Hepatitiden und AIDS oder

Transkript

1 Hepatitiden und AIDS oder Wie normal ist die HIV-Infektion im heutigen Alltag, und wie gefährlich sind eigentlich HBV- und HCV-Infektionen? Dr. med. H.W. Busch ZÄK

2 Interessenkonflikte Studien, Vorträge für folgende Firmen: AbbVie, BMS, Boehringer Ingelheim, Gilead, Janssen, MSD, Roche, ViiV,

3 1. HIV-Infektion Foto: (Imago) Foto: (Imago)

4 CDC-KLASSIFIKATION (Center of Disease Control, 1993) STADIEN DER HIV-INFEKTION Laborkategorie CD4-Zellen/mm 3 Klinische Kategorie A Asymptomatisch, beginnt mit dem akuten HIV-Syndrom B Symptome, die nicht Kategorie C zuzuordnen sind (z.b. Herpes Zoster, Fieber über 38,5 C oder Diarrhoe >1 Monat) Kategorie1: 500 A1 B1 C1 Kategorie 2: A2 B2 C2 Kategorie 3: <200 A3 B3 C3 C Aids-definierende Symptome bis hin zum Vollbild Aids Stadium I Stadium II Stadium III

5 Wir haben sehr effektive Therapiekonzepte

6 ANSATZPUNKTE DER ANTIRETROVIRALEN SUBSTANZKLASSEN Fusions-Inhibitoren/ CCR5-Antagonisten Reverse- Transkriptase- Inhibitoren (NRTI, NNRTI) Integrase- Inhibitoren Protease- Inhibitoren

7 DIE ENTWICKLUNG DER HIV-THERAPIE IM ÜBERBLICK Zulassung von AZT (NRTI) als erste antiretrovirale Substanz (USA, Deutschland, Frankreich, UK) Zulassung von ddc und ddi (NRTIs) Erste Kombinationstherapien zusammen mit AZT Zulassung des ersten Protease-Inhibitors (PI), Einführung der HAART Etablierung einer dritten Substanzklasse: NNRTI Zulassung des ersten Fusionsinhibitors (FI) Zulassung der ersten divergenten Dreifach- Kombination in einer Tablette (USA seit 2006, Europa seit 2007) Zulassung weiterer Substanzklassen: CCR5-Antagonisten und Integrase-Inhibitoren

8 Antiretroviral Substances 2015 NRTIs NNRTIs Protease Inhibitors New Classes Abacavir Efavirenz Atazanavir Fusion Inhibitors Didanosine Nevirapine Darunavir Enfuvirtide Emtricitabine Etravirine Fos-Amprenavir Lamivudine Rilpivirine Indinavir R5 Inhibitors (Stavudine) Lopinavir Maraviroc Tenofovir In der Entwicklung Nelfinavir Zidovudine Doravirine Ritonavir Saquinavir Tipranavir Integrase Inhibitors Raltegravir Dolutegravir Elvitegravir

9 Generations of Single-Tablet Regimens (STR) 2015 Atripla Triumeq Eviplera Stribild

10 > 80% der HAART erfolgreich Viruslast: Immunkompetenz: chron. Aktivierung des Immunsystems: Infektiosität: LLQ oder LLD meist wiederhergestellt gemindert gesenkt (bis aufgehoben) Foto Jarke 2011

11 Die Lebenserwartung wird durch die HAART annähernd normal Menschen mit HIV haben heute eine (höhere) Lebenserwartung als Menschen mit Diabetes mellitus CROI 2010, #526, #527: Menschen mit HIV Menschen ohne HIV The Lancet 2008, # 372, S. 293: Menschen mit HIV Menschen ohne HIV 52,7 Jahre 53,1 Jahre 49,4 Jahre 62,5 Jahre Foto Jarke 2011

12 Keine Berufsverbote- keine Ansteckungsgefahr im beruflichen Alltag durch Menschen mit HIV Fotos Jarke 2011

13 Menschen mit HIV-Infektionen dürfen als Piloten tätig sein Int. Vorschriften (ICAO) kein HIV-Test Cave: neuropsychiatr. Komplikationen HAART-NW Siedenburg, J.: HIV-positive Flugzeugführer und Flugsicherheit. ASU 42 (2007) 8: 428ff CAVE: Nationale Einreisebestimmungen!!! Menschen mit HIV im fliegenden Personal: ok! Fotos Jarke 2011

