Therapiestandards für die Rehabilitation nach Hüft- oder Knietotalendoprothese

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1 Therapiestandards für die Rehabilitation nach Hüft- oder Knietotalendoprothese Methodenbericht: Ergebnisse der Projektphasen der Entwicklung der Pilotversion Reha-Therapiestandards Hüft- und Knie-TEP Freiburg, Berlin August 2010

2 Ansprechpartner: Deutsche Rentenversicherung Bund Dr. med. Silke Brüggemann MSc Berlin Tel.: Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin Universitätsklinikum Freiburg Prof. Dr. Oskar Mittag Engelbergerstr Freiburg Tel : oskar.mittag@uniklinik-freiburg.de Projektteam der Deutschen Rentenversicherung: Dr. med. Silke Brüggemann MSc Berthold Lindow Projektteam in der Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (Universitätsklinikum Freiburg): Dipl.-Psych. Ariane Spieser Dipl.-Psych. Evelyn Müller Dr. med. Michael Gülich MPH Dr. phil. Angelika Uhlmann Prof. Dr. rer. nat. Oskar Mittag Prof. Dr. med. Wilfried H. Jäckel 2

3 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Ergebnisse der Literaturrecherche, der KTL-Analyse, der Fokusgruppen, der schriftlichen Expertenbefragung und des Konsensustreffens (Expertenworkshop) Methoden zum Verständnis der tabellarischen Übersichten Literaturanalyse Fokusgruppen mit RehabilitandInnen Festlegung der Therapiemodule KTL-Analyse Expertenbefragung Konsequenzen aus dem Reha-Leitlinien-Angleichungsprojekt der DRV Bewegungstherapie Tabellarische Übersicht Literaturanalyse Fokusgruppen mit RehabilitandInnen KTL-Analyse Expertenbefragung Evidenzbasiertes Therapiemodul Bewegungstherapie (ETM 01 Pilotversion) Physiotherapie Tabellarische Übersicht Literaturanalyse Fokusgruppen mit RehabilitandInnen KTL-Analyse Expertenbefragung Evidenzbasiertes Therapiemodul Einzelphysiotherapie (ETM 02 Pilotversion) Ergotherapie/Pflege Tabellarische Übersicht Literaturanalyse Fokusgruppen mit RehabilitandInnen KTL-Analyse Expertenbefragung Evidenzbasiertes Therapiemodul Alltagstraining (ETM 03 Pilotversion) Bewegungsschiene (continuous passive motion CPM) Tabellarische Übersicht Literaturanalyse Fokusgruppen mit RehabilitandInnen KTL-Analyse Expertenbefragung Evidenzbasiertes Therapiemodul Bewegungsschiene (ETM 04 Pilotversion) Physikalische Therapie Tabellarische Übersicht

4 2.6.2 Literaturanalyse Fokusgruppen mit RehabilitandInnen KTL-Analyse Expertenbefragung Evidenzbasiertes Therapiemodul Physikalische Therapie (ETM 05 Pilotversion) Patientenschulung TEP Tabellarische Übersicht Literaturanalyse Fokusgruppen mit RehabilitandInnen KTL-Analyse Expertenbefragung Evidenzbasiertes Therapiemodul Patientenschulung TEP (ETM 06 Pilotversion) Gesundheitsbildung Tabellarische Übersicht Literaturanalyse Fokusgruppen mit RehabilitandInnen KTL-Analyse Expertenbefragung Evidenzbasiertes Therapiemodul Gesundheitsbildung (ETM 07 Pilotversion) Ernährungsschulung Tabellarische Übersicht Literaturanalyse Fokusgruppen mit RehabilitandInnen KTL-Analyse Expertenbefragung Evidenzbasiertes Therapiemodul Ernährungsschulung (ETM 08 Pilotversion) Psychologische Beratung und Therapie Tabellarische Übersicht Literaturanalyse Fokusgruppen mit RehabilitandInnen KTL-Analyse Expertenbefragung Evidenzbasiertes Therapiemodul Psychologische Beratung und Therapie (ETM 09 Pilotversion) Evidenzbasiertes Therapiemodul Entspannungstraining (ETM 10 Pilotversion) Sozial- und sozialrechtliche Beratung Tabellarische Übersicht Literaturanalyse Fokusgruppen mit RehabilitandInnen KTL-Analyse Expertenbefragung Evidenzbasiertes Therapiemodul Sozial- und sozialrechtliche Beratung (ETM 11 Pilotversion) Unterstützung der beruflichen Integration Tabellarische Übersicht

5 Literaturanalyse Fokusgruppen mit RehabilitandInnen KTL-Analyse Expertenbefragung Evidenzbasiertes Therapiemodul Unterstützung der beruflichen Integration (ETM 12 Pilotversion) Nachsorge Tabellarische Übersicht Literaturanalyse Fokusgruppen mit RehabilitandInnen KTL-Analyse Expertenbefragung Evidenzbasiertes Therapiemodul Nachsorge und soziale Integration (ETM 13 Pilotversion) Zusammenfassung der Ergebnisse Zusammenfassung der Ergebnisse in Vorbereitung des Konsustreffens (Expertenworkshops) Zusammenfassung der Ergebnisse des Konsustreffens (Pilotversion) Literaturverzeichnis Akzeptanz und Praktikabilität der Reha-Therapiestandards Hüft- und Knie-TEP: Ergebnisse der Anwenderbefragung Hintergrund Methodik Ergebnisse Verständlichkeit, Akzeptanz und Praktikabilität der Reha- Therapiestandards Hüft- und Knie-TEP Globale Bewertung der Reha-Therapiestandards Hüft- und Knie-TEP Formale und inhaltliche Gestaltung der Reha-Therapiestandards Angemessenheit der in den Therapiemodulen erfassten KTL- Leistungseinheiten zur Verschlüsselung therapeutischer Leistungen, des Mindestanteil und der Mindestdauer entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden (geschätzter Bedarf) Konzeptionelle und inhaltliche Bewertung der Reha- Therapiestandards Gründe für das Abweichen von den Vorgaben der Leitlinie Bewertung und Relevanz der Ergebnisrückmeldung zur Erfüllung der Reha-Therapiestandards Hüft- und Knie-TEP Diskussion Vorschläge der Arbeitsgruppe aus der AQMS Literatur Anhang Tabellen Freitextangaben Auswertung Freitext Fragebogen I: Akzeptanz und Praktikabilität der Reha-Therapiestandards Hüft- und Knie-TEP Auswertung Freitext Fragebogen II: Bewertung der Ergebnisrückmeldung Reha-Therapiestandards Hüft- und Knie-TEP

