Diagnose ADHS. Alternativen für eine Schulzeit ohne Psychopharmaka. Marlind Bischkopf Jeannette Bischkopf. BALANCE ratgeber

Transkript

1 Diagnose ADHS Alternativen für eine Schulzeit ohne Psychopharmaka Marlind Bischkopf Jeannette Bischkopf BALANCE ratgeber

2 18 óó óó Die medizinische Sicht setzt sich durch In der Medizin hat die Diagnose ADHS bzw. ADS eine relativ kurze Geschichte, die mit einer Vielzahl unterschiedlicher Begriffe beschrieben wurde. Ein Kerngedanke durchzieht dabei die Diskussion, nämlich, dass es eine hirnorganische Grundlage geben müsse, die das Kind veranlasst, sich in dieser (auffälligen) Weise zu verhalten. Wenn es also Auffälligkeiten im Verhalten gibt, dann müsse es zwangsläufig auch Auffälligkeiten im Gehirn geben, und zwar dort, wo unser Verhalten nachweislich gesteuert wird. Wenn diese Auffälligkeiten so minimal sind, dass man sie kaum nachweisen kann, wurde von einer sogenannten minimalen Schädigung gesprochen und die Diagnose»Minimale Cerebrale Dysfunktion«(MCD) eingeführt. Tatsächlich waren 1926 viele Menschen nach einer Enzephalitisepidemie in den USA besorgt, dass sich solche minimalen Veränderungen im Gehirn bleibend auswirken würden, da häufig eine Zappeligkeit als Folgeerscheinung festgestellt wurde. Obwohl es bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts Beschreibungen ähnlicher Symptome bei Kindern durch Kinderärzte gab, hat sich erst der Kinder- und Jugendpsychiater Leon Eisenberg in den 1960er-Jahren dafür eingesetzt, eine eigene Störungskategorie in die Klassifikation psychischer Krankheiten der amerikanischen psychiatrischen Vereinigung aufzunehmen eine Entscheidung, die er später angesichts der Verschreibungspraxis von Psychopharmaka an Kinder bereute. Die erste Auflage des Diagnostischen und Statistischen Manuals psychischer Störungen (DSM) der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (APA), die 1952 erschienen ist, enthielt noch keinerlei Kategorie für psychische Störungen bei Kindern.

3 In der zweiten Auflage 1968 wurden dann»behavioral Disorders of Childhood and Adolelescents«eingeführt, also»verhaltensstörungen im Kindes- und Jugendalter«, zu denen u. a. hyperkinetische Reaktionen, Sich-Zurückziehen, Überängstlichkeit und Aggressivität gehörten. Zwölf Jahre später wurde in der dritten Auflage der gesamte Bereich erweitert auf»störungen des Kleinkindalters, der Kindheit und der Adoleszenz«mit einer langen Liste von Störungen, zu denen auch erstmalig die Lese-Rechtschreib-Schwäche sowie»störungen mit Aufmerksamkeitsdefizit«gehörten. Letztere bezeichneten nun das, was früher Hyperkinetisches Syndrom (HKS) und Minimale Cerebrale Dysfunktion (MCD) genannt wurde. Sieben Jahre später erfolgte eine weitere Neuauflage, in der nun Ausdifferenzierungen als»aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung«unter der Bezeichnung»Schulleistungsstörungen«zu finden sind. Dieser enge Bezug zur Schule wurde in der nächsten Auflage, dem DSM IV von 1994, wieder gestrichen. Man sprach nun von einer»lernstörung«, was auch dem aktuellen Stand im DSM 5 entspricht, das 2013 erschienen ist. Schon im Vorfeld seiner Veröffentlichung hatten sich erstmalig Fachvertreter, die in den gängigen Expertengremien über viele Jahre tätig waren, mit massiver Kritik an die Öffentlichkeit gewandt (Frances 2013) und auf der Webseite der neuen Klassifikation wurde eine Diskussion geführt, die auch Angehörige, Betroffene und die Öffentlichkeit einlud. Es bestehe die Gefahr so ihre Warnung Normalität zur Krankheit zu erklären und Behandlungen anzubieten und zu entwickeln, obwohl es keine Notwendigkeit dafür gebe. Die immer ausufernderen Differenzierungen von psychischen Störungen wurden auch vorher schon kritisiert, z. B. von dem Psychologen James Maddux in 19