14 Der Frust mit den Slots beim Zahnarzt Foto Jarke 2011

15 Menschen mit HIV im Gesundheitswesen sind nicht infektiös, wenn die Viruslast (> 6 Monate) unter 50 Kopien/ml liegt. Bei einer Viruslast von 500 Kopien HIV-1-RNA/ml ist etwa 1 infektiöse Einheit/ml Plasma vorhanden Diese Virusmenge reicht für eine Übertragung nicht aus! Reid/Juma: Minimum infective dose of HIV for parenteral dosimetry. Int J STD AIDS. 2009, 12: 828ff

16 HIV-Transmission und Schutz Transmission Risiko Schutz Perk. Nadelstich 0,3 % Recapping, hyg. Tätowierung/Piercing Vaginaler GV 0,03-1,5 % Kondom Analer GV 0,02-3,2 % Kondom Oralverkehr 0,03 % Kondom Vertikal ( ART) % ART IVDA Blutprodukte 0,3-100 % Einmalspritzen/Spritzentausch (JVA) Eigenblutspende, Tests oder Vermeidung von Transfusionen in Schwellen/- dritte Welt Ländern - erfolgreiche ART vermindert das Risiko der Übertragung von HIV gegen null! - abhängig u.a. von Viruslast und Koinfektionen (z.b. HSV, HBV, HCV, Lues) - med. Bereich: u.a. Latexhandschuhe, Schutzbrillen, Sicherheitskanülen, sichere Arbeitsabläufe (TRBA 250*) *technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 2011

17 HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP) Nach Stich- oder Schnittverletzung mit hochvirämischen Materialien (Blut, Liquor, Punktat, Viruskultur) Sofort, < 24 (bis max.72) Stunden nach Exposition Für 20 bis 30 Tage 2 NRTI+ Integraseinhibitor (z.b. Truvada 1x1+ Isentress 2x1 oder Stribild 1x1*) * noch nicht in den Leitlinien nach Deutsch-Östereichische Empfehlungen,

18 2. HBV-Infektionen Hepatitis B Es handelt sich um eine lebenslange Infektion, ähnlich einer Herpes simplex Infektion 80-90% der Hepatitis B- Erkrankung verlaufen akut 10-20% der Hepatitis B- Erkrankungen gehen in eine chronische Verlaufsform über

19 2. HBV-Infektionen Hepatitis B Eine Heilung besteht in dem Erreichen einer immunologischen Kontrolle des Virus In Situationen einer Immunsuppression kann es zu einer Reaktivierung kommen, daher ist in diesen Fällen eine medikamentöse HBV-Prophylaxe notwendig (state-ofthe art).

20 2. HBV-Infektionen Hepatitis B ausgeheilt Z.n. Hepatitis B (Immunologische Kontrolle) Serologie: HbeAg HbeAk HbcAk HbsAg HbsAk negativ positiv positiv negativ positiv

21 2. HBV-Infektionen Hepatitis B chronisch Hepatitis B-Serologie im Falle eines chronischen Verlaufs (Ausbleiben einer immunologischen Kontrolle) HbeAg HbeAk HbcAk HbsAg HbsAk positiv oder negativ positiv positiv positiv negativ

22 2. HBV-Infektionen Hepatitis B Therapie der chronisch replikativen Hepatitis B Pegylierte Interferone Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga: Lamivudin Adefovir Entecavir (Baraclude ) Telbivudin Tenofovir (Viread )

23 2. HBV-Infektionen Hepatitis B Die Therapie der chronisch replikativen Hepatitis B hat das Ziel, einen HbsAg- Verlust und somit eine immunologische Kontrolle des Hepatitis B-Virus durch das körpereigene Immunsystem zu erreichen. Dieses gelingt in ca. 6% der Fälle Aber: ist die Virusreplikation konsequent auf nicht nachweisbare Werte durch die antivirale Therapie supprimiert (HBV PCR <20U/mL), besteht KEINE INFEKTIÖSITÄT!!!!

24 2. HBV-Infektionen Hepatitis B Impfung bietet sicheren Schutz Hepatitis B-Serologie bei Z. n. Impfung HbsAk (auch anti-hbs) > 100 IU/mL (USA: > 10IU7mL)

25 3. HCV-Infektionen Hepatitis C Betroffen ist vor allen Dingen die Leber, es können aber auch alle anderen Organe einschließlich der Haut sowie das Gefäßsystem betroffen sein Eine Viruserradikation ist möglich

26 Hepatitis C Virus Infektion HCV-Infektion Hepatitis (klinisch inapparent 70%) HCV-Infektion Elimination (30%) Chronisch (70%) Aktiv wenig aktiv "persistierend" (70%) Zirrhose (20-30%) HCC (3-6%)

27 Hepatitis C Virus Infektion 3 bis 4 Millionen HCV-Neuinfektionen weltweit 130 bis 140 Millionen Infizierte weltweit, dass entspricht ca. 2-3% der Weltbevölkerung In Deutschland sind ca. 0,4% der Bevölkerung HCVinfiziert ( bis Personen) RKI 2011: ca Neumeldungen (akute Hep.C!)