6 _ Anhang A Suchstrategie bei der Literaturrecherche A.1 Leitliniensuche A.1.1 Fragestellungen A.1.2 Suchen A.2 HTA-Suche A.2.1 Fragestellungen A.2.2 Suchen A.3 Literatursuche A.3.1 Fragestellungen A.3.2 Suchalgorithmen in Datenbanken A.3.3 Datenbanken A.3.4 Weitere Ein- und Ausschlusskriterien A.3.5 Auswertungsstrategie: B. Literaturanalyse B.1 Methoden Literaturanalyse B.2 Ergebnisse Literatur- und Leitlinienanalyse (nicht modulspezifisch)..246 B.3 Genderaspekte C. KTL-Analyse C.1 Stichprobenbeschreibung C.2 Analysen auf Einrichtungsebene weitere Ergebnisse C.3 Methoden bei der Auswertung von Moderatorvariablen C.4 Ergebnisse der Analysen auf Patientenebene (nicht modulspezifisch) 251 C.5 Unterschiede nach Geschlecht C.6 Unterschiede nach Altersgruppen C.7 Unterschiede nach Art der Durchführung der Rehabilitationsmaßnahme C.8 Unterschiede nach BMI-Klassen C.9 Analyse nach unterschiedlichen AU-Zeiten vor Rehabilitation D. Fokusgruppen D.1 Interviewleitfaden D.2 Patienteninformation und Einwilligung E. Expertenbefragung E.1 Beispielfragebogen E.2 Für die ExpertInnenbefragung angefragte Fachgesellschaften und Berufsverbände E.3 Freitextangaben E.3.1 Bewegungstherapie E.3.2 Physiotherapie E.3.3 Ergotherapie / Pflege E.3.4 Bewegungsschiene (continous passive motion; CPM) E.3.5 Physikalische Therapie E.3.6 Patientenschulung TEP E.3.7 Gesundheitsbildung E.3.8 Ernährungsschulung E.3.9 Psychologische Beratung und Therapie E.3.10 Sozial- und sozialrechtliche Beratung

7 E.3.11 Unterstützung der beruflichen Integration E.3.12 Nachsorge F. Teilnehmerinnen und Teilnehmer der Expertenworkshops zur Erstellung der Reha-Therapiestandards G. Fragebögen der Anwenderbefragung: Teil I und Teil II

8 1 Einleitung Die Deutsche Rentenversicherung (DRV) fördert seit 1998 mit ihrem Reha- Leitlinienprogramm (Brüggemann, 2005) die Entwicklung von Prozess-Leitlinien, die Empfehlungen für eine umfassende therapeutische Versorgung in Rehabilitationseinrichtungen geben. Diese Reha-Therapiestandards unterscheiden sich von den Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften zum Beispiel dadurch, dass sie als ein Instrument der Reha-Qualitätssicherung konzipiert sind. In diesem Rahmen steht nicht der einzelne Patient mit einer individuellen Problemkonstellation im Fokus der Betrachtung, sondern die Gesamtheit aller Rehabilitanden einer Indikation in einer Reha-Einrichtung. Im Rahmen des Leitlinienprogramms wurden bisher vier evidenzbasierte und empirisch abgesicherte Prozessleitlinien (Reha-Therapiestandards) zur stationären und ganztägig ambulanten Rehabilitation implementiert; und zwar bei den Diagnosen Koronare Herzkrankheit, chronischer Rückenschmerz, Diabetes mellitus und Brustkrebs. Folgende Therapiestandards befinden sich neben Hüft- und Knie-TEP derzeit in der Pilotphase: Schlaganfall, Alkoholabhängigkeit und Depressive Störungen. In Entwicklung sind die Therapiestandards zur Rehabilitation bei Kindern und Jugendlichen (Asthma bronchiale, Adipositas und Neurodermitis). Vorrangiges Ziel der Entwicklung und Implementierung der evidenzbasierten Reha- Therapiestandards ist die Verbesserung der Qualität in der Versorgung chronisch Kranker (Korsukéwitz et al., 2003). Die Versorgungsvarianz zwischen den Rehabilitationseinrichtungen soll verringert und ein Mindestangebot an Therapien für Patienten mit Hüft- und Knie-TEP sichergestellt werden (Jäckel et al., 2002; Korsukéwitz et al., 2007). Durch die Verknüpfung der Leistungsanforderungen in den evidenzbasierten Therapiemodulen mit den zu kodierenden Leistungen aus der Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL 2007, DRV Bund, 2007) ist es möglich, die routinemäßig dokumentierte Therapie mit evidenzbasierten Vorgaben zu vergleichen und damit die Versorgungsqualität in den Einrichtungen quantitativ zu erfassen. Die Umsetzung der Empfehlungen der Reha-Therapiestandards kann somit kontinuierlich evaluiert werden. Die Reha-Therapiestandards sind in die umfassende Qualitätssicherung der DRV eingebunden. Regelmäßig werden die leitlinienbasierten Auswertungsergebnisse der KTL-Statistik den Einrichtungen rückgemeldet, so dass diese für das interne Qualitätsmanagement der Einrichtungen genutzt werden können. Weitere Routine- Instrumente der Reha-Qualitätssicherung der DRV sind unter anderem das Peer- Review, die Rehabilitandenbefragung oder Auswertungen der DRV-Routinedaten bezüglich des sozialmedizinischen Verlaufs nach Rehabilitationsende (Klosterhuis, 2005). 8

9 Die Entwicklung der Reha-Therapiestandards erfolgt im Auftrag der DRV durch unabhängige wissenschaftliche Institute nach einem weitgehend einheitlichen Vorgehen. Für die wissenschaftliche Arbeit zur Erstellung der Reha- Therapiestandards Hüft- und Knie-TEP wurde eine Arbeitsgruppe der Abteilung für Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS) des Universitätsklinikums Freiburg beauftragt. Das Projekt beinhaltete die folgenden Phasen: - Systematische Literaturrecherche und -analyse zur Evidenz von Therapien in der Rehabilitation bei Hüft- und Knie-TEP (Müller et al., 2009), - Analyse der derzeitigen Versorgungssituation von Patienten bei Hüft- und Knie- TEP in der Rehabilitation anhand von KTL-Daten (Gülich et al., 2010), - Fokusgruppen mit Rehabilitanden zur Einschätzung des Nutzens der Therapiemodule, - Schriftliche Befragung klinisch tätiger Therapeuten, Berufsverbände und Fachgesellschaften (Expertenbefragung) - Erstellung der Therapiestandards im strukturierten Expertenkonsens unter Einbeziehung der Ergebnisse aus den vorgenannten Arbeitsschritten (Expertenworkshop am in Münster), - Implementierung (Einführungsveranstaltung am in Berlin) und Evaluation (Anwenderbefragung; Publikation ist geplant) In dem insgesamt 36 Seiten umfassenden Dokument der Reha-Therapiestandards (Pilotversion, DRV Bund, 2010) werden Hintergrund, Zielsetzung, Geltungsbereich der Reha-Therapiestandards und Methodik der Erstellung dargestellt. Zentrale Elemente sind die 13 evidenzbasierten Therapiemodule (ETM) mit zugehörigen inhaltlichen und formalen Anforderungen an die Therapie sowie die KTL- Leistungseinheiten, die für das jeweilige Therapiemodul genutzt werden können. Aus der gesetzlichen Aufgabe der Deutschen Rentenversicherung als Leistungsträger (Erhaltung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit) ergibt sich, dass Therapiemodule, wie Unterstützung der beruflichen Integration, auch ohne dass dafür Evidenz vorliegt, Teil der Reha-Therapiestandards sind. Ein Überblick über die ETM ist in unter zu finden. Derzeit findet die Erstellung der aktuellen Version der Reha-Therapiestandards statt, bei deren Festlegung die Ergebnisse der Anwenderbefragung diskutiert und verwertet werden. Es ist geplant die Reha-Therapiestandards nach weiteren drei Jahren zu überarbeiten und dem aktuellen Forschungsstand anzupassen. Reha- Kliniken, die im betreffenden Jahr mindestens 50 entlassene DRV-Patienten dieser Indikation (mit KTL-Codes) behandelten, erhalten jährlich eine einrichtungsspezifische Auswertung der KTL-Statistik (Ergebnisrückmeldung bezüglich des Erreichens der Leistungsanforderungen der einzelnen Therapiemodule und 9

10 Darstellung der KTL-Kodierungspraxis) sowie eine zusammengefasste Auswertung über alle einbezogenen Einrichtungen. In diesem Materialband werden die Methoden und Ergebnisse der obengenannten Projektphasen der Entwicklung der Reha-Therapiestandards Hüft- und Knie-TEP (Pilotversion) zusammengeführt. Die Autoren und Autorinnen der verschiedenen Abschnitte des Leitlinienreports verwenden zum Teil das generische Maskulinum, zum Teil das Binnen-I. Es sind selbstverständlich immer beide Geschlechter gemeint. 10

11 2 Ergebnisse der Literaturrecherche, der KTL-Analyse, der Fokusgruppen, der schriftlichen Expertenbefragung und des Konsensustreffens (Expertenworkshop) 2.1 Methoden zum Verständnis der tabellarischen Übersichten Eine ausführlichere Beschreibung der Methoden findet sich in den Anhängen. An dieser Stelle finden Sie jeweils die wichtigsten Informationen zum Verständnis der tabellarischen Übersichten Literaturanalyse Folgende Fragestellungen wurden im Rahmen der Literaturanalyse in diesem Projekt adressiert: Inwieweit bestehen wissenschaftliche Belege (Evidenz) für Wirksamkeit der in Deutschland in der Rehabilitation angewendeten Therapien bei PatientInnen mit Hüftbzw. Knie-TEP? Welche Schlüsse können aus der Literatur auf die notwendige Häufigkeit und Dauer einzelner Therapien in der Rehabilitation gezogen werden? Die wichtigsten Ergebnisse sind in den jeweiligen tabellarischen Übersichten wie folgt dargestellt: Tab. 1: Literaturanalyse A. Pos. Wirkung auf B. Evidenzgrad C. Method. Qualität der Studien D. Mögliche Einschränkungen der Übertragbarkeit Hüft-TEP Knie-TEP -- = aufgrund mangelnder Studienlage keine Aussage möglich 11

12 A. Positive Wirkung auf Als positive Wirkungen der Therapien werden die Outcome-Parameter aufgelistet, für die in geeigneten Gruppenvergleichen gezeigt werden konnte, dass die Gruppe mit der fraglichen Intervention nach der Behandlung eine geringere Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes aufweist. Liefern unterschiedliche Studien widersprüchliche Ergebnisse so ist der Zusatz Studienergebnisse nicht konsistent eingetragen und die Anzahl der Studien, die bei dem fraglichen Parameter signifikante bzw. nichtsignifikante Ergebnisse zeigen. Darüber hinaus sind die Zeitpunkte der Messung des Ergebnisses eingetragen, um abschätzen zu können, ob der Effekt nur kurzfristig oder auch langfristig besteht. Detaillierte Informationen sind jeweils im nachfolgenden ausführlicher dargestellten Kapitel Literaturanalyse zu finden. Hinweise auf negative Wirkungen sind in der Literatur zu rehabilitativen Therapien sehr selten. Nur im Fall von Elektrotherapie liegt uns ein Fallbericht vor, der im entsprechenden Kapitel dargestellt ist. A.-D. Zur Bewertung der Studienlage Es gibt unterschiedliche Ansätze, Evidenzgrade für empirische Studien festzulegen und so eine Rangfolge der Evidenz im Rahmen von systematischen Übersichtsarbeiten zu erstellen. Keines dieser Systeme ist allgemein akzeptiert und universell einsetzbar. Aufgrund der Komplexität der Studienbewertung lässt sich anhand der Evidenzhierarchie kein abschließendes Qualitätsurteil bilden (vgl. IQWiG, 2008). Die in dieser Publikation berichteten Evidenzgrade spiegeln die Studienart der besten Publikation zu jeder Therapie und Indikation wider. Darüber hinaus gibt es eine Reihe von wichtigen Informationen, die einbezogen werden sollten, um die Aussagekraft der Studien zu beurteilen (vgl. West et al., 2002). Die wichtigsten Kriterien finden Sie ebenfalls in der Übersichtstabelle weitere Informationen zur methodischen Qualität der Studie (vgl. C) Anzahl der Studien und Konsistenz der Studienergebnisse verschiedener Untersuchungen (vgl. A), Größe des Effekts und klinische Relevanz. Darüber hinaus sollte bei Entscheidungen im Gesundheitswesen, die aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse getroffen werden, auch die Übertragbarkeit der Studienbedingungen auf die Entscheidungssituation (vgl. D) bedacht werden. 12

13 B. Evidenzgrad Die Bewertung der Evidenzgrade erfolgte anhand der Kriterien von Shekelle et al. 1999, die die Studienart bewerten: Tab. 2: Evidenzgrade Ia Evidenz aus Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien, Ib Evidenz aus mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie, IIa Evidenz aus mindestens einer kontrollierten Studie ohne Randomisierung, IIb Evidenz aus mindestens einer anderen Art von quasiexperimenteller Studie, III Evidenz aus nichtexperimentellen, deskriptiven Studien, wie z.b. vergleichende Studien, Korrelationsstudien oder Fall-Kontroll-Studien, IV Evidenz aus Berichten von Expertenkomitees oder Meinungen von respektierten Autoritäten mit klinischer Expertise oder beides. C. Methodische Qualität Die Bewertung der methodischen Qualität (interne Validität) der randomisierten Studien sowie der Gruppenvergleiche ohne Randomisierung wurde nach folgenden Kriterien vorgenommen: Tab. 3: Punkteverteilung bei der Bewertung der methodischen Qualität Kriterium Randomisierung ja/nein verdeckte Zuordnung Verblindung Patient Behandler Outcome-Assessor Bias durch selektive Drop-Outs und Wechsel der Therapiebedingungen Patientenfluss nachvollziehbar Intention-to-Treat-Analyse Punkte GESAMT 5 * bei rehabilitativen Therapien häufig nicht möglich, deshalb kein Einbezug in die Bewertung 2 0,5 0,5 * 0,5 0,5 1 Fehlen Hinweise in der Literatur auf das geforderte Qualitätsmerkmal, wurde es als nicht vorhanden und damit mit 0 Punkten bewertet. Bei Vorliegen von 4 bis 5 möglichen Punkten wird von einer guten methodischen Qualität der Studien ausgegangen, da mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Bias d.h. systematische Fehler in den Ergebnissen durch das Studiendesign vermieden werden konnte, 13

