Unterlagen zur Befreiung bzw. Erstattung von Zuzahlungen

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1 Unterlagen zur Befreiung bzw. Erstattung von Zuzahlungen Für die Bearbeitung Ihres Antrages auf Befreiung bzw. Erstattungen von Zuzahlungen benötigen wir einige Angaben von Ihnen. Bitte senden Sie uns daher den beigefügten Antrag vollständig ausgefüllt zurück. Des Weiteren fügen Sie bitte folgende Unterlagen bei: Einkommensnachweise (z.b. Lohn- und Gehaltsbescheinigungen, Rentenbescheide, Bescheid über Arbeitslosengeld oder Arbeitslosenhilfe, Sozialhilfebescheid oder einen Nachweis über Versorgungsbezüge) Original-Quittungen der bisher geleisteten Zuzahlungen von Ihnen und Ihren Angehörigen Bitte beachten Sie: Auf jeder Quittung der Leistungsanbieter muss der Vor- und Zuname von Ihnen oder Ihren Angehörigen vermerkt sein. Quittungen ohne Namen dürfen wir nicht berücksichtigen. Außerdem muss aus dem Beleg die Art der Leistung, der Zuzahlungsbetrag, das Abgabedatum und die abgebende Stelle hervorgehen. Ärztliche Bescheinigung zum Nachweis einer Dauererkrankung Bei Vorliegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bitte beiliegende Bescheinigung vom Arzt ausfüllen lassen und ggf. den Feststellungsbescheid eines Unfallversicherungsträgers oder Versorgungsamtes, aus dem der Grad der Behinderung oder die Minderung der Erwerbsfähigkeit hervorgeht, beifügen. Wichtig: Der Schwerbehindertenausweis reicht hierfür nicht aus. Sobald uns alle notwendigen Unterlagen vorliegen, werden wir Ihren Antrag prüfen. Wir werden Sie umgehend nach Bearbeitung über das Ergebnis informieren. ###

2 Zuzahlungen zu den folgenden Leistungen darf die Continentale BKK berücksichtigen: Arznei- und Verbandmittel Fahrkosten zur stationären Behandlung und Rettungsfahrten (Fahrkosten zur ambulanten Behandlung sind seit dem 2004 keine Kassenleistung mehr) Anschlussheilbehandlungen Rehabilitation nach einem stationären Krankenhausaufenthalt (wenn die Kosten von der BKK getragen wurden) Haushaltshilfe Häusliche Krankenpflege Hilfsmittel (z.b. Rollstuhl, Unterarmgehstützen usw.) Krankenhausbehandlung Praxisgebühr Heilmittel (z.b. Krankengymnastik, Massagen usw.) Mutter-Kind-Kur / Vater-Kind-Kur Vorsorge-Kuren Soziotherapie Folgende Leistungen darf die Continentale BKK nicht berücksichtigen: Eigenanteil bei Zahnersatz Leistungen ohne ärztliche Verordnung Differenzbeträge zwischen dem Zuzahlungsbetrag und dem gesetzlich vorgeschriebenen Festbetrag Haben Sie hierzu noch Fragen? Wir beraten Sie gern. Tel.:

3 Antrag auf Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen Vorname, Name Adressse Telefonnummer für Rückfragen: Ich/ wir habe/n Zuzahlungen (tagsüber) KV-Nr. : im abgelaufenen Kalenderhr in Höhe von geleistet. im laufenden Kalenderhr in Höhe von geleistet. -Entsprechende Belege sind diesem Schreiben beigefügt- Persönliche Angaben: Mitglied Kind* Kind* Kind* Name Vorname siehe oben siehe oben Geburtsdatum Ehegatte/ Lebenspartner Jahres- Bruttoeinnahmen Zuzahlungen Krankenkasse (Name/ Sitz) Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes * Kinder sind in diesem Sinne familienversicherte Kinder nach 10 SGB V Der erstattungsfähige Betrag soll auf folgendes Konto überwiesen werden: Kontonummer Kontoinhaber Bankleitzahl Name der Bank Entsprechende Einkommens- und Zuzahlungsnachweise sind beigefügt (siehe auch Informationsblatt zum Thema Zuzahlungen). Ich versichere die Richtigkeit der oben gemachten Angaben. Mir ist bekannt, dass ich eine Änderung der Verhältnisse unverzüglich mitteilen muss. Zu Unrecht bezogene Leistungen müssen zurückgezahlt werden. Ort, Datum Unterschrift des Versicherten Bitte unbedingt die Anlage zum Antrag ausfüllen.