28 Komplikationen der Leberzirrhose

29 Chronische Hepatitis C Fortschritte in der Therapie 1990 IFN-α 24 Wochen 6 % 1996 IFN-α 48 Wochen 16% IFN-α + Riba 1998 Peg-IFN-α + Riba Wochen 48 Wochen 40% 54-56% 2015 Peg-IFN-α +/- Riba + DAA 8 bis 48 Wochen >97%

30 Hepatitis C Virus Infektion DAA S = Direkt antiviral wirkende Substanzen hierzu zählen: Protease-Inhibitoren Polymerase-Inhibitoren NS5A-Inhibitoren Cyclophilin-B-Inhibitoren (Semeprevir, Paritaprevir) (Sofosbuvir, Dasubuvir) (Daclastavir, Ledispavir,Ombistavir) (in Phase 1 Studien)

31 Hepatitis C Virus Infektion DAA S Protease-Inhibitoren Polymerase-Inhibitoren NS5A-Inhibitoren (Semeprevir, Paritaprevir) (Sofosbuvir, Dasubuvir) (Daclastavir, Ledispavir,Ombistavir) Handelsnamen/Kominationen, Genotypen 1. Semeprivir 150 mg (Olysio) überwiegend mit Sofosbuvir 400 mg (Sovaldi) bei HCV Genotypen 1,4 2. Daclastavir 60 mg (Daklinza) überwiegend mit Sofosbuvir 400 mg(sovaldi) bei HCV Genotypen 1,3,4* 3. Sofosbuvir 400 mg (Sovaldi) +/- Ribaverin, selten zusammen mit peg.interferonen bei HCV Genotypen 1 bis 6 4. Sofosbuvir 400 mg + Ledispavir 90 mg (Harvoni) +/- Ribaverin bei HCV-Genotypen 1,3,4 5. Ombistavir 12,5 mg + Paritaprevir 75 mg + Ritonavir 50 mg (viekirax) bei HCV Genotypen 1b, 1a 6. Dasubuvir 250 mg (exvirax) nur in Kombination mit viekirax! 7. Ledispavir 90 mg (in Harvoni enthalten) keine eigene Zulassung! Merke: Daklinza, exvierax +viekirax, Harvoni, Sovaldi, Olysio

32 Kostenexplosion Kostenvergleich: 12 Wochen Duale Therapie: Medikamentenkosten: Ribaverin 1.000mg/d 3.108,00 Euro peg. Interferon 180µg/W 3.362,30 Euro Heilungsrate je nach HCV Genotyp 50 bis >90%

33 Kostenexplosion Kostenvergleich: 12 Wochen Therapie mit Sofosbuvir + Ribavirin Medikamentenkosten: Ribavirin 1.000mg/d Sofosbuvir Heilungsrate annähernd 75 bis 100 % 3.108,00 Euro ,00 Euro Die Kombinationstherapien können Kosten bis zu Euro /Patient verursachen

34 SVR12 in klinischen Phase 3-Studien bei Patienten mit HCV-GT1 viekirax + exviera GT 1b GT 1 GT 1a unvorbehandelt vorbehandelt* vorbehandelt* SVR12-Raten aus Studien im empfohlenen Behandlungsregime 96% 96% * mit pegifn + RBV vorbehandelt ** Daten aus klinischen Studien zeigen, dass bei GT1a-Patienten mit kompensierter Zirrhose und günstigen Ausgangswerten (α-fetoprotein < 20 ng/ml, Thrombozyten 90 x 10 9 /l, und Albumin 35 g/l) zu Therapiebeginn die Relapseraten nach einer 12-wöchigen Behandlung mit denen nach einer 24-wöchigen vergleichbar waren. kompensierte Zirrhose unvorbehandelt kompensierte Zirrhose 12 W 12 W 12 W RBV 12 W RBV 12 W RBV (12-) 24 W** RBV Fachinformationen viekirax und exviera (Stand: Januar 2015) 100 % 100 % 99% 95 % 97% gesamt (n = 1.083)

35 Zu einer Übertragung (Infektion) nach einer Nadelstichverletzung kommt es bei HBV in 300 von Fällen (30 % Übertragungswahrscheinlichkeit) bei HCV in 30 von Fällen (3 % Übertragungswahrscheinlichkeit) bei HIV in 3 von Fällen (0,3 % Übertragungswahrscheinlichkeit) Sarrazin et al. 2005

36 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Lust auf mehr: