Antrag auf Überprüfung der Pflegestufe

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1 Antwort An die Pflegekasse der Audi BKK Postfach Ingolstadt Antrag auf Überprüfung der Pflegestufe Dieses und ggf. nachfolgende Formulare gilt / gelten gleichermaßen für unsere weiblichen als auch männlichen Versicherten. Der Lesbarkeit halber beziehen wir uns im Folgenden lediglich auf eine Ausdrucksform. Angaben zur Person Name, Vorname des Pflegebedürftigen, Geburtstag, VWST, Krankenversicherungsnummer Datum des s Anschrift Telefon-Nummer Ich benötige bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Zeitaufwand für meine Pflege beträgt mindestens drei Stunden, davon entfallen mindestens zwei Stunden auf die Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung oder der Mobilität. Ich beantrage (Zutreffendes bitte ankreuzen) die Sachleistungen (z. B. Pflegeeinsätze durch Sozialstation) ab: die Geldleistungen die Kombination von Sach- und Geldleistungen ab: durch(sozialstation): durch(sozialstation): vollstationäre Leistungen (z. B. im Pflegeheim) Zahlung der Geldleistung (nur ausfüllen, wenn Pflegegeld beantragt wird) Überweisen Sie die Geldleistung bitte auf folgendes Konto: Kontoinhaber Geldinstitut Kontonummer Bankleitzahl Mein behandelnder Arzt ist Name und Adresse des Hausarztes / Facharztes Meine Unterschrift "Ich bin damit einverstanden, dass der Pflegekasse bzw. dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung vorhandene ärztliche Unterlagen zur Einsichtnahme zur Verfügung gestellt werden und eine Begutachtung in meiner Wohnung durchgeführt wird." Unterschrift des Versicherten oder seines Bevollmächtigten Die personenbezogenen Daten werden unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes erhoben; ihre Kenntnis ist zur Prüfung des Anspruchs erforderlich.

2 Fragebogen zur Feststellung des Hilfebedarfs Name des Antragstellers / Pflegebedürftigen: KV-Nr.: Wer füllt den Fragebogen aus? Pflegebedürftiger Pflegedienst Pflegeperson Andere Person Kreuzen Sie bitte an! Waschen Baden Duschen Zahnpflege / Zahnprothesenpflege Kämmen Rasieren Blasenentleerung Darmentleerung Hilfebedarf kein gelegentlich häufig immer Zerkleinern von Speisen Aufnehmen von Speisen Aufstehen / Zubettgehen Drehen im Bett An- und Auskleiden Gehen Stehen Treppensteigen in der Wohnung Verlassen / Wiederaufsuchen der Wohnung Einkaufen Vorbereiten und Kochen von Speisen Geschirr spülen Wechseln / Waschen der Wäsche / Kleidung Reinigen der Wohnung Ist der Pflegebedürftige - dauerhaft bettlägerig? ja nein - in der Lage, sich in der Wohnung zurecht zu finden? ja nein - auf regelmäßige Hilfe in der Nacht angewiesen? ja nein Wenn ja, in welcher Form? Gibt es Probleme / Schwierigkeiten bei der Pflege? ja nein Wenn ja, welche? 1102 PV

3 Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung (Bitte füllen Sie den Bogen gut lesbar und sorgfältig aus. Falls Sie den Bogen nicht selbst ausfüllen können, kann dies auch ein Angehöriger oder eine Pflegeperson für Sie tun.) Hinweis: Das Ausfüllen des Selbstauskunftsbogens ist freiwillig. Die Angaben erleichtern jedoch die Bearbeitung eines Antrages auf Leistungen der Pflegeversicherung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Name des Antragstellers: Geburtsdatum: Welche Hilfsmittel/Hilfen benutzt der Antragsteller? Brille Rollstuhl kleine Vorlagen Toilettenstuhl Zahnprothese Korsett Windeln Badehilfe Hörgerät Kompressionsstrümpfe Urinflasche Duschstuhl UA-Gehstützen (kurz) (lang) Urinbeutel Pflegebett Handgehstock Ernährungspumpe WC-Sitzerhöhung Antidekubitusmatratze Rollator PEG-Sonde Blasenkatheter Hausnotruf Sonstiges: Häufigkeit der persönlichen Arztbesuche/Therapiebesuche des Antragstellers mal monatlich zu Hause mal monatlich in der Praxis Häusliche Situation des Antragstellers Alleinlebend mit Ehepartner/Lebenspartner/Angehörigem Wer pflegt den Antragsteller regelmäßig zu Hause? Name*, Vorname* Straße* PLZ* Wohnort* an wieviel Tagen in der Woche? *Diese Angaben sind erforderlich zur Feststellung der Rentenversicherungspflicht der Pflegeperson(en). Nimmt der Antragsteller regelmäßig einen Pflegedienst, eine Tagespflege in Anspruch? Wenn ja, Name des Pflegedienstes/der Tagespflege x wöchentlich / Was macht der Pflegedienst? 5 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 3 von

