ist kleiner als 1%.

28 Schulterdystokie I Kein Kristellern, kein forcierter Zug am Kopf Oxytocin Stop, Bolustokolyse Große Episiotomie 1. Mc Roberts Manöver (im Querbett): Überstrecken und maximales Beugen der mütterlichen Beine im Hüftgelenk, mehrmals wiederholen. Kombination mit suprasymphysärem Druck von der Seite des kindlichen Rückens Steißteil des Entbindungsbettes zur Schulterentwicklung höherstellen.

29 Schulterdystokie II Wood - Manöver Eingehen mit der Hand zur Rotation der hinteren Schulter: von vaginal mit der dem Rücken des Kindes zugewandten Hand eingehen Druck mit zwei Fingern gegen die hintere Schulter, die Rotation und Adduktion "erzwingen, gleichzeitig leichter Zug am Kopf Vorteil: in der Kreuzbeinhöhle ist mehr Platz für die agierende Hand.

30 Rubin - Manöver Schulterdystokie III Gelingt das Wood-Manöver nicht, umsteigen auf das Rubin- Manöver: Die vom Wood-Manöver schon auf der Seite des kindlichen Rückens befindlichen Finger wandern zur vorderen Schulter Druck mit zwei Fingern gegen die vordere Schulter, die Rotation und Adduktion "erzwingen". Nachteil: hinter der Symphse ist wenig Platz für die agierende Hand. Vorteil: Kaum Zeitverlust, da die Hand bereits in der Scheide und auf der Seite des kindlichen Rückens ist.

31 Schulterdystokie IV Lösung der hinteren Schulter Gelingt das Rubin-Manöver nicht, umsteigen auf die Lösung der hinteren Schulter: Die der kindlichen Bauchseite entsprechende Hand rutscht am Humerus entlang zum fetalen Ellenbogen und dann weiter zur hinteren Hand Die Hand wird gefaßt und aus der Scheide herausgezogen und so auch die hintere Schulter entwickelt Durch den Raumgewinn weitere Entwicklung möglich

32 Schulterdystokie IV Lösung der hinteren Schulter

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39 Plazenta percreta

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