Angaben zu Ihrer Pflegeeinrichtung

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1 Angaben zu Ihrer Pflegeeinrichtung Name Straße PLZ / Ort IK Nummer Telefon Fax E Mail Internet Adresse Datum Versorgungsvertrag (TT.MM.JJ) Datum Inbetriebnahme (TT.MM.JJ) Datum der letzten Prüfung durch das Gesundheitsamt Zertifizierung liegt vor Ja Nein Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden Württemberg Seite 1 von 10

2 Erklärung der qualitätsgeprüften Pflegeeinrichtung/des Trägers Nach 115 SGB XI hat der MDK das Ergebnis der Qualitätsprüfung sowie die dabei gewonnenen Daten und Informationen den Landesverbänden der Pflegekassen den zuständigen Sozialhilfeträgern der betroffenen Pflegeeinrichtung mitzuteilen. Wenn Ihr Träger einverstanden ist, versenden wir (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden Württemberg) den Prüfbericht auch an Ihren Trägerverband. Träger Ihrer Pflegeeinrichtung Name: Adresse: Der Träger ist mit der Versendung des Prüfberichtes an den Trägerverband (zum Beispiel: BAD, bpa, Caritasverband, Diakonisches Werk, VDAB, etc.) einverstanden: Ja Nein Der Träger Ihrer Pflegeeinrichtung ist damit einverstanden, dass der Prüfbericht an alle gesetzlich definierten Empfänger, den Träger und bei vorliegender Einwilligung auch an den Trägerverband per Mail versendet wird. E Mail des Trägers für die Zustellung des Prüfberichtes oder per Post versendet wird. Das Informationsschreiben zur Online Zufriedenheitsbefragung haben wir erhalten. Datum: Unterschrift: Stempel der Pflegeeinrichtung: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden Württemberg Seite 2 von 10

3 Bitte geben Sie uns folgende Angaben zu Ihren Gästen: (entspricht der Prüffrage 1.7 der Qualitätsprüfrichtlinie) Wachkoma Beatmungspflichtigkeit Dekubitus (alle Gäste mit einem Dekubitus ab Grad II) Blasenverweilkatheter (alle Gäste mit einem transurethralen oder suprapubischen Blasenverweilkatheter) PEG-Sonde Fixierung ( der Tagesgäste, bei denen FEM zur Anwendung kommen, unabhängig von der Art der FEM) Gäste Kontraktur (alle Gäste bei denen ein physiologischer Bewegungsablauf wegen versteifter Gelenke nicht mehr möglich ist) Vollständige Immobilität (Tagesgäste, die nicht in der Lage sind, selbständig eine Lageveränderung im Bett vorzunehmen) Tracheostoma MRSA Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht? Zutreffendes bitte ankreuzen. Grundpflege Speisen-und Getränkeversorgung Behandlungspflege Wäscheversorgung Soziale Betreuung Hausreinigung Bieten Sie in Ihrer Pflegeeinrichtung Zusatzleistungen gemäß 88 SGB XI an? Ja Nein Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 3 von 10

4 Bereich auf einer Ebene (ja/nein) Gäste davon PEA* davon nach SGB XI eingestuft in Pflegestufe 0 I II III III + (Härtefall) nicht eingestuft Gesamt: *PEA = Person mit eingeschränkter Alltagskompetenz Ist mit Ihrer Pflegeeinrichtung ein pflegefachlicher Schwerpunkt vertraglich vereinbart? Ja Nein Welcher?... Hat Ihre stationäre Pflegeeinrichtung auf der Grundlage des 87b SGB XI Vergütungszuschläge vereinbart? Ja Nein Wenn ja, mit welchen Stellenumfang?... Welche Wochenarbeitszeit gilt in Ihrer Einrichtung als Vollzeit? (z.b. 38,5 Std./Woche oder 40 Std./Woche) Stunden/Woche Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 4 von 10

5 Bitte geben Sie den Stellenumfang bei Teilzeit- und geringfügig Beschäftigten in Stunden pro Woche an. Info 3.8 Zusammensetzung Personal Geeignete Kräfte: Verantwortliche Pflegefachkraft Stellv. Verantwortliche Pflegefachkraft Altenpfleger/in Vollzeit Stunden/ Woche Teilzeit Pflege Stellenumfang geringfügig Beschäftigte Stellenumfang Gesamtstellen in Vollzeit (Gesundheits- und) Krankenpfleger-/in (Gesundheits- und) Kinderkrankenpfleger-/in Heilerziehungspfleger/in Krankenpflegehelfer/in Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 5 von 10

6 Info 3.8 Zusammensetzung Personal Geeignete Kräfte: Altenpflegehelfer/in Vollzeit Stunden/ Woche Teilzeit Pflege Stellenumfang geringfügig Beschäftigte Stellenumfang Gesamtstellen in Vollzeit angelernte Kräfte Auszubildende Bundesfreiwilligendienstleistende Freiwilliges soziales Jahr Sonstige Sozialpädagogen Sozialarbeiter/in Ergotherapeuten/ Beschäftigungstherapeuten 87b-Kräfte soziale Betreuung Sonstige Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 6 von 10