14 bei 2,5 bis 3,5 Punkten wird von einer eingeschränkten Qualität ausgegangen, da systematische Fehler in den Ergebnissen bei solchen Studien deutlich wahrscheinlicher sind als bei qualitativ hochwertigeren Studien, bei 2 Punkten oder weniger wird von einer stark eingeschränkten Qualität der Studien ausgegangen, da die Wahrscheinlichkeit systematischer Fehler in den Ergebnissen hoch ist. Es ist für jedes Therapiemodul angegeben, wie viele Studien bestimmter Qualitätsstufen vorliegen. D Mögliche Einschränkungen der Übertragbarkeit Zur Bewertung der externen Validität - also der Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf die Rehabilitation in Deutschland - wurden insbesondere der Zeitpunkt des Therapiebeginns und die Therapiedauer herangezogen. Zu diesem Zweck wurde festgelegt, dass Studien, in denen der Therapiebeginn spätestens sechs Wochen postoperativ und das Therapieende frühestens in der dritten Woche postoperativ stattgefunden haben, als übertragbar auf die Rehabilitation angesehen werden. Wenn keine Studien vorlagen, die diese Kriterien erfüllten, so wurde im Sinne der bestverfügbaren Evidenz (Ollenschläger et al., 2000) auf Studien zurückgegriffen, die der Akutphase (Therapiebeginn und Therapieende innerhalb der ersten zwei Wochen postoperativ) oder Nachsorgephase (Therapiebeginn siebte Woche postoperativ oder später) zuzuordnen sind. Des Weiteren werden Auffälligkeiten in Bezuga auf die Therapieintensität (z.b. wesentlich höher als in der Rehabilitation in Deutschland üblich) angemerkt Fokusgruppen mit RehabilitandInnen Es wurden zwei Fokusgruppen (jeweils 90 Minuten) mit jeweils 6 TeilnehmerInnen in der Breisgau-Klinik Bad Krozingen 1, Rehabilitations- und AHB-Klinik für Orthopädie und Rheumatologie, Innere Medizin/Gastroenterologie und fachspezifische Onkologie durchgeführt. Es nahmen insgesamt 10 Männer und 2 Frauen (N=12) teil, von denen 7 mit einer Hüft- und 5 mit einer Kniegelenksendoprothese versorgt worden waren. Das mittlere Alter lag bei 59,6 Jahren, der Jüngste war 50, der Älteste 72 Jahre alt. 10 Personen hatten bereits Vorerfahrung in der Rehabilitation durch vorangegangene TEP-Operationen. Alle Personen erhielten einen Fragebogen zur Einschätzung des Nutzens der Therapiemodule, wobei die RehabilitandInnen gebeten wurden, nur Therapien zu bewerten, die sie auch erhalten hatten. Die Fokusgruppendiskussion beschäftigte sich für jedes Therapiemodul mit den Wünschen und Erwartungen der RehabilitandInnen sowie mit der spezifischen Bedeu- 1 Wir danken der Breisgau-Klinik und den teilnehmenden RehabilitandInnen sehr herzlich für die engagierte Kooperation. 14

15 tung, die die RehabilitandInnen den Therapieformen im Rahmen der Rehabilitation beimessen. In den tabellarischen Übersichten sind die Bewertung der Nützlichkeit (relativiert daran, ob ein Patient die Therapieform erhalten hat) sowie zentrale Aussagen der RehabilitandInnen zusammengefasst Festlegung der Therapiemodule Die zu erarbeitenden Therapiestandards sollen mit Hilfe der Vorgaben der Klassifikation therapeutischer Leistungen 2007 (KTL Deutsche Rentenversicherung, 2007) abgebildet werden. Zu diesem Zweck wurden für die Analysen der Leistungsdaten die Leistungseinheiten der KTL 2007 zu vorläufigen Therapiemodulen zusammengefasst. Angestrebt wurde eine Aggregation der Leistungseinheiten, die theoretische (Evidenzbasierung durch Literaturanalyse) und praxisnahe Kriterien berücksichtigt. Auf der Basis der systematischen Literaturanalyse wurden insgesamt zwölf evidenzbasierte Therapiemodule (ETM) gebildet, die sich als spezifisch - wenn auch mit unterschiedlicher Evidenz - für die Behandlung von PatientInnen nach Hüft- bzw. Knieendoprothesenimplantation herauskristallisiert hatten. Die zwölf Therapiemodule umfassen zu diesem Zeitpunkt 163 der 521 möglichen KTL-Codes (siehe Tabelle 4). Tab. 4: Anzahl KTL-Codes pro Therapiemodul (vor Anpassungsprojekt) Bewegungstherapie 23 Physiotherapie 18 Physikalische Therapie 18 Bewegungsschiene (continuous passive motion; CPM) 2 Patientenschulung TEP 4 Ergotherapie/Pflege 35 Gesundheitsbildung 10 Ernährungsschulung 7 Psychologische Beratung und Therapie 15 Sozial- und sozialrechtliche Beratung 11 Unterstützung der beruflichen Integration 11 Nachsorge 9 Summe 163 KTL-Leistungen, für die nach der Literaturanalyse kein unmittelbarer Zusammenhang mit der Behandlung nach Hüft- bzw. Knieendoprothesenimplantation postuliert werden konnte, wurden nicht weiter berücksichtigt. Hierbei handelt es sich 15

16 überwiegend um Ernährungsleistungen, Rekreationsleistungen oder Leistungen zur Behandlung und Information bei Komorbidität KTL-Analyse Die Analyse der derzeitigen Versorgungssituation soll folgende Fragen jeweils getrennt für RehabilitandInnen nach Hüft- bzw. Knieendoprothesenimplantation klären: Welche Therapien codiert nach KTL werden in der Rehabilitation von RehabilitandInnen nach Hüft- bzw. Knieendoprothesenimplantation durchgeführt? In welchem zeitlichen Umfang werden diese Therapien durchgeführt? 2 Existieren Unterschiede in der Versorgung zwischen verschiedenen Rehabilitationszentren? Gibt es Unterschiede in Art und Umfang der therapeutischen Leistungen in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht sowie weiteren Variablen (z.b. BMI, AU- Zeiten)? 3 Grundgesamtheit für die Stichprobenziehung waren alle von der DRV Bund vergüteten Rehabilitationen, die zwischen und dem Stichtag beendet wurden. Da Zustand nach Hüft- bzw. Knieendoprothesenimplantation als Prozedur nicht in der ICD 10 codiert werden kann, wurden die RehabilitandInnen ausgewählt, wenn folgende Bedingungen erfüllt waren: 1. Therapie im Rahmen einer Anschlussrehabilitation (AHB) und 2. Erstdiagnose im Entlassungsbericht "Coxarthrose" (M16 nach ICD-10) bzw. "Gonarthrose" (M17 nach ICD-10) und Vorhandensein eines Gelenkimplantates (Z96.6 bzw. Z98.8) oder 3. Vorhandensein eines Gelenkimplantates (Z96.6 bzw. Z98.8) und "Coxarthrose" (M16 nach ICD-10) bzw. "Gonarthrose" (M17 nach ICD-10) als Zweitdiagnose. Weitere Auswahlbedingungen für die Stichprobe waren: Reha-Dauer zwischen 18 und 42 Tagen, keine Rehabilitationsleistung als Folge von Unfällen. Aus der Analyse ausgeschlossen wurden 368 PatientInnen, deren KTL-Angaben im Entlassungs- 2 Bei den Berechnungen zur Therapiedauer wurden teilweise Minutenwerte angegeben, die weit über den Mindestangaben der KTL 2007 liegen (zum Teil bis zum 8-fachen der Mindestangabe). Da solche Ausreißer den Mittelwert stark verzerren können, wurde der Einfluss der Ausreißer abgeschätzt, indem die mittlere Therapiedauer mit alphawinsorisierten Mittelwerten berechnet wurde. Es wurden alternativ zwei Verfahren angewendet, um jeweils ca. 5% der extremen Werte zu ersetzen: 1. Werte, die um mehr als die 1,96-fache Standardabweichung vom Mittelwert nach oben oder unten abweichen, werden durch den Grenzwert Mean + 1,96*SD bzw. Mean - 1,96*SD ersetzt. 2. Werte, die außerhalb der 2,5% bzw. 97,5%-Perzentile liegen, werden durch den Grenzwert der 2,5% bzw. 97,5%-Perzentile ersetzt. Insgesamt ist der Unterschied zwischen den regulär berechneten und den alphawinsorisierten Mittelwerten sehr gering (zwischen 4,0 und 6,3 Minuten für die Gesamttherapiedauer, p > 0,05) und kann als klinisch nicht relevant interpretiert werden. In die weiteren Berechnungen gingen die regulär berechneten Werte ein. 3 Die Ergebnisse zu dieser Fragestellung finden Sie im Anhang. 16