4 20 seinem Artikel»Stopping the madness«(2002). Das heißt, die Kritiker kommen aus den eigenen Reihen und prangern die gesellschaftlichen und sozialen Folgen dieser Entwicklungen ihrer Profession an. Der Artikel von James Maddux könnte umgangssprachlich mit»beendet die Verrücktheit«übersetzt werden, er prangert die zunehmende Pathologisierung von Verhaltensweisen als eigene»madness«, also Verrücktheit, an, die man beenden sollte. Diese Entwicklungen werden zunehmend dem gesellschaftlichen Druck unserer Zeit, wie dem Zwang zur Selbstoptimierung, den Allmachtsfantasien bezüglich der Vermeidung von körperlichen Erkrankungen oder der Hetze nach Jugendlichkeit bis ins hohe Alter, zugeschrieben und in den Bereich des»neuroenhancement«, Gehirndoping, gerückt. Darauf werden wir noch einmal zurückkommen (siehe S. 51). Im Folgenden listen wir die Stationen und Wandlungen der ADHS- bzw. ADS-Störung in Anlehnung an Ulmann (2008), Ostrop (2004) und Nefsky (2004) auf. Vom Ungehorsam zur Krankheit 1902 Die Unfähigkeit von Kindern, Regeln einzuhalten, wurde vom englischen Kinderarzt George Still als»defekt der moralischen Kontrolle«bezeichnet. Er ging davon aus, dass Kinder in ihrer Entwicklung»moralische Kontrolle«ausbilden und diese Kontrollprozesse bei einigen Kindern nicht ablaufen oder gestört würden. Dies führte er auf hirnorganische Störungen zurück. Er hatte in einer Vorlesungsreihe zwanzig Einzelfälle von Kindern vorgestellt, von denen einige die typischen, heute der ADHS zugeordneten Symptome zeigten, zum Teil aber andere Krankheiten wie Gehirntumore oder Epilepsie hatten. Seine Grundthese, dass Kontrollfunktionen im Gehirn nicht korrekt abliefen, findet sich in modernen Annahmen zur Entstehung von ADHS wieder (Barkley 2011). Still wurde vor allem durch die Beschreibung rheumatischer Erkrankungen bei Kindern bekannt.

5 1910 Der englische Arzt Alfred Frank Tredgold veröffentlichte das Lehrbuch»Mental Deficiency (Amentia)«, das als Meilenstein in der Entwicklung der ADHS-Diagnose beschrieben wird und bis in die 1960er-Jahre hinein nachgedruckt wurde. Tredgold zeigte auf, dass die Kinder keine intellektuelle Beeinträchtigung per se haben, sondern ihr Verhalten aufgrund hirnorganischer Beeinträchtigungen nicht den Erfordernissen der Umgebung anpassen können; also eher eine Beeinträchtigung ihrer»moralischen» Fähigkeiten, wie der Selbstkontrolle und Urteilsfähigkeit aufweisen. Damit würden sie jedoch eine intellektuelle Beeinträchtigung der»höheren«kognitiven Funktionen zeigen. Tredgold zog radikale Schlüsse aus seinen Studien und versuchte, soziale Probleme allein medizinisch zu erklären und zu lösen /1918 Nach einer Enzephalitisepidemie in Europa und den USA wurde bei den Betroffenen u. a. Zappeligkeit beobachtet und daraufhin eine organische Ursache angenommen: Wenn einer Enzephalitis Zappeligkeit folgt, könnte nicht jede Zappeligkeit Folge eines Hirnschadens sein, der eventuell so»minimal«ist, dass man ihn nicht messen oder sehen kann? Die bereits geführte Diskussion der biomedizinischen Begründung des sozial abweichenden Verhaltens erhielt neuen Aufwind, und es entstanden in den 1920er- und 1930er-Jahren rege Forschungsaktivitäten über Kinder, die Hyperaktivität zeigten, nach oder ohne Enzephalitis Eine der am meisten zitierten Arbeiten stammt von Eugen Kahn und Louis H. Cohen (1934), die Impulsivität mit der sogenannten»organic driveness«begründeten. Sie bezogen sich auf eine Studie, die Schäden im Hirnstamm bei Kindern nach der Enzephalitis nachgewiesen hatte, und argumentierten, dass bei jeder Form von Hyperaktivität solcherart Schäden anzunehmen und die Ursache seien, z. B. für ausladende Bewegungen, Tics, die Schwierigkeit, still zu sitzen oder zu sein und impulsives Verhalten. Die Betroffenen seien wie»marionetten ihres Hirnstamms«und würden auf die Störung individuell verschieden reagieren. Man könne mit bloßem Auge die organische Verursachung an dem charakteristischen Verhalten erkennen. Die Argumentation von Kahn und Cohen war zwar sehr einflussreich, die neurologische Erklärung wurde aber bald aufgegeben. Heute geht man eher von Veränderungen im Kortex und nicht im Hirnstamm bei Kindern

