1.1. Funktionsweise und Grundprinzipien der Krankenversicherungssysteme

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1 Vorwort 3 1. Die PKV als Teil der sozialen Sicherung Funktionsweise und Grundprinzipien der Krankenversicherungssysteme Versicherungsprinzip Gesetzliche Krankenversicherung Private Krankenversicherung Zusammenfassende Betrachtung: gesetzliche oder private Krankenversicherung - welche ist besser?" Entwicklung der sozialen Sicherung und der PKV Altertum Mittelalter Neuzeit Industrielle Revolution Entwicklung der PKV ab Einfluß von Beamten und Mittelstand auf die PKV Entwicklung nach dem Ersten Weltkrieg Wiederaufbau nach dem Zweiten Weltkrieg Gegenwart und zukünftige Entwicklung der PKV Organisation der privaten Krankenversicherung Rechtsformen der Unternehmen Aktiengesellschaft Beteiligungsverhältnisse innerhalb der Versicherungswirtschaft Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit Organisationsstruktur Unternehmensorganisation Organisation des Versicherungsbetriebes Verbände der Versicherungsunternehmen Aufsicht über die PKV-Unternehmen Übersicht über die Größenordnung der PKV Versicherte und Marktanteile der PKV Zahl und Bedeutung der PKV-Unternehmen 82

2 Neugründungen von PKV-Unternehmen Die PKV im Wettbewerb Allgemeines Zielgruppen der PKV Vertriebsstrategie der PKV Wettbewerbsrecht Rechtliche Grundlagen des Versicherungsverhältnisses Allgemeines Gesetzliche Grundlagen Versicherungsvertragsgesetz Allgemeine Vertragsregelungen des Bürgerlichen Gesetzbuches Handelsrechtliche Regelungen des Handelsgesetzbuches Gesetz zur Regelung des Rechts der Allgemeinen Geschäftsbedingungen Allgemeine Versicherungsbedingungen Allgemeine und besondere Versicherungsbedingungen Entstehung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Verhältnis der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zum Versicherungsvertragsgesetz Auslegung von Allgemeinen Versicherungsbedingungen Allgemeine Versicherungsbedingungen Teil I - Musterbedingungen Bedeutung und Inhalt Allgemeine Versicherungsbedingungen Teil II - besondere Bedingungen für jedes Unternehmen und Tarife Unterschied zwischen Teil I und Teil II der AVB Besondere Vereinbarungen Risikoausschluß Risikozuschlag Der Versicherungsvertrag Antrag des Versicherungsnehmers auf Abschluß eines Versicherungsvertrages Bedeutung des Antrages Bindungswirkung des Antrages 117

3 3.2. Annahme des Antrages durch den Versicherer Annahme entsprechend dem Antrag Annahme zu veränderten Inhalten Stellung eines Probeantrages" Vorvertragliche Anzeigepflicht Umfang der Anzeigepflicht Antragsvordruck zur Risikoermittlung Anzeigepflicht während der Bindungsfrist Mitwirkung eines Arztes bei der Gesundheitsprüfung Mitwirkung eines Versicherungsvermittlers beim Ausfüllen des Antrages Folgen der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Rücktritt vom Versicherungsvertrag Voraussetzungen für den Rücktritt Erklärung des Versicherers Wirkung des Rücktritts Leistungspflicht trotz Rücktritts Nachträgliche Beitragserhöhung oder Kündigung des Versicherungsvertrages Anfechtung des Vertrages wegen arglistiger Täuschung Beginn der Versicherung Allgemeines Ausstellung des Versicherungsscheines Rückwärtsversicherung Zahlung des ersten Beitrages Wartezeiten Allgemeine Wartezeiten Besondere Wartezeiten Verzicht auf Wartezeiten Anrechnung von Versicherungszeiten der GKV Ende der Versicherung Allgemeines Kündigung durch den Versicherungsnehmer Ordentliche Kündigung Außerordentliche Kündigung bei Eintritt von Krankenversicherungspflicht 141

4 Außerordentliche Kündigung wegen Beitragserhöhung oder Leistungsverminderung, Verspätete Kündigung, Kündigung durch den Versicherer Kündigung bei Obliegenheitsverletzung Sonstige Beendigungsgründe, Krankheitskostenversicherung Krankentagegeldversicherung Beitragsgestaltung Kalkulationsgrundlagen Beitragszusammensetzung Allgemeines Risikobeitrag Alterungsrückstellung Sicherheitszuschlag Kosten für den Versicherungsbetrieb Aufwendungen für Beitragsrückerstattungen Beitragsänderungen Beitragsänderung während der Laufzeit des Versicherungsvertrages Beitragsänderung wegen Kostensteigerungen Beitragsänderung bei Älterwerden der Versicherungsnehmer Angemessenheit von Beitragserhöhungen Beitragszahlung Allgemeines Jahresbeitrag Beiträge als Monatsraten Beginn und Ende der Beitragszahlung Zahlung der Beiträge Zahlungsverzug Allgemeines Folgen des Zahlungsverzuges Beitragsrückerstattung Beitragszuschuß des Arbeitgebers 168