17 bericht mehr als 5% ungültige Codes oder mehr als einen KTL-Code aus der seit 2007 nicht mehr aktuellen KTL 2002 enthielten 4. Insgesamt konnten KTL-Daten von PatientInnen nach Hüftprothesenimplantation und KTL-Daten von PatientInnen nach Knieendoprothesenimplantation ausgewertet werden. Tabelle 5 stellt ausgewählte Charakteristika der PatientInnen sowie der therapeutischen Leistungen, die sie während der Rehabilitation erhalten haben, dar. Eine umfassendere Stichprobenbeschreibung findet sich in Anhang C1. 4 Die neue KTL wurde ab verpflichtend. In der Umstellungsphase wurde von einigen Kliniken parallel zur neuen auch noch die alte KTL 2002 verwendet. Da die alten Codes nicht 1 zu 1 in die neuen KTL-Codes transponiert werden können, mussten diese Datensätze komplett aus der Analyse herausgenommen werden. Insgesamt haben 98,8% aller eingeschlossenen TEP-Patienten 100% korrekte KTL-Codes, 1,2% haben eine maximale Fehlerquote von 5% oder mehr bzw. mind. 1 Code aus der KTL

18 Tab. 5: Ausgewählte Charakteristika der PatientInnen/Rehabilitationsleistungen der KTL-Analyse Geschlecht weiblich männlich Hüft-TEP N = (100%) 64,8% 35,2% Knie-TEP N = (100%) 74,7% 25,3% Alter (Mittelwert, Standardabweichung in Jahren) 54,1 +/- 6,8 55,7 +/- 5,4 Reha-Setting ambulant stationär Zeitlicher Abstand zwischen Krankenhausentlassung und Aufnahme in die Reha-Einrichtung (Mittelwert, Standardabweichung in Tagen) Behandlungsdauer (Mittelwert, Standardabweichung in Tagen) 6,5% 93,5% 7,3% 92,7% 2,0 +/- 3,0 2,3 +/- 3,0 22,7 +/- 3,7 23,0 +/- 3,9 Für die Beantwortung der Fragen zu den Unterschieden in der Versorgung zwischen den Rehabilitationseinrichtungen wurde das Leistungsgeschehen auf Einrichtungsebene untersucht. Hierzu wurden die PatientInnen nach Reha- Einrichtungen aggregiert. In der vorliegenden Stichprobe wurden die PatientInnen in 223 verschiedenen Reha-Einrichtungen behandelt. Aus Gründen der Übersichtlichkeit und einer ausreichenden statistischen Power werden in den weiteren Vergleichen nur Einrichtungen dargestellt, die in der vorliegenden Stichprobe mindestens 25 PatientInnen therapiert haben. Die PatientInnen aus Reha-Einrichtungen, die weniger als 25 PatientInnen behandelt haben, werden zur Verdeutlichung als eigene Kategorie aggregiert (als Behandlungsstättennummer 99 in allen Abbildungen als letzter Balken dargestellt). Die zentralen Ergebnisse der Analysen sind jeweils in den tabellarischen Übersichten dargestellt: Der Anteil der RehabilitandInnen (in %), der mindestens eine Therapieeinheit aus dem fraglichen Therapiemodul (d.h. aus den darin aggregierten KTL-Leistungseinheiten) erhalten hat, der Mittelwert und die Standardabweichung der Therapieeinheiten pro Woche (Therapiefrequenz), der Mittelwert und die Standardabweichung der Therapiedauer pro Woche (Therapiedauer). Weitere Ergebnisse der Analysen finden sich jeweils im Text, sowie im Anhang dieses Materialbandes. 18

19 2.1.5 Expertenbefragung Die schriftliche Expertenbefragung wurde im Vorfeld des Expertenworkshops durchgeführt, um empirisch fundierte Hinweise zur optimalen Gestaltung der Therapiemodule aus der Perspektive der TherapeutInnen zu gewinnen. Es wurden 184 orthopädische Rehabilitationseinrichtungen und 17 Fachgesellschaften/Berufsverbände (vgl. Anhang D.2) angeschrieben. Sie erhielten jeweils ein Paket, das für jedes Therapiemodul einen Fragebogen sowie grundlegende Informationen zu den Ergebnissen der Literaturanalyse und der KTL-Analyse enthielt. Vorgesehen war, dass die jeweils verantwortlichen ExpertInnen für einen spezifischen Therapiebereich in der Reha-Einrichtung bzw. der Fachgesellschaft, den spezifischen Fragebogen (ggf. auch im Team) beantworten. Der Fragebogen zielte darauf eine konkrete Bewertung der Fragestellungen zu gewährleisten, die im Expertenworkshop bearbeitet werden. Darüber hinaus war auch die Möglichkeit gegeben, die Bewertung in freien Antworten zu begründen und selbst Vorschläge einzubringen. Ein Beispiel für einen Fragebogen findet sich im Anhang D1. Die wichtigsten Ergebnisse der Expertenbefragung sind in der tabellarischen Übersicht aufgezeigt: die Experteneinschätzung welcher Anteil (in Prozent) der Hüft- und Knie-TEP- PatientInnen realistischerweise Leistungen aus dem fraglichen Therapiemodul erhalten soll (Mittelwert des Prozentsatzes über alle Experten), die Experteneinschätzung zur Häufigkeit, d.h. zur Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche, mit der das fragliche Therapiemodul angeboten werden sollte (prozentuale Anteile pro Kategorie), die Experteneinschätzung zum zeitlichen Umfang pro Woche, in dem das fragliche Therapiemodul angeboten werden sollte (prozentuale Anteile pro Kategorie). Die Bewertung der Relevanz bestimmter therapeutischer Leistungen (KTL-Codes) als Bestandteil der jeweiligen Therapiemodule findet sich in der ausführlicheren Ergebnisbeschreibung im Hauptteil Konsequenzen aus dem Reha-Leitlinien-Angleichungsprojekt der DRV Die Deutsche Rentenversicherung Bund hat im Jahr 2008 das Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung (ISEG, Hannover) mit der Durchführung einer Vergleichenden Analyse der Reha-Prozessleitlinien beauftragt. Bedingt durch die zeitlich gestaffelte Entwicklung der Reha-Therapiestandards mit verschiedenen Forschergruppen und unterschiedlichen Expertenkreisen erschienen einzelne Therapievorgaben auch bei vergleichbaren Problembereichen nicht durchweg kongruent. Ziel des Projekts war es, 19