6 22 (und Erwachsenen) mit ADHS-Symptomatik aus. Nichtsdestotrotz wurden die Probleme der Kinder aus der»moralischen Debatte«befreit und in einen organmedizinischen Kontext gestellt, wenn auch in einen falschen Charles Bradley, amerikanischer Psychiater und Leiter des Emma Pendleton Bradley Home, der ersten neuropsychiatrischen Kinderklinik, setzte als erster Stimulanzien zur Behandlung ein und veröffentlichte eine einflussreiche Studie zur Benzedrin-Behandlung von dreißig Schülern. Auch hier waren die Kinder von unterschiedlichen Problemen betroffen, wie Lernstörungen, Verhaltensauffälligkeiten, Epilepsien. Die Hälfte der Kinder zeigte sehr große Verbesserungen ihrer Probleme, die anderen eher geringfügige oder keine. In den medizinischen Untersuchungen der Einrichtung wurden aufgrund der Hirnstammhypothese routinemäßig Rückenmarkspunktionen bei den Kindern durchgeführt. Diese führten regelmäßig zu langanhaltenden Kopfschmerzen bei den Kindern, was auf den Verlust von Rückenmarksflüssigkeit zurückgeführt wurde. Benzedrin wurde zunächst gegeben, um die Kopfschmerzen zu behandeln und für eine bessere Verfügbarkeit der Rückenmarksflüssigkeit zu sorgen. Eher zufällig bemerkten die Lehrer, dass die Kinder, solange sie das Medikament nahmen, besser lernten und weniger Verhaltensprobleme zeigten. Der paradoxe Effekt, dass Stimulanzien nicht stimulierend, sondern abschwächend auf das Verhalten wirkten, wurde mit einer zugrunde liegenden Störung im Kortex erklärt, die nun stimuliert würde. Es wurde auch beschrieben, dass Kinder emotional labiler wurden in der Behandlung, mehr weinten oder euphorisch waren. Obwohl die Datenbasis durch die Heterogenität von Bradleys Probanden äußerst gering und die Effekte nur hypothetisch einzuordnen waren, war dies der Beginn der medikamentösen Behandlung. In den 1950er-Jahren wurden diese Studien wiederholt und es wurde beobachtet, dass die Kinder Schwierigkeiten hatten, abzuwarten und Belohnungen aufzuschieben, die Symptome würden besonders im Alter von fünf bis sechs Jahren auffällig werden, häufig aber auch schon früher auftreten. Dieses Alterskriterium gilt in der Diagnostik noch heute Alfred A. Strauss (1933 emigriert aus Deutschland) arbeitete zusammen mit Heinz Werner und Laura E. Lehtinen an einer Schule in Michigan,