4 Anlage zum Antrag Kv-Nr.: Zu den Einnahmen eines Versicherten zum Lebensunterhalt gehören alle Bruttoeinnahmen, mit denen der Lebensunterhalt bestritten werden kann. Bitte alle Fragen beantworten! Einkunftsart Bruttoeinnahmen Höhe der Einnahmen Einkommensbezieher (Name/ Vorname) Lohn/ Gehalt / Ausbildungsvergütung Einkünfte aus geringfügig entlohnten Beschäftigungen (sog. Mini-Jobs) Einmalzahlungen (z. B. Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld) Arbeitslosengeld/ Arbeitslosengeld II/ Unterhaltsgeld Sozialhilfe (Hilfe zum Lebensunterhalt) Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung (z.b. Erwerbs- bzw. Berufsunfähigkeits-, Unfall-, Alters-, Witwen-, Witwer-, Waisenrente) Renten aus der gesetzlichen Unfallversicherung/Renten aus dem Ausland Renten aus privater Lebensversicherung Versorgungsbezüge/ Betriebsrente/ Ruhegehalt/ Vorruhestandsgeld Entgeltersatzleistungen (z.b. Kranken-, Übergangs-, Verletztengeld) Mutterschaftsgeld & Arbeitgeberzuschuss Sachbezüge Unterhalt, Unterhaltsleistungen Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Einkünfte aus Kapitalvermögen Sonstige Einnahmen: (bitte Bezeichnung angeben) Ich versichere die Richtigkeit dieser Angaben. Mir ist bekannt, dass ich eine Änderung der Verhältnisse unverzüglich mitteilen muss. Zu Unrecht bezogene Leistungen müssen zurückgezahlt werden. Ort, Datum Unterschrift des Versicherten

5 Krankenkasse bzw. Kostenträger Continentale BKK Name des Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum Ärztliche Bescheinigung zur Feststellung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des 62 SGB V A Vom Vertragsarzt auszufüllen! A1 Die/ Der oben genannte Versicherte ist seit dem.. wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung. Hinweis: Eine Dauerbehandlung liegt vor, wenn die / der Versicherte mindestens ein Jahr lang vor Ausstellung dieser Bescheinigung jeweils wenigstens einmal im Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung war. Dauerdiagnose(n): Ende der Dauerbehandlung: nicht absehbar voraussichtlich bis A2 Es ist eine kontinuierliche Behandlung der unter A1 genannten Krankheit erforderlich (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heilund Hilfsmitteln), da ohne Behandlung nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten wäre. Ausstellungsdatum Stempel/ Unterschrift des Vertragsarztes B Von der Krankenkasse auszufüllen! Hinweis: Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn eine Dauerbehandlung gemäß Abschnitt A1 vorliegt und eines der nachstehenden Merkmale (B1 bis B3) vorhanden ist: B1 Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor: B2 Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 % nach 30 BVG oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % nach 56 Abs. 2 SGB VII vor, wobei der GdB bzw. die MdE zumindest auch durch die in Abschnitt A bestätigte Krankheit begründet sein muss. B3 Es liegt eine ärztliche Bescheinigung der kontinuierlichen Behandlungserfordernis gemäß Abschnitt A2 vor. Hinweis: Die Feststellung, dass die/der Versicherte an einer schwerwiegenden chronischen Krankheit leidet, wird durch die Krankenkasse getroffen. Ausstellungsdatum Stempel/ Unterschrift der Krankenkasse