7 Verantwortliche Pflegefachkraft Name, Vorname Berufsbezeichnung: (z.b. Gesundheits- u. Krankenpfleger/in /Altenpfleger/in) Beschäftigungsumfang/ Stunden pro Woche: In der Pflegeeinrichtung, in dieser Position tätig seit? Ja Nein Stundenumfang pro Woche Tätigkeit in der direkten Pflege und Betreuung Tätigkeit in anderer Funktion (z.b. Personalunion verantwortliche Pflegefachkraft/ Leitung der Tagespflege) Ja Nein Tätigkeit Stundenumfang pro Woche Bezeichnung der Weiterbildung Stundenzahl der Weiterbildung Anmerkungen Weiterbildungsmaßnahmen für Leitungsqualifikation Stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft Name, Vorname Berufsbezeichnung: (z.b. Gesundheits- u. Krankenpfleger/in/Altenpfleger/in) Beschäftigungsumfang/ Stunden pro Woche: Datum Unterschrift Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 7 von 10

8 Zur Erhebung der Strukturdaten Ihrer Pflegeeinrichtung legen Sie bitte ZUR MITNAHME bereit: - Selbstauskunftsbogen der verantwortlichen Pflegefachkraft - Einverständniserklärung für das Versenden des Prüfberichtes - Info Zusammensetzung Personal mit Angaben zur Berufsbezeichnung und zum Beschäftigungsumfang in Stunden pro Woche Zur Erhebung der Strukturdaten Ihrer Pflegeeinrichtung empfehlen wir Ihnen folgende Unterlagen ZUR EINSICHT bereit zu legen: - schriftlicher Nachweis, dass die Gäste bei der Gestaltung der Gemeinschaftsräume mitwirken können - Einrichtungskonzept / Pflegekonzept/ Versorgungsvertrag - Flyer/ Informationsbroschüre Ihrer Pflegeeinrichtung - Nachweis zur fachlichen Anleitung/ Überprüfung von ungelernten Kräften die grundpflegerische Tätigkeiten ausüben aktueller Dienstplan zu den beiden zufällig ausgewählten Expertenstandards: die einrichtungsintern angepasste Version des Expertenstandards - Schulungsnachweise - Handzeichenliste mit Qualifikation der Mitarbeiter Fortbildungsnachweise in Erste Hilfe und Notfallmaßnahmen Nachweise zum Umgang mit Beschwerden Hygieneplan 6 - Verfahrensanweisung/Regelung/Standard zum Umgang mit MRSA Nachweis zur Schulung der Mitarbeiter zum Umgang mit MRSA Speiseplan Regelung zur Ernährung und Flüssigkeitsversorgung (z.b. Verpflegungskonzept der Hauswirtschaft) Nachweis der festgelegten Zeitkorridore der Mahlzeiten Konzept zur sozialen Betreuung (Gruppenangebote und Einzelangebote) - Wochenpläne der Gruppenangebote der letzten drei Monate - Konzept Betreuung gemäß 87b SGB XI - Nachweise über die Qualifikation der Betreuungskräfte nach 87b SGB XI - Fortbildungsnachweise der Betreuungskräfte nach 87b SGB XI - Regelung zur Eingewöhnungsphase, Nachweise zur Begleitung des Gastes während der Eingewöhnungsphase Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 8 von 10

9 Den Ansprechpartner Ihres federführenden Landesverbandes der Pflegekassen für den Prüfbericht haben mit einem X gekennzeichnet. AOK Stuttgart Angelika Kahlenbach Presselstr Stuttgart Tel.: Fax: IKK classic Larissa Jacob Schlachthofstr Ludwigsburg Tel: Fax: Vdek Stuttgart Jutta Mühlich Christoph-Straße Stuttgart Tel.: Fax: Knappschaft Regionaldirektion München Petra Theis (ambulante Pflegeeinrichtungen) Robert Riemer (stationäre/teilstationäre Pflegeeinrichtungen) Helfensteinstr Geislingen/Steige Tel.: /-30 Fax: SVLFG Stuttgart Birgit Rothmund Vogelrainstraße Stuttgart Tel.: Fax: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 9 von 10

10 Zusätzliche Prüffrage, die im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen gestellt wird Diese Frage ist nicht Bestandteil einer Qualitätsprüfung nach 114 ff. SGB XI. Die Beantwortung dieser Frage erfolgt freiwillig. Liegt für Ihre Pflegeeinrichtung ein Gesamtversorgungsvertrag vor? Ja Wenn ein Gesamtversorgungvertrag vorliegt und die einzelnen Versorgungsbereiche unterschiedliche IK-Nummern haben, geben Sie bitte für diese Bereiche die IK- Nummern an: Nein vollstationär IK-Nummer: teilstationär IK-Nummer: Kurzzeitpflege IK-Nummer: ambulant IK-Nummer:... IK-Nummer: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 10 von 10

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