20 die zu diesem Zeitpunkt vorliegenden Therapiestandards (damals Reha-Leitlinien) für die medizinische Rehabilitation der Rentenversicherung (KHK, Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ 2, chronischer Rückenschmerz, Schlaganfall, Alkoholabhängigkeit) zu vereinheitlichen und bestehende, nicht indikationsspezifisch begründbare Unterschiede zwischen den Therapiemodulen anzugleichen, so dass die Therapiestandards als Produkt aus einer Hand wahrgenommen werden. Im Rahmen von zwei Expertenworkshops, an denen WissenschaftlerInnen, Reha-KlinikerInnen und MitarbeiterInnen der Rentenversicherung teilgenommen haben, konnte für viele Therapiemodule eine Vereinheitlichung in Bezug auf die Benennung, die therapeutischen Inhalte, die formale Ausgestaltung und ggf. den Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden erzielt werden. Der im Angleichungsprojekt erreichte Grad der Vereinheitlichung soll auch in den neuen Therapiestandards erhalten bleiben. Insofern ändern sich bei den Reha-Therapiestandards Hüft- und Knie-TEP einzelne Therapiemodule wie folgt: Bewegungstherapie Die Bennennung des ETM, die inhaltlichen Schwerpunkte und die zur Dokumentation geeigneten KTL-Codes wurden vereinheitlicht (siehe Anhang A). Information und Motivation Das ETM wurde in Gesundheitsbildung umbenannt, die inhaltlichen Schwerpunkte, die Anforderungen an die Therapiedauer, die zur Dokumentation geeigneten KTL-Codes sowie der Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden wurden vereinheitlicht (siehe Anhang A). Ernährungsschulung Das ETM wurde in ein theoretisches und ein praktisches Modul aufgeteilt, die inhaltlichen Schwerpunkte, die Anforderungen an die Therapiedauer, die zur Dokumentation geeigneten KTL-Codes sowie der Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden wurden vereinheitlicht (siehe Anhang A). Organisation der Nachsorge Das ETM wurde in Nachsorge und soziale Integration umbenannt, die inhaltlichen Schwerpunkte, die Anforderungen an die Therapiedauer und die zur Dokumentation geeigneten KTL-Codes wurden vereinheitlicht (siehe Anhang A). 20

21 Sozial- und sozialrechtliche Beratung Bei dem ETM wurden die inhaltlichen Schwerpunkte, die Anforderungen an die Therapiedauer und die zur Dokumentation geeigneten KTL-Codes vereinheitlicht (siehe Anhang A). Unterstützung der beruflichen Integration Bei dem ETM wurden die inhaltlichen Schwerpunkte, die Anforderungen an die Therapiedauer, die zur Dokumentation geeigneteten KTL-Codes wurden weitestgehend vereinheitlicht (siehe Anhang A). Da sich die Anpassung der bestehenden Reha-Therapiestandards mit der Durchführung der in diesem Materialienband dargestellten KTL-Analysen zeitlich überschnitten hat, sind bei der Berechnung der Analysen einzelner ETM andere KTL-Codes verwendet worden. Wir bitten dies zu berücksichtigen. 2.2 Bewegungstherapie Tabellarische Übersicht Zusammenfassung Bewegungstherapie In der Literaturanalyse ergab sich eine gute Evidenzlage bezüglich der Verbesserung der Gelenkfunktion und anderer Parameter durch bewegungstherapeutische Anwendungen bei Patienten mit Hüft-TEP (Evidenzgrad Ib). Für Knie-TEP-Patienten kann mangels geeigneter Studien keine Aussage zur Wirksamkeit getroffen werden. Die Patienten erleben bewegungstherapeutische Angebote als sehr bedeutsam für ihre Therapie. In den Reha-Einrichtungen werden Leistungen aus diesem Therapiemodul im Mittel bei beiden Indikationen bei ca. 90% der RehabilitandInnen erbracht, die mittlere Therapiedauer liegt bei Hüft-TEP bei ca. 3,5 Stunden pro Woche, bei Knie-TEP ist sie etwas geringer (3h 13min). Die ExpertInnen empfehlen im Mittel einen etwas geringere Anteil (ca. 84%) an Rehabilitanden, die Leistungen aus diesem Therapiemodul erhalten sollen. Bei der Therapiedauer ergibt sich kein eindeutiges Votum. Die Expertenurteile liegen in einem sehr breiten Bereich zwischen 2 und mehr als 5 Stunden pro Woche. Tab. 6: Literaturanalyse zu Bewegungstherapie Pos. Wirkung auf Hüft-TEP 4 randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs) Gangtraining am Laufband (1 Studie, Messzeitpunkte bei Reha-Ende, 3 und 12-Monatskatamnesen): Harris Hip Score (Schmerz, Funktion) Gelenkfunktion (Extension, Muskelkraft) Gangsymmetrie Knie-TEP 0 Studien -- 21

22 Armergometertraining (1 Studie, bei Trainingsende): Gehdistanz im 6-Minuten-Gehtest maximal erreichte Sauerstoffaufnahme (VO2-peak) als Maß für die kardiorespiratorische Fitness Krafttraining der operierten Extremität (2 Studien, bei Trainingsende, teilw. bleiben Effekte in 3- Monatskatmanese bestehen) Muskelkraft des betroffenen Beines (2 Studien) Funktionsfähigkeit z.b. Gehen, Aufstehen (1 Studie) Evidenzgrad Ib -- Method. Qualität der Studien* 1x gut 3x eingeschränkt -- Mögl. Einschränkungen der Übertragbarkeit = aufgrund mangelnder Studienlage keine Aussage möglich * eine Tabelle mit den methodischen Eigenschaften der einzelnen Studien findet sich in Anhang B2 Tab. 7: Fokusgruppen mit RehabilitandInnen zu Bewegungstherapie Bewertung nützlich (n nützlich /n Therapie erhalten ) Zentrale Aussagen der RehabilitandInnen Therapieform Hüft-TEP N = 7 Knie-TEP N = 5 Ausdauertraining: Ergometer: Geh- Lauftraining: MTT: Bewegungsspiele: 0/0 5/7 2/4 0/0 1/1 1/0 5/5 3/5 0/0 0/2 sehr von der jeweiligen Eigeninitiative der PatientInnen abhängig (bezogen auf Gehen im Gelände, Ergometerfahrrad, Treppensteigen) von großer Bedeutung für die Therapie Tab. 8: KTL-Analyse zu Bewegungstherapie Hüft-TEP N = (100%) Knie-TEP N = (100%) Anteil RehabilitandInnen mit mind. einer Therapieeinheit/Rehabilitation (in %) 92% 89% Therapieeinheiten/Woche Mittelwert (Standardabweichung) Dauer/Woche (h und min) Mittelwert (Standardabweichung in min) 6,3 (4,4) 3h 25min (157min) 6,1 (4,5) 3h 13min (151min) Tab. 9: Expertenbefragung Anteil der RehabilitandInnen, die Bewegungstherapie erhalten sollten Hüft-TEP Knie-TEP Mittelwert (prozentualer Anteil, über alle ExpertInnen) 84% 83% Modalwert 100% 100% 22

23 Abb. 1: Expertenbefragung Frequenz/Woche (N=76 Hüft-TEP/N=76 Knie-TEP) 5 Hüft-TEP Knie TEP Mal 3-5 Mal 6-7 Mal 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Abb. 2: Expertenbefragung zeitlicher Umfang/Woche (N=114 Hüft-TEP/N=113 Knie-TEP) Hüft-TEP Knie TEP bis zu 2 h 2-4 h 4-5 h mehr als 5 h 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 5 Das N ist geringer, da nur 67% der ExpertInnen die Angabe einer Frequenz als sinnvoll betrachten. 23