4 An welchen Erkrankungen leidet der Antragsteller? Falls der Antragsteller schon einmal vom MDK begutachtet worden ist: Was hat sich seit der letzten Begutachtung verändert? Gab es Krankenhausaufenthalte? Wenn ja, warum? Hat der Antragsteller eine Rehabilitationsmaßnahme erhalten? Wenn ja, wann und wo? In den letzten 12 Monaten ja nein Im Zeitraum von mehr als 12 Monaten bis zu 4 Jahren ja nein Wurde die Rehabilitation ambulant oder stationär durchgeführt? War es eine: geriatrische Rehabilitation oder eine Indikationsspezifisch (z. B. neurologische, orthopädische, kardiologische) Rehabilitation Welche geistigen Beeinträchtigungen bestehen beim Antragsteller? keine Verwechseln der Tageszeiten sich in der Wohnung nicht zurechtfinden kann selbst einfache Aufforderungen nicht umsetzten vertraute Personen nicht erkennen Auffälliges Verhalten: Körpergröße... cm Körpergewicht... kg Welche körperlichen Beeinträchtigungen bestehen? keine Schluckstörung beim: Essen Trinken PEG Kann der Antragsteller Knöpfe schließen? alleine nur mit Hilfe gar nicht Kann der Antragsteller mit den Händen erreichen: Nacken Gesäß Zehen Kann der Antragsteller stehen? ohne sich mit Festhalten gar nicht Festzuhalten Kann der Antragsteller in der Wohnung alleine mit Gehhilfe/Rollstuhl mit gehen? gar nicht Pflegeperson Kann der Antragsteller das Bett verlassen? Kann der Antragsteller sich im Bett selber drehen? alleine nur mit Hilfe gar nicht alleine nur mit Hilfe Blasenschwäche nein zeitweise immer Blasenkatheter Darmschwäche nein zeitweise immer künstl. Darmausgang Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 4 von 5

5 Bei welchen Verrichtungen besteht ein Bedarf an Hilfe, Anleitung oder Beaufsichtigung: Hilfebedarf, Anleitung, Beaufsichtigung Falls ja, wie oft? Körperpflege nein wenig viel Ganzkörperwäsche/Duschen/Baden an wieviel Tagen in der Woche? Teilwäsche ( Rücken, Unterleib, Füße) Zahnpflege ( Prothese reinigen) Rasieren Säubern des Intimbereiches nach dem Wasserlassen Säubern des Intimbereiches nach dem Stuhlgang Hose herunter und hochziehen beim Toilettengang Vorlagen wechseln Windeln wechseln Toilettenstuhl leeren Urinbeutel leeren Stomabeutel leeren Ernährung Kleinschneiden/Pürieren Essen geben (füttern) Trinken geben Sondennahrung geben Mobilität Aufstehen/Zubettgehen ( mit Lifter) Drehen im Bett Unterkörper ankleiden/auskleiden Oberkörper ankleiden/auskleiden Gehen alleine mit Pflegeperson Fortbewegung mit Rollstuhl alleine mit Pflegeperson Nächtliche Hilfe Welche? Wie oft? Ort, Datum: Ihre Telefonnummer: Name Unterschrift: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 5 von 5

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