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1 t f Anmeldeformular für die Teilnahme am Studiengang Master of Arts in Mediation, Konfliktforschung und Implementierung von konstruktiven Konfliktlösungssystemen Bitte füllen Sie die folgenden Punkte gut leserlich aus. Sollte der Platz zur Beantwortung nicht ausreichend sein, legen Sie bitte nummerierte Blätter mit Ihrem Namen und Angabe des zu beantwortenden Punktes bei. 1. Photo Legen Sie bitte ein möglichst aktuelles Photo bei. Sie können uns das Photo auch digitalisiert übermitteln: 2. Korrespondenz-Daten Frau: Herr: Titel Akademischer Grad Name Vorname Straße Postfach PLZ Ort Telefon Mobil Fax Geburtsdatum Beruf Position Institution Organisation Firma Praxis Mediation, Konfliktforschung und Implementierung konstruktiver Konfliktlösungssysteme 1

2 t f Rechnungs-Daten (An wen geht die Rechnung? Falls identisch mit den Korrespondenz-Daten bitte weiter zu Punkt 4.) Frau: Herr: Titel Akademischer Grad Name Vorname Firma Abteilung Straße Postfach PLZ Ort 4. Geschäfts-Daten (Bitte bei unselbstständiger Tätigkeit Arbeitgeber und Arbeitsort angeben, bei freiberuflicher Tätigkeit bitte weiter zu Punkt 5.) Institution Firma Funktion Position Tätigkeit Stunden pro Woche Straße Postfach PLZ Ort Telefon Mobil Fax Mediation, Konfliktforschung und Implementierung konstruktiver Konfliktlösungssysteme 2

3 t f Aus- und Weiterbildungen Angaben zum Grundstudium oder zur Fachausbildung und/ oder zu Aus- sowie Weiterbildungen (insbesondere im Bereich Mediation/Konfliktmanagement), Beginn und Abschlussdatum, Umfang nach Kontaktstunden oder Lektionen, Art des Abschlusses (Diplom, Zertifikat, Nachdiplom etc.) 6. Bisherige Tätigkeiten Namen der Institutionen, Organisationen, Firmen, Zeitdauer (der Anstellung), Art der Tätigkeit, Funktion, Umfang Vollzeit/Teilzeit 7. Standortbestimmung eigene Position Kurze Beschreibung über die aktuelle und künftige Positionierung im Umfeld der Mediation. Mediation, Konfliktforschung und Implementierung konstruktiver Konfliktlösungssysteme 3

4 t f Verbindlichkeit bezüglich eines Projektes Falls Sie die Möglichkeit haben, während der Ausbildung ein Mediationsprojekt durchzuführen: Geben Sie bitte eine kurze Einschätzung des Committments seitens der Beteiligten (Auftraggeber, Thema, Finanzierung, Ziele etc.) Falls Sie voraussichtlich kein eigenes Projekt einbringen werden, haben Sie Präferenzen für den Bereich/ das Thema für Ihre Teilnahme am Projekt eines anderen Studiengangsteilnehmer? 9. Erfahrung in Projektentwicklung (z.b. Art, Umfang, Dauer, Anzahl betroffene Personen, Kosten, ihre Funktion dabei etc., sonst bitte weiter zu Punkt 11.) Mediation, Konfliktforschung und Implementierung konstruktiver Konfliktlösungssysteme 4

5 t f Wissen Erfahrung in empirischer Forschung (Ist keine notwendige Voraussetzung für die Masterausbildung, wenn nicht vorhanden bitte weiter zu 12.) 11. Kenntnisse in der Anwendung von Softwareprogrammen (Grundlagen, fortgeschrittene Kenntnisse) 12. Thesis Wenn möglich bitte eine kurze Beschreibung Ihres Thesis-Themas und des darin zu behandelnden Mediationsprojektes. 13. Verschiedenes Bemerkungen Erläuterungen Hier können Sie Angaben zu den bisherigen Punkten machen, die durch unser Aufnahmeschema nicht oder zu wenig differenziert erfasst werden. Mediation, Konfliktforschung und Implementierung konstruktiver Konfliktlösungssysteme 5

6 t f Zahlungsmodalitäten Die Kosten für den gesamten Master-Studiengang belaufen sich inklusive der Einschreibe-, Aufnahmeund Diplomierungsgebühr auf gesamt Euro. Zahlbar ist dieser Betrag in 19 Monatsraten zu je Euro. Beginn der ersten Ratenzahlung ist der 20. März Die Monatsraten werden zum jeweils des 20. eines jeden Monats fällig. Letzter Monat der Ratenzahlung ist Oktober Nebenkosten, die zusätzlich anfallen sind gegebenenfalls Übernachtungskosten während der Projektarbeit beim Auftraggeber, den Aufenthalt am Studienort sowie Fachliteratur und die üblichen Kopier- und Fahrtkosten. Bei einem vorzeitigen Austritt (30 Tage oder weniger vor Ausbildungsbeginn, aus welchen Gründen auch immer) wird eine Bearbeitungsgebühr von Euro fällig. Bei einem Austritt während der Ausbildung müssen die Ratenzahlungen bis zum jeweiligen Semesterende geleistet werden. Das erste Semester endet am 31. Oktober 2008, das zweite Semester am 31. Mai 2009 und das dritte Semester mit der Diplomierung am 28. November Bei Absenzen infolge Krankheit kann keine Rückerstattung des Kursgeldes erfolgen. Ich bin mit den Studiengangsbedingungen gemäss der Ausschreibung einverstanden und beantrage hiermit die Teilnahme an dem Studiengang Master of Arts in Mediation, Konfliktforschung und Implementierung konstruktiver Konfliktlösungssysteme. Ich nehme zur Kenntnis, dass Änderungen (auch u. U. kurzfristige) oder Anpassungen des Curriculums im Interesse einer optimalen Projektbegleitung möglich sein können. Datum, Ort Unterschrift Senden Sie bitte die vollständige Anmeldung per Post an zak gmbh Gundeldingerstr Basel oder als Fax an Herzlichen Dank! Wir bestätigen den Eingang Ihrer Anmeldung an Ihre angegeben Korrespondenzadresse oder . Mediation, Konfliktforschung und Implementierung konstruktiver Konfliktlösungssysteme 6

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