24 2.2.2 Literaturanalyse Zu Sport- und Bewegungstherapien bei Hüft-TEP in der Phase der Rehabilitation liegen vier randomisierte Gruppenvergleiche vor. Hesse et al. (2003, Werner et al. 2004; methodische Qualität 4,5 von 5 Punkten) untersuchten ein Laufbandtraining mit Teilbelastung in der ambulanten Rehabilitation nach Hüft-TEP im Vergleich mit einer physiotherapeutischen Standardbehandlung. Die Interventionsgruppe erreichte bei Reha-Ende, nach drei und nach zwölf Monaten signifikant bessere Ergebnisse im Harris Hip Score (Schmerz, Funktion), eine bessere Gelenkfunktion (Extension, Muskelkraft) und eine höhere Gangsymmetrie. In der Studie von Maire et al. (2003, 2004, 2006, Grange et al. 2004; methodische Qualität 2,5 von 5 Punkten), die ein sechswöchiges Armergometertraining mit einem Standardrehabilitationsprogramm vergleicht, konnten bei Trainingsende (zwei Monate postoperativ) unter anderem bedeutsame, positive Auswirkungen des Armergometertrainings auf die Gehdistanz im 6-Minuten-Gehtest und die maximal erreichte Sauerstoffaufnahme (VO2-peak) als Maß für die kardiorespiratorische Fitness gezeigt werden. Zwei Studien untersuchten jeweils ein zwölfwöchiges Krafttraining der operierten Seite und konnten bei Trainingsende signifikante Vorteile in der jeweiligen Trainingsgruppe gegenüber den Kontrollgruppen mit Placebo-Gruppentraining (Hauer, 2002; methodische Qualität 3,5 von 5 Punkten) oder Standardphysiotherapie (Suetta et al., 2004a, 2004b; 3 von 5 Punkten) in Bezug auf die Muskelkraft des betroffenen Beines (Hauer et al., 2002, Suetta et al., 2004b) und die Funktionsfähigkeit (z.b. Gehen, Aufstehen) (Suetta et al., 2004a) zeigen, die jedoch nur teilweise auch im Follow-up nach drei Monaten bestehen blieben (Hauer et al., 2002). Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass es Evidenz für die Wirksamkeit von gerätegestützter Trainingstherapie nach Hüft-TEP (Evidenzgrad Ib) gibt. Konkrete Empfehlungen zu Therapieform, Therapieintensität und Therapiedauer oder spezifische Indikationen können nicht abgeleitet werden. Für Bewegungstherapie bei Knie-TEP liegen keine geeigneten Publikationen vor. Es kann keine Aussage bezüglich der Wirksamkeit getroffen werden Fokusgruppen mit RehabilitandInnen In den Patientenberichten der Fokusgruppen wurden das selbständige Gehen im Gelände, das Trainieren auf dem Ergometerfahrrad und das Treppensteigen als Teilbereiche der Bewegungstherapie verstanden, die sehr von der jeweiligen 24

25 Eigeninitiative der PatientInnen abhängen. Generell wurde diesem Therapiemodul eine hohe Bedeutung zugemessen KTL-Analyse Die Ergebnisse für RehabilitandInnen mit Hüft- und Knie-TEP sind für die Bewegungstherapie annähernd vergleichbar. In beiden Indikationen erhalten etwa 90% der PatientInnen Leistungen aus diesem Bereich mit einer mittleren Frequenz von etwa 6 Therapieeinheiten pro Woche. Dies entspricht einem mittleren Zeitumfang von etwa 3h 20min pro Woche wobei die RehabilitandInnen mit Knie-TEP eine etwas geringere Therapiefrequenz und -dauer aufweisen (0,2 Therapieinheiten respektive 12 min/woche weniger). Die Varianz zwischen den Rehabilitationseinrichtungen ist beim Anteil der PatientInnen, die Leistungen erhalten, mit wenigen Ausnahmen relativ gering während in einigen Einrichtungen für weniger als 50% der RehabilitandInnen Leistungen aus diesem Therapiemodul dokumentiert sind, erhalten in der Mehrheit der Einrichtungen mehr als 80% (oft auch 100%) der RehabilitandInnen Bewegungstherapie. Abb. 3: Prozentualer Anteil Hüft-TEP-RehabilitandInnen mit Leistungen aus dem Therapiemodul Bewegungstherapie pro Reha-Einrichtung 25

26 Abb. 4: Prozentualer Anteil Knie-TEP-RehabilitandInnen mit Leistungen aus dem Therapiemodul Bewegungstherapie pro Reha-Einrichtung Auch bei der Anzahl der Therapieeinheiten und der Therapiedauer pro Woche bestehen große Unterschiede zwischen den Reha-Einrichtungen. Bei Hüft-TEP variieren die Mittelwerte der Therapiezeiten in den Reha-Einrichtungen zwischen 55min und 9h 23min, bei Knie-TEP zwischen 1h 3min und 8h 18min pro Woche. 26

27 Abb. 5: Therapiedauer Hüft-TEP in Minuten pro Woche und Reha-Einrichtung (Mittelwert und 95%- Konfidenzintervall) Abb. 6: Therapiedauer Knie-TEP in Minuten pro Woche und Reha-Einrichtung (Mittelwert und 95%- Konfidenzintervall) Der Mittelwert der Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche liegt bei Hüft-TEP- PatientInnen in der Reha-Einrichtung mit der geringsten Frequenz bei 1,7, in der Reha-Einrichtung mit der höchsten Frequenz bei 17,6 bei Knie-TEP liegen die Werte zwischen 2,2 und 13,3 Therapieeinheiten/Woche. 27

28 Abb. 7: Therapiefrequenz Hüft-TEP in Therapieeinheiten pro Woche und Reha-Einrichtung (Mittelwert und 95%-Konfidenzintervall) Abb. 8: Therapiefrequenz Knie-TEP in Therapieeinheiten pro Woche und Reha-Einrichtung (Mittelwert und 95%-Konfidenzintervall) 28