5 Allgemeines Anspruchsvoraussetzungen Allgemeines Versicherungsfreiheit in der GKV Versicherungsschutz in der PKV Umfang des privaten Versicherungsschutzes Zusätzliche Anspruchsvoraussetzungen Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung Brancheneinheitlicher Standardtarif Überschußverwendung Verzicht auf das Kündigungsrecht Spartentrennung Nachweis der Voraussetzungen Kündigungsrecht Höhe des Beitragszuschusses Verfahren Zahlungszeitraum des Beitragszuschusses Keine Beitragsfreiheit bei Bezug von Krankentagegeld Versicherungszeiten in der Rentenversicherung Versicherungszeiten in der Arbeitslosenversicherung Tarifarten Allgemeines Tarife Selbstbeteiligungstarif Standardtarif Zusatz-bzw. GKV-Ergänzungstarife Tarife der studentischen Krankenversicherung Anwartschaftsversicherung Vertragsleistungen in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Gegenstand und Umfang des Versicherungsschutzes in der PKV Allgemeines Versicherungsfall Beginn und Ende des Versicherungsfalls 198 9

6 Mehrere Versicherungsfälle Umfang des Versicherungsschutzes Örtlicher Geltungsbereich des Versicherungsschutzes Art und Höhe der Versicherungsleistungen Allgemeines Tarifarten Ambulante Heilbehandlung Zahnersatz, Zahnkronen und kieferorthopädische Behandlung Stationäre Heilbehandlung Behandlung in einem Krankenhaus Behandlung in einer gemischten" Krankenanstalt Von der Schulmedizin anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Arzneimittel Einschränkungen der Leistungspflicht Allgemeines Kriegs- und Wehrdienstfolgen Vorsätzlich verursachte Krankheiten und Unfälle sowie Entziehungsmaßnahmen Ausschluß von der Kostenerstattung Kur- und Sanatoriumsbehandlung/Rehabilitationsmaßnahmen Heilbehandlung in einem Heilbad bzw. Kurort Behandlung durch Angehörige Pflege- und Verwahrungsfälle Begrenzung auf das medizinisch Notwendige Anderweitige vorrangige Ansprüche Auszahlung der Versicherungsleistungen Fälligkeit der Leistungen Verzug des Versicherers Verjährung Klageausschlußfrist Zahlung an den Überbringer Währungsklausel Überweisungs- und Übersetzungskosten Verbot der Abtretung und Verpfändung Ende des Versicherungsschutzes

7 6.6. Obliegenheiten des Versicherungsnehmers in bezug auf die Leistungspflicht des Versicherers Allgemeines Anzeigepflicht Auskunftspflicht Untersuchungspflicht Leistungsfreiheit bei Obliegenheitsverletzung Schadensminderungspflicht Ansprüche gegen Dritte Aufrechnung Inhalt einzelner Tarife Vertragsleistungen in der Krankentagegeldversicherung Gegenstand und Umfang des Versicherungsschutzes Allgemeines Versicherungsfall Örtlicher Geltungsbereich Art und Höhe der Versicherungsleistungen Allgemeines Beginn des Krankentagegeldes Höhe des Krankentagegeldes Anpassung des Krankentagegeldes Einschränkungen der Leistungspflicht Allgemeines Alkoholerkrankung Schwangerschaft und Mutterschutz Aufenthalt außerhalb des Wohnsitzes Kur- und Sanatoriumsbehandlung Ende des Versicherungsschutzes Auszahlung der Versicherungsleistungen Obliegenheiten des Versicherungsnehmers in bezug auf die Leistungspflicht des Versicherers Allgemeines Anzeigepflicht

8 Auskunftspflicht Untersuchungspflicht Mitwirkungspflicht Sonstige Anzeigepflichten Leistungsfreiheit bei Obliegenheitsverletzungen Anzeigepflicht bei Wegfall der Voraussetzungen Aufrechnung Inhalt einzelner Tarife Private Pflegepflichtversicherung Allgemeines Versicherter Personenkreis Gegenstand und Umfang des Versicherungsschutzes Allgemeines Beginn der Versicherung Wartezeit Ende der Versicherung Kündigung durch den Versicherungsnehmer Kündigung durch den Versicherer Sonstige Beendigungsgründe Versicherungsfall Art und Höhe der Versicherungsleistungen Allgemeines Leistungen bei häuslicher Pflege Pflegehilfsmittel und technische Hilfen Teilstationäre Pflege Kurzzeitpflege Vollstationäre Pflege Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen Einschränkung der Leistungspflicht Auszahlung der Versicherungsleistungen Obliegenheiten des Versicherungsnehmers in bezug auf die Leistungspflicht des Versicherers

9 8.8. Leistungsfreiheit bei Obliegenheitsverletzung Beitragsgestaltung Beitragszuschuß des Arbeitgebers Beitragszahlung Rechtsweg Inhalt einzelner Tarife Private Pflegezusatzversicherung Allgemeines Gegenstand und Umfang des Versicherungsschutzes Allgemeines Beginn der Versicherung Wartezeit Ende der Versicherung Versicherungsfall Art und Höhe der Versicherungsleistungen Allgemeines Pflegetagegeld Einschränkungen der Leistungspflicht Auszahlung der Versicherungsleistungen Obliegenheiten des Versicherungsnehmers in bezug auf die Leistungspflicht des Versicherers Anzeigepflicht der Pflegebedürftigkeit Auskunfts- und Untersuchungspflicht Leistungsfreiheit bei Obliegenheitsverletzungen Beitragsgestaltung Inhalt einzelner Tarife Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen PKV und GKV. 282 Anhang Auszüge aus gesetzlichen Grundlagen Gesetz über den Versicherungsvertrag

10 1.2. Gesetz über den Widerruf von Haustürgeschäften und ähnlichen Geschäften Gesetz über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen Verordnung über die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienkalkulation und zur Berechnung der Alterungsrückstellungen in der privaten Krankenversicherung (Kalkulationsverordnung) Musterbedingungen MB/KK MB/KT MB/PPV MB/EPV Antragsvordruck Abkürzungsverzeichnis Literaturverzeichnis Adressenverzeichnis Stichwörterverzeichnis