29 2.2.5 Expertenbefragung Insgesamt 118 ExpertInnen antworteten zu diesem Therapiemodul, darunter 12 für eine Fachgesellschaft. Die ExpertInnen arbeiten überwiegend in stationären Reha- Einrichtungen (91%). Bei den Berufsgruppen überwiegen ÄrztInnen (64%), PhysiotherapeutInnen (29%) und Sport- und GymnastiklehrerInnen (16%); einige davon haben eine Doppelqualifikation. Die Fragebögen wurden zu etwa einem Drittel im Team bearbeitet. Mit Ausnahme des Ausdauertrainings mit irgendeiner Form des Monitorings und der Freizeit- und Spielangebote werden alle vorgeschlagenen KTL-Codes im Therapiemodul Bewegungstherapie von annähernd 50 Prozent oder mehr der Befragten für relevant erachtet (s. Übersicht). Im Freitext werden von jeweils einzelnen ExpertInnen Gehschule, Muskelaufbautraining im Wasser, Rückenschwimmen und Rollstuhlsport genannt. Außerdem wird eine Reihe von Elementen genannt, die Gegenstand anderer Therapiemodule sind (z.b. Ergotherapie, Pflege). Tab. 10: Expertenbefragung zu Bewegungstherapie Expertenurteil zu Relevanz einzelner KTL-Codes (N gesamt =118) KTL-Code Beschreibung Antwort ja, relevant n (%) A011 Ausdauertraining mit EKG-Monitoring 21 (21%) A012 Ausdauertraining mit Oxymeter-Monitoring 9 ( 9%) A019 Ausdauertraining mit sonstigem Monitoring 35 (34%) A021 Geh- und Lauftraining mit definierter Belastung 93 (83%) A022 Ergometertraining ohne Monitoring 98 (90%) A024 Therapieformen im Wasser (z.b. Schwimmen, Aquajogging) 90 (81%) A029 Sonstiges Ausdauertraining ohne Monitoring 62 (62%) A031 Dyn./stat. Muskelaufbautraining an/mit Krafttrainingsgeräten 109 (96%) A032 Dyn./stat. Muskelaufbautraining ohne Krafttrainingsgeräte 84 (80%) A033 Isokinetisches Krafttraining 56 (54%) A039 Sonstiges Muskelaufbautraining 73 (72%) A040 Koordinatives Training 97 (89%) A051 Spielorientierte Sport- und Bewegungstherapie 35 (36%) A052 Spielorientierte Gymnastik im Wasser 44 (44%) A066 Sport- und Bewegungstherapie: Gelenkgruppe 83 (78%) A069 Sonst. Sport- und Bew.therapie unter sportpäd. Gesichtspunkten 51 (50%) A101 Ausdauerorientierende Sport- und Bewegungstherapie einzeln 45 (45%) A102 Kraftorientierte Sport- und Bewegungstherapie einzeln 50 (49%) A103 Koordinationsorientierte Sport- und Bewegungstherapie einzeln 58 (57%) L011 Bew. und Sport in der Freizeit, ausdauerorientiert 50 (50%) L012 Bew. und Sport in der Freizeit zum Muskelaufbau 50 (49%) 29

30 L019 Sonstiger Freizeitsport 33 (34%) L029 Sonstiges geeignetes Bewegungsspiel 30 (31%) Tab. 11: Vorschläge/Anregungen von Experten zu weiteren Therapieformen, die in das Therapiemodul Bewegungstherapie einbezogen werden sollten Vorschläge* Leistungsdiagnostik (Laktat- bzw Spiroergometrie) als Test bzw. beim Training (nach VB und a. Voraussetzungen) Vorgeschlagen von n Experten Muskelaufbautraining im Wasser (selbstständig und ohne Geräte) 1 nach erfolgter Einweisung sollte regelm. z.b. freies Rückenschwimmen, MTT, Ausdauertraining u.s. erfolgen! A075 Rollstuhlsport 1 bewegungstherapeut. Inhalte sollen auch in Schulungsprogrammen vermittelt werden 1 *WICHTIG: Hier werden nur Vorschläge aufgezeigt, die nicht Bestandteil eines bereits bestehenden Therapiemoduls sind oder aber nicht eindeutig einem KTL-Code zugeordnet werden können. 1 1 Auf die Frage nach Indikationen und Kontraindikationen für die Bewegungstherapie werden genannt: kardiale Komorbidität, Luxationsneigung (Hüfte), komplette Wechsel-OP, Prothesenlockerung, Reizzustände, Entzündungszeichen, Infekte sowie verminderte Muskelkraft und Trainingsmangel. Die Freitextangaben finden sich im Anhang. Im Mittel werden Therapien aus dem Therapiemodul Bewegungstherapie bei 85 Prozent der PatientInnen nach Hüft- und Knie-TEP für angezeigt gehalten; die häufigste Nennung (Modalwert) ist 100 Prozent. Bei den Angaben zum zeitlichen Umfang werden zu etwa gleichen Teilen 2 bis 4 Stunden (30%/34%) und 4 bis 5 Stunden pro Woche (33%/31%) bei einer Frequenz von 3 bis 5 Mal (74%/66%) gewünscht (s. Übersicht). Die Vorgabe einer Therapiefrequenz wird von 67 Prozent der ExpertInnen als sinnvoll bewertet. 53 Prozent der ExpertInnen halten es für sinnvoll, bei der Verordnung und der Durchführung des Therapiemoduls Bewegungstherapie zwischen Hüft- und Knie- TEP zu unterscheiden. Genannt werden vor allem die Beachtung der Luxationsgefahr bei Hüft-TEP, Unterschiede in der Biomechanik und Gelenkbelastung sowie die Notwendigkeit, jeweils unterschiedliche Muskelgruppen aufzubauen. Geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Behandlung werden von fast allen Befragten (92%) verneint. Im Freitext wird auf die schlechtere körperliche Belastbarkeit von Frauen hingewiesen sowie darauf, dass Männer mehr Anwendungen (insbesondere Lauf- und Ergometertraining sowie MTT) erhalten sollen. 30

31 2.2.6 Evidenzbasiertes Therapiemodul Bewegungstherapie (ETM 01 Pilotversion) Reha-Therapiestandards TEP Evidenzbasierte Therapiemodule (ETM) KTL 2007 ETM 01 Therapeutische Inhalte Formale Ausgestaltung KTL-Leistungseinheiten Bewegungstherapie Bewegungstherapeutische Leistungen mit den folgenden, in Abhängigkeit von den individuellen Voraussetzungen zu gewichtenden Zielen: 1) Anbahnung, Übung und Training zur (Wieder-)Herstellung von physischen Funktionen, Belastbarkeit und Trainierbarkeit 2) Stärkung physischer Ressourcen/Funktionen (Kraft, Ausdauer, Koordination, Beweglichkeit) und Vermittlung von Aktivitäten (z.b. ADL, sport- und berufsbezogene Bewegungskompetenzen) 3) Stärkung psychischer und sozialer Ressourcen durch positive Bewegungserfahrungen, bewegungsbezogene Selbstwirksamkeitserfahrungen, Aufbau von Bewegungs- und Steuerungskompetenz zur Bindung an einen körperlich aktiven Lebensstil Dauer pro Woche: mind. 6,5 Std. Häufigkeit pro Woche: mindestens 5 mal A011 Ausdauertraining mit EKG-Monitoring A012 Ausdauertraining mit Oximeter-Monitoring A019 Ausdauertraining mit sonstigem Monitoring A021 Geh- und Lauftraining mit definierter Belastung A022 Ergometertraining ohne Monitoring A024 Therapieformen im Wasser (z. B. Schwimmen, Aquajogging) A029 Sonstiges Ausdauertraining ohne Monitoring A031 Dynamisches oder statisches Muskelaufbautraining an/mit Krafttrainingsgeräten A032 Dynamisches oder statisches Muskelaufbautraining ohne Krafttrainingsgeräte A033 Isokinetisches Krafttraining A039 Sonstiges Muskelaufbautraining A040 Koordinatives Training A051 Spielorientierte Sport- und Bewegungstherapie in der Halle oder im Freien A052 Spielorientierte Bewegungstherapie im Wasser A061 Sport- und Bewegungstherapie: Atemgymnastik A062 Sport- und Bewegungstherapie: Herz-Kreislauftraining A063 Sport- und Bewegungstherapie: Fußgymnastik A064 Sport- und Bewegungstherapie: Gefäßtraining A065 Sport- und Bewegungstherapie: Wirbelsäulengymnastik A066 Sport- und Bewegungstherapie: Gelenkgruppe 31

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